2015/08/27

TUBERCULOSIS PULMONAR




TUBERCULOSIS PULMONAR
Fatiga, pérdida de peso, fiebre, diaforesis nocturna y tos. _ Infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax, con mayor frecuencia apicales. _ Reacción positiva en la prueba cutánea de tuberculina (casi todos los casos). _Bacilos acidorresistentes en el frotis del esputo o cultivo de esputo positivo para M. tuberculosis.
  Generalidades
La tuberculosis es una de las enfermedades mas diseminadas y letales del mundo. Se calcula que M. tuberculosis, el microorganismo que causa la infeccion y enfermedad tuberculosa, infecta a 20 a 43% de la poblacion mundial. Cada ano mueren tres millones de personas en el mundo por la enfermedad. En Estados Unidos se considera que estan infectados con M. tuberculosis 15 millones de personas.
 La tuberculosis ocurre en forma desproporcionada en poblaciones en circunstancias desventajosas, como individuos desnutridos, indigentes y quienes viven en alojamientos inadecuados y en hacinamiento.
La ocurrencia de tuberculosis es mayor en personas positivas al VIH. La infeccion por M. tuberculosis se inicia cuando una persona susceptible inhala nucleos de gotitas aereas que contienen microorganismos viables.
 Los bacilos de la tuberculosis que llegan a los alveolos son fagocitados por macrofagos alveolares y, si el inoculo escapa a la actividad microbicida de estas celulas, se desarrolla la infeccion.
 Una vez que se establece esta ultima, por lo general tiene lugar la diseminacion linfatica y hematogena de la tuberculosis antes de la activacion de una reaccion inmunitaria eficaz.
Esta etapa de infeccion, tuberculosis primaria, suele cursar asintomatica y sin manifestaciones radiograficas.
 En la mayoria de las personas con inmunidad de mediacion celular intacta hay linfocitos T y los macrofagos rodean a los microorganismos en granulomas que limitan su multiplicacion y diseminacion.
La infeccion esta contenida pero no erradicada, ya que pueden permanecer microorganismos viables latentes dentro de los granulomas durante anos a decadas.
En 5% aproximadamente de los pacientes, la respuesta inmunitaria es inadecuada y el hospedador termina por mostrar tuberculosis primaria progresiva que se acompana de sintomas pulmonares y de orden general, que sera descrita en parrafos siguientes.
 Las personas con esta infección tuberculosa latente no tienen la enfermedad activa y no pueden transmitir el microorganismo a los demas.
Sin embargo, la afeccion puede reactivarse si se deterioran las defensas inmunitarias del hospedador.
En casi 10% de las personas con infeccion tuberculosa latente que no reciben tratamiento preventivo se presenta tuberculosis activa; la mitad de estos casos se registra en los dos anos siguientes a la infeccion primaria. Hasta 50% de los individuos infectados por VIH desarrolla tuberculosis activa en el transcurso de dos anos tras la infeccion tuberculosa. Diversos estados, como gastrectomia, silicosis y diabetes mellitus, y trastornos que se acompanan de inmunodepresion (p. ej., infeccion por VIH o tratamiento con corticoesteroides u otros farmacos inmunodepresores), se vinculan con un mayor riesgo de reactivacion. Por lo regular se acepta que 90% de la tuberculosis en adultos constituye la activacion de una enfermedad latente.
La identificacion genetica sugiere que hasta un tercio de los casos nuevos de tuberculosis en poblaciones urbanas corresponde a infecciones primarias derivadas de la transmision de una persona a otra. El porcentaje de enfermos con manifestaciones atipicas se ha incrementado, en particular en ancianos, pacientes con infeccion por VIH y residentes de asilos.
 La tuberculosis extrapulmonar es en especial frecuente en pacientes con infeccion por VIH, que suelen mostrar linfadenitis o una afeccion miliar. Se han observado cada vez mas a menudo cepas de M. tuberculosis resistentes a uno o mas de los antituberculosos de primera linea. Los factores de riesgo de resistencia farmacologica incluyen inmigracion de partes del mundo con una prevalencia elevada de tuberculosis resistente a farmacos, contacto cercano y prolongado con individuos con tuberculosis resistente a farmacos, tratamiento previo sin exito e incumplimiento por parte del paciente.
En Estados Unidos se ha observado resistencia a uno o mas antituberculosos en 15% de los individuos con esta infeccion. Los brotes de tuberculosis resistente a multiples farmacos en hospitales e instalaciones correccionales en Florida y Nueva York se han acompanado de tasas de mortalidad de 70 a 90% y mediana de supervivencia de cuatro a 16 semanas.
 _ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
 Los pacientes con tuberculosis pulmonar presentan los sintomas generales de evolucion lenta con malestar, anorexia, perdida de peso, fiebre y diaforesis nocturna. El sintoma pulmonar mas frecuente es tos cronica. Puede ser seca al inicio pero de manera caracteristica se torna productiva con esputo purulento a medida que progresa la enfermedad.
 A menudo el esputo tiene rasgos sanguinolentos, pero rara vez el sintoma de presentacion es una hemoptisis de consideracion; en la enfermedad avanzada son posibles hemoptisis que ponen en peligro la vida. Rara vez hay disnea a menos que la afeccion sea extensa. Muy pocas veces el paciente es asintomatico.
 En la exploracion fisica, el sujeto se presenta cronicamente enfermo y desnutrido. En la exploracion del torax no hay datos especificos de infeccion tuberculosa; puede ser normal o revelar datos tipicos, como estertores apicales postusivos.
 B. Datos de laboratorio
El diagnostico definitivo depende de la recuperacion de M. tuberculosis en cultivos o la identificacion del microorganismo mediante tecnicas de amplificacion de DNA o RNA. Se aconseja el analisis de tres especimenes de esputo matutinos consecutivos. Puede ser conveniente inducir el esputo en pacientes que no pueden producir en forma voluntaria especimenes satisfactorios. Al inicio se lleva a cabo como un metodo de deteccion una tincion de fluorocromo con rodamina-auramina de especimenes de esputo digerido y concentrado, con confirmacion mediante tinciones de Kinyoun o Ziehl-Neelsen.
La demostracion de bacilos acidorresistentes en el frotis del esputo no confirma el diagnostico de tuberculosis, ya que pueden existir colonias de micobacterias no tuberculosas saprofitas en las vias respiratorias y rara vez causan neumopatia. En pacientes que al parecer tienen tuberculosis a pesar del frotis de esputo negativos puede considerarse una broncoscopia fibroptica. Son utiles los lavados bronquiales; empero, las biopsias pulmonares transbronquiales incrementan la s posibilidades diagnosticas.
Tambien pueden ser utiles los especimenes de esputo expectorado despues de una broncoscopia. Una alternativa de esta ultima es la aspiracion de contenido gastrico, temprano por la manana, despues de ayuno toda la noche pero solo es adecuada para cultivo y no tincion de frotis, dado que es posible que haya micobacterias no tuberculosas en el estomago sin infeccion tuberculosa. Hasta en 15% de los individuos con tuberculosis puede cultivarse M. tuberculosis de la sangre. Los cultivos en medios solidos para identificar M. tuberculosis pueden requerir 12 semanas. Los sistemas de cultivo en medio liquido permiten detectar el crecimiento micobacteriano en varios dias, aunque depende del numero de microorganismos que haya en el inoculo.
El bajo ritmo del crecimiento micobacteriano ha favorecido el interes en las tecnicas diagnosticas rapidas.
