LA VENA CAVA OBSTRUCCIÓN
DE SUPERIOR
Edema del
cuello, cara y extremidades superiores. _ Venas dilatadas en la parte superior del tórax y cuello
Generalidades
La obstruccion
parcial o completa de la vena cava superior es un trastorno poco frecuente que
suele ser secundario a procesos inflamatorios o neoplasicos en la porcion
superior del mediastino. Las causas mas frecuentes son: 1) neoplasias como
linfomas, tumores mediastinicos malignos primarios o carcinoma pulmonar con
extension directa (mas del 80%); 2) mediastinitis fibrosa cronica, ya sea de
origen desconocido o secundaria a tuberculosis, histoplasmosis, infecciones
piogenas o farmacos, sobre todo metisergida; 3) trombosis venosa profunda
(DVT), a menudo por la extension del proceso patologico procedente de las venas
axilar o subclavia hacia el tronco venoso braquiocefalico y vena cava, con
frecuencia relacionado con cateterismo de estos vasos para dialisis o nutricion
parenteral; 4) aneurisma del arco aortico, y 5) pericarditis constrictiva.
_ Manifestaciones clínicas
A.
Signos y síntomas El inicio de los sintomas es agudo o subagudo. Comprenden edema de
cara y cuello y extremidades superiores. A menudo se perciben como congestion y
se manifiestan por cefalea, mareo, alteraciones visuales, estupor, sincope o
tos. Se exacerban cuando el paciente se encuentra en posicion supina o se
inclina hacia adelante. Hay obstruccion progresiva del drenaje venoso de
cabeza, cuello y extremidades superiores.
Las venas cutaneas de la porcion superior del
torax y del cuello sufren dilatacion, y se desarrolla rubor facial y del
cuello. Mas tarde aparece un edema oscuro de la cara, cuello y brazos y despues
se observa cianosis en dichas areas. Por ultimo, ocurre edema cerebral y
laringeo que ocasiona alteracion de la funcion cerebral e insuficiencia
respiratoria. La flexion o el decubito acentuan los sintomas; por lo general el
paciente prefiere permanecer sentado e inmovil. Las manifestaciones son mas
intensas si la obstruccion se desarrolla con rapidez o se obstruye la union del
corazon con la vena acigos o la vena cava
B.
. B. Datos de laboratorio Hay incremento
de la presion venosa (a menudo >20 cmH2O) en el brazo y es normal en las
piernas. El cancer pulmonar es una causa comun, y con frecuencia se realiza
broncoscopia; no obstante, hay contraindicacion relativa para la biopsia
transbronquial por la hipertension venosa y el riesgo de hemorragia.
C.
C. Imagenología Las radiografias toracicas y la CT definen la ubicacion y a menudo
la naturaleza del proceso obstructivo, y la venografia con medio de contraste o
la venografia por resonancia magnetica permiten establecer la extension y grado
de obstruccion venosa, asi como el estado de la circulacion colateral.
La venografia humeral o la gammagrafia con
pertecnetato de tecnecio Tc99m muestran obstruccion al flujo del material de
contraste hacia las cavidades derechas del corazon y aumento de tamano de las
venas colaterales. Tales tecnicas tambien permiten estimar el flujo sanguineo
alrededor del sitio de la oclusion y hacer una valoracion seriada de la
respuesta al tratamiento.
_ Tratamiento
El tratamiento
de urgencia para neoplasias consiste en: 1) uso cuidadoso de diureticos
intravenosos y 2) radiacion mediastinica, la cual inicia en 24 h, con un plan
terapeutico disenado para proporcionar dosis altas por un periodo corto a fin
de reducir con rapidez el tumor local. El tratamiento combinado intensivo
paliara el proceso hasta en 90% de los casos. En aquellos con presentacion
subaguda, suele ser suficiente la radioterapia sola; se anade quimioterapia si
se diagnostica linfoma o carcinoma de celulas pequenas. Algunas medidas
conservadoras como elevar la cabecera de la cama y modificar el estilo de vida
para evitar inclinarse hacia adelante son utiles.
En determinados casos es necesario administrar
anticoagulantes, pero los tromboliticos rara vez se utilizan. La angioplastia
con globo del segmento obstruido de la vena cava, combinada con la colocacion
de una endoprotesis proporciona alivio rapido de los sintomas y es el
procedimiento preferido. Los resultados a largo plazo se complican por el
riesgo de nueva oclusion ya sea por trombosis o por crecimiento adicional de la
neoplasia. Los procedimientos quirurgicos para lograr la derivacion de la
obstruccion se complican por la hemorragia relacionada con el incremento de la
presion venosa. Cuando la trombosis es secundaria a un cateter permanente,
puede intentarse la trombolisis. Es preciso aplicar el criterio clinico, ya que
es probable que un coagulo antiguo ya tenga fibrosis, en cuyo caso el riesgo de
la hemorragia rebasa el beneficio potencial. _
Pronóstico El pronostico depende de la naturaleza y el grado de obstruccion y
de la velocidad de instalacion. Las formas de evolucion lenta por fibrosis
pueden tolerarse por anos. La obstruccion grave de inicio rapido a causa de
cancer a menudo es letal en unos cuantos dias o semanas por el incremento de la
presion intracraneal y la hemorragia cerebral, pero el tratamiento del tumor
con radioterapia o quimioterapia puede ocasionar una paliacion significativa.
La angioplastia con globo y la colocacion de endoprotesis proporcionan buen
alivio, aunque podria necesitarse un nuevo tratamiento para recurrencia de los
sintomas por trombosis de la endoprotesis o por la instalacion de una nueva
estenosis. _ Cuándo referir
Cualquier paciente con edema progresivo de cabeza y cuello debe
ser referido para descartar la posibilidad de un sindrome de la vena cava
superior
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