TUBERCULOSIS
PULMONAR
Fatiga, pérdida
de peso, fiebre, diaforesis nocturna y tos. _ Infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax, con mayor
frecuencia apicales. _ Reacción positiva en la prueba cutánea de tuberculina (casi todos
los casos). _Bacilos
acidorresistentes en el frotis del esputo o cultivo de esputo positivo para M.
tuberculosis.
Generalidades
La tuberculosis es una de las enfermedades mas diseminadas y letales
del mundo. Se calcula que M. tuberculosis, el microorganismo que
causa la infeccion y enfermedad tuberculosa, infecta a 20 a 43% de la poblacion
mundial. Cada ano mueren tres millones de personas en el mundo por la
enfermedad. En Estados Unidos se considera que estan infectados con M. tuberculosis 15 millones de personas.
La tuberculosis ocurre en
forma desproporcionada en poblaciones en circunstancias desventajosas, como
individuos desnutridos, indigentes y quienes viven en alojamientos inadecuados
y en hacinamiento.
La ocurrencia de tuberculosis es mayor en personas positivas al
VIH. La infeccion por M. tuberculosis se inicia cuando una
persona susceptible inhala nucleos de gotitas aereas que contienen
microorganismos viables.
Los bacilos de la
tuberculosis que llegan a los alveolos son fagocitados por macrofagos
alveolares y, si el inoculo escapa a la actividad microbicida de estas celulas,
se desarrolla la infeccion.
Una vez que se establece
esta ultima, por lo general tiene lugar la diseminacion linfatica y hematogena
de la tuberculosis antes de la activacion de una reaccion inmunitaria eficaz.
Esta etapa de infeccion, tuberculosis
primaria,
suele cursar asintomatica y sin manifestaciones radiograficas.
En la mayoria de las personas
con inmunidad de mediacion celular intacta hay linfocitos T y los macrofagos
rodean a los microorganismos en granulomas que limitan su multiplicacion y
diseminacion.
La infeccion esta contenida pero no erradicada, ya que pueden
permanecer microorganismos viables latentes dentro de los granulomas durante anos
a decadas.
En 5% aproximadamente de los pacientes, la respuesta inmunitaria
es inadecuada y el hospedador termina por mostrar tuberculosis primaria
progresiva que se acompana de sintomas pulmonares y de orden general, que
sera descrita en parrafos siguientes.
Las personas con esta infección
tuberculosa latente no tienen la enfermedad activa y no pueden transmitir
el microorganismo a los demas.
Sin embargo, la afeccion puede reactivarse si se deterioran las
defensas inmunitarias del hospedador.
En casi 10% de las personas con infeccion tuberculosa latente que
no reciben tratamiento preventivo se presenta tuberculosis activa; la mitad de
estos casos se registra en los dos anos siguientes a la infeccion primaria.
Hasta 50% de los individuos infectados por VIH desarrolla tuberculosis activa
en el transcurso de dos anos tras la infeccion tuberculosa. Diversos estados,
como gastrectomia, silicosis y diabetes mellitus, y trastornos que se acompanan
de inmunodepresion (p. ej., infeccion por VIH o tratamiento con
corticoesteroides u otros farmacos inmunodepresores), se vinculan con un mayor
riesgo de reactivacion. Por lo regular se acepta que 90% de la tuberculosis en
adultos constituye la activacion de una enfermedad latente.
La identificacion genetica sugiere que hasta un tercio de los
casos nuevos de tuberculosis en poblaciones urbanas corresponde a infecciones primarias
derivadas de la transmision de una persona a otra. El porcentaje de enfermos
con manifestaciones atipicas se ha incrementado, en particular en ancianos,
pacientes con infeccion por VIH y residentes de asilos.
La tuberculosis
extrapulmonar es en especial frecuente en pacientes con infeccion por VIH, que suelen
mostrar linfadenitis o una afeccion miliar. Se han observado cada vez mas a
menudo cepas de M. tuberculosis resistentes a uno o mas de los
antituberculosos de primera linea. Los factores de riesgo de resistencia
farmacologica incluyen inmigracion de partes del mundo con una prevalencia elevada
de tuberculosis resistente a farmacos, contacto cercano y prolongado con
individuos con tuberculosis resistente a farmacos, tratamiento previo sin exito
e incumplimiento por parte del paciente.
En Estados Unidos se ha observado resistencia a uno o mas
antituberculosos en 15% de los individuos con esta infeccion. Los brotes de
tuberculosis resistente a multiples farmacos en hospitales e instalaciones
correccionales en Florida y Nueva York se han acompanado de tasas de mortalidad
de 70 a 90% y mediana de supervivencia de cuatro a 16 semanas.