La amplificacion de acido nucleico o la cromatografia liquida de alto desempeno pueden servir para identificar el tipo de micobacteria en unas horas de procesamiento del esputo. La confirmacion rapida de M. tuberculosis es valiosa para la movilizacion de los recursos de salud publica. Las pruebas de amplificacion de acido nucleico (DNA y RNA) para M. tuberculosis deben interpretarse en el contexto clinico y con base en el desempeno del laboratorio local. Un paciente cuyo cultivo de esputo es positivo para bacilos acidorresistentes, pero con resultado negativo en la prueba de amplificacion de acido nucleico para M. tuberculosis, podria tener un resultado falso en esta ultima prueba, un frotis positivo falso o una infeccion por micobacteria no tuberculosa. La sospecha clinica es todavia un factor crucial para interpretar estos resultados. Las pruebas de susceptibilidad a farmacos se realizan en forma sistematica despues de cultivos en los que se aisla M. tuberculosis, cuando falla un regimen terapeutico y en los casos en que permanecen positivos los cultivos del esputo despues de dos meses de tratamiento. La biopsia pleural con aguja revela inflamacion granulomatosa en casi 60% de pacientes con derrames pleurales por M. tuberculosis. Los cultivos del liquido pleural para M. tuberculosis son positivos en menos de 25% de los casos de tuberculosis pleural. El cultivo de tres especimenes de biopsia pleural combinado con el examen microscopico de una biopsia de pleura determina el diagnostico hasta en 90% de los pacientes con tuberculosis pleural.
C. Imagenología
Las anomalias radiograficas en la tuberculosis primaria incluyen infiltrados homogeneos pequenos, aumento de volumen de ganglios linfaticos hiliares y paratraqueales, y atelectasia segmentaria. Puede haber derrame pleural, en especial en adultos, en ocasiones como la unica anomalia radiografica. Es posible observar cavitacion en la tuberculosis primaria progresiva (fig. 9-5).
 En una minoria de los pacientes se observan los complejos de Ghon (foco primario calcificado) y Ranke (foco primario y ganglios linfaticos hiliares calcificados) y son manifestaciones residuales de tuberculosis primaria cicatrizada. La reactivacion de la tuberculosis se acompana de varias manifestaciones radiologicas que incluyen enfermedad apical fibrocavitaria, nodulos e infiltrados pulmonares. Los segmentos apical o posterior de los lobulos superiores o los segmentos superiores de los lobulos inferiores son la localizacion habitual; hasta 30% de los sujetos puede tener datos radiograficos de enfermedad en otros sitios. Esto es en especial cierto en los ancianos, en quienes se encuentran con mayor frecuencia infiltrados en los lobulos inferiores con derrame pleural o sin el.
 La tuberculosis de las porciones inferiores de los pulmones puede semejar neumonia o cancer pulmonar.
En la diseminacion hematogena o linfatica del microorganismo es posible observar una pauta “miliar” (densidades nodulares pequenas difusas).
La resolucion de la tuberculosis reactivada deja datos radiograficos caracteristicos. A menudo se hallan nodulos densos en los hilios pulmonares, con calcificacion o sin ella, cicatrizacion fibronodular en el lobulo superior y bronquiectasia con perdida de volumen.
Al comienzo de la infeccion por VIH, los signos radiograficos de la tuberculosis se asemejan a los de pacientes sin esta infeccion. Por el contrario, en enfermos con infeccion por VIH en etapa tardia predominan las caracteristicas radiologicas atipicas. Estos pacientes muestran casi siempre infiltrados en la zona pulmonar inferior, difusos o miliares, derrames pleu
rales y afeccion de ganglios linfaticos hiliares y, en particular, mediastinicos.
D. Estudios especiales
La prueba cutánea de tuberculina identifica a las personas infectadas con M. tuberculosis, pero no distingue entre infeccion activa y latente. La prueba permite valorar a una persona con sintomas de tuberculosis o un sujeto asintomatico que puede estar infectado con M. tuberculosis (p. ej., despues de exposicion a un contacto), o bien establecer la prevalencia de infeccion tuberculosa en una poblacion. No se recomiendan pruebas regulares en personas con riesgo bajo de tuberculosis. El metodo preferible es la prueba de Mantoux: 0.1 ml de derivado proteinico purificado (PPD) que contiene cinco unidades de tuberculina, inyectado por via intradermica en la superficie palmar del antebrazo con una aguja calibre 2 7 en una jeringa de tuberculina. Debe medirse en milimetros la anchura transversal de la infiltracion en el sitio de la prueba cutanea despues de 48 a 72 h.
En el cuadro 9-10 se resumen los criterios que establecieron los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para la interpretacion de la prueba cutanea de tuberculina de Mantoux. Se aplican diferentes criterios para reconocer una reaccion positiva con base en la probabilidad previa de infeccion, a fin de aumentar al maximo el desempeno de la prueba. En pacientes con pruebas seriadas, una conversión de la prueba cutánea de tuberculina se define como un incremento ≥10 mm de la induracion en el transcurso de un periodo de dos anos, cualquiera que sea la edad del paciente.
 En general, se requieren dos a 10 semanas despues de la infeccion tuberculosa para desarrollar una reaccion inmunitaria al derivado proteinico purificado (PPD). Se registran resultados positivos y negativos falsos. Las reacciones positivas falsas de la prueba cutanea de tuberculina se presentan en personas vacunadas con anterioridad contra M. tuberculosis con bacilo de Calmette-Guerin (BCG) (extracto de Mycobacterium bovis) y pacientes infectados con micobacterias no tuberculosas.
Las reacciones negativas falsas en la prueba cutanea con tuberculina pueden ser efecto de una tecnica inapropiada para la prueba, infecciones simultaneas, desnutricion, edad avanzada, trastornos inmunitarios, afecciones malignas linforreticulares, corticoterapia, insuficiencia renal cronica, infeccion por VIH y tuberculosis fulminante.
 Algunas personas con infeccion tuberculosa latente pueden tener una reaccion negativa en la prueba cutanea cuando se estudian muchos anos despues de la exposicion. Las pruebas seriadas pueden crear una falsa impresion de conversion de la prueba cutanea. En ocasiones se restablece la sensibilidad micobacteriana latente por la exposicion al antigeno durante la prueba cutanea inicial.
 Este fenomeno se denomina “refuerzo”. Con la finalidad de reducir la posibilidad de interpretar en forma erronea una reaccion de tuberculina de refuerzo como una infeccion reciente se utiliza un procedimiento de prueba en dos pasos. Despues de una prueba cutanea de tuberculina negativa, se repite la prueba en el paciente una a tres semanas mas tarde. Si la segunda prueba es negativa, la persona no esta infectada o es anergica; cuando es positiva, es probable una reaccion de refuerzo. Para la prueba cutanea de tuberculina inicial en individuos estudiados con regularidad, por ejemplo, el personal sanitario, deben elegirse las pruebas de dos pasos.
No se recomiendan las pruebas comunes para anergia con el objetivo de diferenciar un resultado negativo verdadero de esta. La mala estandarizacion de la prueba de anergia y la falta de datos sobre el resultado final limitan la valoracion de su eficacia. La interpretacion de la prueba BCG es la misma respecto de quienes no recibieron esta ultima. Nuevos metodos in vitro basados en linfocitos T prometen cambios importantes en la identificacion de pacientes con infeccion latente por M. tuberculosis.
Las posibles ventajas de la prueba in vitro incluyen poca variabilidad y subjetividad relacionadas con la aplicacion y lectura del PPD, pocos resultados positivos falsos por vacunacion previa con BCG y mejor diferenciacion de respuestas positivas por micobacterias no tuberculosas. Las personas con infeccion por VIH y tuberculosis simultanea suelen responder mejor cuando se trata al mismo tiempo la infeccion por VIH. En algunos casos se justifica el tratamiento antituberculoso prolongado. En consecuencia, todos los pacientes con infeccion tuberculosa deben estudiarse para VIH en el transcurso de dos meses tras determinar el diagnostico.
 _ Tratamiento A. Medidas generales
Los objetivos terapeuticos son eliminar todos los bacilos tuberculosos de un sujeto infectado, al tiempo que se evita la aparicion de resistencia farmacologica de relevancia clinica. Los principios basicos del tratamiento de la tuberculosis son: 1) administrar multiples farmacos a los que son sensibles los microorganismos; 2) anadir cuando menos dos nuevos farmacos antituberculosos a un regimen cuando se sospecha fracaso terapeutico; 3) proporcionar el tratamiento mas seguro y eficaz en el tiempo mas corto, y 4) asegurar que el enfermo cumpla con el regimen terapeutico.
