ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNITARIA

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNITARIA

Generalidades

 La anemia hemolitica autoinmunitaria es un trastorno adquirido en el cual se forma un autoanticuerpo IgG que se une a la membrana de los eritrocitos. El anticuerpo se dirige mas a menudo contra un componente basico del sistema Rh que se encuentra en casi todos los eritrocitos humanos. Cuando los anticuerpos IgG recubren los eritrocitos, los macrofagos que se encuentran en el bazo y otras porciones del sistema reticuloendotelial reconocen la porcion Fc del anticuerpo.

 La interaccion entre los macrofagos del bazo y los eritrocitos recubiertos de anticuerpos culmina en la perdida de la membrana eritrocitica y en la formacion de un esferocito ante la disminucion de la proporcion entre superficie y volumen de las celulas que sobreviven; dichos esferocitos muestran una menor capacidad de deformacion y quedan atrapados en la pulpa esplenica, porque no pueden “adaptarse” y pasar por las fenestraciones de 2 μm. Si en el exterior de los eritrocitos se depositan grandes cantidades de IgG, tal vez haya fijacion del complemento. La lisis directa de los eritrocitos es inusual, pero la presencia de la fraccion C3b en su superficie permite a las celulas de Kupffer del higado participar en el proceso hemolitico, dado que tales celulas poseen receptores de la fraccion mencionada.

La destruccion de los eritrocitos en el bazo y el higado es la que da nombre a la hemolisis extravascular. En promedio, 50% de todos los casos de anemia hemolitica autoinmunitaria son idiopaticos. Las manifestaciones clinicas tambien pueden surgir junto con otras enfermedades, como lupus eritematoso sistemico, leucemia linfocitica cronica o linfomas. Es necesario diferenciarlas de aquellas de la anemia hemolitica farmacoinducida. Cuando la penicilina u otros medicamentos recubren la membrana del eritrocito, el anticuerpo se dirige contra el complejo de membrana-farmaco. _

Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

La anemia hemolitica autoinmunitaria produce de manera caracteristica anemia de inicio rapido cuya gravedad puede poner en peligro la vida. Los pacientes se quejan de fatiga y, en ocasiones, hay angina o insuficiencia cardiaca congestiva. En la exploracion suele haber ictericia y esplenomegalia.

. Datos de laboratorio La anemia es de intensidad variable, pero puede ser grave con hematocrito <10%. Casi siempre hay reticulocitosis y se observan esferocitos en el frotis sanguineo periferico. En casos de hemolisis grave, la medula osea estimulada en exceso tambien puede liberar eritrocitos nucleados. Al igual que en otros trastornos hemoliticos, esta aumentada la bilirrubina indirecta. Alrededor de 10% de los pacientes con anemia hemolitica autoinmunitaria tiene trombocitopenia inmunitaria concurrente (sindrome de Evans). La base para el diagnostico es la prueba de antiglobulina de Coombs. El reactivo de Coombs es un anticuerpo IgM de conejo formado contra IgG o complemento humano. La prueba de Coombs directa se efectua al mezclar los eritrocitos del paciente con dicho reactivo y reconocer aglutinacion, que indica la presencia de anticuerpo en la superficie de los eritrocitos. La prueba de Coombs indirecta consiste en mezclar el suero de prueba del enfermo con eritrocitos tipo O; despues de incubarlos, se anade el reactivo. La aglutinacion en este sistema indica la presencia de anticuerpo libre en el suero del sujeto.

La prueba de antiglobulina directa es positiva en la anemia hemolitica autoinmunitaria y, la indirecta, puede serlo o no. Si esta ultima es positiva, indica la presencia de gran cantidad de autoanticuerpos que saturaron los sitios de union en los eritrocitos y, como consecuencia, aparece en el suero. El suero del enfermo suele tener un autoanticuerpo y por ello a veces es dificil que las pruebas cruzadas sean compatibles con eritrocitos homologos que se intentan usar para transfusion. _

Tratamiento

 El tratamiento inicial comprende la administracion de 1 a 2 mg de prednisona por kilogramo de peso por dia, en fracciones. La vida de muchos de los eritrocitos transfundidos sera similar a la de los eritrocitos propios del enfermo. Ante la dificultad para realizar pruebas cruzadas a veces se necesita utilizar sangre “incompatible”. Las decisiones respecto de las transfusiones deben hacerse en consulta con un hematologo. Si la prednisona es ineficaz o si reaparece la enfermedad en la fase en que disminuyen las dosis, habra que llevar a cabo esplenectomia. La muerte por colapso cardiovascular a veces acaece en el marco de la hemolisis rapida y, en caso de que asi suceda, habra que utilizar la plasmaferesis terapeutica desde fecha temprana para tratar los autoanticuerpos fisicamente descargados o libres.

Las personas con anemia hemolitica autoinmunitaria resistente a la prednisona y la esplenectomia pueden ser tratadas con diversos farmacos. En algunos casos es eficaz el rituximab, anticuerpo monoclonal contra el antigeno CD20 de linfocitos B. La dosis sugerida es de 375 mg/ m2 por via intravenosa cada semana durante cuatro semanas. El danazol a razon de 600 a 800 mg/dia es menos eficaz que en la trombocitopenia inmunitaria, pero es un producto util para usarlo por largo tiempo porque su toxicidad es escasa. Tambien se pueden administrar inmunodepresores, como ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato de mofetilo o ciclosporina. Para controlar la hemolisis, quiza sea eficaz el concentrado inmunoglobulinico intravenoso en dosis grandes (1 mg/kg/dia durante dos dias); sin embargo, es breve su beneficio (una a tres semanas) y es un producto costoso. El pronostico a largo plazo para personas con este trastorno es satisfactorio, en particular si no existe alguna enfermedad autoinmunitaria o un linfoma primario. La esplenectomia suele generar buenos resultados para controlar la enfermedad. _

 Cuándo referir

Los pacientes con anemia hemolitica autoinmunitaria se deben referir con el hematologo para que este confirme el diagnostico y continue el tratamiento. _ Cuándo hospitalizar Estos individuos se hospitalizan en caso de anemia sintomatica o un hematocrito que desciende con rapidez.