_ Manifestaciones
clínicas A. Signos y síntomas
Los pacientes con
tuberculosis pulmonar presentan los sintomas generales de evolucion lenta con
malestar, anorexia, perdida de peso, fiebre y diaforesis nocturna. El sintoma
pulmonar mas frecuente es tos cronica. Puede ser seca al inicio pero de manera caracteristica
se torna productiva con esputo purulento a medida que progresa la enfermedad.
A menudo el esputo tiene
rasgos sanguinolentos, pero rara vez el sintoma de presentacion es una hemoptisis
de consideracion; en la enfermedad avanzada son posibles hemoptisis que ponen
en peligro la vida. Rara vez hay disnea a menos que la afeccion sea extensa.
Muy pocas veces el paciente es asintomatico.
En la exploracion fisica,
el sujeto se presenta cronicamente enfermo y desnutrido. En la exploracion del
torax no hay datos especificos de infeccion tuberculosa; puede ser normal o
revelar datos tipicos, como estertores apicales postusivos.
B. Datos de
laboratorio
El diagnostico definitivo depende de la recuperacion de M.
tuberculosis en cultivos o la identificacion del microorganismo mediante tecnicas
de amplificacion de DNA o RNA. Se aconseja el analisis de tres especimenes de
esputo matutinos consecutivos. Puede ser conveniente inducir el esputo en
pacientes que no pueden producir en forma voluntaria especimenes
satisfactorios. Al inicio se lleva a cabo como un metodo de deteccion una
tincion de fluorocromo con rodamina-auramina de especimenes de esputo digerido
y concentrado, con confirmacion mediante tinciones de Kinyoun o Ziehl-Neelsen.
La demostracion de bacilos acidorresistentes en el frotis del
esputo no confirma el diagnostico de tuberculosis, ya que pueden existir
colonias de micobacterias no tuberculosas saprofitas en las vias respiratorias
y rara vez causan neumopatia. En pacientes que al parecer tienen tuberculosis a
pesar del frotis de esputo negativos puede considerarse una broncoscopia fibroptica.
Son utiles los lavados bronquiales; empero, las biopsias pulmonares
transbronquiales incrementan la
s posibilidades diagnosticas.
Tambien pueden ser utiles los especimenes de esputo expectorado
despues de una broncoscopia. Una alternativa de esta ultima es la aspiracion de
contenido gastrico, temprano por la manana, despues de ayuno toda la noche pero
solo es adecuada para cultivo y no tincion de frotis, dado que es posible que
haya micobacterias no tuberculosas en el estomago sin infeccion tuberculosa. Hasta
en 15% de los individuos con tuberculosis puede cultivarse M. tuberculosis de
la sangre. Los cultivos en medios solidos para identificar M. tuberculosis pueden
requerir 12 semanas. Los sistemas de cultivo en medio liquido permiten detectar
el crecimiento micobacteriano en varios dias, aunque depende del numero de
microorganismos que haya en el inoculo.
El bajo ritmo del crecimiento micobacteriano ha favorecido el
interes en las tecnicas diagnosticas rapidas.
La amplificacion de acido nucleico o la cromatografia liquida de
alto desempeno pueden servir para identificar el tipo de micobacteria en unas
horas de procesamiento del esputo. La confirmacion rapida de M. tuberculosis
es valiosa para la movilizacion de los recursos de salud publica. Las
pruebas de amplificacion de acido nucleico (DNA y RNA) para M. tuberculosis deben
interpretarse en el contexto clinico y con base en el desempeno del laboratorio
local. Un paciente cuyo cultivo de esputo es positivo para bacilos
acidorresistentes, pero con resultado negativo en la prueba de amplificacion de
acido nucleico para M. tuberculosis, podria tener un resultado falso en
esta ultima prueba, un frotis positivo falso o una infeccion por micobacteria
no tuberculosa. La sospecha clinica es todavia un factor crucial para
interpretar estos resultados. Las pruebas de susceptibilidad a farmacos se
realizan en forma sistematica despues de cultivos en los que se aisla M.
tuberculosis, cuando falla un regimen terapeutico y en los casos en que
permanecen positivos los cultivos del esputo despues de dos meses de tratamiento.
La biopsia pleural con aguja revela inflamacion granulomatosa en casi 60% de
pacientes con derrames pleurales por M. tuberculosis. Los cultivos del
liquido pleural para M. tuberculosis son positivos en menos de 25% de
los casos de tuberculosis pleural. El cultivo de tres especimenes de biopsia
pleural combinado con el examen microscopico de una biopsia de pleura determina
el diagnostico hasta en 90% de los pacientes con tuberculosis pleural.
