CÁNCER
COLORRECTAL
Son factores de
riesgo importantes los antecedentes personales o heredofamiliares de pólipos
adenomatosos o cáncer colorrectal. _ Los signos o síntomas dependen de la localización del tumor. _ Porción proximal del colon:
sangre oculta en heces, anemia. _ Porción distal del colon: cambio en las defecaciones, hematoquezia.
_ Diagnóstico establecido mediante
colonoscopia.
Generalidades
El cancer colorrectal es la segunda causa principal de muerte por afectaciones
malignas en Estados Unidos. Alrededor de 6% de los estadounidenses presenta
cancer colorrectal y 40% de ellos muere por la enfermedad. Se calcula que en
2009 ocurrieron unos 146 970 nuevos casos y 49 920 muertes. Casi todos los
canceres colorrectales son adenocarcinomas, que suelen formar masas exofiticas
voluminosas o lesiones anulares constrictoras. Un poco menos de la mitad de los
canceres se localiza distal a la flexura esplenica (dentro del colon
descendente o la region rectosigmoide). En la actualidad se cree que la mayor
parte de los canceres colorrectales se origina a partir de la transformacion
maligna de un polipo adenomatoso. Los polipos adenomatosos “avanzados” (p. ej.,
adenomas que miden cuando menos 1 cm, adenomas con caracteristicas vellosas o
adenomas con displasia altamente maligna) elevan el riesgo de padecer cancer. Casi
85% de los canceres colorrectales esporadicos incluye perdida funcional de uno
o mas genes supresores de tumor (p. ej., p53, APC o DCC) causada por una
combinacion de mutacion espontanea de un alelo en combinacion con inestabilidad
cromosomica y aneuploidia (contenido anormal de DNA) que conduce a eliminacion
y perdida de heterocigosidad del otro alelo (como delecion 5q, 17q o 18p).
Cerca de 15% de los canceres colorrectales tienen inestabilidad de
microsatelite (genica) por desactivacion de los genes para reparacion de
discrepancia del DNA, lo que causa mutaciones en los genes BRAF, K-ras u otros genes supresores
tumorales y culmina en el desarrollo del tumor. Los canceres de colon con
marcada inestabilidad de microsatelite tienen caracteristicas clinicas y
patologicas distintivas que incluyen contenido poliploide de DNA, predominio en
el colon proximal, diferenciacion escasa y pronostico mas favorable. Lo mas
frecuente es que la inestabilidad de microsatelite sea un defecto adquirido secundario
a la hipermetilacion de islas CpG en la region promotora de MLH1, pero podria
ser un indicador de cancer colonico hereditario sin poliposis, no identificado
(cap. 15). Se cree que la mayor parte de los canceres esporadicos con
inestabilidad de microsatelite marcada provienen de adenomas serrados. _
Factores de
riesgo Varios
factores incrementan el riesgo de cancer colorrectal y la consideracion de este
hecho influye en las medidas de deteccion. Sin embargo, 75% de todos los casos
se presenta en personas que no manifiestan factores predisponentes conocidos.
A. Edad La incidencia de cancer colorrectal aumenta en forma subita
despues de los 45 anos y 90% de los casos ocurre en personas mayores de 50 anos
de edad. B. Antecedentes familiares de neoplasia En 20% de los pacientes
con cancer de colon hay antecedentes familiares de cancer colorrectal. Se cree
que en 20 a 30% de los canceres colorrectales hay factores hereditarios; sin
embargo, aun no se identifican los genes que causan la mayor parte de estos casos.
Hasta 5% de dichos trastornos se debe a mutaciones hereditarias en la linea
germinal que resultan en sindromes de poliposis o cancer colorrectal
hereditario no poliposico (cap. 15). Alrededor de 6% de la poblacion judia
asquenazi tiene una mutacion en sentido erroneo en el gen APC (APC I1307K) que confiere un riesgo
un poco mayor de cancer colorrectal durante la vida (OR, 1.4 a 1.9), pero que
en el estudio fenotipico parece cancer colorrectal esporadico en lugar de
poliposis adenomatosa fami liar. Se dispone de deteccion genetica y los
pacientes que alojan la mutacion ameritan pruebas intensivas de deteccion. Un
antecedente familiar de cancer colorrectal o polipos adenomatosos es uno de los
factores de riesgo mas importantes de cancer colorrectal. El riesgo de cancer
de colon es proporcional al numero y edad de los miembros en primer grado de la
familia afectados con este padecimiento. En personas con un familiar de primer
grado con cancer colorrectal el riesgo es casi dos veces mayor que el de la
poblacion general; sin embargo, el riesgo relativo es cuatro veces si se
diagnostico el cancer en el familiar <45 anos de edad. Los pacientes con dos
familiares de primer grado tienen un riesgo cuatro veces mayor o 25 a 30%
durante la vida de desarrollar cancer de colon. Los familiares en primer grado
de los pacientes con polipos adenomatosos tambien tienen dos veces mas
posibilidades de padecer una neoplasia colorrectal, en especial si el polipo
fue grande (≥10 mm) o se detecto antes de los 60 anos de edad.
C. Enfermedad intestinal inflamatoria En pacientes con colitis
ulcerosa y de Crohn, el riesgo de adenocarcinoma de colon se incrementa siete a
10 anos despues de iniciarse la afectacion. El riesgo acumulativo se aproxima a
5 a 10% despues de 20 anos, y 20% despues de los 30 anos. El tratamiento prolongado
con un farmaco 5-ASA y folato se acompana de menor riesgo de cancer en
pacientes con colitis ulcerosa.