Todos los pacientes con sospecha de tuberculosis y afeccion confirmada deben notificarse con rapidez a las autoridades de salud publica locales y estatales. Los departamentos de salud publica llevan a cabo las investigaciones del caso sobre las fuentes y contactos del paciente para determinar si existen en la comunidad otras personas con tuberculosis infecciosa no tratada. Pueden identificarse contactos infectados elegibles para tratamiento de infeccion tuberculosa latente y asegurar que se establezca para cada individuo con tuberculosis un plan de vigilancia del cumplimiento terapeutico.
A los pacientes con tuberculosis deben tratarlos medicos capacitados en esta infeccion. Es en particular importante la experiencia clinica en casos de tuberculosis resistente a los farmacos. El incumplimiento del tratamiento antituberculoso es una causa importante de fracaso terapeutico, continuacion de la transmision de la tuberculosis y desarrollo de resistencia farmacologica. Es posible mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacologico si se informa a los pacientes acerca de la tuberculosis y su tratamiento, ademas de la presencia de un administrador de casos que vigile todos los aspectos del cuidado de un paciente individual.

El tratamiento bajo observación directa (DOT, directly observed therapy), para el cual es preciso que un empleado del departamento de salud constate personalmente que el paciente toma los antituberculosos en la casa, la clinica o el hospital, o en alguna otra parte, tambien mejora la observancia terapeutica. Nunca se insistira lo suficiente en la importancia de la observacion directa del tratamiento. Los CDC recomiendan DOT en todos los individuos con tuberculosis resistente a farmacos y en quienes reciben tratamiento intermitente (dos o tres veces a la semana). En la mayoria de los enfermos no se requiere hospitalizacion para el tratamiento inicial de la tuberculosis. Debe considerarse si un sujeto es incapaz de cuidarse por si mismo o es posible que exponga a nuevos individuos susceptibles a la tuberculosis. Los pacientes hospitalizados con enfermedad activa necesitan una habitacion privada con ventilacion apropiada hasta que no se encuentren mas los bacilos de tuberculosis en su esputo (“frotis negativo”) en tres estudios consecutivos obtenidos en dias separados    

Neumonía por anaerobios y absceso pulmonar

Neumonía por anaerobios y absceso pulmonar

Bases Para el Diagnostico
Antecedente de aspiración o predisposición a ella. _ Síntomas de evolución lenta, como fiebre, pérdida de peso y malestar. _ Mala dentición. _ Esputo purulento y fétido (en muchos pacientes). _ Infiltrado en la zona pulmonar baja con áreas aisladas o múltiples de cavitación o derrame pleural.
Generalidades
Durante el sueno se aspiran cantidades pequenas de secreciones bucofaringeas en personas sanas, pero rara vez dan lugar a una afeccion.
Las secuelas de aspiracion de cantidades mayores de material incluyen asma nocturna, neumonitis quimica, obstruccion mecanica de las vias respiratorias por material particulado, bronquiectasia e infeccion pleuropulmonar.
 Entre las personas predispuestas a una enfermedad inducida por aspiracion figuran los pacientes con alteracion del estado de conciencia por farmacos o consumo de alcohol, convulsiones, anestesia general o enfermedad del sistema nerv ioso central; sujetos que manifiestan deterioro de la deglucion por enfermedad esofagica o trastornos neurologicos; e individuos con sondas traqueales o nasogastricas, que alteran las defensas mecanicas de las vias respiratorias.
 Las afecciones periodontales y la higiene dental deficiente, que aumentan el numero de bacterias anaerobias en el material aspirado, se acompanan de mayor probabilidad de infeccion pleuropulmonar anaerobia.
La aspiracion de contenido bucofaringeo infectado da lugar al inicio de neumonia en zonas bajas del pulmon, como los segmentos posteriores de los lobulos superiores y los segmentos superior y basal de los lobulos inferiores.
La posicion del cuerpo durante la aspiracion determina las zonas en declive del pulmon. El inicio de los sintomas es gradual. Para el momento en que el sujeto busca atencion medica es posible que sean evidentes neumonia necrosante, absceso pulmonar o empiema.
 Casi todos los pacientes con aspiracion y neumonia necrosante, absceso pulmonar y empiema se encuentran infectados con multiples especies de bacterias anaerobias.
 La mayor parte de los casos restantes esta infectada con bacterias anaerobias y aerobias. Las especies de bacterias anaerobias que suelen aislarse son Prevotella melaninogenica, Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum y especies de Bacteroides. _
Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas Los pacientes con infeccion pleuropulmonar anaerobia tienen sintomas generales, como fiebre, perdida de peso y malestar. La tos con expectoracion de esputo purulento fetido sugiere infeccion por anaerobios, aunque la ausencia de tos productiva no descarta esta infeccion.
 La denticion suele ser mala. Los individuos rara vez estan desdentados; en estos casos casi siempre hay una lesion bronquial obstructora.
B. Datos de laboratorio
El esputo expectorado no es apropiado para cultivo de microorganismos anaerobios por la contaminacion con la flora bucal. Solo es posible obtener material representativo para cultivo con aspiracion transtoracica, toracocentesis o broncoscopia con cepillado protegido.
Rara vez esta indicada la aspiracion transtoracica, ya que el drenaje ocurre a traves del bronquio, y las infecciones pleuropulmonares anaerobias responden bien al tratamiento empirico. C. Imagenología Los diferentes tipos de infeccion pleuropulmonar anaerobia se distinguen por su aspecto radiologico.
 El absceso pulmonar se presenta en la forma de una cavidad solitaria de pared gruesa rodeada por consolidacion. Casi siempre hay un nivel de aire y liquido. Deben excluirse otras causas de neumopatia cavitaria (tuberculosis, micosis, cancer, infarto, granulomatosis de Wegener).
La neumonía necrosante se distingue por multiples areas de cavitacion dentro de un area de consolidacion. El empiema se caracteriza por la presencia de liquido pleural purulento y puede acompanar a cualquiera de los otros dos datos radiograficos. La ecografia permite localizar liquido y tambien puede revelar tabiques pleurales. _

 Tratamiento Las penicilinas son el tratamiento estandar de las infecciones pleuropulmonares anaerobias. Sin embargo, un numero cada vez mayor de microorganismos anaerobios produce lactamasas β y hasta 20% de los pacientes no responde a las penicilinas. Se han comprobado mejores respuestas con clindamicina (600 mg por via intravenosa cada 8 h hasta la mejoria y luego 300 mg por via oral cada 6 h) o amoxicilina y clavulanato (875 mg orales cada 12 h). Otra opcion es la penicilina (amoxicilina, 500 mg cada 8 h, o penicilina G, uno a dos millones de unidades IV cada 4 a 6 h) mas metronidazol (500 mg por via oral o IV cada 8 a 12 h). Debe continuarse la antibioticoterapia hasta que mejore la radiografia de torax, un proceso que quiza requiera un mes o mas; los individuos con abscesos pulmonares deben tratarse hasta que se demuestra la resolucion radiografica de la cavidad del absceso. La afeccion pleuropulmonar anaerobia requiere drenaje adecuado mediante toracostomia con sonda para el tratamiento del empiema. En ocasiones es necesario el drenaje pleural abierto por la propension de estas infecciones a producir loculos en el espacio

BRONQUIOLITIS

BRONQUIOLITIS
 Generalidades
 Bronquiolitis es el termino generico que se aplica a diversos cuadros inflamatorios que afectan los bronquiolos, que son los conductos finos de las vias respiratorias que tienen menos de 2 mm de diámetro
. En lactantes y en ninos es un trastorno frecuente y suele ser causada por infecciones del virus sincitial respiratorio o un adenovirus.
En los adultos la bronquiolitis es menos frecuente, pero se la detecta en muy diversas situaciones clinicas.
 Las situaciones anomalas que se acompanan de ella incluyen trasplantes de organos, conjuntivopatias y neumonitis por hipersensibilidad. Se identifican lesiones por inhalacion y tambien causas posinfecciosas y farmacoinducidas, por su vinculo con la exposicion o enfermedad identificada, antes del comienzo de los sintomas.
 Los casos idiopaticos se caracterizan por disnea o tos de comienzo insidioso e incluyen neumonitis criptogena organizativa (COP, cryptogenic organizing pneumonitis).
La estrategia clinica en relacion con esta enfermedad subdivide a los pacientes en grupos con arreglo a su origen, pero diferentes sindromes clinicos pueden tener signos histopatologicos identicos. Como consecuencia, no se ha aceptado ampliamente algun esquema de clasificacion y por ello existen innumerables terminos “equivalentes” o que se traslapan para describir tales trastornos desde los puntos de vista del clinico, del patologo y del radiologo.
 Signos histopatológicos
La bronquiolitis aguda muestra infiltracion por neutrofilos y mononucleares, en ausencia de proliferacion de fibroblastos o de depositos de colagena.
 La bronquiolitis constrictiva (conocida tambi en como bronquiolitis obliterante) se caracteriza por inflamacion cronica en zonas irregulares, fibrosis concentrica de la submucosa y zonas peribronquiales e hipertrofia en el musculo de fibra lisa que obstruye el calibre interior del bronquiolo (obliteracion). A diferencia de la minima intervencion celular en la bronquiolitis constrictiva, la bronquiolitis proliferativa surge cuando aparece un exudado intraluminal organizativo que consiste en fibroblastos macrofagos con lipido en su interior (celulas espumosas) y otras celulas que obstruyen el interior del bronquiolo. Los signos anteriores son mas frecuentes que el cuadro constrictivo. Cuando el exudado intraluminal organizativo se extiende a traves del bronquiolo y de ahi al espacio alveolar con cumulos intraluminales notables de fibroblastos dentro de colagena inmadura, se califica al cuadro proliferativo de bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BOOP, bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia; aunque hoy se conoce mas bien como COP) (cuadro 9-14).
La bronquiolitis folicular se caracteriza por inflamacion peribronquiolar cronica e hiperplasia de foliculos linfoides con centros germinales reactivos, que nacen del tejido linfoide propio de bronquios (BALT, bronchus-associated lymphoid tissue). La bronquiolitis respiratoria es un trastorno de vias respiratorias finas en fumadores, que se caracteriza por acumulacion de macrofagos alveolares pigmentados, dentro de los bronquiolos respiratorios, y se acompana de fibrosis intersticial e inflamaciones cronicas leves. No obstante, en algunos pacientes la bronquiolitis respiratoria origina infiltrados difusos en el parenquima, sindrome conocido como bronquiolitis respiratoria- neumopatía intersticial acompañante (RB-ILD, respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease) y junto con la neumonia intersticial descamativa (DIP, desquamative interstitial pneumonia) representan parte del espectro de las neumopatias intersticiales por tabaquismo.
La panbronquiolitis difusa es un trastorno idiopatico de los bronquiolos respiratorios que se caracteriza por un infiltrado mixto de celulas de inflamacion en la zona peribronquiolar y acumulacion de macrofagos con lipidos (espumosos) dentro del plano intersticial y espacios alveolares.
 _ Manifestaciones clínicas
La bronquiolitis aguda suele surgir despues de una infeccion por virus en ninos. La bronquiolitis constrictiva es poco frecuente, si bien es el cuadro mas comun despues de la lesion por inhalacion. Tambien se la detecta a veces con la artritis reumatoide, con reacciones medicamentosas y con rechazo cronico despues de trasplantes de corazon-pulmones, pulmon o medula osea. Los sujetos con dicha forma de bronquiolitis muestran obstruccion del flujo aereo en la espirometria; minimas anormalidades radiograficas y una evolucion clinica de deterioro progresivo.
La bronquiolitis proliferativa acompana a muy diversos trastornos pulmonares que incluyen infeccion, broncoaspiracion, sindrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome), neumonitis por hipersensibilidad, conjuntivopatias y trasplantes de organo. En comparacion con la variante constrictiva, la bronquiolitis proliferativa muy probablemente muestra anormalidades en las radiografias de torax.
 La neumonitis criptógena organizativa afecta varones y mujeres entre los 50 y 70 anos, y se manifiesta tipicamente por tos seca, disnea y sintomas de orden general que pueden persistir semanas o meses antes que la persona acuda al medico.
En la mitad los enfermos existe el antecedente de una enfermedad por virus. En forma tipica, por medio de las pruebas de funcion pulmonar se detecta un defecto restrictivo ventilatorio y disminucion de la oxigenacion.
 En las radiografias de torax a menudo se identifican en ambos lados infiltrados irregulares “opacos” o alveolares, si bien se han descrito otras configuraciones (cuadro 9-14).
La bronquiolitis folicular acompana muy a menudo a conjuntivopatias, en particular artritis reumatoide y estados de inmunodeficiencia. La bronquiolitis respiratoria por lo comun aparece sin sintomas ni manifestaciones funcionales de deficiencia pulmonar.
La panbronquiolitis difusa se diagnostica mas a menudo en Japon. La frecuencia de ataque en los varones es del doble que en las mujeres; 66% no son fumadores y muchos sujetos tienen el antecedente de pansinusitis cronica. Los pacientes senalan la presencia de disnea, tos y produccion de esputo y en la exploracion del torax se perciben estertores y roncus. En las pruebas de funcion pulmonar se advierten anormalidades obstructivas y en la radiografia de torax se identifica un cu
adro peculiar de sombras nodulares pequenas y difusas, con hiperinflacion.
Tratamiento

 La bronquiolitis constrictiva muestra una falta de respuesta relativa a la corticoterapia y suele ser progresiva. En 66% de las personas con bronquiolitis proliferativa son eficaces los corticoesteroides y la mejoria puede surgir a corto plazo. El tratamiento se comienza con 1 mg de prednisona/kg de peso/dia ingerido durante uno a tres meses. Al final de ese lapso poco a poco se disminuye la dosis hasta llegar a 20 a 40 mg/dia, segun la respuesta y en los tres a seis meses siguientes se disminuye todavia mas, segun lo tolere el enfermo. Frecuentemente hay recidivas si se interrumpe la corticoterapia en fase prematura o si se disminuye con demasiada rapidez. Muchos individuos con COP se recuperan despues de la corticoterapia.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Generalidades

The American Thoracic Society define la neumopatia obstructiva cronica (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) Lo describe  como un estado patologico caracterizado por la obstruccion del flujo aereo causada por bronquitis o enfisema cronicos; dicha obstruccion suele ser progresiva, se acompana a veces de hiperreactividad de las vias respiratorias y puede ser parcialmente reversible.

 El National Heart, Lung, and Blood Institute considera que hay 14 millones de estadounidenses con diagnostico de COPD; se piensa que una cifra igual esta afectada pero no se ha diagnosticado. Agrupados en conjunto, la COPD y el asma representan en la actualidad la cuarta causa de muerte en Estados Unidos, con mas de 120 000 muertes informadas cada ano. La mortalidad por COPD aumenta con rapidez, en especial en varones ancianos.
La mayoria de estos enfermos tiene caracteristicas tanto de enfisema como de bronquitis cronica. La bronquitis crónica es un diagnostico clinico que se define por la secrecion excesiva de moco bronquial y se manifiesta por tos diaria productiva durante tres meses o mas cuando menos en dos anos consecutivos.
El enfisema es un diagnostico anatomopatologico que indica el crecimiento anormal permanente de los espacios aereos distales a los bronquiolos terminales, con destruccion de sus paredes y sin fibrosis obvia.
 Esta claro que la causa mas importante de COPD en Estados Unidos y Europa occidental es el tabaquismo. Casi todos los que fuman sufren una declinacion acelerada de la funcion pulmonar que depende de la dosis y duracion. Cerca de 15% desarrolla sintomas que causan incapacidad progresiva alrededor de la quinta y sexta decadas de la vida. Se considera que 80% de los enfermos que se atienden por COPD tiene una exposicion notable al humo del tabaco.
