SÍFILIS
La sifilis es una enfermedad
infecciosa compleja causada por Treponema pallidum, una espiroqueta
capaz de infectar casi cualquier organo o tejido corporal e inducir
manifestaciones clinicas diversas
La transmision ocurre mas a menudo
en el contacto sexual (incluido el sexo oral) a traves de lesiones menores de
piel o mucosas; el sitio de inoculacion es casi siempre genital, pero puede ser
extragenital. El riesgo de presentar sifilis despues de un acto sexual sin
proteccion con un individuo que tiene sifilis infecciosa es de casi 30 a 50%.
En casos raros tambien puede transmitirse por contacto no sexual, transfusion
sanguinea o a traves de la placenta de la madre al feto despues de la decima semana
de embarazo (sifilis congenita). La evolucion natural de la sifilis adquirida
se divide en dos etapas clinicas importantes: temprana (infecciosa)
y tardía.
Las separa una fase latente sin
sintomas, durante la primera parte de la cual (latencia temprana) es posible
que reaparezcan las lesiones infecciosas. La sifilis infecciosa incluye las
lesiones primarias (chancro y linfadenopatia regional), las secundarias (que
suelen afectar la piel y las mucosas y, en ocasiones, los huesos, el sistema nervioso
central o el higado), las recidivantes al comienzo de la latencia y las
congenitas. El punto de referencia de tales lesiones es la abundancia de
espiroquetas; la reaccion histica es minima. La sifilis tardia consta de las
llamadas lesiones benignas (gomosas) que afectan la piel, los huesos y las
visceras; la enfermedad cardiovascular (sobre todo aortitis) y una diversidad
de sindromes del sistema nervioso central y oculares.
Estas formas de sifilis no son contagiosas.
Las lesiones contienen pocas espiroquetas demostrables, pero la reactividad
celular (vasculitis, necrosis) es notoria y sugiere un fenomeno de
hipersensibilidad. Los esfuerzos de los programas de salud publica para
controlar la sifilis se enfocan en el diagnostico y tratamiento temprano de los
casos y de sus parejas sexuales. Como resultado de esto y de la introduccion de
la penicilina durante y despues de la Segunda Guerra Mundial, hubo una
reduccion en la incidencia de infecciones por sifilis. Durante los decenios de
1960 y 1970 hubo un resurgimiento de la enfermedad pero la incidencia nunca
rebaso los niveles alcanzados durante la era previa a la penicilina.
A principios del decenio de 1980, la
incidencia de infeccion por sifilis aumento sobre todo en la poblacion de
varones que tienen sexo con varones (MSM, men who have sex with men). A
mediados de esa epoca se consiguio una discreta reduccion debido al cambio de
practicas sexuales en respuesta a la epidemia por sida.
Entre los anos de 1985 y 1990 hubo un nuevo
repunte en la incidencia de sifilis, reportandose mas de 50 000 casos de sifilis
primaria y secundaria en 1990.
Este incremento se extendio en toda la
poblacion, afectando tanto a varones como a mujeres en zonas urbanas y rurales,
en especial en las regiones surenas estadounidenses. Si bien el principal grupo
etnico afectado fue el de las personas de raza negra, tambien hubo incrementos
de casos en otros grupos etnicos como en personas mayores de 60 anos de edad.
Los motivos detectados para este
dramatico incremento en la incidencia fueron: un acceso limitado a la atencion en
salud para diversos sectores de la poblacion, disminucion de los servicios en
los departamentos clinicos, incremento del uso de drogas ilicitas (en especial
de la forma cristalizada de la cocaina conocida como “crack”), el intercambio
de sexo por drogas o de dinero para obtener drogas, y la dificultad para
localizar y rastrear a las parejas sexuales de personas infectadas. De manera concomitante
con el incremento de la sifilis por transmision sexual tambien hubo un
incremento de la sifilis congenita, particularmente en las areas urbanas.
Estas altas tasas se redujeron en la ultima
parte del decenio de 1990, lo cual resulto en 1998 en acciones del congreso
estadounidense para destinar fondos a programas de erradicacion de la sifilis.
Esto incluia programas intensivos de control
de la infeccion dirigidos a poblaciones de alto riesgo (mujeres en edad de
procreacion, adolescentes con vida sexual activa, consumidores de sustancias,
reclusos en instalaciones penitenciarias, personas con multiples parejas
sexuales, personas que utilizan los servicios de prostitutas) enfatizandose en su
revision, el tratamiento temprano, el uso del condon y la descripcion de la
evolucion del contacto. Al principio, estos esfuerzos tuvieron resultados
positivos disminuyendose el numero de casos de sifilis primaria y secundaria
reportados en el ano 2000 (5 979 casos) en comparacion a los reportados en 1998
(7 035 casos). No obstante, en 2008 el numero de casos fue de 13 470, el mayor
informado desde 1995.
La tasa mas alta de casos seguia presentandose
en la poblacion homosexual masculina, asociada con multiples factores, entre
los que se incluye localizar parejas sexuales por medio de la Internet, el uso
de sustancias (incluida la metanfetamina), y empleo de condones en forma de
sorteo. La mayor parte de los casos de sifilis en Estados Unidos se presenta en
varones homosexuales.
Entre 2007 y 2008, el numero de
casos de sifilis primaria y secundaria se incremento en varones y mujeres de
distintas etnias (caucasica, negra e hispana). El mayor incremento fue en
varones negros, con una tasa de 28casos por cada 100 000 habitantes. En 2008,
la mitad de los casos reportados de sifilis primaria y secundaria se
localizaron en la zona sur de Estados Unidos.
El numero de casos de sifilis
congenita se mantuvo estable entre 2007 y 2008.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Las lesiones asociadas a la sifilis primaria y secundaria remiten
en forma espontanea y se resuelven con poca o ninguna secuela. La sifilis
tardia puede ser muy destructiva, incapacitar de manera permanente y conducir a
la muerte. En la actualidad, muchos expertos estan convencidos de que si bien
la infeccion casi nunca se erradica por completo sin tratamiento, la mayor
parte de las infecciones permanecen latentes sin secuelas y solo u
n pequeno numero de infecciones
latentes progresa a las etapas posteriores de la enfermedad.
