2015/10/07

ARTRITIS POR DEPÓSITO DE CRISTALES

ARTRITIS POR DEPÓSITO DE CRISTALES
 Inicio agudo, casi siempre nocturno y monoarticular, que suele afectar a la primera articulación MTP. _ La afectación poliarticular es más frecuente en pacientes con enfermedad prolongada. _ La identificación de cristales de urato en el líquido articular o los tofos es diagnóstica. _ Respuesta terapéutica espectacular a los AINE. _ Con la cronicidad, hay depósitos de urato en el tejido subcutáneo, hueso, cartílago, articulaciones y otros tejidos.
Generalidades
La gota es una enfermedad metabolica de naturaleza heterogenea, a menudo familiar, vinculada con cantidades anormales de urato en el cuerpo; se caracteriza en fase temprana por una artritis aguda recurrente, la mayoria de las veces monoarticular, y mas tarde por artritis deformante cronica. La hiperuricemia vinculada se debe a sobreproduccion o subexcrecion de acido urico (algunas veces ambas). La enfermedad es en especial frecuente en habitantes de las islas del Pacifico, por ejemplo, Filipinas y Samoa. La gota primaria tiene un componente hereditario y las investigaciones del genoma han relacionado el riesgo de padecer gota con diversos genes cuyos productos regulan el control renal de urato. La gota secundaria, que puede tener un componente hereditario, guarda relacion con causas adquiridas de hiperuricemia, como uso de medicamentos (en especial diureticos, ciclosporina, acido acetilsalicilico a dosis baja y niacina), enfermedades mieloproliferativas, mieloma multiple, hemoglobinopatias, nefropatia cronica, hipotiroidismo, soriasis, sarcoidosis e intoxicacion por plom.
 La ingestion de alcohol favorece la hiperuricemia por aumento de la produccion de urato y disminucion de la excrecion renal de acido urico. Por ultimo, los pacientes hospitalizados sufren a menudo crisis de gota por cambios en la dieta, ingestion de liquidos o consumo de farmacos que llevan a la reduccion o el aumento rapidos de la concentracion de urato serico. Casi 90% de los pacientes con gota primaria corresponde a varones, por lo general mayores de 30 anos de edad. En mujeres, el inicio suele ocurrir en el periodo posmenopausico. La lesion caracteristica es el tofo, un deposito nodular de cristales de monohidrato de urato monosodico con una reaccion de cuerpo extrano relacionada. Se encuentra en cartilago, tejidos subcutaneos y periarticulares, tendones, hueso, rinones y otras partes. Se han encontrado uratos en tejidos sinoviales (y tambien en el liquido) durante la artritis aguda; en realidad, se cree que la inflamacion aguda en la gota se activa a partir de la fagocitosis de cristales de urato por celulas polimorfonucleares, con la consecuente liberacion de los neutrofilos de factores quimiotacticos y otras sustancias capaces de mediar la inflamacion. Aun no se ha definido la relacion precisa de la hiperuricemia con la artritis gotosa, ya que se encuentra hiperuricemia cronica en personas que nunca hanrapidas de las concentraciones sericas de urato (ya sea por aumento o decremento) son factores importantes para precipitar una crisis de gota. El mecanismo de la etapa cronica de la artritis gotosa se conoce mejor y se caracteriza en el plano histopatologico por invasion de los tejidos articular y periarticular por tofos, con trastornos estructurales y degeneracion secundaria (artrosis). Hay calculos renales de acido urico en 5 a 10% de los pacientes con artritis gotosa. La hiperuricemia se correlaciona de manera solida con la posibilidad de aparicion de calculos, cuyo riesgo alcanza 50% en individuos con cifras >13 mg/100 ml de urato. La nefropatia cronica por urato es producto del deposito de cristales de urato monosodico en la medula y las piramides renales. Aunque ocurre insuficiencia renal progresiva en un porcentaje sustancial de pacientes con gota cronica, la participacion de la hiperuricemia como causa es controvertida, ya que muchos sujetos con gota tienen numerosos factores que inducen insuficiencia renal (p. ej., hipertension, consumo de alcohol, exposicion a plomo y otros factores de riesgo de vasculopatia).
_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
 La artritis gotosa aguda tiene un inicio subito; a menudo es nocturna, sin causa precipitante aparente o aparece despues de fluctuaciones rapidas de las cifras de urato serico. Los factores precipitantes comunes son exceso de alcohol (en particular cerveza), cambios de medicamentos que afectan el metabolismo de los uratos y, en el paciente hospitalizado, ayuno antes de procedimientos medicos. La articulacion MTP del primer dedo del pie (“podagra”) es la mas susceptible, aunque suelen afectarse otras articulaciones de los pies, tobillos y rodillas. Pueden ocurrir crisis de gota en tejidos blandos periarticulares, como el arco del pie. Rara vez se afectan caderas y hombros. En ocasiones hay afectacion de mas de una articulacion durante la misma crisis, en cuyo caso la distribucion de la artritis suele ser asimetrica. Conforme avanza la crisis, el dolor se torna intenso, las articulaciones afectadas se hinchan y son hipersensibles, en tanto que la piel suprayacente esta tensa y caliente, y adquiere tonalidad roja oscura. La fiebre es frecuente y puede alcanzar 39°C. La descamacion y el prurito locales durante la recuperacion de una artritis aguda son caracteristicos de la gota, pero no siempre estan presentes. Se pueden encontrar tofos en el oido externo, las manos, los pies, el olecranon y las bolsas prerrotulianas (fig. 20-2) que suelen presentarse anos despues de la crisis inicial de gota. Hay periodos asintomaticos de meses o anos de duracion que son frecuentes despues de la crisis aguda inicial. Pasados varios anos de crisis graves de monoartritis de las extremidades pelvicas e hiperuricemia no tratada, la gota puede convertirse en poliartritis deformante cronica de extremidades toracicas y pelvicas que simula la artritis reumatoide.
 B. Datos de laboratorio El acido urico serico esta elevado (>7.5 mg/100 ml) en 95% de los pacientes en quienes se realizan mediciones seriadas durante la evolucion de un ataque. Sin embargo, una sola medicion de acido urico es normal hasta en 25% de los casos, por lo que no se desuricopenicos. Durante un ataque agudo, la ESR y la cifra de leucocitos estan casi siempre aumentadas. La identificacion de cristales de urato sodico en el liquido articular o en el material de aspiracion de un tofo establece el diagnostico. Los cristales pueden encontrarse en el espacio extracelular o en el interior de los neutrofilos; tienen forma acicular y birrefringencia negativa cuando se los revisa en el microscopio de polarizacion.
 C. Imagenología En etapas tempranas de la enfermedad, las radiografias no muestran cambios. Despues aparecen erosiones en sacabocado, con un borde circundante de hueso cortical (“mordedura de rata”), que determinan el diagnostico de gota cuando estan adyacentes a un tofo de tejidos blandos. _
 Diagnóstico diferencial La gota aguda suele confundirse con celulitis. Los estudios bacteriologicos descartan la artritis piogena aguda. La seudogota se distingue por identificacion de cristales de pirofosfato de calcio (birrefringencia positiva) en el liquido articular, concentraciones sericas normales de acido urico y aparicion de condrocalcinosis en las radiografias. La artritis tofacea cronica puede simular una artritis reumatoide cronica. Se sospecha la presencia de gota por el antecedente de monoartritis, y se establece mediante demostracion de cristales de urato en un tofo sospechoso. De manera similar, la gota tofacea no afecta casi nunca caderas y hombros. Puede requerirse biopsia para distinguir tofos de nodulos reumaticos. En la artritis reumatoide se puede encontrar un aspecto radiografico similar al de la gota, sarcoidosis, mieloma multiple, hiperparatiroidismo o enfermedad de Hand-Schuller-Christian. La intoxicacion cronica por plomo puede causar crisis de artritis gotosa (gota saturnina), dolor abdominal, neuropatia periferica, insuficiencia renal y puntilleo basofilo de eritrocitos, que son determinantes para el diagnostico.
_ Tratamiento A. Hiperuricemia asintomática La hiperuricemia asintomatica no debe tratarse. Los farmacos reductores de concentraciones de acido urico no se inician hasta que se evidencien la artritis, calculos renales o tofos.
B. Crisis aguda La artritis se trata primero y la hiperuricemia semanas o meses despues, si acaso. La disminucion subita del acido urico serico precipita a menudo crisis adicionales de artritis gotosa. 1. AINE. Estos farmacos (cuadro 5-3) constituyen el tratamiento idoneo de la gota aguda. Por lo general, la indometacina ha sido el farmaco de uso mas frecuente, pero tal vez todos los AINE recientes tengan eficacia equivalente. La indometacina se inicia en dosis de 25 a 50 mg por via oral cada 8 h y se continua hasta que se resuelven los sintomas (por lo general en cinco a 10 dias). Son contraindicaciones la ulcera gastroduodenal activa, la alteracion de la funcion renal y un antecedente de reaccion alergica a AINE. En pacientes con alto riesgo de hemorragia del tubo digestivo alto, una opcion adecuada para el tratamiento de una crisis aguda de gota seria un inhibidor de la ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2). No es recomendable el empleo de inhibidores de la COX-2 a largo plazo por su relacion con mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, que ha llevado al retiro de algunos de estos farmacos del mercado estadounidense (p. ej., rofecoxib y valdecoxib). 2. Colquicina. Ya no se recomienda el uso de colquicina (oral o intravenosa) para el tratamiento agudo de las crisis de gota. Mas adelante se estudia su utilizacion durante periodos entre crisis para prevenir nuevos ataques. 3. Corticoesteroides. A menudo suministran alivio sintomatico notorio en episodios agudos de gota y controlan casi todas las crisis. Su mayor utilidad se manifiesta en pacientes en quienes esta contraindicado el uso de AINE. Si la gota es monoarticular, es mas eficaz la administracion intraarticular (p. ej., triamcinolona, 10 a 40 mg, segun sea el tamano de la articulacion). Para la gota poliarticular se pueden prescribir glucocorticoides intravenosos (p. ej., metilprednisolona, 40 mg/dia, con disminucion gradual durante siete dias) u orales (p. ej., prednisona, 40 a 60 mg/dia, con dosis decrecientes durante siete dias). Pueden coexistir la artritis gotosa y la bacteriana, pero solo rara vez. Por ello, debe efectuarse aspiracion de liquido articular y tincion de Gram con cultivo antes de administrar los glucocorticoides.
C. Tratamiento entre crisis El tratamiento en periodos asintomaticos pretende reducir al minimo el deposito de urato en los tejidos (que causa artritis tofacea cronica) y aminorar la frecuencia e intensidad de las recurrencias. 1. Dieta. Entre las causas potencialmente reversibles de hiperuricemia se encuentran la dieta rica en purinas, obesidad, consumo de alcohol y uso de ciertos medicamentos (vease la informacion mas adelante). El consumo de cerveza parece implicar mayor riesgo de gota que el de whisky o vino. El mayor consumo de carnes y mariscos se vincula con incremento del riesgo de gota, en tanto que un mayor consumo de productos lacteos se relaciona con riesgo menor. Si bien las purinas de la dieta suelen contribuir con solo 1 mg/100 ml a la concentracion serica de acido urico, es aconsejable la moderacion en el consumo de alimentos con alto contenido de estos compuestos (cuadro 20-5). La ingestion alta de liquidos y (mas importante) el gasto urinario diario de dos litros o mas favorecen la excrecion de urato y disminuyen al minimo su precipitacion en vias urinarias. 2. Omisión de fármacos que producen hiperuricemia. Las tiazidas y los diureticos de asa inhiben la excrecion renal de acido urico y deben evitarse en pacientes con gota. De manera similar, las dosis bajas de acido acetilsalicilico agravan la hiperuricemia, al igual que la niacina. 3. Colquicina. Los pacientes con una sola crisis de gota que desean perder peso y dejar de tomar alcohol tienen bajo riesgo de otra crisis y es poco probable que se beneficien con el tratamiento farmacologico cronico. Por el contrario, los individuos de mayor edad con nefropatia cronica leve que requieren diureticos o tienen antecedente de multiples crisis de gota, son los que se benefician mas con el tratamiento farmacologico. En general, cuanto mas altas sean la concentracion de acido urico y la frecuencia de las crisis, mayor es la probabilidad de que el tratamiento farmacologico cronico aporte un beneficio. Hay dos indicaciones para la administracion diaria de colquicina. En primer termino, se debe usar para prevenir crisis futuras. La profilaxis cronica con colquicina es todo lo que requiere la persona con hiperuricemia leve y crisis ocasionales de artritis gotosa. La dosis habitual es de 0.6 mg una o dos veces al dia. Los individuos con nefropatia moderada o insuficiencia cardiaca deben tomar colquicina solo una vez al dia para evitar la neuromiopatia periferica que puede presentarse con dosis mas altas. En segundo termino, la colquicina tambien puede usarse con farmacos uricosuricos o cuando se inicia el alopurinol (vease mas adelante) para suprimir las crisis precipitadas por cambios abruptos en la concentracion serica de acido urico. 4. Disminución del ácido úrico sérico. Las indicaciones para iniciar medidas para reducir las concentraciones de urato incluyen cuadros frecuentes de artritis aguda que no se controlan con tratamiento profilactico a base de colquicina, depositos tofaceos o dano renal. La hiperuricemia con crisis infrecuentes de artritis tal vez no requiera tratamiento. Si se instituye el tratamiento farmacologico, su proposito debe ser el mantenimiento del acido urico serico en 5 mg/100 ml o menos, lo que evita la cristalizacion del urato. Se pueden suministrar dos clases de farmacos para disminuir el acido urico serico: uricosuricos y alopurinol (ninguno de utilidad para el tratamiento de la gota aguda). La eleccion de uno u otro depende del resultado de la medicion de las concentraciones de acido urico en orina de 24 h. Una cifra menor de 800 mg/dia indica secrecion insuficiente de acido urico y es tratable con uricosuricos si se conserva la funcion del rinon o con alopurinol si esta es limitada. Los pacientes con >800 mg de acido urico en orina de 24 h son sobreproductores y requieren alopurinol. A. Fármacos uricosúricos. Impiden la reabsorcion tubular del urato filtrado; de este modo disminuyen la reserva metabolica de la sustancia e impiden la formacion de nuevos tofos, al tiempo que aminoran el tamano de los ya presentes. Cuando se administran de manera simultanea con colquicina pueden reducir la frecuencia de recurrencias de la gota aguda. La indicacion para establecer tratamiento uricosurico es el incremento de la frecuencia o intensidad de las crisis agudas. Los uricosuricos son ineficaces en personas con insuficiencia renal y creatinina serica >2 mg/100 ml. Se pueden emplear los siguientes agentes uricosuricos: 1) probenecid, 0.5 g por via oral diarios en principio, con incremento gradual a 1 a 2 g por dia, o 2) sulfinpirazona, 50 a 100 mg por via oral cada 12 h al principio con incremento gradual a 200 a 400 mg cada 12 h. En 5% de los casos se desarrolla hipersensibilidad a cualquiera de estos farmacos, con fiebre y exantema; hay manifestaciones gastrointestinales en 10%. El probenecid tambien inhibe la excrecion de penicilina, indometacina, dapsona y acetazolamida. Entre las precauciones con los uricosúricos esta conservar el gasto urinario diario de 2 000 ml o mas, para llevar al minimo la precipitacion de acido urico en las vias urinarias; la accion preventiva mencionada se puede intensificar si se administran agentes alcalinizantes (como 30 a 80 meq de citrato de potasio/dia por via oral) para conservar el pH de orina >6.0. Los uricosuricos no deben utilizarse en personas con el antecedente de nefrolitiasis por acido urico. Las dosis moderadas de acido acetilsalicilico antagonizan la accion de los uricosuricos, situacion que no se observa con las dosis pequenas (325 mg o menos al dia). Las dosis >3 g diarios de acido acetilsalicilico por si mismas son uricosuricas. B. Inhibidores de xantina oxidasa. Los farmacos de esta categoria disminuyen rapidamente las concentraciones de acido urico en plasma y orina y facilitan la movilizacion de los tofos. Dichos medicamentos tienen utilidad especial en personas que producen excesivamente acido urico; en casos de gota tofacea; en individuos que no reaccionan al regimen uricosurico y en gotosos con calculos de acido urico en rinones. Es mejor no tratar la hiperuricemia asintomatica. Se dispone de dos inhibidores de xantina oxidasa aprobados por la FDA para tratar la gota cronica: alopurinol y febuxostat, y el medico debe escoger uno u otro y no usarlos juntos. El efecto adverso mas frecuente con cualquiera de los dos es la precipitacion de un ataque agudo