BASES PARA EL DIAGNOSTICO
.Exposición siete a 10 días antes del
inicio. Inicio súbito de fiebre alta, escalofríos, mialgias intensas, cefalea,
faringitis, postración y depresión. Curva febril difásica: fase inicial de tres a
siete días; remisión, de pocas horas a dos días; segunda fase, de uno a dos
días. [1Exantema bifásico:
evanescente, después maculopapular, escarlatiniforme, morbiliforme o con
cambios petequiales de las extremidades al torso. [1] Leucopenia y trombocitopenia en la modalidad
hemorrágica
Generalidades
El dengue se debe a un flavivirus transmitido por la picadura del mosquito
Aedes. Puede ser causada por uno de cuatro serotipos ampliamente
distribuidos en los tropicos de Capricornio y de Cancer. Se calcula una
incidencia anual de 50 a 100 millones de casos de dengue y varios cientos de
miles de casos de fiebre hemorragica por dengue, cuyo numero crece como consecuencia
de los factores climaticos, los viajes y la urbanizacion. El periodo de
incubacion es de tres a 15 dias (por lo general, siete a 10). Cuando el virus
se introduce a un grupo susceptible, casi siempre viajeros viremicos, los
episodios epidemicos van de 50 a 70%. El dengue es endemico en la parte sur del
Valle del Rio Bravo y las poblaciones adyacentes, donde 40% de la poblacion de
Brownsville, Texas, muestra datos serologicos de infeccion previa, y el virus
se detecta en las larvas de mosquitos en 30% de los parientes que habitan en la
misma casa. En los ultimos 20 anos, se han producido epidemias graves de fiebre
hemorragica por dengue (serotipo 3) en el este de Africa, Sri Lanka y
Latinoamerica. En general, las variedades mas graves de esta enfermedad (fiebre
hemorragica y choque) son menos frecuentes en los paises de America que en los
de Asia. En el ano 2005 se genero el primer brote de fiebre hemorragica por
dengue en la region continental de Estados Unidos. Este brote fue binacional y afecto
a mas de 6 000 personas en Brownsville, Texas, y Matamoros, 1328 2011 Mexico, sobre todo con el serotipo 2. El dengue
es la segunda causa mas frecuente de fiebre (despues del paludismo) en los
turistas que regresan de los paises en desarrollo. Las transmisiones
hospitalaria (por agujas o contacto mucocutaneo) y vertical son infrecuentes.
Manifestaciones
clínicas A. Signos y síntomas
El antecedente de
viaje a una zona endemica de dengue dentro de los siguientes 14 dias al inicio
de los sintomas es de utilidad para establecer un diagnostico de dengue. La
infeccion por esta enfermedad puede variar desde un estado asintomatico hasta
una fiebre hemorragica grave y choque letal (sindrome de choque por dengue). La
fiebre por dengue casi siempre es una enfermedad febril bifasica inespecifica y
autolimitada. La entidad patologica es mas grave e inicia mas rapido en
adultos. Despues de un periodo de incubacion de cuatro a cinco dias, ocurre un
subito inicio de cuadro febril, escalofrios y dolor “quebranta
huesos” de la cabeza, la espalda y las extremidades
acompanado de dolor de garganta, postracion y malestar. Puede haber
enrojecimiento de las conjuntivas. Al principio, la piel se observa enrojecida
o con manchas, pero tres a cuatro dias despues de la lisis febril, se presenta un
exantema maculopapular, que se esparce por las palmas de las manos y las
plantas de los pies, hasta en 50% de los casos. Conforme el exantema desaparece,
se comienzan a observar grupos de petequias sobre superficies extensas de las
extremidades. Hasta 25% de los casos puede manifestar signos de afeccion
cardiaca. Muchas veces la fiebre por dengue se complica con hepatitis aguda
fulminante hasta en 5% de los casos. La fiebre hemorragica por dengue es mas
frecuente en ninos que habitan en regiones endemicas y es mas probable que se
presente en infecciones secundarias y en infecciones con el serotipo 2. A unos
cuantos dias de la enfermedad aparecen signos de hemorragia, como equimosis,
hemorragia del tubo digestivo y epistaxis. Los sintomas vistos mas a menudo en
el subgrupo de pacientes con fiebre hemorragica incluyen inquietud, epistaxis y
dolor abdominal. Las complicaciones del tubo digestivo, que abarcan hemorragia,
sensibilidad de rebote y ascitis, son mas comunes en la fiebre hemorragica por
dengue y requieren observacion en una unidad de cuidados intensivos. Un
subgrupo de pacientes, a menudo con infecciones secundarias, padece de sindrome
de choque por dengue, que se acompana de fiebre aguda, manifestaciones
hemorragicas y fuga capilar pronunciada; esta ultima se manifiesta en forma de
derrames pleurales y ascitis y hay una tendencia a padecer choque. Si bien es
dificil distinguir entre esta infeccion y el paludismo, la fiebre amarilla o la
influenza, el exantema aumenta la probabilidad de que sea dengue. El dolor
abdominal continuo con vomito, disminucion del grado de conciencia y la
hipotermia deben despertar la preocupacion de que se trate del sindrome de
choque por dengue. La lesion renal aguda por el dengue casi siempre se presenta
de manera conjunta con el sindrome de choque por dengue, acompanandose de una
alta mortalidad. Es dificil diferenciar entre dengue y otras enfermedades
febriles en zonas endemicas. Por lo regular, las fiebres por dengue se relacionan
con neutropenia y trombocitopenia, asi como mialgias, artralgias-artritis y
letargo entre los adultos.