D. Factores
alimentarios y quimioprevención En estudios epidemiologicos, las dietas con abundantes grasas y carne
roja se acompanan de mayor riesgo de adenomas y cancer colorrectales, en tanto
que las dietas con muchas frutas, verduras y fibra se vinculan con menor
riesgo. Sin embargo, dos estudios clinicos prospectivos con asignacion al azar
y grupo testigo no demostraron disminucion del riesgo de recurrencia de polipos
adenomatosos despues del tratamiento con una dieta con poca grasa y mucha
fibra, frutas y verduras o con complementos de fibra. En estudios grandes de
cohorte y en estudios pequenos prospectivos se demostro que el carbonato de
calcio (3 g/dia) induce una disminucion modesta del riesgo relativo de
desarrollar neoplasia colorrectal. Sin embargo, un estudio prospectivo en el
ano 2006 en 36 000 mujeres no mostro beneficio protector del calcio (500 mg) y
la vitamina D (200 UI dos veces al dia) para prevenir el cancer de colon. De
igual manera, el riesgo de cancer colonico no disminuye en personas que toman
acido folico complementario. En estudios prospectivos controlados tampoco se ha
demostrado que las vitaminas antioxidantes A, C, E y caroteno β sean beneficiosas. En un metaanalisis de la US
Preventive Services Task Force sobre estudios de grupos y casos y testigos
se observo que el uso regular y prolongado (>6 anos) de acido
acetilsalicilico (cuando menos 325 mg dos veces por semana) y antiinflamatorios
no esteroideos disminuye entre 22 y 33% el riesgo relativo de la frecuencia de
cancer colorrectal. Dos estudios clinicos prospectivos ciegos mostraron que las
dosis bajas diarias de acido acetilsalicilico (80 a 325 mg) reducen el numero
de adenomas recurrentes luego de uno a tres anos en pacientes con antecedente
de adenomas o cancer colorrectal. Sin embargo, dos estudios grandes, controlados
y con asignacion al azar en Estados Unidos no demostraron una reduccion de la
incidencia de cancer colorrectal en pacientes que tomaron dosis bajas de acido
acetilsalicilico durante un periodo de cinco a 10 anos. Puesto que el consumo prolongado
del acido acetilsalicilico se acompana de una frecuencia reducida de
complicaciones graves (hemorragia digestiva, apoplejia), la US Preventive
Services Task Force concluyo que no se debe prescribir como farmaco
quimioterapeutico en personas sin polipos o con adenomas pequenos a menos que
existan otras indicaciones medicas. En individuos con antecedente personal o
familiar de cancer o adenomas avanzados colorrectales se considera la
administracion prolongada del acido acetilsalicilico en dosis bajas; sin
embargo, no evita la necesidad de deteccion colonoscopica y vigilancia.
E. Otros factores La incidencia de adenocarcinoma de colon es mas alta en personas de
raza negra que en caucasicas. No se ha aclarado si ello se debe a factores
geneticos o socioeconomicos (p. ej., alimentacion o acceso reducido a pruebas
de deteccion). La diabetes, sindrome metabolico, obesidad y consumo de
cigarrillos se relacionan con un aumento modesto del riesgo de cancer. _ Manifestaciones
clínicas
A. Signos y síntomas Los adenocarcinomas crecen con lentitud y pueden estar presentes por
varios anos antes de que aparezca algun sintoma. Sin embargo, los tumores
asintomaticos se detectan aun por la presencia de sangre oculta en heces (vease
mas adelante Deteccion de neoplasias colorrectales). Los sintomas dependen de
la localizacion del carcinoma. La perdida cronica de sangre por canceres del
hemicolon derecho puede causar anemia ferropenica que se manifiesta por fatiga
y debilidad. Sin embargo, es poco comun la obstruccion colonica por el gran
diametro del hemicolon derecho y la consistencia liquida de la materia fecal.
Las lesiones del hemicolon izquierdo a menudo afectan el intestino en forma
circunferencial. Como este hemicolon tiene un diametro mas pequeno y la materia
fecal es solida, es posible que haya sintomas de obstruccion con dolor
abdominal tipo colico y cambio en las defecaciones. En ocasiones el
estrenimiento se alterna con periodos de mayor frecuencia y heces sueltas, que
pueden tener estrias de sangre, aunque rara vez hay hemorragia de
consideracion. En los canceres rectales, los pacientes presentan tenesmo,
urgencia y hematoquezia recurrente. Es raro que haya perdida de peso. La exploracion
fisica suele ser normal, excepto en la enfermedad avanzada. Es posible palpar
una masa en el abdomen. Es necesario examinar el higado en busca de
hepatomegalia, que sugiere diseminacion metastasica. En canceres de la porcion
distal del recto se realiza exploracion digital para establecer si hay
extension al esfinter anal o fijacion, que sugieran invasion del piso pelvico.
B. Datos de laboratorio Se obtiene una biometria hematica completa en busca de anemia. Las
pruebas de funcion hepatica elevadas deben suscitar la sospecha de enfermedad
metastasica. En todos los sujetos con cancer colorrectal comprobado es
necesario medir el antigeno carcinoembrionario (CEA). Un valor preoperatorio de
CEA >5 ng/ml es un mal indicador pronostico. Despues de la reseccion
quirurgica completa deben normalizarse las concentraciones de CEA; la persistencia
de valores altos sugiere continuacion de la enfermedad y justifica valoracion
adicional.
