CONCEPTO
EL asma es una enfermedad
inflamatoria crónica de las vías aéreas, asociada a una hiperrespuesta bronquial,
que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y
tos, generalmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se acompañan
de una obstrucción variable del flujo aéreo, a menudo reversible, bien de
manera espontánea o con tratamiento.
La crisis asmática se caracteriza por un
aumento progresivo de los síntomas anteriores, aislados o en combinación, junto
a una disminución de los flujos espiratorios, que puede objetivarse midiendo la
función pulmonar (pico espiratorio de flujo [PEF], o el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo [FEV1]).
Estos parámetros son mejores indicadores de la
gravedad de la obstrucción que el empeoramiento de los síntomas, aunque éstos
son más sensibles, ya que anteceden al deterioro espirométrico.
La gravedad de la crisis
asmática puede variar desde leve, incluso pasar desapercibida, a comprometer la
vida del paciente. Generalmente (80–90%) se desarrolla en horas, semanas o
días, después de la exposición a un desencadenante, aunque excepcionalmente
puede establecerse en minutos (por exposición a alérgenos, tras ejercicio o
estrés). Con frecuencia, la agudización refleja un fallo en el manejo a largo
plazo del asma, por lo que, después de la asistencia urgente, el paciente debe remitirse
a las consultas externas de neumología.
ACTITUD DIAGNÓSTICA
Valoración inicial
(evaluación estática)
Identificar los
pacientes con riesgo vital y clasificar el tipo de crisis Después de una anamnesis
breve, dirigida a confirmar la naturaleza asmática de los síntomas, su duración,
tiempo de instauración y tratamientos previos, se investiga la existencia de
factores de riesgo de asma mortal, aunque su ausencia no lo descarta. Una vez
considerada esta posibilidad, se tipifica la crisis en leve, moderada o grave (tabla 37.1), teniendo en cuenta que
debe clasificarse en el escalón más grave de cuyos criterios se cumpla al menos
uno. Se consideran factores de riesgo los siguientes: Ingresos previos en una
unidad de cuidados intensivos o necesidad de intubación o ventilación mecánica.
Ingresos hospitalarios por asma en el último año. Múltiples consultas a
urgencias en al año previo. Uso de más de dos envases de agonistas
betaadrenérgicos inhalados de acción rápida en un mes. Dificultad de percibir
bien la intensidad de la obstrucción. Antecedentes familiares de primer grado
de asma mortal. Nivel socioeconómico bajo y residencia urbana. Comorbilidades:
enfermedad cardiovascular, psiquiátrica u otra enfermedad pulmonar. Trastornos
psicológicos.
Nivel de gravedad de la crisis asmática Identificar los
síntomas y signos de compromiso vital Los más fiables, aunque
tardíos, que indican una parada cardiorrespiratoria inminente son: Alteración
de la conciencia o agitación psicomotriz. Bradicardia e hipotensión. Cianosis. Tórax
silente. Medir objetivamente el grado de obstrucción y su repercusión en
el intercambio gaseoso
El PEF, o si es posible el
FEV1, son los parámetros objetivos más importantes para la valoración, el
seguimiento y el tratamiento de la crisis asmática. El valor teórico del PEF se
calcula en función de la edad, el sexo y el peso aproximado del paciente.
El porcentaje del PEF sobre el valor teórico,
o el mejor del personal, se calcula aplicando la siguiente fórmula: Valores teóricos del pico
espiratorio de flujo (PEF), en l/min Saturación arterial de oxígeno (SaO2)
mediante pulsioximetría. Si la SaO2 es inferior al 90% se realiza gasometría
arterial. En ningún caso estas exploraciones deben demorar el inicio del tratamiento.
Descartar
la presencia de complicaciones Inicialmente, en la consulta de urgencias es
suficiente la realización del PEF o, mejor aún, del FEV1, y de la SaO2. Otras
exploraciones complementarias urgentes, como hematimetría con fórmula y recuento
leucocitarios, bioquímica sanguínea, electrocardiograma y radiografía
posteroanterior y lateral de tórax, sólo están indicadas si el paciente tiene
síntomas, como fiebre, dolor o disnea excesiva, que hagan pensar en la
existencia de complicaciones (neumotórax, neumonía), o cuando requiere ingreso
hospitalario. Respuesta al tratamiento (evaluación dinámica) Comparar los
cambios obtenidos en la obstrucción respecto a los valores basales
La medición del grado de
obstrucción mediante el PEFo el FEV1 es la mejor forma de valorar la respuesta
terapéutica. En un paciente con una obstrucción grave se considera que la respuesta
es favorable cuando el PEF o el FEV1 son superiores al 45% del valor teórico, a
los 30 min del inicio del tratamiento, y el PEF tiene un incremento mínimo de
50 l/min sobre el valor basal pretratamiento. Predecir la
respuesta al tratamiento No hay ningún índice predictivo validado. Valorar la
necesidad de otras pruebas diagnósticas La realización de otras
exploraciones complementarias, distintas a las ya citadas, está indicada cuando
la respuesta terapéutica, medida con parámetros objetivos, no es la adecuada.