ETAPAS CLÍNICAS DE LA
SÍFILIS
Sífilis primaria
Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
Esta es la etapa de
invasion y puede pasar inadvertida. La lesion tipica es el chancro en el sitio
o sitios de inoculacion, con localizacion mas frecuente en el pene, los labios
vulvares, el cuello uterino o la region anorrectal (fig. 34-1). Las lesiones
anorrectales son en particular frecuentes en varones que tienen actividad sexual
con otros varones. Los chancros tambien se desarrollan algunas veces en la
bucofaringe (labio, lengua o amigdala) y rara vez en la mama o un dedo. Una
pequena erosion inicial que aparece 10 a 90 dias (promedio, tres a cuatro
semanas) despues de la inoculacion se transforma con rapidez en una ulcera
superficial indolora con base limpia y firme y bordes indurados; se acompana de
crecimiento de los ganglios linfaticos regionales, los cuales tienen
consistencia firme, son discretos e insensibles. Puede haber infeccion
bacteriana del chancro, lo cual provoca dolor. La lesion cicatriza sin
tratamiento, pero puede formarse una cicatriz, sobre todo cuando hubo infeccion
bacteriana secundaria. Es posible reconocer multiples chancros, en especial en
individuos infectados con VIH. Si bien se ha descrito la ulcera “tipica” de la sifilis
como no hipersensible, no purulenta e indurada, solo 31% de los pacientes tiene
esta triada de signos. B. Datos de laboratorio
1.
Examen microscópico.
2.
En la sifilis temprana (infecciosa), el examen microscopico en
campo oscuro de exudado fresco obtenido de lesiones o material aspirado de
ganglios linfaticos regionales tiene una sensibilidad de hasta 90% para el
diagnostico cuando lo realiza un observador calificado.
El examen en campo
oscuro requiere mucha experiencia para obtener la muestra adecuada e identificar
los rasgos caracteristicos de la morfologia y motilidad de las espiroquetas
patogenas; a veces se necesitan varios examenes. Por lo tanto, esta prueba
suele estar disponible solo en algunas clinicas para enfermedades de
transmision sexual. No se recomienda el examen en campo oscuro de las lesiones
bucales por la presencia de treponemas no patogenos en la boca.
Casi nunca se observan espiroquetas en las
lesiones de la sifilis tardia con esta tecnica. Se puede realizar un estudio
mediante una tecnica de tincion por inmunofluorescencia para demostrar la
presencia de T. pallidum, utilizando una muestra
que se seca y embadurna sobre una laminilla obtenida de fluido de una lesion
temprana, el cual esta disponible en algunos centros de salud estatales, si
bien es algo que no se utiliza con frecuencia.
Las laminillas son
preparadas y tratadas con anticuerpos antitreponemicos marcados por
fluorescencia incluidos dentro de treponemas no patogenos. Posteriormente, estas
laminillas son evaluadas con la finalidad de detectar espiroquetas
fluorescentes mediante un microscopio de luz ultravioleta. Debido a su
sencillez, alta especificidad, y conveniencia para el medico (las laminillas
pueden ser enviadas por correo), esta tecnica ha sustituido al estudio por
microscopia de campo oscuro en algunos centros de salud y hospitales. 2. Pruebas serológicas para la sífilis. Hay dos categorias
generales de pruebas serologicas para la sifilis: 1)
Las no treponemicas detectan anticuerpos
contra antigenos lipoides presentes en el hospedador despues de modificacion
por T. pallidum. 2) Las pruebas treponemicas hacen uso de T. pallidum vivo o muerto para identificar anticuerpos especificos contra
treponemas patogenos.
A. Pruebas de antígenos no treponémicos.
Las pruebas que mas se emplean de antigenos no treponemicos son la
llamada de laboratorio de investigacion de enfermedades venereas (VDRL, Venereal Disease Research Laboratory) y la de reagina rapida
en plasma (RPR, rapid plasma reagin), con las que se
cuantifica la capacidad del suero caliente de presentar floculacion en una
suspension de cardiolipina-colesterol-lecitina.
Las pruebas de floculacion son
baratas, rapidas y faciles de realizar y se utilizan sobre todo en la deteccion
regular. La expresion cuantitativa de la reactividad del suero con base en la
titulacion de sus diluciones permite establecer el diagnostico y valorar la
eficacia del tratamiento, ya que las titulaciones se correlacionan con la
actividad de la enfermedad. Las pruebas no treponemicas se tornan en general
positivas cuatro a seis semanas despues de la infeccion o una a tres despues de
la aparicion de la lesion primaria; son casi siempre positivas en la etapa
secundaria, con titulaciones ≥1:16.
En las etapas tardias las
titulaciones tienden a ser menores (<1:4). Dichas pruebas serologicas no son
muy especificas y deben guardar una correlacion cercana con otros hallazgos
clinicos y de laboratorio. Las pruebas son positivas en pacientes con
treponematosis de transmision diferente a la sexual (vease mas adelante).
Mas importante aun,
reacciones serologicas falsas positivas se observan a menudo en una amplia
variedad de otras condiciones, como enfermedades del tejido conjuntivo,
mononucleosis infecciosa, paludismo, enfermedades febriles, lepra, consumo de
drogas inyectadas, endocarditis infecciosa, edad avanzada, infeccion virica por
hepatitis C y embarazo. Tambien se reconocen con mas frecuencia resultados
falsos positivos de las pruebas en pacientes seropositivos para VIH (4%) que en
los seronegativos (0.8%).
Las reacciones falsas
positivas son de baja titulacion y transitorias y pueden distinguirse de las
positivas reales con pruebas especificas de anticuerpos treponemicos. Los
resultados falsos negativos pueden observarse cuando hay cuantificaciones muy
altas de anticuerpos (el fenomeno de prozona).
Si existe una solida
sospecha de sifilis y la prueba no treponemica es negativa, debe instruirse al
laboratorio para que diluya el especimen con el fin de detectar una reaccion
positiva. Las pruebas de RPR y VDRL tienen la misma confiabilidad, pero las
cuantificaciones de la primera tienden a ser mayores que las de la segunda.
En consecuencia, cuando se recurre a esas
pruebas para vigilar la actividad de la enfermedad, debe utilizarse el mismo
metodo y de preferencia en el mismo laboratorio. Las cuantificaciones de
anticuerpos no treponemicos permiten valorar la conveniencia del tratamiento.
El tiempo requerido para que VDRL o RPR se tornen negativas depende de la etapa
de la enfermedad, cuan alta sea la cuantificacion inicial y el caracter inicial
o secundario de la infeccion.
En general, los individuos con infecciones
repetidas, cuantificaciones iniciales altas y etapas mas avanzadas de la
enfermedad, o bien las personas positivas al VIH en el momento del tratamiento,
tienen una seroconversion mas lenta y mayor probabilidad de conservar la
positividad (es recientes basados en los
esquemas terapeuticos recomendados en la actualidad (vease mas adelante)
sugieren que los decrementos de la titulacion pueden ser mas lentos; esto es,
en la sifilis primaria y secundaria pueden requerirse seis meses para observar
una disminucion de cuatro tantos en la cuantificacion y 12 meses para identificar
uno de ocho tantos.
