CONCEPTO
Se define como el cuadro clínico derivado de la compresión
radicular lumbar ocasionado por diversas causas, de las que la más frecuente es
la hernia discal. Otras etiologías son los tumores de la cola de caballo y
raquídeos, anomalías raquídeas, alteraciones transicionales, como la
sacralización de la quinta vértebra lumbar, las espondilólisis y
espondilolistesis, la espina bífida, la artrosis interespinosa o enfermedad de
Bastroff, las espondilitis y sacroileítis infecciosas (tifoidea y brucelar) y
la estenosis del canal raquídeo lumbar, entre otras. Es un proceso de gran
prevalencia, con una importante repercusión económica debido al gran absentismo
laboral que ocasiona. En el presente capítulo se trata sólo la hernia discal, ya que es la causa más
frecuente de lumbociática, y brevemente, la estenosis del canal lumbar, por ser una
HERNIA DISCAL LUMBAR
Clínica En un 25% de los casos, un
traumatismo, un golpe de tos, levantar un peso, etc., pueden precipitar el
episodio agudo. Inicialmente cursa sólo con dolor lumbar de carácter breve y de
poca intensidad, resultante del estiramiento de las fibras dolorosas contenidas
en el ligamento vertebral común posterior y en el ángulo fibroso. Este dolor es
referido cerca de la línea media, aunque ocasionalmente puede serlo a lo largo
de la articulación sacroilíaca; se exacerba con la bipedestación, con la
sedestación, al levantarse y al encorvarse; y mejora con el reposo en cama, a
diferencia del dolor causado por una neoplasia vertebral o espinal, que se
agrava. El dolor radicular suele ocurrir sólo en uno de cada tres pacientes con
hernia discal. La mayoría de las hernias discales se deben a la compresión de
las raíces L4-L5 y L5-S1; la herniación L3-L4 es más infrecuente (el 5% de las
hernias lumbares). La localización del dolor, el déficit motor y la presencia o
ausencia de reflejos orientan sobre la raíz lesionada: Lesión L4. Origina alteración
sensitiva en el territorio anterior del muslo e interno de la pierna, déficit
motor en el cuádriceps y tibial anterior y disminución o abolición del reflejo
rotuliano. Lesión
L5. Produce alteración
sensitiva en el territorio anterior y lateral de la pierna, el dorso del pie y
el primer dedo, con déficit motor en el tibial anterior, peroneos y extensor
del primer dedo (dificultad para la marcha de talones), y abolición del reflejo
tibial posterior. Lesión S1. Alteración sensitiva de la pantorrilla, el borde externo del
pie, la región plantar y el quinto dedo, déficit motor en los gemelos y
flexores plantares (dificultad para la marcha de puntillas) y abolición del
reflejo aquíleo.
Exploración física
Inspección
Es útil observar cómo el
paciente conduce sus movimientos al desnudarse y prepararse para la
exploración; si el paciente flexiona la columna al quitarse los zapatos y
calcetines, pero es incapaz de hacerlo voluntariamente, el explorador debe
estar alerta ante la posibilidad de simulación u otros factores psicológicos. A
continuación, se pide al paciente que lleve a cabo una serie de movimientos
consistentes en flexión, extensión, flexión lateral derecha e izquierda, y
rotación derecha e izquierda del tronco. Debe observarse la marcha sobre los
talones y de puntillas, para comprobar los músculos dorsiflexores y plantares
flexores del pie, respectivamente. Palpación El dolor a la palpación superficial de la zona afectada sugiere
traumatismo muscular o tendinoso, ya que para evidenciar el dolor de la hernia
discal se requiere una palpación profunda. Ésta se lleva a cabo con el paciente
en decúbito prono, comenzando por niveles superiores a donde refiere el dolor y
descendiendo hacia la zona dolorosa. En las hernias discales agudas suele
observarse un espasmo de la musculatura paravertebral. Debe pedirse al paciente
que contraiga los músculos glúteos para comparar cada grupo muscular con el
contralateral, y que flexione las rodillas mientras se palpan los gemelos y el
tendón aquíleo para comprobar la potencia muscular. También debe examinarse la
fuerza de los músculos dorsales y plantares del pie. Maniobra de Lasègue
A continuación, el
paciente debe colocarse en decúbito supino y se explora con esta maniobra, que
ya ha sido referida. La prueba es dudosa cuando se alcanzan los 70° sin dolor,
y negativa si el dolor se localiza sólo en la región lumbar o en la nalga. Cuando
al explorar, mediante esta maniobra, la extremidad sana, se provoca dolor en el
lado opuesto, existe un signo de Lasègue cruzado que indica la compresión del
nervio por un gran disco en el lado opuesto. Test de Fabers Ayuda a comprobar si se
trata de un dolor ciático irradiado o de una afección de cadera. Se explora con
el paciente en decúbito supino, realizando flexión, abducción y rotación
externa de la extremidad afectada, comprobando si esto provoca dolor. Este test
es negativo en las hernias discales lumbares, y positivo en pacientes con
procesos degenerativos de la articulación de la cadera. Test de
estiramiento poplíteo Es una maniobra más que pone de manifiesto una compresión