CRITERIOS DE
INGRESO
La indicación de ingreso
hospitalario por una crisis asmática depende de la respuesta clínica y funcional
del paciente, después de 2–3 h de iniciado el tratamiento en el área de
consultas del servicio de urgencias. 1 Criterios de ingreso en el área de
observación del servicio de urgencias: Paciente sintomático a pesar del
tratamiento instaurado. Necesidad de oxígeno suplementario para mantener una
SaO2 superior al 90%. Disminución persistente de la función pulmonar (PEF o FEV1
< 40%). 2 Criterios de ingreso en la unidad de cuidados intensivos: Obstrucción
muy grave de la vía aérea con deterioro clínico. Agotamiento. Parada
respiratoria. Alteración del estado de conciencia. SaO2 persistentemente baja,
a pesar de la administración de oxígeno a alto flujo. Hipercapnia. Neumotórax.
CRITERIOS DE ALTA
No hay criterios absolutos
para el alta después de una crisis asmática que haya precisado ingreso hospitalario,
aunque, según consenso de expertos, puede procederse a ella si el paciente,
después de 12–24 h, cumple los siguientes criterios: No precisa medicación
intravenosa. No necesita agonistas betaadrenérgicos de acción rápida cada 4 h,
ni una dosis a primera hora de la mañana. Puede caminar sin dificultad
respiratoria. La exploración física es prácticamente normal. La SaO2 supera el
90% respirando aire ambiente. El PEF o el FEV1 están idealmente entre el 70 al
80% del mejor valor personal o del teórico, y después de la administración de
una dosis de un agonista betaadrenérgico inhalado de acción corta, presenta una
variabilidad escasa (idealmente, < 20%).
TRATAMIENTO
El objetivo terapéutico
principal es preservar la vida del paciente y revertir la agudización lo antes posible.
Para ello debe corregirse la hipoxemia, si la hay, resolver la obstrucción de
la vía aérea con broncodilatadores y disminuir la inflamación bronquial con
corticoides sistémicos. La evaluación de la gravedad y su relación con las
necesidades terapéuticas se refleja en la Manejo de la crisis asmática.
ot;; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: LiberationSerif-Bold;">Medidas generales
Supervisión directa del médico que atiende al
paciente hasta su mejoría. Administración de oxígeno mediante mascarilla tipo
Venturi (Ventimask®) o mascarilla con reservorio, a la FiO2 necesaria para mantener
la SaO2 por pulsioximetría superior al 92%, o al 95% en mujeres embarazadas y
en pacientes con enfermedad cardíaca. Para alcanzar este objetivo suele ser suficiente
administrar oxígeno al 28–32%, ya que concentraciones mayores pueden agravar, paradójicamente,
una probable insuficiencia respiratoria, sobre todo en los pacientes más
graves. Por ello, cuando se desconozca la SaO2, la oxigenoterapia no debe
superar concentraciones del 32%. En las crisis graves se canaliza una vía
venosa periférica con Abocath del n.° 18, y se inicia perfusión de suero
glucosado al 5% a un ritmo de 7 gotas/min (de mantenimiento). Medición del PEF
(idealmente, el FEV1) antes de que el paciente reciba una nebulización del agonista
betaadrenérgico. Control de las concentraciones séricas de potasio, dada la tendencia
a la hipopotasemia. Vigilancia de las frecuencias respiratoria y cardíaca que,
en el asma grave, se realiza por monitorización continua. Control de la presión
arterial y la temperatura corporal cada 8 h. Está absolutamente contraindicada
la administración de sedantes, excepto en los pacientes ingresados en una
unidad de cuidados intensivos.