C.
Colonoscopia La colonoscopia es el procedimiento diagnostico de eleccion en pacientes
con antecedente clinico que sugiera cancer de colon o en enfermos con una
anomalia en imagenes radiograficas que indique la sospecha de cancer. La
colonoscopia permite realizar una biopsia para confirmacion anatomopatologica
de la afectacion maligna (fig. 39-1). En quienes la colonoscopia no llega al ciego
(<5% de los casos) o cuando un tumor casi obstructor impide el paso del
colonoscopio debe realizarse un estudio con enema de bario o colonografia con
CT.
D.
Imagenología A fin de establecer la etapa de la enfermedad en el preoperatorio,
se solicita CT de abdomen y pelvis. La CT puede demostrar metastasis distales,
pero es menos precisa para determinar el nivel de extension del tumor local
(etapa T) o diseminacion linfatica (etapa N). La valoracion intraoperatoria del
higado mediante palpacion directa y ecografia es mas precisa que el estudio con
CT para identificar metastasis hepaticas. En el cancer rectal, la MRI pelvica o
la ecografia endorrectal proporcionan informacion importante precisa sobre la
profundidad de penetracion del cancer a traves de la pared rectal y en ganglios
linfaticos pararrectales que puede guiar la quimiorradioterapia preoperatoria
(neoadyuvante) y el tratamiento quirurgico. Debe obtenerse tambien un estudio
con CT de torax porque el riego generalizado de la porcion distal del recto
puede facilitar metastasis tumorales distales fuera del abdomen. La PET no se
usa en forma habitual para la estadificacion o vigilancia de canceres
colorrectales.
_ Estadificación El sistema TNM es la clasificacion usual para la estadificacion
del cancer colorrectal; esta es importante, porque se relaciona con la
supervivencia prolongada del paciente y es util para decidir que sujetos deben
recibir tratamiento adyuvante. _
Diagnóstico
diferencial Los sintomas inespecificos del cancer colonico pueden confundirse con
los del sindrome de intestino irritable, enfermedad diverticular, colitis
isquemica, enfermedad intestinal inflamatoria, colitis infecciosa y
hemorroides. Es preciso descartar la neoplasia en cualquier paciente mayor de
40 anos de edad que refiera un cambio en los habitos intestinales, hematoquezia
o que presente anemia ferropenica inexplicable o sangre oculta en heces. _
Tratamiento A. Cirugía La reseccion del cancer colonico o rectal primario es el
tratamiento de eleccion en casi todos los pacientes con lesiones resecables y
que toleren la anestesia. Para el cancer de colon, muchos estudios han
demostrado que la colectomia de invasividad minima, con asistencia
laparoscopica tiene resultados y tasas de recurrencia semejantes a la
colectomia abierta. Debe realizarse la diseccion regional de al menos 12
ganglios linfaticos para establecer el estadio, lo cual guia las decisiones
sobre el tratamiento adyuvante. Incluso los pacientes con enfermedad
metastasica extensa pueden beneficiarse con la reseccion del tumor colonico para
disminuir la probabilidad de obstruccion intestinal o hemorragia grave. Para el
carcinoma rectal, se recomienda la quimiorradiacion preoperatoria
(neoadyuvante) para todos los enfermos con ganglios positivos y con tumores T3
o mayores. Mas adelante se hace una descripcion mejor de la quimiorradiacion
neoadyuvante. Despues del tratamiento neoadyuvante, la estrategia quirurgica depende
del nivel del tumor proximal al margen anal, tamano y profundidad de
penetracion, asi como de las condiciones del paciente. Es importante asignar la
etapa clinica mediante ecografia endorrectal o MRI con espiral endorrectal para
guiar la conducta clinica. Puede practicarse una excision transanal en
pacientes elegidos de manera cuidadosa con tumores rectales T1 o T2 pequenos
(<4 cm), movibles y bien diferenciados que se encuentran a menos de 8 cm del
borde anal y que en la endoecografia parecen localizados a la pared rectal.
Este metodo evita la laparotomia, conserva el recto y el esfinter anal y
preserva la continencia intestinal normal. Todos los otros pacientes requieren reseccion
anterior baja con anastomosis colorrectal o coloanal, o reseccion
abdominoperineal con colostomia, segun sean la distancia del tumor a partir del
borde anal y la extension de la diseminacion tumoral local. Se ha demostrado
que durante la operacion, la diseccion cuidadosa de la totalidad del mesorrecto
disminuye las recurrencias locales a 8%. Con los adelantos en las tecnicas
quirurgicas de engrapado es posible llevar a cabo una reseccion anterior baja,
siempre y cuando exista un margen de al menos 2 cm de tejido normal abajo del tumor.
Aunque las resecciones bajas evitan una colostomia, se acompanan de mas
complicaciones posquirurgicas inmediatas (escape, dehiscencia, estenosis) y
molestias en la defecacion (mayor frecuencia de defecaciones, problemas
defecatorios e incontinencia). En el cancer de recto no resecable es posible la
paliacion del paciente con una colostomia de derivacion, fulguracion con laser
o la colocacion de una protesis de alambre expandible.