La proporcion restante de 20% muestra una combinacion de exposiciones al humo del tabaco ambiental, polvos y sustancias quimicas en su lugar de trabajo y contaminacion aerea de interiores por combustible en biomasa utilizado para cocinar y calefaccion en edificios mal ventilados.
La bronquitis cronica se ha relacionado con la contaminacion atmosferica exterior, infecciones de vias respiratorias, factores familiares y alergia, y en la COPD se han referido factores hereditarios (deficiencia de antiproteasa α1 [antitripsina α1]). La fisiopatologia del enfisema puede incluir lisis excesiva de elastina y otras proteinas estructurales en la matriz pulmonar por elastasa y varias proteasas derivadas de neutrofilos, macrofagos y celulas mononucleares del pulmon.
La atopia y la tendencia al desarrollo de broncoconstriccion en respuesta a estimulos inespecificos de las vias respiratorias pueden ser riesgos considerables de COPD. _
Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
 De manera caracteristica, en la quinta o sexta decadas de la vida los individuos con COPD presentan tos excesiva, produccion de esputo y disnea. Por lo general, los sintomas han existido durante 10 anos o mas.
Al inicio, la disnea solo se observa con esfuerzos intensos, pero a medida que progresa el padecimiento ocurre con actividades leves.
 En la enfermedad grave hay disnea en reposo. A medida que progresa la enfermedad tienden a presentarse dos patrones de sintomas, a menudo denominados “disneico acianotico” y “congestivo cianotico”.
Casi todos los individuos con COPD tienen pruebas anatomopatologicas de ambos trastornos y su evolucion clinica puede indicar otros factores relacionados, como alteracion del control central de la ventilacion y respiracion durante el sueño.
La etapa tardia de la COPD se caracteriza por neumonia, hipertension pulmonar, cardiopatia pulmonar e insuficiencia respiratoria cronica. Una marca distintiva de la COPD es la exacerbacion de los sintomas que rebasa la variacion cotidiana y a menudo incluye aumento de la disnea, incremento de la frecuencia o gravedad de la tos, mayor volumen de esputo o cambios en sus caracteristicas. Muchas veces, estas exacerbaciones se desencadenan por infeccion (mas frecuentes por virus que por bacterias) o factores ambientales.
Las agravaciones de la COPD casi siempre requieren un cambio en el tratamiento regular y varian mucho en intensidad. B. Datos de laboratorio
La espirometria proporciona informacion objetiva sobre la funcion pulmonar y valora los resultados del tratamiento.
 Las pruebas de funcion pulmonar al inicio de la evolucion de la COPD solo revelan pruebas de volumen de cierre anormal e indice de flujo espiratorio medio reducido. Luego se observan disminuciones del FEV1 y la relacion del volumen inspiratorio forzado con la capacidad vital (% de FEV1 o relacion FEV1/FVC) (cuadro 9-7). En la enfermedad grave se encuentra muy reducida la capacidad vital forzada (FVC). Las mediciones del volumen pulmonar muestran un aumento notable del volumen residual (RV), un incremento de la capacidad pulmonar total (TLC, total lung capacity) y una mayor relacion RV/TLC, que indica atrapamiento de aire, en particular en el enfisema. De manera caracteristica, al comienzo de la COPD las mediciones de gases en sangre arterial no revelan anomalias, excepto por un incremento de la relacion a-a-Do2. En realidad, son innecesarias a menos que 1) se sospeche hipoxemia o hipercapnia, 2) el FEV1 sea <40% del esperado o 3) haya signos clinicos de insuficiencia cardiaca derecha.
En la enfermedad avanzada ocurre hipoxemia, en especial cuando predomina la bronquitis cronica. En sujetos con insuficiencia respiratoria cronica, sobre todo en la bronquitis cronica, se presenta acidosis respiratoria compensada con empeoramiento de la acidemia durante las exacerbaciones agudas. El estudio del esputo suele revelar Streptococcus pneumoniae, H. influenzae o Moraxella catarrhalis.
 Los cultivos positivos del esputo se correlacionan mal con las exacerbaciones agudas y en la mayoria de los pacientes con estas ultimas las tecnicas de investigacion muestran pruebas de una infeccion viral precedente. El ECG puede indicar taquicardia sinusal y, en la enfermedad avanzada, la hipertension pulmonar cronica induce alteraciones electrocardiograficas tipicas del corazon pulmonar. Tambien se reconocen arritmias supraventriculares (taquicardia auricular multifocal, fluter y fibrilacion auriculares) e irritabilidad ventricular.
 C. Imagenología
 En forma tipica, las radiografias de los pacientes con bronquitis cronica solo muestran marcas peribronquiales y perivasculares inespecificas. Las radiografias simples no son sensibles para el diagnostico de enfisema; en casi la mitad de los casos muestran hiperinsuflacion con aplanamiento del diafragma o deficiencia arterial periferica. La tomografia computarizada (CT) toracica, sobre todo si se usa un algoritmo de alta resolucion para reconstruccion, es mas sensible y especifica que las radiografias simples para el diagnostico de enfisema. La hipertension pulmonar se manifiesta por crecimiento de las arterias pulmonares centrales en la enfermedad avanzada. La ecocardiografia Doppler es un medio no invasor eficaz para calcular la presion en la arteria pulmonar cuando se sospecha hipertension pulmonar. _
Diagnóstico diferencial
Los datos clinicos, radiograficos y de laboratorio deben permitir al medico distinguir entre la COPD y otros trastornos pulmonares obstructivos, como asma bronquial, bronquiectasias, fibrosis quistica, micosis broncopulmonar y obstruccion central del flujo de aire. El asma simple se caracteriza por reversibilidad total o casi completa de la obstruccion del flujo de aire. Las bronquiectasias se distinguen de la COPD por ciertos signos, como neumonia y hemoptisis recurrentes, hipocratismo digital y anomalias radiograficas. Los individuos con deficiencia grave de antiproteasa α1 (antitripsina α1) se identifican por antecedentes familiares y la la vida, las mas de las veces en la tercera o cuarta decada y son posibles cirrosis hepatica y carcinoma hepatocelular. Ocurre fibrosis quistica en ninos y adultos jovenes. Muy pocas veces, una obstruccion mecanica de las vias respiratorias centrales simula COPD. Las asas de flujo y volumen ayudan a distinguir entre los individuos con obstruccion de las vias respiratorias centrales y quienes presentan una obstruccion difusa de las vias respiratorias intratoracicas tipicas de COPD.
_ Complicaciones La bronquitis aguda, neumonia, tromboembolia pulmonar e insuficiencia ventricular izquierda relacionada pueden empeorar una COPD estable. En la COPD avanzada son frecuentes la hipertension pulmonar, el corazon pulmonar y la insuficiencia respiratoria cronica. En una fraccion pequena de sujetos con enfisema se presenta neumotorax espontaneo. La hemoptisis puede ser efecto de la bronquitis cronica o indicar carcinoma broncogeno. _ Prevención La COPD puede prevenirse en buena medida si se elimina la exposicion prolongada al humo del tabaco. Los fumadores con pruebas tempranas de limitacion del flujo de aire pueden modificar su enfermedad tras suspender el tabaquismo. Esto ultimo retrasa la declinacion del FEV1 en fumadores de edad madura con obstruccion leve de las vias respiratorias. Tambien es beneficiosa la vacunacion contra la influenza estacional, la de tipo A epidemica (H1N1), y la infeccion por neumococos. _
 Tratamiento
El tratamiento de la COPD depende de la gravedad de los sintomas y la confirmacion de una exacerbacion o de sintomas estables.