Tratamiento específico según gravedad
Crisis leve (nivel
III) Se trata de pacientes con FEV1 o PEF superior al 70% del valor
teórico, una SaO2 mayor del 95% y sin signos de fracaso ventilatorio. El
tratamiento se basa en la administración de: Agonistas betaadrenérgicos
nebulizados, como salbutamol (Ventolin respirador®, solución para respirador de 10 ml al 0,5%), en
dosis de 5 mg (1 ml), diluidos en 4 ml de suero fisiológico y administrados por
vía inhalatoria, con un flujo de oxígeno de 6–8 l/min. Si el enfermo está diagnosticado
de cardiopatía isquémica se utiliza la mitad de estas dosis. La administración
de salbutamol (Ventolin inhalador®, 100 μg por pulsación) mediante cartucho presurizado
con cámara espaciadora es equivalente a la nebulización, pero con menos efectos
secundarios. Se administra en dosis de 200–400 μg, cada 20 min, durante la
primera hora, seguidos de 200–400 μg (24 pulsaciones), cada 3–4 h, hasta la
remisión de la exacerbación. Corticoides orales, como prednisona (Dacortin®, comprimidos de 2,5, 5 y
30 mg; Prednisona Alonga®, comprimidos de 5, 10 y 50 mg), en dosis de
0,5–1 mg/kg/24 h, en una sola toma al día, preferiblemente matutina, durante
5–10 días. Estos fámacos aceleran la mejoría y disminuyen las recidivas. Crisis
moderada-grave (niveles II y I) Se trata de pacientes con FEV1 o PEF inferior al
70% del valor teórico, una SaO2 menor del 95% y con signos de fracaso
ventilatorio.
El tratamiento se basa en la administración
de: Agonistas betaadrenérgicos nebulizados de acción rápida, como salbutamol,
en las dosis mencionadas. Si bien, si se utiliza el cartucho presurizado (Ventolin inhalador®, 100 μg por pulsación),
la dosis se incrementa a 400–800 μg (4–8 pulsaciones), cada 10–15 min. Es el
tratamiento de elección. Anticolinérgicos, como bromuro de ipratropio (Atrovent monodosis®, solución inhalatoria de
2 ml con 250 y 500 μg; Atrovent aerosol®, 20 μg/pulsación), en dosis de 1 ml de la solución de 500 μg,
diluido en 3 ml de suero fisiológico, cada 20 min; o 4–8 pulsaciones, cada
10–15 min, con cámara espaciadora. Se administra combinado con salbutamol,
mejorando la función pulmonar y reduciendo las hospitalizaciones. Corticoides
sistémicos, como hidrocortisona (Actocortina®, viales con 100, 500 y
1.000 mg), en dosis de 100–200 mg/6 h, por vía intravenosa; o prednisona (Dacortin®, comprimidos de 2,5, 5 y
30 mg; Prednisona Alonga®, comprimidos de 5, 10 y 50 mg), en dosis de
20–40 mg cada 12 h, por vía oral. Esta vía es tan eficaz como la intravenosa.
Los corticoides deben administrarse precozmente (durante la primera hora), ya
que requieren de 4–6 h para iniciar su efecto. Corticoides inhalados, como
fluticasona (Flixotide inhalador®, 250 μg por inhalación), en dosis de dos
pulsaciones con cámara inhaladora cada 10–15 min, o budesonida (Pulmicort®, 200 μg por pulsación
con cámara; Pulmicort Turbuhaler®, 100, 200 y 400 μg por inhalación), en dosis de
800 μg nebulizados cada 20 min. Los corticoides inhalados asociados a agonistas
betaadrenérgicos, actúan como medicación de rescate a intervalos no mayores de
30 min y durante, por lo menos, 90 min. Se recomienda su administración cuando
no hay mejoría con el tratamiento inicial. Sulfato de magnesio (Sulfato de magnesio
Lavoisier® 15%, ampollas de 10 ml con 1.500 mg). Se administra en pacientes con
obstrucción muy grave (FEV1 < 20%), por vía intravenosa, en dosis única de 2
g (13–14 ml de la presentación citada) diluidos en 100 ml de suero glucosado al
5% y perfundidos en 15 min. La aminofilina no se recomienda en la actualidad
por su escaso poder broncodilatador y los frecuentes efectos secundarios. El
uso de adrenalina por vía subcutánea no está recomendado por la escasa
evidencia disponible.
Tratamiento
antibiótico
En la crisis asmática no está indicada la
administración de antibióticos de manera sistemática en el área de urgencias,
ya que no hay evidencia que demuestre una modificación en su curso evolutivo. Sólo
un estudio con telitromicina (Ketek®, comprimidos de 400 mg), en dosis de 800 mg cada 24 h por vía
oral durante 10 días, ha mejorado la evolución del cuadro en los primeros 3
días.
Tratamiento
domiciliario
El paciente debe irse a su domicilio con el tratamiento
broncodilatador necesario hasta que sea revisado por el neumólogo. Se dispone
de fármacos de rescate y de control. Medicación de
rescate Se prescriben agonistas betaadrenérgicos inhalados de acción
rápida, para que el paciente los utilice únicamente cuando presente síntomas.