En sujetos con sifilis
latente temprana, la respuesta es todavia mas lenta, con una reduccion de cuatro
tantos de la cuantificacion que requiere 12 a 24 meses. Se ha observado una
seronegatividad en 72% de los pacientes con sifilis primaria y solo en 56% de
los individuos con sifilis secundaria despues de tres anos.
B. Pruebas de anticuerpos
treponémicos.
Estas pruebas miden los anticuerpos capaces de reaccionar con
antigenos de T. pallidum. La prueba de hemaglutinacion de T. pallidum
(TPHA, T. pallidum hemagglutination) y la prueba de aglutinacion de
particulas de T. pallidum (TPPA, T. pallidum particle agglutination)
tienen especificidad y sensibilidad semejantes a las de la prueba por absorcion
de anticuerpos treponemicos fluorescentes (FTA-ABS). Debido a la facilidad de
su practica, la prueba TPPA sustituyo a la prueba FTA-ABS como medio para
confirmar el diagnostico de sifilis. Las pruebas treponemicas son valiosas
sobre todo para establecer si el resultado positivo de la prueba de antigeno no
treponemico resulta falso positivo (vease mas adelante) o indicativo de
sifilis. En virtud de su gran sensibilidad, sobre todo en las etapas avanzadas de
la enfermedad, estas pruebas tambien son valiosas cuando existen datos clinicos
de sifilis, pero la prueba serologica no treponemica para sifilis es negativa.
Las pruebas treponemicas
son positivas en la mayoria de los pacientes con sifilis primaria y en casi todos
aquellos con sifilis secundaria. Aunque una prueba treponemica reactiva pueda
permanecer igual a lo largo de la vida del paciente, la prueba especifica para
anticuerpo treponemico (como otras pruebas antigenicas no treponemicas) pueden
volver a ser negativas despues de un tratamiento adecuado.
Esto se ha observado principalmente en pacientes con infecciones
iniciales de sifilis primaria. Los resultados falsos positivos se presentan
rara vez en personas con lupus eritematoso sistemico y en otros trastornos asociados
a incrementos en los niveles de globulinas γ, paludismo, lepra y otras
infecciones por espiroquetas. Es de notar que la enfermedad de Lyme puede
causar tambien resultado falso positivo para la prueba treponemica pero rara
vez causa falso positivo en las pruebas no treponemicas.
Es importante recalcar que la decision final sobre la
significancia de los resultados de las pruebas serologicas para sifilis debe
basarse totalmente sobre el criterio clinico.
3. Reacción en cadena de la
polimerasa (PCR). Cada vez se ha cobrado mayor interes por utilizar la PCR para el
diagnostico de la enfermedad ulcerosa genital, incluida la sifilis, pero aun no
esta disponible de manera general en Estados Unidos. 4. Estudio de líquido
cefalorraquídeo.. _
4.
5.
Diagnóstico
diferencial
6.
7.
El chancro sifilitico puede confundirse con un herpes genital, chancroide
(generalmente doloroso y poco comun en Estados Unidos), linfogranuloma venereo
(tambien poco frecuente), o neoplasias. Cualquier ulcera genital debe ser
considerada como una posible lesion sifilitica primaria. No obstante, en este
tipo de casos tambien debe evaluarse simultaneamente posible etiologia por
virus de herpes simple tipo 1 y 2 utilizando PCR. _
8.
Prevención y revisión
El unico metodo
confiable para prevencion de este tipo de infeccion es la abstinencia sexual
pero no es un metodo factible en una politica de salud publica por obvias
razones. Los condones de latex o poliuretano son efectivos pero solo protegen
las areas que recubren.
f; font-size: 9.5pt; line-height: 115%;"> La revision periodica cada seis a 12 meses
para presencia de sifilis en varones homosexuales es una medida recomendada que
tiene sustento en datos preliminares que sugieren que esta accion disminuye la
tasa de transmision. Los individuos con alto riesgo (aquellas personas que
tienen multiples encuentros sexuales con personas desconocidas o en aquellas
que tienen relaciones sexuales en combinacion con el uso de drogas) deben ser
checados cada tres a seis meses. Las mujeres embarazadas que se encuentren en
alto riesgo de presentar una infeccion por sifilis deben ser revisadas en la
primera consulta prenatal y posteriormente en el tercer trimestre. Los
indicadores de alto riesgo incluyen falta de cobertura de seguro, pobreza,
prostitucion, uso de drogas ilicitas, antecedentes de enfermedades de
transmision sexual previas y radicar en sitios con alta morbilidad por sifilis.
Los pacientes tratados por otras enfermedades de transmision sexual tambien
deben ser estudiados por sifilis, y personas que han tenido o se sospecha de contacto
sexual con pacientes con sifilis deben ser estudiados y tratados para suspender
el desarrollo de una infeccion por sifilis (vease adelante Tratamiento de
contactos con sifilis). El seguimiento del tratamiento se realiza por lo
regular con pruebas serologicas no treponemicas seguidas del uso de pruebas treponemicas
para la confirmacion de un resultado positivo. Algunos laboratorios han
empezado a implementar un algoritmo inverso, es decir evaluar muestras con
pruebas treponemicas (inmunoanalisis enzimatico para sifilis [EIA, enzyme
immunoassay]) seguidas de pruebas no treponemicas en caso de que el EIA sea
positivo. La interpretacion en caso de resultados discordantes utilizando este
algoritmo no ha sido aun estandarizada, por lo que se requiere de la consulta
con un experto en estos casos. _
Tratamiento A. Tratamiento antibiótico
La penicilina sigue
siendo el tratamiento de eleccion para la sifilis, ya que aun no se han
documentado casos de T. pallidum resistente a penicilina (cuadro 34-3).
A pesar de que la doxiciclina puede ser una alternativa para algunos pacientes,
las mujeres embarazadas deben ser tratadas con penicilina (vease mas adelante).
Hay pocos datos para ceftriaxona, aunque la dosis optima y duracion no han sido
bien definidas. La azitromicina ya no se recomienda para el tratamiento ya que
se ha demostrado resistencia. Los pacientes tratados para neurosifilis deben
recibir al menos una dosis de penicilina de accion larga tras completarse el tratamiento.
Todos los pacientes tratados con esquemas no penicilinicos deben tener un
seguimiento clinico y serologico minuciosos, como se describe mas adelante.
C. Medidas locales
(lesiones mucocutáneas) Por lo regular no se requiere de tratamiento local. No se deben aplicar
antisepticos locales u otros productos quimicos sobre lesiones sugerentes de
sifilis hasta que se hayan obtenido muestras para estudio por microscopia. C. Medidas de salud
pública Los
pacientes con sifilis infecciosa deben abstenerse de actividad sexual por siete
a 10 dias despues del tratamiento. Por ley, todos los casos de sifilis deben
ser reportados a la agencia de salud publica local pertinente con la finalidad
de recibir asistencia para identificar y tratar a los contactos sexuales.
Adicionalmente, todos los pacientes con sifilis deben tener una prueba para VIH
al momento de confirmarse el diagnostico. En zonas con alta prevalencia para
VIH se debe repetir la prueba tres meses despues de la prueba inicial en caso
de haber resultado negativo. D. Tratamiento de contactos con sífilis Los pacientes que se
hayan visto expuestos a sifilis infecciosa en los ultimos tres meses previos a
la consulta pueden estar infectados y por lo tanto deben ser tratados para
sifilis temprana aunque los resultados serologicos sean negativos. Las personas
que tengan mas de 90 dias de haberse visto expuestas deben recibir tratamiento con
base a los resultados de las pruebas serologicas. Si sus parejas sexuales no
cooperan para realizarse las pruebas o bien el paciente no demuestra interes
para el seguimiento, se debe iniciar el tratamiento empirico. Los pacientes con
gonorrea y con exposicion conocida a sifilis deben ser tratados con esquemas
independientes con eficacia probada para ambas enfermedades. _ Complicaciones para un
tratamiento específico La reaccion de Jarisch-Herxheimer, que se manifiesta por fiebre y empeoramiento
de un cuadro clinico existente horas despues de iniciar el tratamiento, se
atribuye a una subita destruccion masiva de las espiroquetas, la cual no esta
mediada por la IgE. Es mas frecuente en la sifilis temprana, en particular con
la sifilis secundaria, en donde puede presentarse hasta en 66% de los casos. La
reaccion se resuelve de manera espontanea dentro de las siguientes 24 h; el
tratamiento no debe evitarse, pero en casos de laringitis, neuritis auditiva o
laberintitis, o afectacion del ostium de las coronarias por sifilis, los
pacientes deben ser monitorizados de cerca por morbilidad asociada con la
reaccion. Tambien puede inducir parto prematuro en mujeres embarazadas por lo
que estas pacientes deben ser admitidas para tratamiento si estan en alto riesgo
de presentar dicha situacion, o bien ser vigiladas de manera estrecha apoyadas
de un plan de cuidados de urgencia en caso necesario. La reaccion puede ser
atenuada al administrarse de manera simultanea antipireticos, aunque no se ha
descrito un metodo probado para prevenir esta situacion. Hay poca informacion sobre
el uso de corticoesteroides en casos especificos. En caso de un incremento en
el riesgo de morbilidad asociada a una reaccion de Jarisch-Herxheimer, se
recomienda consultar a un infectologo. Igualmente, es importante recordarles a
los pacientes que esta reaccion no significa que se tenga alergia a la
penicilina. _ Cuidados de
seguimiento Puesto que son posibles los fracasos terapeuticos, y la
reinfeccion siempre es una posibilidad, los individuos tratados por sifilis deben
vigilarse en forma clinica y serologica a intervalos de tres a seis meses. Es
dificil valorar la respuesta al tratamiento y no hay criterios definidos para
la curacion en sujetos con sifilis primaria o secundaria. En estos dos tipos de
la enfermedad, la imposibilidad de reducir por cuatro tantos las titulaciones
de anticuerpos no treponemicos a los seis meses puede indicar que se trata de
un grupo con riesgo alto de observar fracaso terapeutico. No se ha definido la
terapeutica optima para estos casos, pero esta indicada cuando menos una
vigilancia clinica y serologica rigurosa. Si las titulaciones no descienden por cuatro tantos a los seis
a 12 meses, debe repetirse la prueba de VIH (todos los pacientes con sifilis
deben someterse a una prueba de VIH en el momento del diagnostico) y es
necesario considerar la posibilidad de realizar una puncion lumbar puesto que
la neurosifilis no detectada puede ser causa del fracaso de la terapia; por
ultimo, si no es posible asegurar un seguimiento cuidadoso (intervalo de tres
meses para individuos positivos al VIH y seis meses para los negativos), es
indispensable repetir el tratamiento con 2.4 millones de unidades de penicilina
benzatinica intramuscular cada semana durante tres semanas. Si los signos o
sintomas persisten o recurren despues del tratamiento inicial o hay una
cuadruplicacion o un incremento mayor de las titulaciones de las pruebas no
treponemicas, el tratamiento no ha surtido efecto o el paciente experimento una
reinfeccion. En estos casos debe llevarse a cabo una prueba de VIH, practicarse
una puncion lumbar (a menos que la reinfeccion este confirmada) y administrarse
otra vez el tratamiento segun se indico antes. Sífilis secundaria Generalidades y
tratamiento La etapa secundaria de la sifilis suele ocurrir unas cuantas
semanas (o hasta seis meses) despues de la aparicion del chancro, cuando ha
habido diseminacion suficiente de T. pallidum para inducir signos
generales (fiebre, linfadenopatia) o lesiones infecciosas en sitios diferentes
al de inoculacion. Las manifestaciones mas frecuentes son lesiones cutaneas y
de mucosas. Las lesiones cutaneas son maculares, papulosas, pustulosas o
foliculares, no pruriginosas (o combinaciones de cualquiera de estos tipos, pero
no vesiculares), aunque el mas frecuente es el exantema
maculopapuloso. Las lesiones cutaneas casi siempre son generalizadas; la
afectacion de las palmas de las manos y las plantas de los pies ocurre en 80%
de los casos (fig. 34-2). Las lesiones anulares que aparentan tina pueden ser
apreciadas en individuos de tez oscura. Las lesiones en las membranas de las
mucosas pueden incluir parches mucosos (fig. 34-3), que pueden localizarse en
los labios, boca, garganta, genitales y ano. Lesiones especificas (condiloma plano [fig. 34-4]) que son papulas fusionadas llorosas en las areas
humedas de la piel y las membranas mucosas, en ocasiones se confunden con
verrugas genitales. Las lesiones de las membranas mucosas son altamente
infecciosas. Puede haber
afectacion de meninges (meningitis aseptica o basilar aguda), higado, rinones,
huesos y articulaciones, con la consecuente paralisis de pares craneales,
ictericia, sindrome nefrotico y periostitis. Tambien puede surgir alopecia (de
aspecto apolillado) y uveitis. Las pruebas serologicas de la sifilis son
positivas en casi todos los casos (vease antes Sifilis primaria). Las lesiones
humedas cutaneas y de las membranas mucosas muestran a menudo T. pallidum en
los estudios con microscopio de campo oscuro. Se observa pleocitosis de liquido
cefalorraquideo transitoria en 30 a 70% de los casos de sifilis secundaria,
aunque solo 5% tiene reacciones serologicas positivas del liquido
cefalorraquideo. Pueden identificarse datos de hepatitis o nefritis (del tipo
de inmunocomplejo). Existen inmunocomplejos circulantes en la sangre y se
depositan en las paredes de los vasos sanguineos. Las lesiones cutaneas pueden
confundirse con exantemas infecciosos, pitiriasis rosada y erupciones por
farmacos (fig. 34-5). Las lesiones viscerales sugieren nefritis o hepatitis
secundarias a otras causas. La faringe de color rojo difuso puede semejarse a
otras formas de faringitis. El tratamiento es el mismo que el de la sifilis
primaria, a menos que haya deterioro del sistema nervioso central u
oftalmopatia, en cuyo caso debe efectuarse una puncion lumbar y, de ser
positiva, administrar el mismo tratamiento de la neurosifilis (cuadro 34-3).
Vease el cuidado de seguimiento y el tratamiento de los contactos en la seccion
Sifilis primaria. Sífilis latente temprana Generalidades y tratamiento La sifilis latente es la
fase de silencio clinico durante el intervalo despues de la desaparicion de las
lesiones secundarias; se define como el primer ano despues de la infeccion
primaria. La sifilis latente temprana puede reaparecer como sifilis secundaria
si no se diagnostica o si no se trata en forma adecuada (vease antes). La
recaida casi siempre se acompana de incremento de las titulaciones de las
pruebas serologicas cuantitativas; de hecho, un titulo creciente puede ser la
primera o unica evidencia de recaida. Cerca del 90% de las recaidas ocurre
durante el primer ano despues de la infeccion. Si no reciben tratamiento, una
pequena proporcion de pacientes puede progresar a sifilis terciaria, si bien
casos graves son raros en Estados Unidos. El tratamiento y seguimiento es igual
que para la sifilis primaria, a menos que haya afectacion del sistema nervioso
central Sífilis latente tardía
(“oculta”) Generalidades y tratamiento Despues del primer ano de latencia de la
sifilis, se dice que el paciente se encuentra en fase de latencia tardia. No
obstante, la transmision al feto puede ocurrir en cualquier fase. No hay (por
definicion) ninguna manifestacion clinica durante la fase de latencia, y el
unico hallazgo en los estudios de laboratorio significativo son las pruebas
serologicas positivas. Un diagnostico de sifilis latente se justifica solo
cuando el paciente se ha estudiado para presentar neurosifilis como se indica
mas adelante, sus estudios radiograficos y exploracion fisica no muestran
evidencia de involucramiento cardiovascular, y se han excluido las pruebas
falsas positivas para sifilis. La fase de latencia puede durar de meses hasta
toda la vida. El tratamiento de la sifilis latente se muestra en el cuadro
34-3. El objetivo del regimen terapeutico de esta fase de la enfermedad es
prevenir las secuelas tardias. Si hay datos de afectacion del sistema nervioso
central, debe realizarse puncion lumbar; si el resultado es positivo, se
administra tratamiento para neurosifilis. Es posible que los titulos no
disminuyan con tanta rapidez despues del tratamiento como en la sifilis
temprana. Las pruebas serologicas no treponemicas deben repetirse a los seis,
12 y 24 meses. Si los titulos aumentan cuatro veces o si los titulos altosiniciales (≥1:32) no descienden a un
cuarto despues de 12 a 24 meses o si aparecen manifestaciones compatibles con
sifilis, debe realizarse una prueba para VIH y practicar una puncion lumbar,
ademas de repetir el tratamiento de acuerdo con la etapa de la enfermedad.
D.
E. Sífilis tardía (terciaria)
F.
G. Generalidades
H. Esta etapa puede surgir
en cualquier momento despues de la sifilis secundaria, incluso despues de anos
de latencia, y rara vez se ve en la epoca contemporanea de los antibioticos.
Las lesiones tardias tal vez representen, al menos en parte, una reaccion
retrasada de hipersensibilidad del tejido al microorganismo y suelen dividirse
en dos tipos: 1) una reaccion gomosa localizada con inicio relativamente subito
y, en general, respuesta rapida al tratamiento (“sifilis tardia benigna”), y 2)
inflamacion difusa con un inicio mas gradual que afecta de manera
caracteristica al sistema nervioso central y las grandes arterias; suele ser
letal si no se administra tratamiento y se detiene con este. Las gomas pueden
afectar cualquier zona u organo corporal, pero mas a menudo la piel o los
huesos largos. La enfermedad cardiovascular se manifiesta por aneurisma
aortico, regurgitacion aortica o aortitis. Pueden presentarse varias formas de
afectacion difusa o localizada del sistema nervioso central. La sifilis tardia
debe diferenciarse de las neoplasias cutaneas, hepaticas, pulmonares, gastricas
o cerebrales, otras formas de meningitis y las lesiones neurologicas primarias.
Si bien casi cualquier tejido y organo puede verse afectado por la sifilis
tardia, los siguientes son los sitios mas frecuentes de afectacion: piel,
mucosas, esqueleto, ojos, aparato respiratorio, aparato digestivo, aparato
cardiovascular y sistema nervioso. _
Manifestaciones clínicas A.
Signos y síntomas
1.