 A. Pacientes ambulatorios
 1. Supresión del tabaquismo.
 La intervencion aislada mas importante en fumadores con COPD consiste en alentar la interrupcion del tabaquismo. Solicitarle a un paciente que renuncie al habito tiene exito solo en 5% de las veces. Una medida ambulatoria (desde la asesoria del medico hasta un programa grupal intensivo) puede mejorar los indices de abstinencia. El tratamiento farmacologico incluye reposicion de nicotina (parche transdermico, goma de mascar, pastilla, inhalador o aerosol nasal), bupropion y vareniclina (un agonista parcial de los receptores nicotinicos para acetilcolina) (cap. 1). Tambien se recomienda el tratamiento farmacologico combinado (dos formas de reposicion de nicotina, o reposicion de nicotina y bupropion), con o sin medidas conductuales. El Lung Health Study registro 22% de abstinencia sostenida a los cinco anos en su grupo con intervencion (modificacion de comportamiento mas goma de nicotina). La vareniclina es efectiva, pero gracias a su uso mas extendido se han observado efectos secundarios considerables en el sistema nervioso central, incluidos algunos reportes de que aumenta el indice de suicidios. 2. Oxigenoterapia. El unico tratamiento farmacologico comprobado que mejora la evolucion de la COPD es el oxigeno complementario en pacientes con hipoxemia en reposo. Los beneficios comprobados de la oxigenoterapia en casa en COPD avanzada incluyen supervivencia mas prolongada, reduccion de las necesidades de hospitalizacion y mejor calidad de vida.
La supervivencia de pacientes hipoxemicos con COPD tratada con oxigenoterapia complementaria es directamente proporcional al numero de horas por dia en que se administra oxigeno: en enfermos tratados con oxigeno continuo, la supervivencia despues de 36 meses se aproxima a 65%, mucho mejor que la tasa de supervivencia de casi 45% en quienes se tratan solo con oxigeno nocturno.
 El oxigeno mediante sonda nasal debe administrarse cuando menos 15 h al dia, a menos que el tratamiento solo se centre en el ejercicio o el sueno. En el cuadro 9-8 se incluyen los requerimientos de Medicare para el uso del oxigeno y su equipo en la casa del enfermo. Para guiar la oxigenoterapia inicial es preferible el analisis de gases en sangre arterial a la oximetria.
Es en particular probable que se beneficien con la oxigenoterapia en casa los individuos hipoxemicos con hipertension pulmonar, corazon pulmonar cronico, eritrocitosis, deterioro de la funcion cognitiva, intolerancia al ejercicio, inquietud nocturna o cefalea matutina.
El oxigeno en casa puede suministrarse mediante sistemas de oxigeno liquido (LOX, liquid oxygen systems), cilindros de gas comprimido o concentradores de oxigeno. La mayoria de los pacientes se beneficia de los sistemas fijos y portatiles. En casi todos los casos, con un indice de flujo de 1 a 3 L/min se obtiene una Pao2 mayor de 55 mmHg.
El costo mensual de la oxigenoterapia en casa varia de 300 a 500 dolares estadounidenses o mas y es mayor con sistemas de oxigeno liquido. Medicare cubre alrededor de 80% de los gastos de oxigeno en casa.
 El oxígeno transtraqueal es un metodo alternativo de suministro y puede ser util en personas que necesitan flujos de oxigeno mas altos de los que pueden proporcionarse a traves de la nariz o en sujetos con efectos secundarios problematicos por el suministro nasal, como resequedad nasal o epistaxis. A fin de conservar el oxigeno, tambien se dispone de canulas nasales con receptaculo o sistemas de aporte de oxigeno “colgantes” y por demanda (intermitente). 3. Broncodilatadores inhalados. Los broncodilatadores no alteran la declinacion inexorable de la funcion pulmonar, que es una caracteristica distintiva de la enfermedad, pero en algunos sujetos mejoran los sintomas, la tolerancia al ejercicio y el estado de salud general.
La intensidad del tratamiento broncodilatador debe ser equiparable a la gravedad de la afeccion del paciente.
 En enfermos que no muestran mejoria sintomatica, deben interrumpirse estos farmacos. Los broncodilatadores que se prescriben con mas frecuencia son el anticolinergico bromuro de ipratropio y los agonistas β2 de accion corta (p. ej., albuterol, metaproterenol), administrados con MDI o en solucion para inhalacion con nebulizador. Casi siempre se prefiere el bromuro de ipratropio a los agonistas β2 de accion corta como farmaco de primera linea por su accion mas prolongada y la ausencia de efectos secundarios simpaticomimeticos. Algunos estudios sugieren que el ipratropio proporciona mejor broncodilatacion en personas con COPD. Las dosis acostumbradas son dos a cuatro inhalaciones (36 a 72 μg) cada 6 h. Con dosis mas altas se observa una respuesta dependiente de la dosis sin efectos secundarios adicionales. Los agonistas β2 de accion corta son menos costosos y tienen una accion mas rapida que suele proporcionar mayor satisfaccion al individuo.
Con las dosis maximas, los agonistas olStd;">β2 tienen una accion broncodilatadora equivalente a la del ipratropio, pero pueden causar taquicardia, temblor o hipopotasiemia. Al parecer, no tiene ninguna ventaja el uso programado de agonistas β2 de accion corta en comparacion con la administracion por razon necesaria. El uso simultaneo de agonistas β2 de accion corta y anticolinergicos en dosis submaximas proporciona mejor broncodilatacion en comparacion con cualquiera de los farmacos aislados, pero no mejora la disnea. Al parecer, los agonistas β2 de accion prolongada (p. ej., formoterol, salmeterol) y los anticolinergicos (tiotropio) suministran una broncodilatacion equivalente o superior a la que se obtiene con el ipratropio, ademas de mejorias similares en el estado de salud. Aunque son mas costosos que los farmacos de accion corta, los broncodilatadores de accion prolongada se recomiendan en personas con enfermedad avanzada. En un estudio clinico comparativo aleatorizado grande (RCT, randomized controlled trial) 2008 sobre la administracion prolongada del tiotropio como complemento del tratamiento tradicional se observaron menos exacerbaciones u hospitalizaciones y mejoro la puntuacion de la disnea en el grupo que recibio tiotropio. Sin embargo, este farmaco carecio de efectos sobre el deterioro a largo plazo de la funcion pulmonar. En otro RCT en el que se compararon los efectos del tiotropio con los de salmeterol-fluticasona en la enfermedad pulmonar obstructiva cronica a lo largo de dos anos, no se encontraron diferencias en cuanto al riesgo de padecer exacerbaciones. No obstante, la frecuencia de neumonias fue mayor en el grupo que recibio salmeterol-fluticasona, si bien la puntuacion de la disnea fue menor y se observaron algunos beneficios en relacion con la mortalidad frente al tiotropio. Este ultimo hallazgo aun debe ser confirmado en otros estudios. Hay certeza de los beneficios sintomaticos de los broncodilatadores de larga accion. No existe consenso en cuanto a si hay un beneficio en la mortalidad con la administracion de salmeterolfluticasona, en particular porque se han planteado algunas dudas y preocupaciones sobre la inocuidad de ambos agonistas β2 y anticolinergicos de larga accion. Los datos de dos grandes estudios aleatorizados y comparativos en asmaticos indicaron un incremento en la frecuencia de exacerbaciones y de muerte en sujetos tratados con salmeterol. Sin embargo, tales resultados no se observaron en personas con neumopatia obstructiva cronica, y algunas investigaciones indican una tendencia a la disminucion de la mortalidad en pacientes tratados con dicho farmaco solo, en comparacion con placebo. Los resultados de algunos estudios pequenos y de un metaanalisis realizado en 2008 indicaron un incremento en la frecuencia de problemas cardiovasculares agudos en pacientes que recibieron anticolinergicos de larga y de corta accion.
 A diferencia de ello, el estudio cuadrienal con tiotropio senalo menores problemas cardiovasculares agudos en el grupo que recibio el farmaco.
Los metaanalisis ulteriores que incluyeron el estudio cuadrienal con tiotropio no apoyan el dato de incremento en los problemas cardiovasculares agudos en los pacientes en cuestion; este es un terreno de investigacion incesante, pero muchos medicos piensan que los beneficios corroborados de los anticolinergicos rebasan sus posibles riesgos. 4. Corticoesteroides. Muchos estudios clinicos extensos comunicaron una pequena disminucion de la frecuencia de las exacerbaciones de COPD y un aumento del estado funcional informado por el mismo sujeto entre los pacientes con COPD tratados con corticoesteroides inhalados.