radicular. Es otra forma de realizar la maniobra de Lasègue y se lleva a cabo
comprimiendo hacia delante el espacio poplíteo y comprobando si se provoca
dolor irradiado por toda la pantorrilla. Test de Naffziger La presión en las venas yugulares aumenta la presión intraspinal y
provoca dolor en caso de hernia del disco intervertebral. Hay que procurar no
comprimir las carótidas, porque si hay hipersensibilidad del seno carotídeo,
puede provocarse un síncope vasovagal. Exploración de la fuerza muscular, reflejos y sensibilidad Se realiza con el paciente
sentado en la camilla de exploración. A causa de la rezagada posición de las
raíces nerviosas, la herniación del disco intervertebral entre dos cuerpos
vertebrales adyacentes causa compresión de la raíz saliente al nivel próximo
más bajo; así, una rotura del disco L3-L4, habitualmente causa compresión de la
raíz L4. A continuación, se exponen los patrones semiológicos generales de cada
nivel: La compresión de la raíz L4, que contiene el componente mayor del nervio
femoral que inerva el cuádriceps, ocasiona debilidad de este músculo y afecta
en actividades como subir escaleras. El reflejo rotuliano puede estar ausente o
disminuido y se aprecia hipostesia en la parte medial de la pantorrilla. Una
hernia discal en el espacio L4-L5 comprime normalmente la raíz L5. Esta raíz
contiene la mayor parte de la inervación de los músculos tibial anterior y
extensor del dedo gordo del pie a través de los nervios ciático y peroneo; por
lo tanto, la compresión de la raíz L5 se manifiesta por debilidad en la
dorsiflexión del pie y del dedo gordo, con incapacidad para mantenerse de
talones, mientras que el paciente se mantiene de puntillas perfectamente. La
comparación de la fuerza dorsiflexora de cada dedo gordo es probablemente la
prueba más sensible para descubrir clínicamente la compresión de la raíz L5.
Además, hay hipostesia del dedo gordo y la zona medial del pie, que puede
extenderse también, a modo de banda, a lo largo de la zona lateral de la
pierna. El reflejo tibial posterior está disminuido o ausente. La rotura del
disco intervertebral a la altura del espacio L5-S1 afecta a la raíz S1 y causa
debilidad de los gemelos y dificultad o incapacidad en la marcha de puntillas.
La hipostesia afecta a la cara lateral del pie y al dedo pequeño y, de forma
característica, el reflejo aquíleo está disminuido o ausente. En ocasiones,
este disco se hernia medialmente y puede comprimir las raíces de la parte baja
de la cola de caballo; estas raíces se encargan de la inervación motora y
sensitiva del recto, la vejiga, el área perineal y los músculos del hueco
poplíteo. Clínicamente se manifiesta por dolor lumbar no irradiado, con
incontinencia urinaria (por rebosamiento), dificultad en iniciar la micción,
goteo e interrupción del chorro urinario (vejiga neurógena). Además, hay
hipostesia perianal y pérdida del tono y del reflejo anal.
Exploraciones
complementarias
Radiografías de la
columna lumbosacra en proyecciones anteroposterior y lateral Aunque son raramente
útiles para el diagnóstico, excluyen otros procesos (infecciosos, neoplasias
óseas, espondilolistesis y enfermedades inflamatorias). En los casos de
herniación discal aguda puede observarse una rectificación de la curva
lordótica en la proyección lateral y una escoliosis en la proyección
anteroposterior. El pinzamiento del interespacio vertebral se presenta sólo
tras meses o años de evolución.
Tratamiento
Médico El tratamiento inicial es conservador, salvo que exista una
importante dificultad en el movimiento o una disminución de fuerza debido al
estiramiento o la compresión de la raíz que obligue a una temprana
descompresión. Consiste en: Reposo en cama en superficie firme pero no dura. La posición horizontal
descarga el peso del disco intervertebral y permite la curación. La colocación
de un cojín debajo de las rodillas mantiene una ligera flexión y puede aliviar
el dolor. El enfermo debe mover con frecuencia los pies y las piernas como
profilaxis de la trombosis venosa profunda, para lo que se le puede administrar
heparina de bajo peso molecular si es necesario (v. cap. 70). El paciente no debe
permanecer en cama más de 3– 4 días, ya que hay evidencias que recomiendan la
reanudación precoz de la actividad física para acelerar la mejoría. Tratamiento
farmacológico. La medicación analgésica, antiinflamatoria y relajante muscular
que debe utilizarse ya se ha referido. En este proceso la administración de una
pauta corta de dexametasona como la descrita en la lumbalgia aguda consigue una
rápida mejoría del dolor. Quirúrgico Las indicaciones quirúrgicas son las siguientes: Cuando fracasa el
tratamiento médico, lo que ocurre en un 20% de los casos, y cursa con una
importante y prolongada incapacidad motora. Hernia discal paralizante. Déficit
neurológico sensitivo o motor progresivo. Crisis de ciática extremadamente
grave y prolongada que no responde al tratamiento médico durante 6 semanas o
crisis repetidas que ocasionan una importante incapacidad.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario