2015/12/15

TRASTORNOS PSICOSEXUALES

TRASTORNOS PSICOSEXUALES
 Las etapas de la actividad sexual incluyen excitación (estimulación), orgasmo y resolución. La excitación o estimulación desencadenante está determinada por factores psicológicos. La respuesta a la excitación que conduce a la meseta es un fenómeno fisiológico y psicológico de congestión vascular, una reacción parasimpática que causa una erección en los varones y congestión de los labios y el clítoris en las mujeres. La respuesta orgásmica incluye eyaculación en los varones y contracciones clónicas de los músculos perineales estriados análogos en varones y mujeres. La resolución es un regreso gradual al estado fisiológico normal. Aunque los estímulos de la excitación, congestión vascular y respuestas orgásmicas constituyen una sola respuesta en la persona bien adaptada, éstos pueden considerarse como etapas independientes que producen síndromes diferentes que responden a distintos procedimientos terapéuticos. _
Manifestaciones clínicas
Existen tres grupos principales de trastornos sexuales.
A.   Parafilias (trastornos en la excitación sexual) En estos trastornos, antes llamados “desviaciones” o “variaciones”, la etapa de excitación de la actividad sexual se relaciona con objetos u orientaciones sexuales diferentes de las que suelen asociarse a la estimulación sexual del adulto. El estímulo puede ser un zapato femenino, un niño, animales, instrumentos de tortura o incidentes de agresión. El patrón de estimulación sexual casi siempre tiene raíces psicológicas tempranas. Las experiencias adversas con la actividad sexual a menudo refuerzan este patrón a lo largo del tiempo.
El exhibicionismo es el comportamiento impulsivo de exponer los genitales a extraños para alcanzar la excitación sexual. Es un comportamiento sexual infantil llevado a la vida adulta.
El travestismo consiste en el comportamiento recurrente en un varón heterosexual que se viste con ropa de mujer con la finalidad de alcanzar la excitación sexual. Este comportamiento fetichista puede ser parte del juego previo a la masturbación. El travestismo en la homosexualidad y el transexualismo no tiene la finalidad de obtener excitación sexual, sino que está en función de la preferencia o trastorno en la identidad de género. El voyeurismo se refiere a la excitación sexual mediante la observación de las actividades de una persona que no se da cuenta, casi siempre mientras se desviste o mantiene actividad sexual. Tanto en el exhibicionismo como en el voyeurismo, la excitación conduce a la masturbación como sustitución de la actividad sexual.
La pedofilia es el uso de un niño de cualquier sexo para alcanzar la excitación sexual y, en muchos casos, la gratificación sexual. Con frecuencia el contacto es oral, con cualquiera de los participantes como dominante, pero la pedofilia muchas veces implica coito de cualquier tipo. Los adultos de ambos sexos participan en este comportamiento, pero por factores sociales y culturales se identifica con mayor frecuencia en varones. El pedófilo tiene dificultades con las relaciones sexuales adultas y los varones que realizan este acto a menudo son impotentes. El incesto es la relación sexual con una persona de la familia inmediata, por lo general un niño. En muchas formas es similar a la pedofilia (pedofilia intrafamiliar). Los sentimientos incestuosos son muy frecuentes, pero las tradiciones culturales suelen ser lo bastante fuertes para actuar como barrera para la expresión de los sentimientos sexuales.
El sadismo sexual es la obtención de excitación sexual al infligir dolor al objeto sexual. Gran parte de la actividad sexual tiene componentes agresivos (p. ej., mordeduras, rasguños). Sin embargo, la aceptación sexual forzada (violación) se considera principalmente un acto de agresión.
El masoquismo sexual es la obtención de placer erótico al ser humillado, esclavizado, inmovilizado y limitado. Esta práctica puede poner en riesgo la vida, ya que el ritual casi siempre incluye sujeción del cuello o asfixia parcial. La práctica es mucho más frecuente en varones que en mujeres.

B.   Trastorno en la identidad de género La identidad central de género refleja una autoimagen biológica, la convicción de que “soy un niño” o “soy una niña”, que casi siempre está bien desarrollada hacia los tres o cuatro años de edad. La disforia de género se refiere al desarrollo de una identidad sexual contraria a la biológica.

