2015/07/27

CARCINOMA DEL CUELLO UTERINO

 BASES PARA EL DIAGNOSTICO

Hemorragia uterina y flujo vaginal anormales.  Puede haber una lesión visible del cuello uterino a la
inspección, por ejemplo, tumor o ulceración.  La citología vaginal es casi siempre positiva; se debe
confirmar por biopsia.

Generalidades

El cancer cervicouterino puede considerarse una enfermedad de transmision sexual. Tanto el carcinoma epidermoide como el adenocarcinoma del cuello uterino guardan una relacion etiologica con la infeccion por HPV, sobre todo los tipos 16 y 18. Parecen contribuir el tabaquismo y tal vez algunos factores alimentarios, como la concentracion baja de vitamina A circulante. Aunque el carcinoma epidermoide (SCC) representa 85% de los canceres cervicouterinos, la incidencia de este tipo de tumor se encuentra en descenso, al tiempo que se incrementa la del adenocarcinoma del cuello uterino. El SCC aparece primero en las capas intraepiteliales (etapa preinvasora o carcinoma in situ). El cancer preinvasor (CIN III) constituye un diagnostico frecuente en mujeres de 25 a 40 anos de edad. Se requieren dos a 10 anos para que el carcinoma penetre la membrana basal e invada los tejidos. Despues de la invasion, suele presentarse la muerte en tres a cinco anos si las pacientes no se tratan o no responden al regimen terapeutico.
_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
 Los signos mas frecuentes son la metrorragia, el manchado hematico poscoital y la ulceracion del cuello uterino. Puede aparecer una secrecion sanguinolenta o purulenta, fetida y no pruriginosa despues de la invasion. La disfuncion vesical y rectal o la presencia de fistulas y dolor son sintomas tardios.
 B. Biopsia cervicouterina y legrado endocervical, o conización
 Estos procedimientos constituyen pasos necesarios para determinar la extension y profundidad de invasion del cancer despues de un estudio de Papanicolaou positivo. Incluso si el frotis es positivo, el tratamiento nunca se justifica antes de establecer el diagnostico definitivo mediante biopsia.
C. “Estadificación” o estimación de la diseminación macroscópica del cáncer cervicouterino
 La profundidad de penetracion de las celulas malignas que rebasa la membrana basal constituye una guia clinica confiable de la extension del cancer primario dentro del cuello uterino y la posibilidad de metastasis. Se acostumbra precisar la estadificacion del cancer cervicouterino con anestesia. Puede llevarse a cabo una valoracion mas amplia por medio de CT abdominal y pelvica, por tomografia con emision de positrones (PET) o resonancia magnetica.


Complicaciones
Se encuentran metastasis a ganglios linfaticos regionales cada vez con mayor frecuencia de las etapas I a IV. Hay extension paracervical en todas direcciones a partir del cuello uterino. Los ureteres se obstruyen a menudo a los lados del cuello uterino y causan hidroureter e hidronefrosis y, en consecuencia, alteran la funcion renal. Casi dos tercios de las pacientes con carcinoma de cuello uterino sin tratamiento muere por uremia cuando la obstruccion ureteral es bilateral. La lumbalgia, en la distribucion del plexo lumbosacro suele ser indicio de afeccion neurologica. El edema macroscopico de las piernas puede ser indicio de estasis vascular y linfatica por el tumor. Las fistulas vaginales al recto y las vias urinarias son complicaciones tardias graves. La hemorragia es la causa de la muerte en 10 a 20% de las pacientes con carcinoma invasor extenso. _
 Prevención
 En Estados Unidos la FDA ha aprobado el uso de una vacuna cuadrivalente de particulas viriformes HPV 6/11/16/18 L1 y otra bivalente HPV 16/18, para evitar el cancer cervicouterino causado TRASTORNOS GINECOLÓGICOS 2011 731 por los tipos 16 y 18 de HPV y proteger de las lesiones de baja estadificacion y de las cancerosas causadas por los dos tipos (vease Neoplasia cervicouterina intraepitelial, en paginas anteriores). _ Tratamiento A. Medidas de urgencia
La hemorragia vaginal se origina por la ulceracion macroscopica y la cavitacion en el carcinoma cervicouterino de etapas II a IV. La ligadura y sutura del cuello uterino por lo general no son factibles, pero la ligadura de las arterias uterinas o hipogastricas puede salvar la vida cuando otras medidas fracasan. Una solucion astringente hemostatica, como la solucion de Monsel o la acetona, es eficaz, si bien el esfacelo tardio puede ocasionar una hemorragia adicional. Los taponamientos vaginales humedos son utiles. La radiacion de urgencia controla casi siempre la hemorragia.
B. Medidas específicas
1. Carcinoma in situ (etapa 0). En mujeres que han concluido su vida reproductiva, el tratamiento ideal es la histerectomia total. En quienes desean conservar el utero, las alternativas aceptables son la conizacion cervicouterina o la ablacion de la lesion con crioterapia o laser. Es necesario el seguimiento riguroso con estudio de Papanicolaou cada tres meses durante un ano y cada seis meses durante otro ano despues de crioterapia o laser. 2. Carcinoma invasor. El carcinoma microinvasor (etapa IA1) se trata con histerectomia extrafascial simple. Los canceres en etapas IA2, IB1 y IIA pueden tratarse con histerectomia radical con radiacion y quimioterapia concomitantes, o bien solo con radiacion mas quimioterapia. Las mujeres con lesiones en estadio IB1 pueden ser elegibles para operaciones que permitan la reproduccion como serian la traquelectomia radical y la diseccion de ganglios linfaticos con conservacion del utero y los ovarios. Los canceres de estadios IB2 IIB, III y IV son tratados con radioterapia y ademas simultaneamente con quimioterapia a base de cisplatino. _
 Pronóstico

 La tasa de supervivencia global a cinco anos del carcinoma del cuello uterino en Estados Unidos es de 68% en mujeres de raza blanca y 55% en las de raza negra. La relacion de las tasas de supervivencia es inversamente proporcional a la etapa del cancer: etapa 0, 99 a 100%; etapa IA, >95%; etapa IB a IIA, 80 a 90%; etapa IIB, 65%; etapa III, 40%; y etapa IV, <20%.

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