SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS

SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS

BASES PARA EL DIAGNOSTICO Datos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo. _ Oligoovulación o anovulación. _ Ovarios poliquísticos en la ecografía.

Generalidades

 El sindrome de ovarios poliquisticos (PCOS, polycystic ovary syndrome) es un trastorno endocrino frecuente de origen desconocido que afecta a 5 a 10% de mujeres en etapa reproductiva. Se caracteriza por anovulacion cronica; ovarios poliquisticos, e hiperandrogenismo. Se acompana de hirsutismo, obesidad (en promedio, la tienen 80% de las mujeres con PCOS) y un mayor riesgo de presentar diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y sindrome metabolico. El sindrome en cuestion, si no es identificado y tratado, constituye un factor importante de riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Las mujeres con sindrome de Cushing, hiperplasia suprarrenal congenita y tumores suprarrenales secretores de androgenos tambien tienden a presentar cifras muy aumentadas de androgenos circulantes y anovulacion con ovarios poliquisticos; estos trastornos deben descartarse en mujeres con posible PCOS.

 _ Manifestaciones clínicas

El PCOS se manifiesta por hirsutismo (50% de los casos), obesidad (80%) y virilizacion (20%). Hasta 50% de las pacientes tiene amenorrea; 30%, hemorragia uterina anormal; y 20%, menstruacion normal. Ademas, muestran resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, asi como mayor riesgo de diabetes de tipo 2 de inicio temprano. Por lo general, estas mujeres son esteriles, si bien pueden ovular en forma ocasional. Poseen un riesgo aumentado de cancer mamario y endometrial a largo plazo por la secrecion de estrogenos sin oposicion de progestagenos. _

Diagnóstico diferencial

La anovulacion en anos reproductivos puede tambien deberse a 1) insuficiencia ovarica prematura (FSH y LH altas); 2) perdida rapida de peso, ejercicio fisico extremo (cifras normales de FSH y LH para la edad) u obesidad; 3) interrupcion de anticonceptivos hormonales (en ocasiones hay anovulacion durante seis meses o mas); 4) adenoma hipofisario con incremento de la prolactina (puede o no haber galactorrea), y 5) hipertiroidismo o hipotiroidismo. Para descartar otras causas en mujeres en quienes se sospecha sindrome de ovario poliquistico, se debe medir en el suero FSH, LH, prolactina y TSH. En las que muestran signos clinicos de exceso androgenico, se miden testosterona total y globulina fijada a hormonas sexuales o testosterona libre (biodisponible) y tambien 17-hidroxiprogesterona. Ante el gran riesgo de resistencia a la insulina y dislipidemia, es importante en toda mujer con PCOS medir la glucemia por 2 h despues de una carga de 75 ml de glucosa y practicar un perfil de lipidos y lipoproteinas. En aquellas con estigmas del sindrome de Cushing se practica una prueba para medir cortisol urinario libre durante orina de 24 h o una prueba de supresion con dosis pequenas de dexametasona. _

 Tratamiento

En mujeres obesas con sindrome de ovario poliquistico suelen ser eficaces la disminucion ponderal y el ejercicio a fin de revertir los efectos metabolicos e inducir la ovulacion. En las que no mejoran con ambas medidas puede ser util la administracion de metformina. En las que intentan embarazarse pero permanecen anovulatorias cabe recurrir al clomifeno u otros farmacos para estimular la ovulacion (vease Infertilidad). La adicion de 0.5 mg de dexametasona ingeridos a la hora de acostarse, al regimen de clomifeno puede incrementar la posibilidad de ovulacion al suprimir ACTH y cualquier androgeno suprarrenal circulante.

En mujeres sin respuesta al clomifeno, a veces mejora la posibilidad de ovulacion con la adicion de metformina, un hipoglucemiante oral, a razon de 500 mg al dia tres veces al dia; con los farmacos anteriores se busca disminuir la hiperinsulinemia y la hiperandrogenemia en el sindrome de ovario poliquistico.

 Si con los regimenes anteriores no se induce la ovulacion cabe pensar en la administracion de gonadotropinas en dosis pequenas o la practica de pequenos orificios en el recubrimiento ovarico por medio del laparoscopio.

 Las personas con PCOS estan en peligro, en comparacion con las mujeres normales, de procrear gemelos con la induccion de la ovulacion. Si la mujer no desea embarazarse, se debe administrar acetato de medroxiprogesterona, 10 mg por dia, por via oral, en los primeros 10 dias de cada mes para asegurar el desprendimiento regular del endometrio y evitar su hiperplasia. Si la mujer no desea embarazarse, cabe utilizar una combinacion de anticonceptivos orales en dosis pequenas, medida que es util para controlar el hirsutismo y en este caso se

debe continuar el tratamiento por seis a 12 meses para observar sus resultados. La ingestion de 0.5 mg de dexametasona cada noche es util en mujeres con secrecion excesiva de androgenos suprarrenales. En caso de hirsutismo tambien es util la espironolactona, antagonista de la aldosterona, en dosis de 25 mg tres o cuatro veces al dia. Para combatir el exceso capilar tambien son eficaces la flutamida en dosis de 125 a 250 mg ingerido s todos los dias y la finasterida, a razon de 5 mg por via oral diariamente. Los tres farmacos recien mencionados pueden ser teratogenos, por tal razon deben utilizarse solo con medidas anticonceptivas seguras. La crema de eflornitina aplicada a zonas faciales dos veces al dia durante seis meses puede ser util en la mayoria de las mujeres.

 El hirsutismo tambien se trata con cremas depilatorias, electrolisis y laser.

 La combinacion de laser y de eflornitina topica es en particular eficaz. La perdida de peso, el ejercicio y el tratamiento de afecciones metabolicas no resueltas son factores importantes para evitar enfermedades cardiovasculares. Las mujeres con PCOS deben tratarse de manera intensiva y deben medirse en forma regular los lipidos y la glucosa; asimismo deben medirse el espesor de la intima y la media de la arteria carotida, a partir de los 30 anos, y a partir de los 45 anos se realizaran metodos de deteccion del calcio en coronarias.