El transexualismo es un intento de negar e invertir el sexo biológico mediante el mantenimiento de la identidad sexual del género contrario. Los transexuales no alternan entre los papeles de género, sino que asumen un papel fijo de actitudes, sentimientos, fantasías y elecciones coincidentes con los del sexo opuesto, todo lo cual se remonta de manera clara a las etapas tempranas del desarrollo. Por ejemplo, los transexuales de masculino a femenino en el comienzo de la infancia actúan, hablan y fantasean como si fueran niñas. No abandonan los patrones femeninos al crecer; no trabajan en profesiones consideradas en forma tradicional como masculinas, ni tienen interés en su propio pene como evidencia de masculinidad o como órgano para el comportamiento erótico. El deseo de cambiar de sexo aparece pronto y puede culminar en la adquisición de un estilo de vida femenino, tratamiento hormonal y procedimientos quirúrgicos, como castración y vaginoplastia.

C.   Disfunción psicosexual Esta categoría comprende un gran grupo de trastornos de la congestión vascular y el orgasmo. A menudo incluyen problemas de adaptación sexual, educación y técnica, y con mucha frecuencia es el médico familiar el que los analiza, diagnostica y trata por primera vez. Hay dos trastornos frecuentes en los varones: la disfunción eréctil y los trastornos en la eyaculación.

1. La disfunción eréctil (impotencia) es la incapacidad para alcanzar o mantener una erección lo bastante firme para el coito satisfactorio; los pacientes a veces usan el término para referirse a la eyaculación prematura. Es necesario un interrogatorio cuidadoso porque las causas de este trastorno en la congestión vascular pueden ser psicológicas, fisiológicas o ambas. La mayor parte de los casos tiene una fisiopatología propia, incluye grados variables y suele ser tratable. Después del inicio del problema, un antecedente de erecciones ocasionales, sobre todo tumescencia peniana nocturna, que puede valorarse con un simple dispositivo de vigilancia o un estudio del sueño en el laboratorio del sueño, casi siempre es evidencia de que la disfunción es de origen psicológico, con la advertencia de que la reducción de la tumescencia nocturna del pene ocurre en algunos pacientes deprimidos. La disfunción eréctil psicológica es causada por factores interpersonales o psíquicos (p. ej., desacuerdos maritales, depresión). En el capítulo 23 se describen los factores orgánicos.

2. Los trastornos de la eyaculación incluyen la eyaculación precoz, la incapacidad para eyacular (trastorno orgásmico masculino), o eyaculación retrógrada. (La eyaculación es factible en pacientes con disfunción eréctil.) Por lo general, la eyaculación está conectada con el orgasmo y el control de la eyaculación es un comportamiento adquirido que es mínimo en la adolescencia y aumenta con la experiencia. Los factores patógenos incluyen aquellos que interfieren en el aprendizaje del control, por lo general, ignorancia sexual. También son frecuentes los factores psíquicos (ansiedad, culpa, depresión) y la mala adaptación interpersonal (problemas maritales, falta de respuesta de la pareja, luchas de poder). Las causas orgánicas incluyen interferencia en la inervación simpática (a menudo por intervención quirúrgica o traumatismo) y efectos de fármacos (p. ej., SSRI o simpaticolíticos). En las mujeres, las dos formas más frecuentes de disfunción sexual son el vaginismo y la frigidez.
1. El vaginismo es una respuesta condicionada en la que hay espasmo de los músculos perineales si existe cualquier estimulación del área. El deseo es evitar la penetración. Es posible que haya respuesta sexual y congestión vascular, y el orgasmo puede producirse por estimulación del clítoris.
2. La frigidez es un trastorno complejo en el que hay una falta general de respuesta sexual. La mujer tiene dificultad para experimentar sensaciones eróticas y no tiene la respuesta congestiva vascular. La actividad sexual varía de la evasión activa de la actividad sexual a un orgasmo ocasional. A veces, la disfunción orgásmica, en la que la mujer tiene una respuesta de congestión vascular, pero grados variables de dificultad para alcanzar el orgasmo, se diferencia de la frigidez. Las causas de las disfunciones incluyen técnicas sexuales deficientes, experiencias sexuales traumáticas tempranas, falta de armonía interpersonal (peleas conyugales, uso del sexo como medio de control) y problemas psíquicos (ansiedad, temor, culpa). Las causas orgánicas incluyen cualquier trastorno que pudiera causar dolor durante el coito, patología pélvica, obstrucción mecánica y deficiencias neurológicas.
 Los trastornos en el deseo sexual consisten en disminución o ausencia de la libido en personas de cualquier género, y puede ser resultado de dificultades orgánicas o psicológicas (p. ej., ansiedad, evasión fóbica). Cualquier enfermedad crónica puede consumir el deseo. Los trastornos hormonales, incluido el hipogonadismo o el uso de compuestos antiandrógenos como el acetato de ciproterona, y la insuficiencia renal crónica contribuyen al deterioro del deseo sexual. Aunque en algunas mujeres la menopausia puede producir un descenso del deseo sexual, la relación entre la menopausia y la libido es compleja y está influida por factores socioculturales. El alcohol, sedantes, opioides, marihuana y algunos medicamentos afectan el impulso y desempeño sexual.