Piel. Las lesiones cutaneas de
la sifilis tardia son de dos variedades: 1) lesiones nodulares multiples que en
cierto momento se ulceran (lues maligna) o se resuelven con formacion de
cicatrices atroficas pigmentadas, y 2) gomas solitarias que se inician como
nodulos cutaneos indoloros y despues crecen, se adhieren a la piel suprayacente
y terminan por ulcerarse (fig. 34-6). 2. Mucosas. Las lesiones tardias de
las mucosas son gomas nodulares o leucoplaquia, muy destructivas para el tejido
afectado. 3. Sistema esquelético. Las lesiones oseas son
destructivas, provocan periostitis, osteitis y artritis, con poco o ningun
eritema asociado o edema, pero a menudo mialgia notoria y miositis de los
musculos cercanos. El dolor es mas intenso en la noche. 4. Ojos. Las lesiones oculares
tardias son iritis gomosa, coriorretinitis, atrofia optica y paralisis de pares
craneales, ademas de las lesiones del sistema nervioso central. 5. Aparato respiratorio. La afectacion respiratoria por la sifilis tardia se debe a
infiltrados gomosos en la laringe, la traquea y el parenquima pulmonar que
producen densidades pulmonares bien definidas. Puede haber ronquera,
insuficiencia respiratoria y sibilancias secundarias a la propia lesion gomosa
o a una estenosis subsiguiente que aparece con la cicatrizacion. 6. Aparato digestivo. Las gomas que afectan al higado producen el hepar lobatum asintomatico, las mas de las veces benigno. En ocasiones hay un
cuadro clinico similar al de la cirrosis de Laennec por la hepatopatia. La
alteracion gastrica puede consistir en infiltracion difusa de la pared del
estomago o lesiones focales que se pueden confundir con linfoma o carcinoma en
la endoscopia y en el microscopio. El dolor epigastrico, la saciedad temprana,
la regurgitacion, los eructos y la perdida de peso son manifestaciones
frecuentes. 7. Aparato cardiovascular. Las lesiones
cardiovasculares (10 a 15% de las complicaciones de la sifilis tardia) suelen
ser progresivas e incapacitantes y poner en peligro la vida. Con frecuencia se
observan lesiones del sistema nervioso central de manera concomitante. La
afectacion casi siempre se inicia en la forma de arteritis de la porcion
supracardiaca de la aorta y avanza a uno o mas de los siguientes: 1) estenosis
de los orificios coronarios con disminucion consecuente de la circulacion
coronaria, angina de pecho e infarto agudo del miocardio; 2) cicatrizacion de
las valvulas aorticas que produce regurgitacion aortica y, con el tiempo,
insuficiencia cardiaca congestiva, y 3) debilidad de la pared de la aorta con
formacion de aneurisma sacular (fig. 34-7) y sintomas de compresion
relacionados, como disfagia, ronquera, tos bitonal, dorsalgia (erosion
vertebral) y en ocasiones rotura del aneurisma. Las infecciones respiratorias
recurrentes son frecuentes debido a la compresion sobre la traquea y los
bronquios. 8. Sistema nervioso (neurosífilis). Vease la siguiente
seccion. _
Tratamiento El tratamiento de la
sifilis terciaria (despues de descartar la n eurosifilis)es el mismo que el de
la sifilis latente tardia Casi nunca hay reversion de las
pruebas serologicas positivas. Se puede administrar un segundo ciclo de
tratamiento con penicilina si se considera necesario. No hay metodo conocido de
erradicacion confiable de treponemas en etapas tardias de la sifilis en los
seres humanos. En ocasiones se observan espiroquetas viables en los ojos, el
liquido cefalorraquideo y otros sitios en individuos con sifilis que recibieron
el tratamiento “adecuado”, pero las afirmaciones sobre su capacidad de inducir
enfermedad progresiva son meras conjeturas. En presencia de alteraciones
definitivas neurologicas o del liquido cefalorraquideo, se debe indicar
tratamiento para la neurosifilis. La valoracion clinica y de laboratorio
anterior al tratamiento debe incluir examenes neurologico, ocular,
cardiovascular, psiquiatrico y del liquido cefalorraquídeo
Manifestaciones clínicas A.
Clasificación
1.
Neurosífilis asintomática. Esta forma se
caracteriza por alteraciones en el liquido cefalorraquideo (serologia positiva,
aumento de la cifra de celulas, en ocasiones incremento de proteinas) sin
signos o sintomas de afectacion neurologica. Existe cierta controversia sobre
la significancia clinica de estas anomalias en el LCR en la ausencia de
sintomas o signos neurologicos. 2. Sífilis meningovascular.
Es una forma que se
caracteriza por afectacion meningea o cambios de las estructuras vasculares
cerebrales (o ambas cosas) que ocasionan sintomas de meningitis aguda o cronica
(cefalea, irritabilidad), paralisis de pares craneales (meningitis basilar),
reflejos asimetricos, pupilas irregulares con reflejos a la luz y de
acomodacion deficientes y, cuando se afectan grandes vasos, accidentes
vasculares cerebrales. El liquido cefalorraquideo muestra un aumento de celulas
(100 a 1 000/ μl), incremento de
proteinas y, por lo general, una prueba serologica (VDRL de liquido
cefalorraquideo) positiva para sifilis. Los sintomas de meningitis aguda son
excepcionales en la sifilis tardia. 3. Tabes dorsal.
Esta forma corresponde a
una degeneracion cronica progresiva del parenquima de las columnas posteriores
de la medula espinal y los ganglios sensoriales posteriores y las raices
nerviosas. Los signos y sintomas son: alteracion de la cinestesia y la
percepcion de vibracion, pupilas de Argyll Robertson (reaccionan mal a la luz
pero bien a la acomodacion), hipotonia muscular e hiporreflexia. La alteracion
de la cinestesia tiene como resultado una marcha de base amplia e imposibilidad
de caminar en la oscuridad. Pueden ocurrir parestesias, analgesia o dolor recurrente
agudo en los musculos de la pierna (“dolor punzante” o “relampagueante”).
Tambien son frecuentes las crisis en la tabes: gastricas, constituidas por
dolor abdominal agudo con nausea y vomito (que simula un abdomen agudo);
laringeas, con tos paroxistica y disnea; uretrales, con espasmos vesicales
dolorosos; rectales y anales. Las crisis pueden iniciarse en forma subita,
durar horas a dias y cesar de manera abrupta. Tambien se observa vejiga
neurogena con incontinencia por rebosamiento. Pueden aparecer ulceras troficas
indoloras sobre puntos de presion en los pies. Surge dano articular como
resultado de la falta de inervacion sensorial (articulacion de Charcot, fig.
34-8). Es posible que el liquido cefalorraquideo tenga una cifra normal o
aumentada de celulas (3 a 200/μl),
incremento de proteinas y resultados variables de las pruebas serologicas. 4. Paresia general. Es una afectacion generalizada de la corteza cerebral con inicio
gradual de los sintomas. Por lo regular se atenua el poder de concentracion y
se observan perdida de la memoria, disartria, temblor de dedos y labios,
irritabilidad y cefalea leve. Lo mas sorprendente es el cambio de personalidad;
el paciente se torna desalinado, irresponsable, confundido y psicotico. Los
datos del liquido cefalorraquideo simulan los de la tabes dorsal. No son raras
las combinaciones de formas diversas de neur
osifilis (en especial tabes y
paresia).
2.
B. Datos de laboratorio
Veanse Pruebas serologicas para la sifilis, antes; estas pruebas
tambien deben realizarse en casos con sospecha de neurosifilis 1.
Indicaciones para punción lumbar. Es
de importancia maxima prevenir la neurosifilis con el diagnostico expedito, el
tratamiento adecuado y el seguimiento de la sifilis temprana. Las indicaciones
de puncion lumbar varian con la etapa de la enfermedad y el estado inmunitario
del hospedador. En la sifilis temprana (sifilis primaria y secundaria, y
latente temprana de menos de un ano de duracion) tiene lugar la invasion del
sistema nervioso central por T. pallidum, casi siempre con anomalias del
liquido cefalorraquideo, pero rara vez hay neurosifilis en los pacientes que
recibieron el tratamiento estandar antes mencionado. Por consiguiente, a menos
que haya signos y sintomas clinicos de neurosifilis o deterioro oftalmologico
(uveitis, neurorretinitis, neuritis optica, iritis), no se recomienda una
puncion lumbar como parte de la valoracion sistematica en la sifilis temprana.