C. Imagenología
Las anomalias radiograficas en la tuberculosis primaria incluyen infiltrados
homogeneos pequenos, aumento de volumen de ganglios linfaticos hiliares y
paratraqueales, y atelectasia segmentaria. Puede haber derrame pleural, en
especial en adultos, en ocasiones como la unica anomalia radiografica. Es
posible observar cavitacion en la tuberculosis primaria progresiva (fig. 9-5).
En una minoria de los
pacientes se observan los complejos de Ghon (foco primario calcificado) y Ranke
(foco primario y ganglios linfaticos hiliares calcificados) y son
manifestaciones residuales de tuberculosis primaria cicatrizada. La
reactivacion de la tuberculosis se acompana de varias manifestaciones radiologicas
que incluyen enfermedad apical fibrocavitaria, nodulos e infiltrados
pulmonares. Los segmentos apical o posterior de los lobulos superiores o los
segmentos superiores de los lobulos inferiores son la localizacion habitual;
hasta 30% de los sujetos puede tener datos radiograficos de enfermedad en otros
sitios. Esto es en especial cierto en los ancianos, en quienes se encuentran
con mayor frecuencia infiltrados en los lobulos inferiores con derrame pleural
o sin el.
La tuberculosis de las porciones
inferiores de los pulmones puede semejar neumonia o cancer pulmonar.
En la diseminacion hematogena o linfatica del microorganismo es
posible observar una pauta “miliar” (densidades nodulares pequenas difusas).
La resolucion de la tuberculosis reactivada deja datos
radiograficos caracteristicos. A menudo se hallan nodulos densos en los hilios
pulmonares, con calcificacion o sin ella, cicatrizacion fibronodular en el
lobulo superior y bronquiectasia con perdida de volumen.
Al comienzo de la infeccion por VIH, los signos radiograficos de
la tuberculosis se asemejan a los de pacientes sin esta infeccion. Por el
contrario, en enfermos con infeccion por VIH en etapa tardia predominan las
caracteristicas radiologicas atipicas. Estos pacientes muestran casi siempre
infiltrados en la zona pulmonar inferior, difusos o miliares, derrames pleu
rales y afeccion de ganglios linfaticos hiliares y, en particular,
mediastinicos.
D. Estudios especiales
La prueba cutánea de tuberculina identifica a las personas
infectadas con M. tuberculosis, pero no distingue entre infeccion activa
y latente. La prueba permite valorar a una persona con sintomas de tuberculosis
o un sujeto asintomatico que puede estar infectado con M. tuberculosis (p.
ej., despues de exposicion a un contacto), o bien establecer la prevalencia de
infeccion tuberculosa en una poblacion. No se recomiendan pruebas regulares en
personas con riesgo bajo de tuberculosis. El metodo preferible es la prueba de
Mantoux: 0.1 ml de derivado proteinico purificado (PPD) que contiene cinco
unidades de tuberculina, inyectado por via intradermica en la superficie palmar
del antebrazo con una aguja calibre 2
7 en una jeringa de tuberculina. Debe
medirse en milimetros la anchura transversal de la infiltracion en el sitio de
la prueba cutanea despues de 48 a 72 h.
En el cuadro 9-10 se resumen los criterios que establecieron los Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) para la interpretacion de la
prueba cutanea de tuberculina de Mantoux. Se aplican diferentes criterios para
reconocer una reaccion positiva con base en la probabilidad previa de infeccion,
a fin de aumentar al maximo el desempeno de la prueba. En pacientes con pruebas
seriadas, una conversión de la prueba cutánea de tuberculina se define
como un incremento ≥10 mm de la induracion en el transcurso de un periodo de
dos anos, cualquiera que sea la edad del paciente.
En general, se requieren
dos a 10 semanas despues de la infeccion tuberculosa para desarrollar una
reaccion inmunitaria al derivado proteinico purificado (PPD). Se registran
resultados positivos y negativos falsos. Las reacciones positivas falsas de la prueba
cutanea de tuberculina se presentan en personas vacunadas con anterioridad
contra M. tuberculosis con bacilo de Calmette-Guerin (BCG) (extracto de Mycobacterium
bovis) y pacientes infectados con micobacterias no tuberculosas.
Las reacciones negativas falsas en la prueba cutanea con
tuberculina pueden ser efecto de una tecnica inapropiada para la prueba,
infecciones simultaneas, desnutricion, edad avanzada, trastornos inmunitarios,
afecciones malignas linforreticulares, corticoterapia, insuficiencia renal
cronica, infeccion por VIH y tuberculosis fulminante.
Algunas personas con
infeccion tuberculosa latente pueden tener una reaccion negativa en la prueba
cutanea cuando se estudian muchos anos despues de la exposicion. Las pruebas
seriadas pueden crear una falsa impresion de conversion de la prueba cutanea.
En ocasiones se restablece la sensibilidad micobacteriana latente por la
exposicion al antigeno durante la prueba cutanea inicial.