 Tratamiento A. Parafilias y trastornos en la identidad de género
 1. Psicológico. Los trastornos en la excitación sexual que implican actividad sexual variante (parafilia), sobre todo los de naturaleza más superficial (p. ej., voyeurismo) y los de inicio reciente, responden a la psicoterapia en un porcentaje moderado de los casos. El pronóstico es mucho mejor si la motivación proviene del individuo y no del sistema legal; sin embargo, por desgracia laintervención judicial a menudo es el único estímulo para el tratamiento porque el trastorno persiste y se refuerza hasta que ocurre el conflicto con la ley. Con frecuencia las terapias se centran en las barreras a la respuesta normal de excitación; la expectativa es que el comportamiento variante disminuya conforme el comportamiento normal aumenta.
2. Conductual. Se han intentado muchas veces las técnicas de aversión y de condicionamiento operante en los trastornos de género, pero sólo tienen éxito en ocasiones. En algunos casos, los trastornos en la excitación sexual mejoran con el modelado, la representación de papeles y los procedimientos de condicionamiento. En ocasiones es eficaz la imaginación guiada para disminuir la ansiedad en los problemas de fetichismo.
3. Social. Los grupos de autoayuda facilitan la adaptación a una sociedad a menudo hostil, aunque no producen un cambio en los patrones de excitación sexual o el papel de género. La atención a la familia es muy importante para ayudar a las personas de estos grupos a aceptar su situación y aliviar la culpa por la responsabilidad que piensan que tuvieron en el origen del problema.
4. Médico. El acetato de medroxiprogesterona, un supresor del impulso sexual, se utiliza para cambiar el comportamiento sexual de varones de todas las edades. Por lo general, el inicio de acción se establece en tres semanas y los efectos casi siempre son reversibles. La fluoxetina u otros SSRI en dosis antidepresivas (cuadro 25-8) pueden reducir ciertos comportamientos sexuales compulsivos, incluidas las parafilias. Un régimen terapéutico para la parafilia grave es el uso de agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante. Aunque algunos transexuales se tratan con cirugía genital reconstructiva, muchos otros se eliminan de la selección mediante periodos de prueba en los que viven como una persona del sexo opuesto antes de la operación.
B. Disfunción psicosexual
1. Médica. Es muy importante identificar alguna causa reversible. Aun si el problema no es reversible, la identificación de la causa específica ayuda al paciente a aceptar el trastorno. Por lo tanto, debe evitarse la falta de armonía conyugal, con sus efectos agravantes. De todas las disfunciones sexuales, la eréctil es la que tiene mayor probabilidad de ser de origen orgánico. Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, sildenafil, taladafil y vardenafil, son fármacos orales eficaces para tratar la disfunción eréctil (p. ej., sildenafil, 25 a 100 mg orales 1 h antes del coito). Tales fármacos son eficaces para la disfunción eréctil masculina inducida por SSRI y en algunos casos de disfunción sexual relacionada con SSRI en mujeres. El uso del medicamento con cualquier nitrato, sobre todo en personas con coronariopatía, puede causar hipotensión grave, letal en algunos casos. El medicamento no parece influir en el deseo sexual y debe utilizarse sólo una vez al día. Por su efecto frecuente para retrasar la eyaculación, los SSRI son eficaces en la eyaculación precoz.
2. Conductual. Los síndromes derivados de respuestas condicionadas se han tratado mediante técnicas de condicionamiento con excelentes resultados. El vaginismo responde bien a la desensibilización con dilatadores graduados de Hegar junto con técnicas de relajación. Masters y Johnson aplicaron estrategias conductuales en todas las disfunciones sexuales, con psicoterapia de apoyo simultánea y mejoría de los patrones de comunicación de la pareja.
3. Psicológica. El uso de psicoterapia es más conveniente en casos donde predominan las dificultades interpersonales o los problemas psíquicos. La ansiedad y la culpa por los preceptos paternos contra el sexo pueden contribuir a la disfunción sexual. Sin embargo, incluso en estos casos un método conductual-psicológico combinado casi siempre produce resultados con más rapidez.
4. Social. La proximidad de otras personas (p. ej., la suegra) en la casa a menudo es un factor inhibidor de las relaciones sexuales. En tales casos, ciertas modificaciones sociales podrían aliviar el problema.

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