El salbutamol (Ventolin inhalador®, 100 μg por inhalación) se administra en dosis
de dos inhalaciones, y la terbutalina (Terbasmin® Turbuhaler
, 500 μg por inhalación) en dosis de una inhalación. Debe
comunicarse al paciente que un aumento de las necesidades de medicación de
rescate implica el empeoramiento del asma, y que, por lo tanto, debe revisarse
su medicación de control. Medicación de control Corticoides inhalados.
Como monoterapia, sólo están indicados en la crisis leve con buena respuesta
terapéutica, por lo que normalmente se prescriben asociados a un agonista
betaadrenérgico de acción prolongada (salmeterol o formoterol). Agonistas
betaadrenérgicos de acción prolongada. Siempre deben administrarse asociados a corticoides
inhalados, nunca en monoterapia. Están disponibles los siguientes preparados: •
Salmeterol (Inaspir® inhalador, Serevent® inhalador, 25 μg por inhalación con
cámara; Inaspir® Accuhaler, Serevent® Accuhaler, 50 μg por inhalación),
en dosis de 50 μg/12 h. • Formoterol (Oxis® Turbuhaler, 4,5 y 9 μg por
inhalación), en dosis de 9 μg/12 h. El uso de dispositivos que combinan, en
dosis fijas, un corticoide inhalado y un betaadrenérgico de acción prolongada
es tan eficaz como la administración de cada fármaco por separado, a la vez que
mejora el cumplimiento y el control de la enfermedad, asegurando que el
paciente siempre toma un antiinflamatorio. Están disponibles las siguientes
combinaciones: • Salmeterol y fluticasona (Plusvent 25/250®) con cámara
serif; font-size: 12pt; line-height: 115%;">Volumatic®, en dosis de dos inhalaciones
cada 12 h (Plusvent 50/500® Accuhaler), en dosis de una
inhalación cada 12 h. • Budesonida y formoterol (Symbicort® Turbuhaler
160/4,5 y 320/9 μg, Rilast® 160/4,5 y 320/9 μg), en dosis de una o dos inhalaciones de 160/4,5 μg o una
inhalación de 320/9 μg cada 12 h. La presentación de 160/4,5 μg puede
utilizarse simultáneamente como medicación de mantenimiento y de rescate, en
una dosis máxima total diaria de hasta 12 inhalaciones. • Beclometasona y
formoterol (Foster® 100/6 μg; Formodual® 100/6 μg), en dosis de una o dos
inhalaciones cada 12 h. Corticoides orales. Una pauta corta está indicada,
incluso en las crisis leves, ya que proporcionan una mejoría más rápida y
evitan las recaídas. Se administra prednisona (Dacortin®, comprimidos de 2,5, 5 y
30 mg; Prednisona Alonga®, comprimidos de 5, 10 y 50 mg), en dosis
constante de 0,5–1 mg/kg/24 h, en una sola toma al día, preferiblemente por la
mañana, durante 7–10 días. Antagonistas de los receptores de los leucotrienos:
deben mantenerse al alta si el paciente los tenía prescritos.
RECOMENDACIONES AL ALTA
Debe asegurarse la continuidad asistencial del
paciente, indicándole que debe ser revisado por su médico de familia o en
consultas externas de neumología en un plazo inferior a las 72 h. Si aparecen
nuevos síntomas de alarma (incremento de la tos, disnea o sibilancias) o
aumento de la necesidad de medicación de rescate (betaadrenérgicos de acción
corta), el paciente debe acudir de nuevo al servicio de urgencias. Evitar la
exposición a factores desencadenantes. Revisar la técnica de uso de inhaladores
y del PEF.
Bibliografía recomendada
Área de Asma de la
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Gema 2009. Guía
española para el manejo del asma. Luzán 5, S. A. Madrid, 2009. Disponible en http://www.gemasma.com. Asociación
Latinoamericana del Tórax (ALAT), Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica. Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la
exacerbación asmática. Guía ALERTA. Barcelona: Ediciones Mayo;, 2008. Bateman
ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, Fitzgerald M, et al. Global
strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J. 2008;31:143-178. Cates CJ, Crilly JA,
Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist
treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev.
(2):2006. CD000052. Kaza V, Bandi V, Guntupalli KK. Acute severe asthma: recent
advances. Curr Opin Pulm Med.
2007;13:1-7. Leiner GC, Abramowitz S, Small MJ, Stenby VB, Lewis WA. Expiratory
peak flow rate: standard values for normal subjects. Use as a clinical test of
ventilatory function. Am Rev Respir Dis. 1963;88:644. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute
asthma in adults: a review. Chest.
2004;125:1081-1102. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW.
Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma.
Cochrane Database Syst Rev. (3):2007. CD000195.