B. Tratamiento adyuvante en el cáncer de colon Se ha demostrado que la
quimioterapia y la radioterapia adyuvantes mejoran la supervivencia total y sin
tumor en pacientes seleccionandos con cancer de colon. 1. Etapa I. No se recomienda tratamiento adyuvante gracias a la excelente tasa
de supervivencia a cinco anos (90 a 100%). 2. Etapa
II (enfermedad con ganglios negativos). La tasa esperada de supervivencia a cinco anos es de 80%. En la
mayor parte de los estudios clinicos con grupo testigo de cancer de colon en
etapa II no se ha demostrado beneficio con la quimioterapia adyuvante (vease el
comentario de Enfermedad en etapa III). Sin embargo, los pacientes por lo demas
sanos con enfermedad en etapa II, que tienen el mayor riesgo de recurrencia
(perforacion, obstruccion, tumores T4 u obtencion de menos de 12 ganglios linfaticos)
podrian beneficiarse con la quimioterapia adyuvante. Los nuevos metodos para
discriminar mejor el riesgo de recurrencia y la probabilidad de beneficio con
el tratamiento adyuvante, como el perfil de expresion genica, estan en
investigacion para el cancer de colon en etapa II. 3. Etapa III (enfermedad con ganglios positivos). Con la reseccion quirurgica
sola, la tasa anticipada de supervivencia a cinco anos es de 30 a 50%. La
quimioterapia adyuvante posoperatoria produce aumento significativo de la
supervivencia libre de enfermedad y en la supervivencia general de hasta 30%, y
se recomienda para todos los pacientes. En el cancer colorrectal en etapa III,
los sujetos tratados por seis meses con 5-FU y acido folinico intravenosos, que
tuvieron uno a tres ganglios afectados, tienen una supervivencia de 65% a cinco
anos, y los que tuvieron mas de tres ganglios afectados tienen una
supervivencia del 40% a cinco anos. La capecitabina es un analogo oral de 5-FU
que elimina la necesidad de infusiones intravenosas. El tratamiento con capecitabina
sola produce una tasa de supervivencia libre de enfermedad semejante, con una
tasa mas baja de efectos colaterales graves (salvo por el sindrome mano-pie),
en comparacion con el 5-FU intravenoso y acido folinico. El oxaliplatino es una
adicion importante al tratamiento adyuvante combinado. Estudios grandes y bien
disenados de tratamiento adyuvante para cancer colonico en etapa III informaron
una tasa mas alta de supervivencia libre de enfermedad a cinco anos para
pacientes tratados con una combinacion de oxaliplatino, 5-FU y acido folinico
(FOLFOX) (73.3%) que con 5-FU y acido folinico (FL) solos (67.4%). La adicion de
oxaliplatino se acompana de una mayor incidencia de diarrea, mielosupresion y
neuropatia sensitiva periferica, casi siempre reversible. Con base en estos
estudios, en la actualidad FOLFOX es el tratamiento adyuvante preferido para la
mayoria de los pacientes con enfermedad en etapa III (cuadro 39-10). Los estudios
actuales valoran la capecitabina oral combinada con oxaliplatino. La adicion de
un agente biologico (bevacizumab o cetuximab) a FOLFOX no parece mejorar los
resultados como terapeutica adyuvante, pero sigue en investigacion. 4. Etapa IV (enfermedad metastásica). Alrededor de 20% de los
pacientes tiene una enfermedad metastasica al momento del diagnostico inicial
y, con el paso del tiempo, otro 30% presenta metastasis. Un subgrupo de estos
individuos tiene enfermedad limitada susceptible de curacion con la
extirpacion. En 35 a 55% de los casos, la reseccion de metastasis hepaticas o
pulmonares aisladas (una a tres) puede proporcionar una supervivencia a largo
plazo (mayor de cinco anos). En quienes hay metastasis hepaticas no resecables,
las tecnicas de ablacion local (criocirugia, radiofrecuencia o coagulacion con
microondas, embolizacion, quimioterapia intraarterial hepatica) pueden
controlar el tumor a largo plazo. La mayoria de los pacientes con enfermedad
metastasica no tiene tumores resecables (curables). En ausencia de otro tratamiento,
la mediana de supervivencia es de solo seis meses. Los objetivos terapeuticos
son disminuir la progresion tumoral al tiempo que se mantiene una calidad de
vida razonable por el mayor tiempo posible. En la actualidad, los regimenes de
primera linea preferidos son FOLFOX (adicion de oxaliplatino al 5-FU y acido
folinico) o bien FOLFIRI (adicion de irinotecan al 5-FU y acido folinico) para
la mayoria de los pacientes con cancer colorrectal metastasico, con aumento de
la supervivencia media de 15 a 20 meses. Por conveniencia puede usarse
capecitabina oral (en lugar de 5-FU y acido folinico intravenosos) combinada
con oxaliplatino, pero no debe usarse la combinacion con irinotecan porque se
incrementa la toxicidad (diarrea). Se encuentra en investigacion la funcion del
tratamiento combinado con oxaliplatino e irinotecan. El uso de sustancias
biologicas (cetuximab, panitumumab y bevacizumab) ha avanzado con rapidez. El
cetuximab y el panitumumab son anticuerpos monoclonales contra EGFR; el
bevacizumab es un anticuerpo monoclonal contra VEGF. El tratamiento combinado
con bevacizumab y FOLFOX o FOLFIRI prolonga la supervivencia promedio dos a
cinco meses, en comparacion con cualquiera de los dos esquemas
quimioterapeuticos solos (cuadro 39-10). Por lo tanto, muchos oncologos ya
utilizan una de estas combinaciones como tratamiento inicial en la enfermedad metastasica.
