NEUROPATÍA DIABÉTICA

NEUROPATÍA DIABÉTICA

 Generalidades

Las tres causas mas frecuentes de neuropatia son: diabetes mellitus, alcoholismo y nutricion. Con frecuencia se observa una combinacion de todas. En la neuropatia diabetica los mecanismos de dano se manifiestan a traves de la alteración metabolica (axonopatia o desmielinizacion), microvascular y autoinmune. Estos cambios pueden afectar a fibras gruesas y delgadas cubiertas de mielina. La epidemiologia de la diabetes, y en particular en el adulto mayor, es de gran impacto al paciente en sus diferentes entornos.

 Definición

El termino neuropatia diabetica incluye un grupo de sindromes caracterizados por la degeneracion de los nervios somaticos y autonomicos, asociado solo con la DM. Esta es la complicacion mas frecuente de la DM y puede afectar cualquier nervio. En la figura 48-4 se observa que de acuerdo a la afectacion de fibras gruesas es la responsable de la debilidad motora. Por el contrario, la afectacion de las fibras delgadas es la causa de dolor neuropatico y disfuncion autonomica.

 Epidemiología

Desde mediados del siglo pasado se sabe que la presencia de neuropatia en pacientes con diabetes es muy prevalente. Pirart describio en 1978 que en diabeticos de larga evolucion (mas de 20 anos), el 50% de los pacientes presentaba neuropatia sintomatica, y que en el resto se encontraban datos neurofisiologicos de neuropatia asintomatica, y que hasta el 15% de los pacientes presentaba discapacidad importante que podia atribuirse a la neuropatia. La prevalencia de la neuropatia somatica sintomatica varia entre 7.5 y 50%. En el Instituto Nacional de la Nutricion, en Mexico, en 1984 se encontro una prevalencia de 40.8% en 503 diabeticos tipo 2 que estuvo relacionada con mayor promedio de glucosa, mayor duracion de la diabetes, menor obesidad y cifras altas de tension arterial. Cuando se utilizan metodos electrofisiologicos de examen, como el estudio de conduccion nerviosa, la prevalencia puede elevarse a casi 100 por ciento.

Fisiopatología

 Un mecanismo puede ser responsable de varios sintomas diferentes, y el mismo sintoma en diferentes pacientes puede ser causado por distintos mecanismos, por otro lado mas de un mecanismo puede operar en un solo paciente (figura 48-5). Etiología

 Debe considerarse que la unica causa de la N-DM es el trastorno metabolico, ya que en un paciente diabetico la neuropatia puede estar relacionada con otros procesos o enfermedades

 Clasificación y cuadro clínico

Las manifestaciones de la N-DM son muy variadas y complejas. Por lo general es inseparable la afeccion sensitiva (dolor neuropatico), la afeccion motora (debilidad distal) y las manifestaciones autonomicas de un gran espectro: cardiosvasculares, genitourinarios y del sistema digestivo. Otro enfoque es dividir las manifestaciones clinicas de acuerdo a la lesion de fibras gruesas y delgadas . En el cuadro 48-4 se aprecian los tipos y manifestaciones clinicas de las formas mas comunes de N-DM: neuropatia de fibras gruesas, neuropatia de fibras delgadas, afeccion motora proximal, mononeuritis multiple, sindromes compresivos y amiotrofia diabetica.

Diagnóstico

 Es muy importante diferenciar el dolor nociceptivo por dano local, del dolor neuropatico periférico. Es necesario recordar que un el dolor nociceptivo puede terminar en dolor neuropatico (dolor mixto) como es el caso del sindrome de complejo doloroso conocido como causalgia.

 Diagnóstico paraclínico

 El estudio de apoyo diagnostico mas importante es el estudio neurofisiologico. Otros estudios como el LCR, biopsia de nervio y musculo, no tienen justificacion o indicacion salvo que se sospeche alguna otra causa de la neuropatia que no sea la diabetes mellitus.

 Tratamiento

Los principales tratamientos que deben utilizarse en el manejo sintomatico de las manifestaciones sensitivas de la neuropatia diabetica se listan mas adelante. Debe hacerse hincapie que entre mayor combinacion de medicamentos, los efectos colaterales son mayores e impredecibles. En los casos de dolor neuropatico, leve a moderado, el uso de un antidepresivo o antiepileptico mas un analgesico simple como paracetamol, es lo indicado. Por el contrario, en el dolor neuropatico severo el combinar un antidepresivo triciclico o un inhibidor de recaptura de la serotonina y unantiepileptico, o ambos, mas tramadol o un opiaceo seria lo recomendable.

 1. Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, desipramina, imipramina, nortriptilina. 2. Combinaciones: Nortriptilina + flufenazina, amitriptilina y ketamina.

3. Inhibidores de la recaptura de serotonina: paroxetina, sertralina, citalopram, venlafaxina, duloxetina.

 4. Anticonvulsivantes: carbamazepina, acido valproico, difenilhidantoina, lamotrigina, zonisamida, gabapentina, pregabalina, topiramato, lamotrigina.

5. Ácido tióctico (ácido 􀁟-lipoico).

6. Antagonistas del receptor NMDA: dextrometotorfano y memantina.

 7. Tramadol