Este fenomeno se denomina “refuerzo”.
Con la finalidad de reducir la posibilidad de interpretar en forma erronea una
reaccion de tuberculina de refuerzo como una infeccion reciente se utiliza un
procedimiento de prueba en dos pasos. Despues de una prueba cutanea de
tuberculina negativa, se repite la prueba en el paciente una a tres semanas mas
tarde. Si la segunda prueba es negativa, la persona no esta infectada o es
anergica; cuando es positiva, es probable una reaccion de refuerzo. Para la
prueba cutanea de tuberculina inicial en individuos estudiados con regularidad,
por ejemplo, el personal sanitario, deben elegirse las pruebas de dos pasos.
No se recomiendan las pruebas comunes para anergia con el objetivo
de diferenciar un resultado negativo verdadero de esta. La mala estandarizacion
de la prueba de anergia y la falta de datos sobre el resultado final limitan la
valoracion de su eficacia. La interpretacion de la prueba BCG es la misma
respecto de quienes no recibieron esta ultima. Nuevos metodos in vitro basados
en linfocitos T prometen cambios importantes en la identificacion de pacientes
con infeccion latente por M. tuberculosis.
Las posibles ventajas de la prueba in vitro incluyen poca
variabilidad y subjetividad relacionadas con la aplicacion y lectura del PPD,
pocos resultados positivos falsos por vacunacion previa con BCG y mejor
diferenciacion de respuestas positivas por micobacterias no tuberculosas. Las
personas con infeccion por VIH y tuberculosis simultanea suelen responder mejor
cuando se trata al mismo tiempo la infeccion por VIH. En algunos casos se
justifica el tratamiento antituberculoso prolongado. En consecuencia, todos los
pacientes con infeccion tuberculosa deben estudiarse para VIH en el transcurso de
dos meses tras determinar el diagnostico.
_ Tratamiento A. Medidas generales
Los objetivos terapeuticos son eliminar todos los bacilos tuberculosos
de un sujeto infectado, al tiempo que se evita la aparicion de resistencia
farmacologica de relevancia clinica. Los principios basicos del tratamiento de
la tuberculosis son: 1) administrar multiples farmacos a los que son sensibles
los microorganismos; 2) anadir cuando menos dos nuevos farmacos
antituberculosos a un regimen cuando se sospecha fracaso terapeutico; 3)
proporcionar el tratamiento mas seguro y eficaz en el tiempo mas corto, y 4)
asegurar que el enfermo cumpla con el regimen terapeutico.
Todos los pacientes con sospecha de tuberculosis y afeccion confirmada
deben notificarse con rapidez a las autoridades de salud publica locales y
estatales. Los departamentos de salud publica llevan a cabo las investigaciones
del caso sobre las fuentes y contactos del paciente para determinar si existen
en la comunidad otras personas con tuberculosis infecciosa no tratada. Pueden identificarse
contactos infectados elegibles para tratamiento de infeccion tuberculosa
latente y asegurar que se establezca para cada individuo con tuberculosis un
plan de vigilancia del cumplimiento terapeutico.
A los pacientes con tuberculosis deben tratarlos medicos
capacitados en esta infeccion. Es en particular importante la experiencia
clinica en casos de tuberculosis resistente a los farmacos. El incumplimiento
del tratamiento antituberculoso es una causa importante de fracaso terapeutico,
continuacion de la transmision de la tuberculosis y desarrollo de resistencia
farmacologica. Es posible mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacologico
si se informa a los pacientes acerca de la tuberculosis y su tratamiento,
ademas de la presencia de un administrador de casos que vigile todos los
aspectos del cuidado de un paciente individual.
El tratamiento bajo observación directa (DOT,
directly observed therapy), para el cual es preciso que un empleado del
departamento de salud constate personalmente que el paciente toma los
antituberculosos en la casa, la clinica o el hospital, o en alguna otra parte,
tambien mejora la observancia terapeutica. Nunca se insistira lo suficiente en
la importancia de la observacion directa del tratamiento. Los CDC recomiendan DOT
en todos los individuos con tuberculosis resistente a farmacos y en quienes
reciben tratamiento intermitente (dos o tres veces a la semana). En la mayoria
de los enfermos no se requiere hospitalizacion para el tratamiento inicial de
la tuberculosis. Debe considerarse si un sujeto es incapaz de cuidarse por si
mismo o es posible que exponga a nuevos individuos susceptibles a la
tuberculosis. Los pacientes hospitalizados con enfermedad activa necesitan una habitacion
privada con ventilacion apropiada hasta que no se encuentren mas los bacilos de
tuberculosis en su esputo (“frotis negativo”) en tres estudios consecutivos
obtenidos en dias separados