 Los mismos estudios demuestran falta de efecto de los corticoesteroides inhalados en el deterioro caracteristico de la funcion pulmonar en pacientes con COPD y ningun efecto de estos farmacos sobre la mortalidad. En este momento, los corticoesteroides inhalados no deben considerarse como tratamiento de primera linea en individuos con COPD estable, quienes se benefician mas de los broncodilatadores, la eliminacion del tabaquismo y la rehabilitacion pulmonar.
 En las personas con enfermedad pulmonar obstructiva cronica, el tratamiento combinado con un corticoesteroide inhalado y un agonista β2 de accion prolongada reduce la frecuencia de las exacerbaciones y mejora el nivel funcional, respecto del placebo y el uso exclusivo de corticoesteroides inhalados, agonistas β2 de accion prolongada o anticolinergicos. En estos mismos pacientes, la adicion de un corticoesteroide inhalado o agonistas β2 de accion prolongada al tratamiento con tiotropio no reduce la frecuencia de exacerbaciones, pero si redujo el indice de hospitalizacion y el nivel funcional en un RCT. Ademas de las exacerbaciones agudas, la COPD casi nunca responde a los corticoesteroides orales. Solo 10 a 20% de los pacientes ambulatorios estables con COPD que recibe corticoesteroides orales tienen un aumento mayor a 20% en el FEV1 comparados con los que reciben placebo.
Es posible que haya un subgrupo de individuos con COPD que responden a los esteroides con mas probabilidad de beneficiarse con los corticoesteroides orales o inhalados a largo plazo. Como no hay factores clinicos predictivos que permitan identificar a los sujetos con tal respuesta, a menudo se realizan pruebas empiricas con corticoesteroides orales.
Sin embargo, la investigacion actual ofrece una orientacion escasa para interpretar el beneficio clinico relevante y los cambios de importancia clinica en la espirometria. Si se realidebe ser estable, es decir, no debe medirse durante una exacerbacion, y se cuantificara durante la terapia maxima con broncodilatadores. La cifra de FEV1 despues de uso de tales farmacos se considera como una cifra basal apropiada. Despues de un lapso de tres a cuatro semanas de usar prednisona ingerible a razon de 0.25 a 0.5 mg/kg, a manera de prueba, sera necesario interrumpir su uso, salvo que se detecte un incremento de 20% o mayor en FEV1. Por lo regular se cambia el uso de agentes ingeribles entre quienes mejoran con ellos, a la administracion de corticoesteroides inhalados, pero son escasos los datos que orienten en este sentido. Los corticoesteroides ingeribles o de accion sistemica tienen efectos secundarios identificados y es prudente llevar al minimo el lapso de exposicion acumulativa a tales farmacos ingeridos. Algunos pacientes pudieran tornarse “dependientes de ellos”, pero la experiencia clinica sugiere que son casos raros cuando se llevan a nivel optimo otras terapias disponibles. 5. Teofilina. La teofilina oral es un farmaco de cuarta linea para el tratamiento de pacientes con COPD que no alcanzan el control sintomatico adecuado con anticolinergicos, agonistas β2 y corticoesteroides inhalados. En personas con COPD, la teofilina de liberacion sostenida mejora la saturacion de oxigeno arterial de la hemoglobina durante el sueno y es un farmaco de primera linea en quienes tienen trastornos respiratorios relacionados durante el sueno. En muchos enfermos de neumopatia obstructiva cronica estable la teofilina mejora las cuantificaciones de la disnea, el rendimiento corporal con el ejercicio y la funcion pulmonar. Sus beneficios son consecuencia de la broncodilatacion, de sus propiedades antiinflamatorias y de los efectos extrapulmonares y de la potencia del diafragma, la contractilidad del miocardio y la funcion de los rinones. Los efectos toxicos de dicho farmaco constituyen un aspecto notable de preocupacion por su estrecha ventana terapeutica, y la administracion por largo tiempo obliga a la medicion seriada y cuidadosa de sus concentraciones sericas. A pesar de sus posibles efectos secundarios, la teofilina sigue siendo beneficiosa en pacientes perfectamente seleccionados. 6. Antibióticos. Por lo regular se prescriben antibioticos a pacientes externos con COPD por las indicaciones siguientes: 1) tratamiento de una exacerbacion aguda, 2) tratamiento de la bronquitis aguda y 3) prevencion de exacerbaciones agudas de bronquitis cronica (antibioticos profilacticos). En apariencia, los antibioticos mejoran un poco los resultados en las primeras dos situaciones, pero no hay datos convincentes que apoyen el uso de antibioticos profilacticos en pacientes con COPD. Los enfermos con una exacerbacion de COPD acompanada de disnea y cambio en la cantidad o caracteristicas del esputo son los que mas se benefician con el tratamiento antibiotico. Con anterioridad, los agentes habituales incluian trimetoprim con sulfametoxazol (160/800 mg cada 12 h), amoxicilina (500 mg cada 8 h) o doxiciclina (100 mg cada 12 h) durante siete a 10 dias. Los patrones de prescripcion han cambiado y en un metaanalisis reciente del 2007 de tratamiento antibiotico en bronquitis aguda como complicacion de COPD se observo que los macrolidos (azitromicina, 500 mg seguidos de 250 mg al dia durante cinco dias), fluoroquinolonas (ciprofloxacina, 500 mg cada 12 h) y amoxicilina con clavulanato (875/125 mg cada 12 h) son mas eficaces que los tratamientos previos. Hay pocos estudios controlados sobre antibioticos en exacerbaciones graves de COPD, pero es adecuada la administracion oportuna de antibioticos, sobre todo en los sujetos con factores de riesgo para mal pronostico. 7. Rehabilitación pulmonar. Los programas de ejercicio fisico aerobico graduado (p. ej., caminar 20 min tres veces a la semana o andar en bicicleta) ayudan a prevenir el deterioro de la condicion fisica y mejorar la capacidad de los pacientes para realizar las actividades cotidianas. El entrenamiento de los musculos inspiratorios mediante la inspiracion contra cargas de resistencia cada vez mayores disminuye la disnea y mejora la tolerancia al ejercicio, el estado de salud y la fuerza de los musculos respiratorios en algunos pacientes, si bien no en todos. La respiracion con los labios fruncidos para reducir la frecuencia respiratoria y los ejercicios de respiracion abdominal para aliviar la fatiga de los musculos accesorios de la respiracion atenuan la disnea en algunos sujetos. Muchos pacientes se someten a estos ejercicios e intervenciones educativas en un programa estructurado de rehabilitacion.
 En varios estudios se ha mostrado que la rehabilitacion pulmonar mejora la capacidad para el ejercicio, disminuye las hospitalizaciones y mejora la calidad de vida. Se recomienda la referencia a un programa integral de rehabilitacion en los pacientes con disnea grave, con mala calidad de vida o con ingresos frecuentes al hospital a pesar del tratamiento medico optimo. 8. Otros tratamientos. En individuos con bronquitis cronica es posible incrementar la eliminacion de secreciones mediante hidratacion sistemica adecuada, metodos eficaces de entrenamiento para toser o el uso de dispositivos manuales de vibracion y drenaje postural, en ocasiones con percusion o vibracion toracica. Esto ultimo solo debe indicarse en personas con cantidades excesivas de secreciones retenidas que no pueden eliminarse con la tos y otros metodos. Estas medidas no son de utilidad en el enfisema puro. En pacientes con bronquitis cronica se considera poco util el tratamiento expectorante y mucolitico. Es necesario evitar como medidas regulares los supresores de la tos y los sedantes. Existe antitripsina span>α1 humana para la terapia restitutiva en el enfisema por deficiencia congenita (genotipo PiZZ o completo) de antiproteasa α1 (antitripsina α1). Los pacientes mayores de 18 anos de edad con obstruccion aerea en la espirometria y una concentracion serica menor de 11 μmol/L (~50 mg/100 ml) son individuos elegibles para recibir terapia restitutiva. No se ha demostrado que la terapia de remplazo sea util en los heterocigotos (p. ej., PiMZ) con una concentracion serica normal o reducida, aunque estos pacientes tienen mayor riesgo de padecer enfisema, especialmente el caso de contacto con el humo del tabaco. La antitripsina α1 se administra por via intravenosa a dosis de 60 mg/kg de peso una vez a la semana. La disnea grave a pesar del tratamiento medico optimo justifica un tratamiento de prueba con un opioide. En la disnea resistente hay controversias en cuanto a los sedantes e hipnoticos (p. ej., diazepam, 5 mg tres veces al dia), pero pueden beneficiar a pacientes con mucha ansiedad. La ventilacion transnasal con presion positiva en la casa para descansar los musculos respiratorios son metodos promisorios que mejoran la funcion de los musculos respiratorios y reducen la disnea en pacientes con COPD grave. Algunas publicaciones indican que un sistema de ventilacion transnasal de doble nivel reduce la disnea en sujetos ambulatorios con COPD grave, pero aun no se definen los beneficios a largo plazo de este metodo ni la observancia terapeutica.