B. Datos de laboratorio
La leucopenia es
caracteristica y a menudo se incrementan las transaminasas en el dengue febril.
La trombocitopenia, el aumento de la fibrinolisis y la hemoconcentracion se
presentan mas a menudo en la modalidad hemorragica de la enfermedad. Las anomalias
de la funcion hepatica son casi universales. La naturaleza inespecifica de esta
enfermedad obliga a realizar analisis para el diagnostico, casi siempre con IgM
o IgG por ELISA despues de la fase febril. Tambien es posible obtener virus de
la sangre durante la fase aguda. En el curso de los primeros dias de la
infeccion, la PCR o la deteccion de la proteina viral especifica NS1 por medio
de ELISA es diagnostica. Tambien se utiliza inmunohistoquimica para la
deteccion de antigenos en muestras de tejido. Debido a que la tasa de sedimentacion
eritrocitaria es normal en la mayoria de los casos, su elevacion puede ser de
utilidad en el diagnostico diferencial. En la fiebre hemorragica por dengue,
las radiografias toracicas muestran infiltrados y derrames que siguen el curso
de las alteraciones de laboratorio. _
Complicaciones
Las complicaciones mas frecuentes son neumonia;
insuficiencia de la medula osea; hepatitis; iritis, hemorragias retinianas y maculopatia;
orquitis y ooforitis. Tambien se ha informado depresion y fatiga cronica, en
especial en mujeres de edad avanzada. Las complicaciones neurologicas (como
encefalitis, sindrome de Guillain-Barre, neuropatia frenica, hematoma subdural
y mielitis transversa) son menos habituales, si bien las complicaciones por encefalitis
cada vez se detectan con mayor frecuencia. La anemia aplasica y el sindrome
hemofagocitico son complicaciones muy inusuales. La superinfeccion bacteriana
es mas frecuente en la edad avanzada, la fiebre alta, la hemorragia del tubo
digestivo, la nefropatia o las alteraciones del estado de conciencia. _
Tratamiento
El tratamiento
comprende la administracion adecuada de liquidos (solucion de Ringer con
lactato en el choque moderadamente grave y coloides en los casos mas graves),
productos hematicos, presores y paracetamol en lugar de antiinflamatorios no esteroideos
como analgesicos. Las actividades se restablecen de manera gradual durante la
convalecencia prolongada. El tratamiento endoscopico permite valorar y tratar
la hemorragia del tubo digestivo, si bien la inyeccion de agentes esclerosantes
no es beneficiosa en casi ningun estado de dengue hemorragico. El recuento
plaquetario no refleja con precision la hemorragia intensa. Sin embargo, se
debe contemplar la posibilidad de administrar una transfusion de plaquetas en
caso de trombocitopenia grave (<10 000/μl) o cuando existen datos de hemorragia. Si se vigila
la posibilidad de hemoconcentracion, es posible anticipar las complicaciones de
la fiebre hemorragica por dengue o el sindrome de choque. No se ha demostrado
la eficacia de los corticoesteroides en el tratamiento del dengue. Se cuenta
con evidencia anecdotica de eficacia de la globulina anti-D intravenosa para el
tratamiento de la fiebre hemorragica por dengue. _
Pronóstico
Los casos letales son inusuales pero llegan a
ocurrir, en especial durante los brotes epidemicos, con muertes ocasionales por
hepatitis fulminante. La insuficiencia renal en el sindrome de choque
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