ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

GASTROESOFÁGICO ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la regurgitación sintomática del contenido gástrico hacia el esófago. Se manifiesta clínicamente con pirosis o sensación de quemazón referida al área subxifoidea e irradiada al cuello, regurgitación, sialorrea, disfagia u odinofagia. En ocasiones aparece dolor torácico opresivo que puede acompañarse de sudoración profusa, palidez, náuseas y vómitos.

Los síntomas pueden aumentar o desencadenarse con determinadas posturas, como agacharse y tumbarse, con las maniobras de Valsalva, y con la utilización de prendas que aumenten la presión intraabdominal (cinturones apretados, fajas, etc.). La ERGE puede originar asma, tos crónica persistente, disfonía, sensación de globo o irritación faríngea. De los casos sintomáticos, menos del 20% presenta signos endoscópicos de esofagitis. Entre sus complicaciones destaca el esófago de Barrett (sustitución del epitelio escamoso estratificado normal por epitelio columnar metaplásico, que es un factor de riesgo para el adenocarcinoma de esófago), la estenosis esofágica, la úlcera esofágica y la hemorragia digestiva alta.

E l diagnóstico se obtiene a partir de la historia clínica descrita, y no es necesario solicitar exploraciones complementarias urgentes.

 E l diagnóstico diferencial se realiza fundamentalmente con el síndrome coronario agudo. La relación del cuadro con la ingesta alimentaria, la sensación de plenitud con las comidas y el alivio de los síntomas con antiácidos sugieren ERGE. Esta entidad no requiere ingreso hospitalario, salvo que origine una hemorragia digestiva alta. El tratamiento incluye: Medidas higiénico-dietéticas: • Dormir con la cabecera elevada. • Evitar las comidas copiosas y procurar no acostarse inmediatamente después de comer. • No realizar ejercicio intenso después de las comidas. • Evitar el uso de prendas ajustadas. • Evitar el tabaco, el café y el alcohol. • Controlar la obesidad. • Evitar el uso de fármacos que pueden desencadenar reflujo, como diltiazem, diazepam, alprazolam, teofilinas, morfina, barbitúricos, nitratos, alendronato, contraceptivos orales, etc. Inhibidores de la bomba de protones. Puede utilizarse por vía oral uno de los siguientes: • Omeprazol (Losec®, Ulceral®, cápsulas de 20 mg), en dosis de 20 mg/día. • Pantoprazol (Anagastra®, Pantecta®, comprimidos de 20 y 40 mg), en dosis de 40 mg cada día. La duración del tratamiento empírico inicial con inhibidores de la bomba de protones es de 4 semanas. Si el paciente mejora, pero después de la retirada del fármaco recidiva el cuadro, debe prolongarse el tratamientodurante 6–12 meses más. Por el contrario, si hay fracaso terapéutico, debe duplicarse la dosis y prolongar el tratamiento durante 8 semanas. En caso de esofagitis el tratamiento inicial es de 8 semanas, por lo menos, si bien generalmente requiere tratamiento prolongado (6–12 meses), aunque se controlen inicialmente los síntomas. Procinéticos. Se incluyen en este grupo la metoclopramida, domperidona, cleboprida, cisaprida y cinitaprida. La cinitaprida (Cidine®, comprimidos y sobres de 1 mg, suspensión con 1 mg/5 ml) puede acelerar el vaciamiento gástrico y mejorar la sintomatología en algunos pacientes. Los demás procinéticos sólo han demostrado un discreto efecto sobre los síntomas de reflujo, por lo que no se recomienda su uso.

 PERFORACIÓN ESOFÁGICA

La perforación esofágica es una complicación altamente letal que requiere, en la mayoría de los casos, una intervención quirúrgica inmediata. Las causas más frecuentes son: instrumental (intubación endotraqueal, endoscopia, radioterapia, etc.), traumática (cuerpos extraños, colisiones, caídas, balas, cuchillos, hiperextensión del cuello o manipulación de columna cervical, etc.), espontánea (síndrome de Boerhaave –por vómitos muy enérgicos–) y por otras causas, como ingestión de cáusticos, cloruro potásico, etc. Las perforaciones instrumentales y traumáticas se producen con mayor incidencia en el esófago cervical, mientras que las originadas por el síndrome de Boerhaave lo hacen más comúnmente en el esófago distal. Las perforaciones de la pared posterior del esófago cervical pueden alcanzar el espacio retrofaríngeo y extenderse hacia el mediastino. El esófago torácico se encuentra justo por debajo de la pleura derecha, por lo que las perforaciones a este nivel dan lugar a la aparición de aire, líquido y pus en el mediastino y el espacio pleural derecho. La perforación del esófago distal afecta, además, al abdomen (espacio retroperitoneal y transcavidad de los epiplones).

 Diagnóstico

Manifestaciones clínicas Varían según la localización y la causa de la perforación. Las perforaciones espontáneas pueden confundirse con procesos cardiorrespiratorios o abdominales graves, por lo que hasta en un 50% de los casos el diagnóstico se realiza tardíamente. Los síntomas fundamentales son: odinofagia, dolor cervical o torácico, disfagia, ronquera, afonía y disnea; y los signos: crepitación subcutánea, roce mediastínico con el latido cardíaco (signo de Hamman), fiebre y shock. El dolor, intenso, se suele localizar en la región subesternal o en el hemitórax izquierdo y puede irradiarse al cuello, los hombros o la espalda. La perforación del esófago distal puede manifestarse con dolor abdominal, neumotórax, hidroneumotórax y neumomediastino. Cualquiera de estos síntomas o signos puede estar ausente durante las primeras horas, por lo que su ausencia no descarta una perforación.

Exploraciones complementarias Radiografías posteroanterior y lateral de tórax. En el 90% de las perforaciones esofágicas puede detectarse aire subcutáneo, neumomediastino y derrame pleural, aunque en los primeros momentos puede ser totalmente normal. En los casos evolucionados puede aparecer un absceso mediastínico o pleural. Radiografías anteroposterior y lateral cervical. Deben solicitarse cuando se sospeche perforación del esófago cervical. Debe realizarse con el cuello en hiperextensión. Suele mostrar aire en los tejidos blandos y en el espacio prevertebral. Radiografía con contraste hidrosoluble (Gastrografin®). Es la prueba más útil para localizar el lugar y la extensión de la perforación, aunque en un 10% de los casos puede ser normal. Tomografía computarizada. Está indicada cuando existe una sospecha de perforación y el esofagograma es negativo o el paciente no puede colaborar en el estudio baritado. Define mejor el aire extraesofágico y el líquido periesofágico que la radiografía simple. Su examen debe realizarlo personal experto y de forma minuciosa, ya que pequeñas fugas pueden pasar desapercibidas. La endoscopia digestiva alta está contraindicada, ya que puede convertir una perforación incompleta en completa o aumentar el tamaño de una completa preexistente

. Diagnóstico diferencial Se realiza con el infarto agudo de miocardio, neumotórax hipertensivo, absceso pulmonar, pancreatitis, pericarditis, disección aórtica y úlcera perforada.

Criterios de ingreso Esta entidad requiere siempre ingreso hospitalario, preferiblemente en una unidad de cuidados intensivos.

Tratamiento Un diagnóstico precoz es el primer paso para un tratamiento adecuado, ya que la morbimortalidad es inferior al 20% si se realiza en las primeras 24 h, y superior al 60% una vez transcurrido ese tiempo. Hay que tratar el compromiso de la vía aérea, especialmente en perforaciones cervicales, y el shock, cuando existan (v. cap. 16). Deben adoptarse las siguientes medidas: Dieta absoluta. Canalización de una vía venosa periférica, preferiblemente con Drum, y perfusión de suero fisiológico a razón de 3.000 ml/día. Antibioterapia mediante la asociación de metronidazol (Flagyl®, envase de 100 ml con 500 mg para perfusión intravenosa), en dosis de 7,5 mg/kg (un frasco de 500 mg), cada 8 h por vía intravenosa, una cefalosporina y un aminoglucósido, como cefepima (Maxipime®, viales intravenosos de 500 mg, 1 y 2 g) en dosis de 2 g/12 h por vía intravenosa, y tobramicina (Tobradistin®, jeringas precargadas con 50 y 100 mg) en dosis de 3–5 mg/kg de peso/día por vía intravenosa. Una dosis habitual para un paciente de 70 kg es la de 300 mg/24 h. Este fármaco, como todos los aminoglucósidos, debe administrarse diluido en 100 ml de suero fisiológico, y perfundirse en 20 min. Intervención quirúrgica urgente. Es el tratamiento de elección, aunque hay un grupo reducido de pacientes en los que puede intentarse un tratamiento conservador. En la tabla 43.1 se recoge una serie de recomendaciones basadas en la revisión de la literatura médica actual, que pueden servir de guía para el manejo médico y quirúrgico de la perforación esofágica. MANEJO MÉDICO Paciente clínicamente estable (dolor mínimo, afebril, normotenso) Perforación instrumental detectada dentro de las 2 h siguientes con el paciente en ayunas Perforación detectada en las primeras 24 h en las que el paciente haya demostrado tolerancia Perforación bien contenida y drenada en la luz del esófago (ausencia de crepitación, neumotórax, neumoperitoneo o fuga hacia la cavidad pleural) MANEJO QUIRÚRGICO Síndrome de Boerhaave Pacientes clínicamente inestables (sepsis, insuficiencia respiratoria, hipotensión) Perforación con contaminación del mediastino o del espacio pleural Perforación del esófago intraabdominal Neumotórax asociado Perforación por cuerpo extraño Perforación por enfermedades esofágicas en las que la cirugía electiva puede considerarse, en ausencia de perforación (acalasia, estenosis, cáncer)