En la sifilis latente, la decision de efectuar una puncion lumbar debe
individualizarse. No esta indicada la puncion lumbar regular en todos los
sujetos, ya que ofrece poca informacion y los datos rara vez influyen en las
decisiones terapeuticas. No obstante, se recomienda la valoracion del liquido
cefalorraquideo en las etapas tardias de la sifilis si hay sintomas
neurologicos o signos y sintomas oftalmologicos, el tratamiento instituido es
diferente del de la penicilina, el paciente es positivo al VIH (vease la
siguiente seccion), hay datos de fracaso terapeutico (vease el analisis previo)
o se cuenta con pruebas de sifilis terciaria activa (p. ej., aortitis, iritis,
atrofia optica, presencia de gomas). Algunos expertos tambien recomiendan de
manera sistematica la puncion lumbar para todos los individuos con sifilis
latente si la titulacion de anticuerpos no treponemicos en el suero es ≥1:32 o
la cifra de CD4 es <350/μl en personas infectadas por VIH. 2.
Examen de líquido cefalorraquídeo. Los
hallazgos en el LCR en el caso de neurosifilis son variables. En los casos
“clasicos”, existe una elevacion de las proteinas totales, pleocitosis linfocitica,
y una prueba positiva de reagina en LCR (VDRL). La titulacion serica no
treponemica sera reactiva en la mayor parte de los casos. En las fases tardias
de sifilis, los analisis normales de LCR en presencia de infeccion pueden
ocurrir, pero es inusual. Las pruebas falsas positivas de reagina ocurren
raramente en el LCR; una prueba positiva confirma la presencia de neurosifilis.
Debido a que la VDRL en LCR puede ser negativa en el 30 a 70% de los casos de
neurosifilis, una prueba negativa no excluye neurosífilis. La FTA-ABS en LCR se utiliza
ocasionalmente; es una prueba altamente sensible pero carece de especificidad,
y unosaltos titulos sericos de FTA-ABS pueden
resultar en titulos positivos en LCR en ausencia de neurosifilis. _
Tratamiento
Las recomendaciones tipicas para el tratamiento de neurosifilis
incluyen altas dosis de penicilina de accion corta para obtener mejor
penetracion y concentraciones mas altas del farmaco en el LCR en lo posible con
penicilina benzatinica (cuadro 34-3). Debido a la preocupacion acerca de
organismos de division lenta pueden persistir despues de solo 10 a 14 dias de
tratamiento, muchos expertos recomiendan administracion subsecuente de 2.4
millones de unidades de penicilina benzatinica intramuscular una vez por semana
a lo largo de tres semanas como terapia adicional. Existe cierta evidencia para
recomendar el uso de ceftriaxona de igual manera, pero debido a que otros
esquemas para neurosifilis no han sido propiamente estudiados, los pacientes
con antecedentes de una reaccion mediada por IgE a penicilina deben practicarse
pruebas cutaneas para verificar alergia a la penicilina y, de ser positivas,
desensibilizarse. Todos los pacientes tratados por neurosifilis deben
realizarse pruebas serologicas no treponemicas cada tres meses. Las guias
realizadas por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
recomiendan examenes de liquido espinal en intervalos de seis meses hasta que
la cuenta celular en el LCR sea normal; sin embargo, hay datos que sugieren que
en ciertos pacientes la normalizacion de los titulos sericos son un sustitutivo
aceptable para una respuesta en el LCR. En general, la cuenta de celulas
blancas en el LCR y la VDRL en LCR se normalizan mas rapidamente (por lo
regular en 12 meses) que la concentracion de proteina en el LCR, que puede
permanecer anormal por mayores periodos de tiempo. Si los titulos sericos no
treponemicos no se normalizan, el analisis de LCR debe repetirse. Un segundo
lapso de tratamiento con penicilina puede administrarse en caso de que la
cuenta celular en LCR no se haya disminuido a los seis meses, o sea normal a
los dos años
. 7. Sífilis en pacientes
infectados por VIH
La sifilis es comun entre individuos infectados por VIH. Algunos
datos sugieren que la infeccion conjunta con sifilis se asocia con un
incremento en la carga viral de VIH y una disminucion en la cuenta de CD4 que
se normaliza con el tratamiento. Investigadores de una cohorte prospectiva con
sujetos infectados por VIH reportaron que no encontraron una relacion entre el
progreso de la infeccion por VIH con sifilis conjunta. Sin embargo, para el
optimo cuidado del paciente asi como para la prevencion en la transmision a sus
parejas, las guias para el cuidado basico de pacientes infectados por VIH
recomiendan una vigilancia rutinaria por sifilis. La interpretacion de las
pruebas serologicas debe ser la misma para los individuos con datos de VIH
positivo y negativo. Aunque se han comunicado respuestas serologicas inusitadas
en personas positivas al VIH, que incluyen titulaciones altas en pruebas no
treponemicas, aparicion tardia de titulaciones positivas y resultados falsos
negativos, la respuesta serologica de casi todos estos pacientes es parecida a
la de los no infectados. Algunos autores recomiendan que todos los varones
positivos al VIH se sometan a pruebas de deteccion con RPR o VDRL dos veces al
ano para identificar la afectacion latente porque al establecer los
antecedentes serologicos se pueden evitar las punciones lumbares innecesarias
que se requieren en la sifilis latente de duracion desconocida. Si se sugiere
el diagnostico de sifilis con bases clinicas pero las pruebas de reagina son
negativas, deben solicitarse otras pruebas, como el estudio en campo oscuro de
las lesiones y tincion para T. pallidum con anticuerpos fluorescentes
directos del exudado de la lesion o especimenes de biopsia. El tratamiento de
los pacientes con VIH y sifilis primaria o secundaria es el mismo que para los
individuos sin el virus. Debido a la inquietud sobre la conveniencia de este
regimen terapeutico, algunos expertos recomiendan un tratamiento complementario
con 2.4 millones de unidades de penicilina benzatinica intramuscular cada
semana durante tres semanas, en lugar del tratamiento con dosis unica. Sin
embargo, a pesar de los informes ocasionales del desarrollo de neurosifilis en
individuos infectados con VIH a pesar del tratamiento adecuado para la
enfermedad temprana, la mayoria de los enfermos con VIH y sifilis primaria o
secundaria responden en forma apropiada a los regimenes recomendados actuales.