El bevacizumab puede ocasionar graves efectos secundarios, entre ellos
fenomenos tromboembolicos arteriales, perforacion intestinal o hemorragia grave
en 5% de los pacientes. Cuando la enfermedad progresa con FOLFOX o FOLFIRI (a menudo
junto con bevacizumab), es razonable cambiar a un regimen alternativo. Es
posible que los pacientes con progresion, mientras reciben un tratamiento,
respondan al regimen alternativo, lo que prolonga la supervivencia promedio a
mas de 20 meses. Un estudio fase III que distribuyo a los sujetos para recibir cetuximab
o bevacizumab ademas de quimioterapia estandar de primera linea (FOLFIRI o
FOLFOX) esta en proceso para establecer si un agente biologico es superior al
otro. La combinacion simultanea de ambos tipos de agentes biologicos (anti- EGFR
y anti-VEGF) con la quimioterapia no parece mejorar las tasas de respuesta y se
ha vinculado con peores resultados en multiples estudios. Este es un hallazgo
aleccionador que demuestra la complejidad de las vias de senalizacion
implicadas. Los agentes anti-EGFR cetuximab y panitumumab tambien pueden usarse
como agentes unicos en pacientes en los que la enfermedad progreso despues de
la quimioterapia de primera y de segunda linea. En fecha reciente se descubrio
que las mutaciones del gen K-ras son un biomarcador de la
falta de respuesta a cetuximab y panitumumab en personas con cancer colorrectal
metastasico. Ahora, el uso de estos agentes se limita a pacientes con K-ras de tipo natural. Las mutaciones en B-raf, una cinasa con accion distal a K-ras, y de otras proteinas de la via de senalizacion de EGFR tambien
podrian conferir resistencia a cetuximab y panitumumab. Debe considerarse la
participacion en estudios clinicos de los pacientes elegibles con progresion
tumoral a pesar del tratamiento estandar, que incluye 5-FU, oxaliplatino, irinotecan,
un inhibidor de EGFR (si el gen K-ras es de tipo natural) y
bevacizumab.
C. Tratamiento
adyuvante para cáncer rectal En comparacion con el cancer colonico, el rectal tiene menores tasas
de supervivencia prolongada y tasas mucho mas altas de recurrencia tumoral
local (25%) por la dificultad para obtener margenes quirurgicos adecuados en la
reseccion. Cuando los estudios de imagen iniciales sugieren enfermedad en etapa
I, puede realizarse primero la operacion. Esta demostrado que el tratamiento combinado
con 5-FU (como agente sensibilizador a la radiacion) y radiacion mejora la tasa
de supervivencia libre de enfermedad; tambien disminuye la recurrencia pelvica
y se recomienda para todos los pacientes con cancer rectal en etapas II y III (cuadro
39-10). Desde hace tiempo existe la controversia sobre si debe administrarse
quimiorradiacion preoperatoria (neoadyuvante) o posoperatoria (adyuvante). En
2004, un extenso estudio controlado, con asignacion al azar informo que el
tratamiento preoperatorio implicaba un mejor cumplimiento por parte del paciente,
menor recurrencia local, menor toxicidad y mayor numero de resecciones con
conservacion del esfinter. Por lo tanto, se recomienda la quimiorradiacion para
pacientes con canceres rectales distales clasificados en etapa II o III por
ecografia endorectal o MRI. Despues de la reseccion quirurgica con excision total
del mesorrecto, puede usarse un regimen basado en 5-FU por cuatro meses mas.
_ Vigilancia después de la
resección Los
enfermos que se sometieron a resecciones curativas se vigilan muy de cerca a
fin de identificar recurrencia sintomatica o asintomatica del tumor que en un
numero pequeno de pacientes puede resecarse para curacion. Aun no esta clara la
rentabilidad. Dos estudios clinicos con asignacion al azar senalaron que la
vigilancia intensa con colonoscopia anual, CT de abdomen y radiografia de torax
no mejoro el resultado final total en comparacion con la mayor parte de los
protocolos de vigilancia estandar. Es necesario valorar a los pacientes cada
tres a seis meses durante tres a cinco anos mediante interrogatorio,
exploracion fisica y determinaciones de antigeno carcinoembrionario (CEA). Los
pacientes a los que se practico colonoscopia preoperatoria deben someterse a
otra colonoscopia un ano despues de la reseccion quirurgica. Los individuos que
no se sometieron a este procedimiento endoscopico completo antes de la
operacion, deben programarse para esa intervencion en los tres a seis meses
siguientes a la operacion para descartar otra neoplasia colorrectal sincronica,
y luego un ano mas tarde. Mas adelante debe efectuarse una colonoscopia de
vigilancia cada tres a cinco anos en busca de polipos o cancer metacronico. Los
pacientes con cancer rectal deben someterse a sigmoidoscopia cada tres a seis
meses durante tres anos por la incidencia elevada de recurrencia local del
tumor. El nuevo inicio de sintomas o CEA creciente justifican investigar con CT
de torax y abdomen en busca de enfermedad recurrente o metastasica factible de
tratamiento. En individuos con CEA creciente y CT que no revele datos es mas
sensible un estudio PET para identificar una enfermedad metastasica oculta. _
Pronóstico El determinante mas
importante de la supervivencia a largo plazo es la etapa de la enfermedad
cuando se presenta: I, >90%; II, 70 a 80%; III, con menos de cuatro ganglios
linfaticos positivos, 67%; III, con mas de cuatro ganglios linfaticos
positivos, 33%; y etapa IV, 5 a 7%. En cada etapa, los canceres rectales tienen
un pronostico peor. En individuos cuya enfermedad progresa a pesar del tratamiento
se requieren esfuerzos meticulosos en el cuidado paliativo (cap. 5). _
Detección de
neoplasias colorrectales Es ideal realizar pruebas de deteccion de cancer colorrectal
porque es una enfermedad frecuente, letal casi en la mitad de los casos y, no
obstante, susceptible de curacion si se detecta a tiempo. Mas aun, casi todas
las neoplasias surgen de polipos adenomatosos benignos que progresan durante
muchos anos a cancer, y se ha demostrado que la extirpacion de los polipos
evita la mayor parte de los canceres. En la actualidad, la United States Preventive Services Task Force, la Agency for Health Care Policy and Research, la American Cancer Society y todas las sociedades profesionales de gastroenterologia y
cirugia colorrectal apoyan las pruebas de deteccion de cancer de colon y recto.
Aunque hay un debate constante sobre el medio mas economico de ofrecer a la
poblacion las pruebas de deteccion, se acepta de manera unanime que a todo
paciente mayor de 50 anos de edad debe ofrecerse algún tipo de deteccion. Varios analisis sugieren que la deteccion es
rentable. Es importante que quienes proporcionan atencion primaria conozcan los
meritos relativos de las diversas opciones y las analicen con sus pacientes. A
pesar del reconocimiento cada vez mayor de la importancia de la deteccion por
parte de la profesion medica y el publico, en menos de 50% de los casos se ha
llevado a cabo alguna deteccion de cualquier tipo. Hablar con el paciente y
motivarlo son los factores mas importantes para lograr que cumpla con los
programas de deteccion. Es necesario ponderar la posibilidad del dano
ocasionado por la deteccion contra la probabilidad de beneficio, en especial en
ancianos con enfermedades concurrentes y esperanza de vida mas corta. En el
cuadro 39-5 se enumeran las recomendaciones para realizar la deteccion segun la
US Multisociety Task Force. Los pacientes con familiares de primer grado con
alguna neoplasia colorrectal (cancer o polipos adenomatosos) tienen mayor
riesgo; en estos individuos se recomienda una deteccion mas temprana y frecuente
(de preferencia con colonoscopia). Las recomendaciones para realizar la
deteccion en familias con sindromes hereditarios de cancer o enfermedad
inflamatoria intestinal se describen en el capitulo 15. Para los sujetos con un
riesgo promedio de padecer cancer colorrectal, mas adelante se describen las
recomendaciones de la Task Force. Los estudios de
deteccion se clasifican en dos amplias categorias: analisis de las heces
fecales y examenes que visualizan las estructuras del colon por medio de
inspeccion endoscopica directa o imagenes radiograficas.
A. Análisis de
las heces fecales 1. Prueba de sangre oculta en
heces. Casi
todos los canceres colorrectales y algunos adenomas grandes causan una perdida cronica
mayor de sangre. Existen numerosos analisis comerciales para buscar sangre
oculta en heces fecales con diversas sensibilidades y especificidades para
neoplasia colorrectal. Estos comprenden los analisis a base de guayaco
(Hemoccult I y II y Hemoccult SENSA) que reconocen actividad de la
seudoperoxidasa del grupo hem o la hemoglobina y analisis inmunoquimicos fecales
(FIT) que identifican globina humana. Las pruebas del guayaco son las que se
han estudiado de manera mas extensa y en la actualidad son las que tienen mayor
utilidad clinica. Para que la deteccion sea optima, se debe prepa rar una
laminilla para tres evacuaciones consecutivas. A fin de disminuir la
probabilidad de pruebas positivas falsas, los pacientes deben suprimir acido
acetilsalicilico (dosis mayores de 325 mg/dia), NSAID, carne roja, pollo,
pescado y verduras con actividad de peroxido (nabos, rabano picante) por 72 h.
La vitamina C puede inducir una prueba negativa falsa. Los frotis deben
prepararse en el transcurso de siete dias despues de las medidas anteriores. La
sensibilidad de una sola prueba del guayaco para detectar cancer colorrectal es
muy variable, pero es menor para Hemeoccult II (35%) respecto de Hemeoccult
SENSA (65%). Cuando se realiza una prueba de sangre oculta en heces fecales como
parte de un programa de deteccion en la poblacion, entre 2 y 6% de las pruebas
obtiene resultados positivos. De aquellas con resultados positivos, 5 a 18%
muestra cancer colorrectal probablemente en un estadio temprano (estadio I o
II). En el comercio existen diversas FIT. Estas pruebas son altamente especificas
para reconocer globina humana y por lo tanto eliminan la necesidad de limitar
la alimentacion antes del estudio. Tal y como ocurre con la prueba del guayaco,
se recomienda tomar muestras de tres evacuaciones consecutivas. En los estudios
clinicos en los que se compara la FIT con la prueba del guayaco, la FIT tiene
una sensibilidad cuando menos similar a la de Hemeoccult SENSA para detectar cancer
(60 a 85%) con mayor especificidad. Puesto que las FIT no se alteran con la
alimentacion o los farmacos y su precision es mayor, se han utilizado cada vez
mas en lugar de la prueba del guayaco pese a su costo un poco mayor (10 a 20
dolares). La US Multi-Society Task Force subraya que el objetivo
principal de los estudios de deteccion debe ser prevenir el cancer de colon. Es
por esta razon que la menor sensibilidad de las pruebas de sangre oculta en
heces fecales para una neoplasia avanzada (cancer y polipos adenomatosos
avanzados) las convierte en un metodo menos atractivo para la deteccion en la
poblacion que los estudios endoscopicos o radiograficos. En la actualidad, los
analisis de sangre oculta en heces fecales son mas adecuados en las circunstancias
en las que los recursos sanitarios son mas limitados o en los pacientes que
desean un metodo de deteccion sin penetracion corporal. La Task Force recomienda
utilizar las pruebas con una mayor sensibilidad para cancer colorrectal
(Hemeoccult SENSA o FIT) en lugar de las pruebas menos sensibles (Hemeoccult
II). Cualquiera que sea la prueba utilizada en las heces fecales, el paciente
debe saber que tiene que someterse a estudios anuales para obtener los mayores
beneficios de los estudios de deteccion y que un resultado positivo requiere la
realizacion de una colonoscopia durante la cual se extirpan los polipos identificados.