 B. Pacientes hospitalizados
El tratamiento de los individuos hospitalizados con exacerbaciones agudas de COPD incluye oxigeno complementario, bromuro de ipratropio y agonistas β2 inhalados, ademas de antibioticos de amplio espectro, corticoesteroides y, en casos seleccionados, fisioterapia toracica. No debe iniciarse teofilina en casos agudos, pero en pacientes que ya la reciben antes de la hospitalizacion aguda deben medirse sus concentraciones sericas y conservarse en los limites terapeuticos. No debe suspenderse la oxigenoterapia por temor a empeorar la acidemia respiratoria; es mas perjudicial la hipoxemia que la hipercapnia. El corazon pulmonar suele responder a medidas que reducen la presion en la arteria pulmonar, como oxigeno complementario y correccion de acidemia; el reposo en cama, la restriccion de sal y los diureticos pueden ofrecer cierto beneficio adicional. Las arritmias cardiacas, en particular la taquicardia auricular multifocal, responden al tratamiento energico de la COPD. En el fluter auricular quiza se requiera cardioversion DC despues de iniciar el tratamiento anterior. Si se presenta insuficiencia respiratoria progresiva, son necesarias la intubacion traqueal y la ventilacion mecanica. En estudios clinicos de pacientes con COPD e insuficiencia respiratoria aguda hipercapnica, la ventilacion no invasora con presion positiva (NPPV) a traves de una mascarilla facial redujo la necesidad de intubacion y acorto el tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos (ICU). Otros estudios sugieren un riesgo mas bajo de infeccion nosocomial y menor uso de antibioticos en personas con COPD que se tratan mediante NPPV. Al parecer, estos beneficios no se extienden a la insuficiencia respiratoria hipoxemica ni a pacientes con una lesion pulmonar aguda o sindrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome).
C. Medidas quirúrgicas para enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (COPD) 1. Trasplante de pulmón. La experiencia con el trasplante de pulmon secuencial unico y bilateral por COPD grave es extensa. Las necesidades para trasplante de pulmon son afeccion pulmonar grave, limitacion de las actividades cotidianas, agotamiento del tratamiento medico, estado ambulatorio, posibilidad de rehabilitacion pulmonar, esperanza de vida reducida sin el trasplante, funcion adecuada de otros sistemas organicos y un sistema social de apoyo adecuado. Los costos totales promedio del trasplante de pulmon hasta el final del primer ano del posoperatorio son superiores a los 250 000 dolares EUA. La tasa de supervivencia a dos anos despues del trasplante de pulmon por COPD es de 75%. Las complicaciones incluyen rechazo agudo, infeccion oportunista y bronquiolitis obliterante. Despues del trasplante se ha observado una mejoria notoria de la funcion pulmonar y el rendimiento durante el ejercicio. 2. Cirugía de reducción del volumen pulmonar. La cirugia de reduccion del volumen pulmonar (LVRS, lung volume reduction surgery), o neumoplastia de reduccion, es un metodo quirurgico que alivia la disnea y mejora la tolerancia al ejercicio en pacientes con enfisema difuso avanzado e hiperinsuflacion pulmonar.

En casos selectos, la reseccion bilateral de 20 a 30% del volumen pulmonar mejora en forma discreta la funcion pulmonar, el rendimiento durante el ejercicio y la disnea. Aun es incierta la duracion de cualquier mejoria y tambien de algun beneficio en la mortalidad. Hasta en 50% de los pacientes se observan fugas prolongadas de aire en el posoperatorio. Las tasas de mortalidad en centros con la mayor experiencia con LVRS varian de 4 a 10%. El National Emphysema Treatment Trial comparo la LVRS con el tratamiento medico en un estudio clinico multicentrico y aleatorizado de 1 218 pacientes con enfisema grave. En total, la operacion mejoro la capacidad para el ejercicio, pero no la mortalidad en comparacion con el tratamiento medico. Aun es necesario definir la persistencia de este beneficio. Analisis de subgrupo sugirieron que en ciertos grupos de pacientes con enfisema predominante en el lobulo superior y baja capacidad de ejercicio podria mejorar la supervivencia, en tanto que otros sufririan una mortalidad excesiva cuando se programan en forma aleatoria para un procedimiento quirurgico. 3. Bulectomía. La bulectomia es un procedimiento quirurgico antiguo para la paliacion de la disnea grave en personas con enfisema ampolloso grave. Por lo general, la bulectomia se realiza cuando una sola bula ocupa por lo menos 30 a 50% del hemitorax. En este procedimiento se extirpa una bula enfisematosa muy grande que no muestra ventilacion o riego en la gammagrafia pulmonar y comprime el pulmon adyacente que se conserva funcional. En la actualidad, la bulectomia puede practicarse con laser de CO2 a traves de una toracoscopia. _ Pronóstico El panorama para los pacientes con COPD de relevancia clinica es malo. El grado de disfuncion pulmonar al momento de la primera valoracion es un factor predictivo importante de la supervivencia: la mediana de supervivencia de los sujetos con FEV1 grave, ≤1 L, es de unos cuatro anos. Un indice multidimensional (el indice BODE), que incluye el indice de masa corporal (BMI), la obstruccion de las vias respiratorias (FEV1), la disnea (calificacion de la disnea segun el Medical Research Council) y la capacidad de ejercicio, es un recurso que permite predecir la muerte y la hospitalizacion mejor que el FEV1 solo. Los programas de cuidado amplio, la supresion del tabaquismo y el oxigeno complementario suelen reducir el ritmo de disminucion de la funcion pulmonar, pero es probable que el tratamiento con broncodilatadores y otros metodos tenga poco efecto, si acaso tiene alguno, en la evolucion de la COPD. La disnea al final de la vida puede ser en extremo incomoda y angustiante para el paciente y la familia. La disnea puede tratarse con eficacia con una combinacion de farmacos e intervenciones mecanicas. A medida que los pacientes se acercan al final de la vida, es esencial la atencion meticulosa a los cuidados paliativos (cap. 5). _ Cuándo referir • La COPD inicia antes de los 40 anos de edad. • Exacerbaciones frecuentes (dos o mas al ano) a pesar del tratamiento optimo. • COPD grave o de progresion rapida. • Sintomas que no guardan proporcion con la gravedad de la obstruccion del flujo de aire. • Necesidad de tratamiento con oxigeno a largo plazo. • Inicio de enfermedades relacionadas (como bronquiectasias, insuficiencia cardiaca o cancer pulmonar). _ Cuándo hospitalizar • Sintomas graves o agravacion aguda que no responde al tratamiento ambulatorio. • Hipoxemia aguda o creciente, hipercapnia, edema periferico o cambios del estado mental. • Atencion inadecuada en casa, incapacidad para dormir o mantener la nutricion y la hidratacion debido a los sintomas. • Presencia de enfermedades relacionadas de alto riesgo.

PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD