FÍSTULAS DE ANO

FÍSTULAS DE ANO

Clasificación Las fístulas de ano se clasifican según el eje de referencia. Según el eje vertical (Miligan-Morgan): • Subcutánea. • Anal baja (no más arriba de las criptas anales). • Anal alta (no más arriba del anillo anorrectal). • Anorrectal. • Isquiorrectal (por encima del anillo anorrectal). • Pelvirrectal. • Submucosa o intermuscular alta. Según el eje horizontal (regla de Goodsall): • Anteriores: su orificio externo queda por delante de un plano frontal que pase a través del ano. Generalmente, drenan directamente al canal anal. • Posteriores: su orificio externo queda por detrás de este plano frontal y, por lo general, el trayecto que desarrollan es curvo y acaba en la línea media posterior del canal anal. Este tipo da lugar a lo que se conoce como fístulas «en herradura».

Etiología Las fístulas suelen ser secundarias a un absceso de la región anorrectal y, al igual que éste, pueden estar asociadas a otras enfermedades mencionadas con anterioridad.

 Clínica y exploración En general, el absceso de la región anorrectal determina la clínica. Aunque ya haya sido intervenido, se reproduce y da lugar a supuraciones esporádicas acompañadas de prurito en la región. Al igual que en los abscesos de origen secundario, se acompaña de los síntomas del proceso causal. La inspección suele poner de manifiesto los orificios que drenan pus, mientras que la palpación de la zona, a veces, permite percibir los trayectos fistulosos con su induración característica. La localización exacta y la apreciación de todos los trayectos sólo es posible mediante anuscopia y sigmoidoscopia.

Tratamiento Es siempre quirúrgico. Pueden realizarse varias técnicas: Abertura del trayecto y cicatrización por granulación. Abertura del trayecto más injerto cutáneo inmediato. Abertura del trayecto, escisión del conducto fistuloso y cie En todas las intervenciones es esencial preservar el anillo anorrectal para evitar la incontinencia.

FISURA ANAL Es una ulceración lineal muy dolorosa que se extiende desde justo debajo de la línea dentada hasta el margen del ano.

Etiología La fisura anal idiopática aparece como una solución de continuidad en el anodermo, a nivel de la línea media posterior, en la mayoría de los casos. En su fondo pueden visualizarse las fibras denudadas del esfínter anal interno. Una localización de la fisura diferente de la mencionada debe hacer sospechar otras etiologías, como enfermedad inflamatoria intestinal, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), leucemia, sífilis, etc.

Clínica y exploración El síntoma guía de este proceso es la aparición de dolor intenso, durante y después de la defecación, que puede acompañarse de una pequeña hemorragia. En la exploración se aprecia una ulceración triangular de base inferior, y es frecuente encontrar una hemorroide centinela.

 Tratamiento El tratamiento de la fisura aguda tiene una duración de 4 a 6 semanas. Si no se consigue la curación, se deriva el paciente al cirujano general para aplicar otras modalidades terapéuticas. Se basa en: Dieta rica en fibra y abundante en líquidos. En casos de estreñimiento, se administran laxantes, como ispagula (Plantaben®, sobres de 3,5 g), en dosis inicial de un sobre/24 h, en ayunas, que puede incrementarse hasta un sobre/8 h, si es necesario. Pomadas y cremas, como Cohortan rectal®, Proctolog®, en dosis de dos o tres aplicaciones al día, durante no más de 7 días. Baños de asiento durante 5 min con agua templada, dos o tres veces al día y después de cada defecación, y povidona yodada o jabón dermatológico. Analgésicos, como metamizol magnésico (Nolotil®, cápsulas de 575 mg), en dosis de una cápsula/6 h por vía oral. El tratamiento quirúrgico (esfinterotomía lateral interna) se reserva para las fisuras crónicas o para las recientes en las que no sea efectivo el tratamiento anterior. Existen tratamientos alternativos, no disponibles en todos los países, y algunos de ellos sólo disponibles en fórmula magistral. Entre ellos, se exponen los siguientes: Nitroglicerina rectal (Rectogesic®, pomada rectal con 4 mg/g), en dosis de una aplicación/8 h. Debe tenerse precaución con los efectos secundarios; el más frecuente es la cefalea, que aparece a los 10–15 min de su administración. Toxina botulínica tipo A (Botox®, viales de 6,5 ml con 100 UI), en dos dosis con un total de 20 UI (1,3 ml). Está indicada en pacientes que no responden al tratamiento inicial. Diltiazem (Masdil®, comprimidos de 60 mg), en dosis de 60 mg/12 h, por vía oral, durante 8 semanas; o diltiazem tópico al 2% (no comercializado en España), en dosis de una aplicación/12 h, durante 8 semanas. Nifedipino gel al 0,2% (no comercializado en España), en dosis de una aplicación/12 h, durante 3 semanas.