Si la colonoscopia no revela neoplasia colorrectal, el siguiente estudio de
deteccion del cancer colorrectal se puede diferir 10 anos. En un metaanalisis
de cuatro estudios grandes, prospectivos y longitudinales, la deteccion anual o
semestral con Hemeoccult o Hemeoccult II redujo 25% la mortalidad por cancer colorrectal
entre los que aceptaron someterse en forma regular a estos estudios. No se han
realizado estudios a largo plazo con pruebas mas sensibles de las heces fecales
(Heme SENSA o FIT). 2. Valoración de DNA de blancos múltiples. Existe un
ensayo fecal de DNA disponible para deteccion de neoplasia colorrectal. La
prueba analiza el DNA fecal en busca de 22 mutaciones y confirma la integridad
del DNA. El panel para DNA fecal de primera generacion disponible en el mercado
identifico solo la mitad de los canceres, pero un ensayo de segunda generacion
reconocio casi 90%. Si bien la Multisociety Task Force concluyo que el
DNA fecal constituye una opcion aceptable para detectar cancer colorectal, aun
no es practica esta prueba para realizar estudios de deteccion en la poblacion
por su costo tan elevado y estrictos requisitos para recolectar y enviar las
muestras.
B. Endoscopia de colon
1. Sigmoidoscopia
flexible. El
sigmoidoscopio flexible de 60 cm permite observar el rectosigmoide y la porcion
descendente del colon. No es necesaria la sedacion y en muchos centros lo lleva
a cabo una enfermera especialista o un medico ayudante. En 10 a 20% de los
casos se identifican polipos adenomatosos y canceres colorrectales en 1%. Los
estudios de casos y testigos sugieren que los programas con sigmoidoscopia para
deteccion conducen a disminucion de 60% de la mortalidad por cancer colorrectal.
El riesgo de complicaciones graves (perforacion) vinculadas con la
sigmoidoscopia flexible es menor de uno en 10 000 pacientes. La desventaja
principal de realizar una deteccion con un sigmoidoscopio flexible es que no
examina el colon proximal. La prevalencia de la neoplasia proximal respecto de
la distal es mayor en individuos mayores de 65 anos de edad, individuos de raza
negra y mujeres. En el varon, casi 50% de las neoplasias avanzadas (cancer,
adenomas ≥1 cm, polipos con histologia vellosa o displasia maligna) se localiza
en el colon proximal, en comparacion con 60 a 70% en la mujer. Encontrar en la
sigmoidoscopia un polipo adenomatoso en el colon distal incrementa cuando menos
dos veces la probabilidad de que exista una neoplasia avanzada en el colon
proximal. Por tanto, los pacientes en quienes se observa en la sigmoidoscopia
inicial un polipo adenomatoso de cualquier tamano deben someterse despues a una
colonoscopia para estudiar el colon proximal. Si se utiliza esta medida en los
varones, se calcula que los programas de de teccion por medio de sigmoidoscopia
identifican cerca de 65% de las neoplasias avanzadas de colon. Sin embargo, en
la mujer estos programas no logran reconocer dicho porcentaje de las neoplasias
avanzadas. 2. Colonoscopia. La colonoscopia permite examinar al colon completo.
