NEUROPATÍA
DIABÉTICA
Generalidades
Las
tres causas mas frecuentes de neuropatia son: diabetes mellitus, alcoholismo y
nutricion. Con frecuencia se observa una combinacion de todas. En la neuropatia
diabetica los mecanismos de dano se manifiestan a traves de la alteración metabolica
(axonopatia o desmielinizacion), microvascular y autoinmune. Estos cambios
pueden afectar a fibras gruesas y delgadas cubiertas de mielina. La
epidemiologia de la diabetes, y en particular en el adulto mayor, es de gran impacto
al paciente en sus diferentes entornos.
Definición
El
termino neuropatia diabetica incluye un grupo de sindromes caracterizados por
la degeneracion de los nervios somaticos y autonomicos, asociado solo con la
DM. Esta es la complicacion mas frecuente de la DM y puede afectar cualquier nervio.
En la figura 48-4 se observa que de acuerdo a la afectacion de fibras gruesas
es la responsable de la debilidad motora. Por el contrario, la afectacion de
las fibras delgadas es la causa de dolor neuropatico y disfuncion autonomica.
Epidemiología
Desde
mediados del siglo pasado se sabe que la presencia de neuropatia en pacientes
con diabetes es muy prevalente. Pirart describio en 1978 que en diabeticos de
larga evolucion (mas de 20 anos), el 50% de los pacientes presentaba neuropatia
sintomatica, y que en el resto se encontraban datos neurofisiologicos de
neuropatia asintomatica, y que hasta el 15% de los pacientes presentaba
discapacidad importante que podia atribuirse a la neuropatia. La prevalencia de
la neuropatia somatica sintomatica varia entre 7.5 y 50%. En el Instituto
Nacional de la Nutricion, en Mexico, en 1984 se encontro una prevalencia de 40.8%
en 503 diabeticos tipo 2 que estuvo relacionada con mayor promedio de glucosa,
mayor duracion de la diabetes, menor obesidad y cifras altas de tension
arterial. Cuando se utilizan metodos electrofisiologicos de examen, como el
estudio de conduccion nerviosa, la prevalencia puede elevarse a casi 100 por
ciento.
Fisiopatología
Un
mecanismo puede ser responsable de varios sintomas diferentes, y el mismo
sintoma en diferentes pacientes puede ser causado por distintos mecanismos, por
otro lado mas de un mecanismo puede operar en un solo paciente (figura 48-5). Etiología
Debe
considerarse que la unica causa de la N-DM es el trastorno metabolico, ya que
en un paciente diabetico la neuropatia puede estar relacionada con otros
procesos o enfermedades
Clasificación y cuadro clínico
Las
manifestaciones de la N-DM son muy variadas y complejas. Por lo general es
inseparable la afeccion sensitiva (dolor neuropatico), la afeccion motora
(debilidad distal) y las manifestaciones autonomicas de un gran espectro:
cardiosvasculares, genitourinarios y del sistema digestivo. Otro enfoque es
dividir las manifestaciones clinicas de acuerdo a la lesion de fibras gruesas y
delgadas . En el cuadro 48-4 se aprecian los tipos y manifestaciones clinicas de
las formas mas comunes de N-DM: neuropatia de fibras gruesas, neuropatia de
fibras delgadas, afeccion motora proximal, mononeuritis multiple, sindromes
compresivos y amiotrofia diabetica.
Diagnóstico
Es
muy importante diferenciar el dolor nociceptivo por dano local, del dolor
neuropatico periférico. Es necesario recordar que un el dolor nociceptivo puede
terminar en dolor neuropatico (dolor mixto) como es el caso del sindrome de
complejo doloroso conocido como causalgia.
Diagnóstico paraclínico
El
estudio de apoyo diagnostico mas importante es el estudio neurofisiologico.
Otros estudios como el LCR, biopsia de nervio y musculo, no tienen
justificacion o indicacion salvo que se sospeche alguna otra causa de la
neuropatia que no sea la diabetes mellitus.
Tratamiento
Los
principales tratamientos que deben utilizarse en el manejo sintomatico de las
manifestaciones sensitivas de la neuropatia diabetica se listan mas adelante.
Debe hacerse hincapie que entre mayor combinacion de medicamentos, los efectos
colaterales son mayores e impredecibles. En los casos de dolor neuropatico,
leve a moderado, el uso de un antidepresivo o antiepileptico mas un analgesico
simple como paracetamol, es lo indicado. Por el contrario, en el dolor neuropatico
severo el combinar un antidepresivo triciclico o un inhibidor de recaptura de
la serotonina y unantiepileptico, o ambos, mas tramadol o un opiaceo seria lo recomendable.
1. Antidepresivos
tricíclicos: amitriptilina, desipramina, imipramina,
nortriptilina. 2. Combinaciones: Nortriptilina
+ flufenazina, amitriptilina y
ketamina.
3. Inhibidores de la
recaptura de serotonina: paroxetina, sertralina,
citalopram, venlafaxina, duloxetina.
4. Anticonvulsivantes: carbamazepina,
acido valproico, difenilhidantoina, lamotrigina, zonisamida, gabapentina,
pregabalina, topiramato, lamotrigina.
5. Ácido tióctico (ácido -lipoico).
6. Antagonistas del receptor
NMDA: dextrometotorfano y memantina.
7. Tramadol