2015/09/11

Encefalitis por garrapatas (ácaros)

 Encefalitis por garrapatas (ácaros)
 Encefalitis por flavivirus que se observa en Europa oriental, central y, en ocasiones, del norte, así como en Asia. _ Se transmite por garrapatas o la ingestión de leche no pasteurizada. _ Surgen secuelas neurológicas a largo plazo en 2 a 25% de los casos. _ El tratamiento es sobre todo de sostén. _
 La prevención se basa en evitar la exposición a garrapatas, pasteurizar la leche y aplicar vacunas.
Generalidades
La encefalitis por garrapatas (TBE, tick-borne encephalitis) es una infeccion por flavivirus cuya causa es el virus de la TBE. Esta infeccion es endemica en Rusia y Europa oriental y central, pero tambien se han producido casos en Europa occidental, China y Japon. Se calcula que en algunas regiones de Europa y el Baltico ocurren alrededor de 10 000 a 12 000 casos cada ano, y se considera que los incrementos anuales guardan relacion con el diagnostico mas certero, los cambios de clima y los habitos personales o sociales.
La TBE predomina desde fines de la primavera hasta el otono. Casi siempre es consecuencia del contacto con garrapatas infectadas, aunque la ingestion de leche no pasteurizada de ganado viremico tambien transmite la infeccion. El incremento de casos en los ultimos 20 anos se piensa que es a consecuencia de las politicas agricolas que alteran la superficie del terreno, la prevalencia del hospedador, los factores climaticos y el comportamiento humano (incluido el uso de pesticidas). El periodo de incubacion es de siete a 14 dias en caso de contacto con garrapatas, pero solo de tres a cuatro dias si es por ingestion de leche. Los reservorios principales del virus TBE son los roedores pequenos; el ser humano es un hospedador accidental. Los vectores para la mayor parte de los casos son Ixodes ricinus (la mayor parte de Europa, incluidas Turquia, Iran y el Caucaso) e Ixodes persulcatus (con forma de cinturon desde Europa central hasta China y Japon). Los virus relacionados encontrados en la region oriental y centrooccidental de Estados Unidos constituyen el agente Powassan y el virus de la garrapata (acaro) de venado. Se piensa que el aumento de la prevalencia de este tipo de garrapatas en dicho pais es la causa del numero de casos de estos dos tipos de virus indistinguibles desde el punto de vista serologico.
_ Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas La mayoria de los casos es subclinica y muchos simulan un sindrome similar a la gripe. El cuadro clinico tiene dos variedades: el subtipo occidental, que ocurre sobre todo durante el otono y es mas grave en las personas de edad avanzada, y el subtipo oriental, que es mas grave en los ninos. El subtipo occidental es de naturaleza bifasica y, despues de dos a 10 dias de fiebre (casi siempre con malestar general, cefaleas y mialgias), el intervalo asintomatico de uno a 21 dias da lugar a una segunda fase con fiebre seguida de sintomas neurologicos. El subtipo oriental es progresivo y carece de un intervalo asintomatico. Las manifestaciones neurologicas varian de cefalea febril (hasta 50% de los casos de subtipo oriental) hasta meningitis aseptica y encefalitis con o sin mielitis (de preferencia del cuerno cervical anterior) y paralisis raquidea (casi siempre flacida). Tambien hay una variedad mielorradiculitica, pero es menos frecuente. La infeccion doble con Borrelia burgdorferi (que es el microorganismo que causa la enfermedad de Lyme y es transmitido por la misma garrapata o acaro) genera una enfermedad mas grave. Los homocigotos para una eliminacion 32bp en el gen que codifica el receptor de quimiocinas CCR5, que desactiva por completo su funcion, tienen mayor predisposicion a sufrir una enfermedad mas grave. No obstante, los individuos con esta mutacion tienen resistencia natural a la infeccion por VIH, y CCR5 constituye el destino del bloqueo producido por los antirretrovirales nuevos (p. ej., maraviroc y vicriviroc). La mortalidad por encefalitis por garrapatas (acaros) casi siempre es consecuencia de edema cerebral o anomalias bulbares.
 B. Diagnóstico La leucocitosis y la neutrofilia son frecuentes. Uno de los datos anormales en el liquido cefalorraquideo es la pleocitosis, que persiste hasta por cuatro meses. Las neuroimagenes muestran lesiones hiperintensas en el talamo, el tallo cerebral y los ganglios basales. Las tecnicas de ELISA permiten detectar IgM e IgG contra el virus TBE una vez que aparecen los sintomas neurologicos. En ocasiones, hay reacciones cruzadas con otros flavivirus o cuando la persona ha sido vacunada (vease mas adelante), por lo que se debe confirmar con la deteccion de anticuerpos especificos contra el virus de la TBE en el liquido cefalorraquideo. La reaccion en cadena de polimerasa de transcriptasa inversa en sangre (al comienzo de la enfermedad) o en liquido cefalorraquideo ayuda, en ocasiones, al diagnostico. _
 Complicaciones
La principal secuela de la enfermedad es la paresia, que ocurre hasta en 10% del subtipo occidental y 25% del subtipo oriental. Otras causas de morbilidad a largo plazo son disfuncion cognitiva prolongada y paralisis persistente de los nervios raquideos. El sindrome posencefalitico, caracterizado por cefalea, dificultad de concentracion, trastornos del equilibrio, disfasia, defectos de audicion y fatiga cronica, se presenta con ambos subtipos. Puede haber una enfermedad progresiva de las neuronas motoras con el subtipo oriental.
_ Diagnóstico diferencial Incluye otras causas de meningitis aseptica, como infecciones enterovirales, encefalitis por herpes simple y una variedad de afecciones por microorganismos patogenos transmitidos por garrapatas (acaros), que incluye tularemia, enfermedades por rickettsias, babesiosis, enfermedad de Lyme y otras originadas por flavivirus. _
 Tratamiento El tratamiento es en gran parte sintomatico. Algunos medicos consideran que los corticoesteroides son de utilidad, pero no hay estudios clinicos comparativos.

_ Prevención Hay dos vacunas de virus de la TBE desactivados para adultos y dos vacunas para ninos, autorizadas en Europa. Su eficacia es de 99% cuando se administran de manera adecuada. El esquema inicial de vacunacion recomienda un ano con refuerzos cada tres a cinco anos. Otras medidas preventivas son evitar el contacto con garrapatas y pasteurizar la leche.  

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