En todos los casos debe hacerse el seguimiento clinico y serologico cuidadoso a
los tres, seis, nueve, 12 y 24 meses. Los pacientes con VIH y sifilis latente
tardia, sifilis de duracion desconocida y neurosifilis deben recibir el mismo
tratamiento que las personas no infectadas con VIH, con seguimiento a los seis,
12, 18 y 24 meses. En un estudio realizado en los pacientes de una clinica de
VIH en Baltimore se observo que el tratamiento antirretroviral tiene un indice
menor de fracasos despues del tratamiento contra la sifilis. El diagnostico de
neurosifilis en sujetos infectados con VIH se complica porque las anomalias del
liquido cefalorraquideo son frecuentes y pueden deberse a la neurosifilis o a
la propia infeccion por VIH. Se desconoce la importancia de estas anomalias y a
menudo se observan alteraciones similares en sujetos no infectados por VIH con
sifilis primaria o secundaria. Por lo tanto, si bien algunos medicos
recomiendan un estudio del liquido cefalorraquideo en todos los casos positivos
al VIH con sifilis, la prueba tal vez no se requiera en los sujetos con
enfermedad temprana y una exploracion neurologica normal. Por el contrario,
debe practicarse una puncion lumbar en pacientes positivos al VIH que tienen
sifilis tardia latente o de duracion desconocida, en presencia de signos
neurologicos o cuando el tratamiento fracasa. Un estudio encontro que los
pacientes con VIH positivo con titulos de anticuerpo no treponemicos ≥1:32
tuvieron seis veces mas de riesgo de tener neurosifilis, y si la cuenta de CD4
era ≤350/μl tenian tres veces mas riesgo de presentar
dicha condicion, lo que sugiere que a estos subgrupos se les deberia practicar
tambien puncion lumbar. Posterior a tratamiento, la cuenta de celulas blancas
en LCR se debe normalizar dentro de los siguientes 12 meses sin importar del
estatus del VIH, mientras que la VDRL en LCR tarda mas tiempo en normalizarse
en sujetos infectados por VIH, en especial en aquellos que tienen cuentas de
CD4 <200 celulas/μl. Como se discutio
anteriormente, los mimos criterios para falla aplican tanto a pacientes VIH
positivos y negativos, utilizandose los mismos esquemas de tratamiento. Puesto
que la experiencia clinica en el tratamiento de pacientes infectados por VIH con
sifilis se basa en esquemas de penicilina, se dispone de pocas opciones para
tratar al enfermo con alergia a ese farmaco. Se pueden utilizar regimenes a
base de doxiciclina o tetraciclina para sifilis primaria, secundaria, latente
incipiente, latente tardia y latente de duracion desconocida con cautela y
seguimiento riguroso. En el caso de la neurosifilis, los mejores son los
regimenes con penicilina aunque sea necesario realizar pruebas cutaneas y
desensibilizacion; la informacion sobre ceftriaxona es muy escasa. 8. Sífilis durante el embarazo Todas las embarazadas deben realizarse una
prueba serologica no treponemica de sifilis en la primera consulta prenatal. En
aquellas con sospecha de mayor riesgo de sifilis o en grupos en los que hay una
prevalencia alta de la enfermedad, es indispensable realizar pruebas no
treponemicas complementarias durante el tercer trimestre, a las 28 semanas y de
nueva cuenta en el parto. El estado serologico de todas las mujeres que han
parido debe conocerse antes del alta hospitalaria. Se consideran infectadas
todas las mujeres seropositivas y se les suministra farmacoterapia, a menos que
se documente en terminos medicos el tratamiento previo, con disminucion de la
titulacion de anticuerpos. El único tratamiento aceptable para la sífilis en
el embarazo es la penicilina en esquemas de dosificación adecuados para la
etapa de la enfermedad (véase antes). La penicilina impide la sifilis
congenita en 90% de los casos, incluso cuando el tratamiento se administra en
etapas avanzadas del embarazo. La tetraciclina y la doxiciclina estan
contraindicadas durante la gestacion. No debe suministrarse eritromicina porque
no consigue erradicar la infeccion del feto y hay pocos datos que justifiquen
la recomendacion de ceftriaxona o azitromicina. En consecuencia, las mujeres
con antecedentes de alergia a la penicilina deben someterse a pruebas cutaneas
y desensibilizacion, si es necesario. Se valora al recien nacido de inmediato,
como se senala mas adelante, y a las seis a ocho semanas de edad.
9. Sífilis congénita
La sifilis congenita es
una infeccion de transmision transplacentaria que ocurre en lactantes de madres
que no reciben tratamiento o no es el adecuado. Los datos fisicos al nacer son
bastante variables. El lactante puede tener signos multiples o minimos, o
incluso ninguno hasta las seis a ocho semanas de vida (forma tardia). Los datos
mas frecuentes son los de mucosas y piel, exantema maculopapular, condilomas,
parches en mucosas y secrecion serosa nasal (gangueo). Estas lesiones son infecciosas;
se puede observar con facilidad T. pallidum en el microscopio y es
indispensable aislar al lactante. Otros hallazgos frecuentes son
hepatoesplenomegalia, anemia u osteocondritis. Estas primeras lesiones activas
cicatrizan despues y, si la enfermedad no se trata, producen los estigmas
caracteristicos de la sifilis: queratitis intersticial, dientes de Hutchinson,
tibias en sable, nariz en silla de montar, sordera y deterioro del sistema
nervioso central. Las pruebas serologicas negativas al nacer tanto en la madre
como en el lactante suelen indicar que el recien nacido no tiene infeccion. Sin
embargo, la infeccion reciente cerca del momento del parto puede arrojar
resultados negativos de las pruebas porque no ha habido tiempo suficiente para
el desarrollo de una respuesta serologica. Por consiguiente, es necesario
mantener un elevado indice de sospecha en lactantes con inicio tardio de los
sintomas a pesar de pruebas serologicas negativas al nacer, en especial en
aquellos nacidos de madres de alto riesgo (VIH positivo, consumidoras de drogas
ilicitas). Debe obtenerse una muestra de sangre de todos los lactantes de
madres con titulaciones positivas de anticuerpos no treponemicos y treponemicos
para realizar los estudios RPR o VDRL; si estos son positivos, un pediatra debe
realizar una valoracion complementaria e instituir tratamiento al recien
nacido. _
Cuándo hospitalizar
Las embarazadas con sifilis y alergia real a la penicilina deben
hospitalizarse para someterse a desensibilizacion y tratamiento. • Las mujeres con embarazo
avanzado tratadas por sifilis temprana deben mantenerse bajo vigilancia
ambulatoria rigurosa u hospitalizarse porque la reaccion de Jarisch-Herxheimer
puede inducir trabajo de parto prematuro. • Casi
siempre es necesario hospitalizar a los pacientes con neurosifilis para el tratamiento
con penicilina acuosa.
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complicados o atipicos.
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