Ademas de detectar canceres incipientes, hace posible extirpar polipos
adenomatosos por medio de biopsia o polipectomia, lo que al parecer reduce el
riesgo de desarrollar cancer con posterioridad. En los ultimos 10 anos se ha
observado un aumento notable de la colonoscopia como metodo de deteccion y un descenso
correspondiente de la sigmoidoscopia como metodo de reconocimiento por el menor
rembolso y la presuposicion de que la sigmoidoscopia es inferior a la
colonoscopia. Para esta ultima es necesario realizar una limpieza radical del
intestino antes del examen. En la mayoria de los pacientes se utiliza sedacion
intravenosa a fin de reducir las molestias. La frecuencia de complicaciones graves
despues de una colonoscopia (perforacion, hemorragia, episodios
cardiopulmonares) es de 0.1%. En los individuos asintomaticos de 50 a 75 anos
de edad sometidos a una colonoscopia de deteccion, la prevalencia de neoplasia
avanzada es de 4 a 11% y la de cancer de 0.1 a 1%. Aunque se considera que este
metodo es la prueba mas sensible para descubrir adenomas y cancer, no es
infalible. En varios estudios se encontro una incidencia de cancer colorrectal
de 0.7 a 0.9% en los tres anos siguientes a la practica de una colonoscopia de
deteccion; es decir, casi uno de cada 110 pacientes. Esto puede atribuirse a
polipos adenomatosos y neoplasias en fase temprana no identificados durante la
colonoscopia. Los estudios con colonoscopia consecutiva confirman que los
endoscopistas pasan por alto 6 a 12% de los polipos mayores de 1 cm y hasta 25%
de los adenomas mas pequenos. Los polipos que son pequenos, planos o ubicados
despues de los pliegues pasan inadvertidos con frecuencia, en especial cuando
la preparacion previa es deficiente. De acuerdo con los estudios de grupos y
casos y testigos, la colonoscopia se acompana de una reduccion mayor de la
frecuencia del cancer colorrectal y mortalidad en el colon distal respecto del colon
proximal. Quiza este fenomeno se puede atribuir al examen incompleto del colon
proximal y a ciertas diferencias entre el colon proximal y el distal, como una
preparacion previa menos eficaz, la evolucion biologica mas agresiva de los
polipos o la mayor prevalencia de los polipos planos. Estos ultimos son mas comunes
de lo que se pensaba, es mas probable que contengan una anomalia avanzada y son
mas dificiles de identificar que los polipos elevados (sesiles o pedunculados).
Con el fin de mejorar la precision diagnostica, la seguridad y el bienestar del
paciente, este estudio debe realizarse despues de una preparacion intestinal previa
optima y lo debe llevar a cabo un endoscopista entrenado que examine con tiempo
suficiente (cuando menos 7 min) el colon en forma detallada (en especial el
colon proximal) mientras retira el endoscopio.
C. Exámenes
radiográficos del colon 1. Colonografía con tomografía computarizada. La CT helicoidal con
reconstruccion computarizada de imagenes permite obtener proyecciones
bidimensionales y tridimensionales de la luz del colon que simulan una
visualizacion del colon. Para este tipo de colonografia tambien es necesario
limpiar el intestino de la misma manera que en la colonoscopia e insuflar aire
dentro del colon a traves de una sonda rectal, lo que a menudo causa molestias.
Sin embargo, este examen es rapido y no requiere sedacion ni medio de contraste
intravenoso. Su riesgo inmediato es minimo, aunque existe cierta controversia
acerca de la posibilidad de ocasionar otros problemas a largo plazo por la
exposicion a las radiaciones durante la tomografia. En estudios grandes se ha comparado
la precision de la colonoscopia virtual con la de la colonoscopia real para
estudiar esta region. Con el uso de los programas computacionales actuales para
obtener imagenes con exploradores helicoidales y detectores multiples, la
sensibilidad es mayor de 95% para reconocer cancer y mayor de 84 a 92% para identificar
polipos ≥10 mm. La sensibilidad para detectar polipos de 6 a 9 mm varia de 57 a
84%. Para los polipos de 5 mm o menos, la sensibilidad es muy reducida. Los
pacientes sometidos a colonografia con CT deben recibir atencion apropiada. En
ausencia de polipos, el intervalo para repetir el examen se desconoce, pero
quiza cinco anos son razonables. Los pacientes con polipos ≥10 mm deben
referirse para realizar una colonoscopia con polipectomia por la frecuencia tan
elevada (30%) de afectacion avanzada (cancer, displasia maligna o
caracteristicas vellosas) dentro de estos polipos. El tratamiento ideal de los
pacientes con polipos que miden menos de 10 mm es controversial. La
probabilidad de que las caracteristicas patologicas sean malignas en los
polipos de 6 a 9 mm es de 4 a 7% y en los polipos de 1 a 5 mm es menor de 2%.
Se encuentran en curso estudios para establecer la evolucion natural de los
polipos de este tamano. Mientras se obtiene esta informacion, la US
Multisociety Task Force recomienda en la actualidad ofrecer la colonoscopia
con polipectomia a los pacientes con uno o mas polipos de 6 a 9 mm. Los sujetos
que la rechazan o los que tienen mayor riesgo de padecer carcinoma se deben
someter a una colonografia con CT tres a cinco anos despues. En la actualidad
no existe consenso sobre la conducta diagnostica y terapeutica en los pacientes
con polipos menores de 6 mm. Sin embargo, algunos radiologos ni siquiera
divulgan estos resultados. 2. Enema de bario. La enema de bario de doble
contraste era una buena tecnica de deteccion puesto que se realizaba en casi
todas las instituciones y era relativamente barata e inocua. Sin embargo, en
comparacion con la colonografia virtual, es mas prolongada y dificil de
realizar, mas molesta y menos precisa. Si bien se incluye aun dentro de las
opciones recomendadas para la deteccion, la ha sustituido la colonogragia
virtual en las instituciones que cuentan con este estudio. En un estudio
clinico multicentrico se demostro que la sensibilidad de la enema de bario es
solo de 50% para polipos ≥1 cm y de 55 a 85% para los canceres incipientes en
comparacion con la colonoscopia. En la actualidad, la enema de bario se
recomienda cuando es necesario estudiar el colon completo, pero no se cuenta con
experiencia en colonografia virtual y el paciente no desea o no puede someterse
a una colonoscopia