de gota. En 2% de los casos surge hipersensibilidad al alopurinol y puede ser letal. El signo mas comun de dicho problema es una erupcion pruriginosa que evoluciona hasta la necrolisis epidermica toxica, en particular si se continua la administracion del alopurinol; otras manifestaciones son la vasculitis y la hepatitis. El febuxostat, que en febrero de 2009 fue aprobado en Estados Unidos por la FDA, al parecer no causa las reacciones de hipersensibilidad que aparecen con el alopurinol y se puede administrar sin ajustes de dosis a personas con nefropatias leves o moderadas. Sin embargo, puede incrementar las cifras de las pruebas de funcion hepatica en 2 a 3% de los pacientes. Ademas, un estudio clinico indico que dicho farmaco se acompanaba de un indice levemente mayor de problemas cardiovasculares agudos letales y no letales, en comparacion con el alopurinol (0.97 en comparacion con 0.58, por 100 pacientes/ano). La dosis inicial diaria de alopurinol es de 300 mg/dia para personas que tienen funcion renal normal y que reciben colquicina con fin profilactico; en caso de no consumir esta ultima, ladosis inicial debe ser de 100 mg/dia por via oral, dosis que puede aumentarse en termino de una semana si es necesario alcanzar el nivel deseado de ≤5.0 de mg de acido urico/100 ml. Para obtener buenos resultados con el tratamiento, por lo regular se necesitan 300 a 400 mg de alopurinol al dia. La dosis maxima diaria del farmaco es de 800 mg. El medicamento en cuestion puede utilizarse en nefropatias cronicas, pero es necesario disminuir su dosis para aminorar la posibilidad de que surjan efectos secundarios. El alopurinol interactua con otros medicamentos. La combinacion de alopurinol y ampicilina ocasiona erupcion medicamentosa en 20% de los pacientes. El alopurinol prolonga la semivida del probenecid, en tanto que este ultimo intensifica la excrecion del alopurinol. De este modo, la persona que recibe los dos farmacos puede necesitar un aumento mayor en las dosis usuales de alopurinol y disminuir las de probenecid. La dosis inicial de febuxostat es de 40 mg/dia por via oral. Si no se alcanza en termino de dos semanas el objetivo de acido urico serico, se puede aumentar la dosis de febuxostat hasta llegar a su maximo de 80 mg/dia.
 D. Artritis tofácea crónica Si el enfermo cumple con exactitud las ordenes medicas, con el alopurinol o el febuxostat se puede disminuir de volumen los tofos y con el tiempo desaparecen. La resorcion de los tofos extensos obliga a conservar la concentracion serica de acido urico, en menos de 5 mg/100 ml. La extirpacion quirurgica de los grandes tofos brinda mejoria mecanica en deformidades muy escogidas.
 E. Gota en el paciente que recibió un trasplante La hiperuricemia y la gota a menudo aparecen en muchos sujetos que han recibido trasplantes porque muestran disminucion de la funcion renal y necesitan medicamentos que inhiban la excrecion de acido urico (en particular ciclosporina y diureticos). Es muy dificil tratar a tales enfermos: en ellos por lo comun estan contraindicados los AINE por la insuficiencia renal subyacente; sera mejor no usar la colquicina intravenosa por su estrecho indice terapeutico (particularmente en casos de disfuncion renal) y si ya se han utilizado los corticoesteroides. A menudo la mejor estrategia en la gota monoarticular (despues de descartar posible infeccion) es la inyeccion intraarticular de corticoesteroides (veanse parrafos anteriores). Si la gota es poliarticular, el incremento de la dosis de corticoesteroides sistemicos puede ser la unica alternativa. Los individuos que han recibido trasplantes suelen tener multiples ataques de gota, razon por la cual para lograr alivio a largo plazo se necesita disminuir el nivel de acido urico serico con alopurinol o febuxostat (la disfuncion renal que se observa en muchos sujetos con trasplantes hace que los uricosuricos sean ineficaces). Es importante comenzar a administrar el alopurinol en dosis pequenas a individuos con disfuncion renal y despues ajustarla segun su efecto en la concentacion de acido urico serico. El alopurinol y el febuxostat potencian intensamente el efecto de la azatioprina y es mejor no utilizarlos en personas que deben recibir este ultimo medicamento.
_ Pronóstico Sin tratamiento, la crisis aguda puede durar de unos cuantos dias a varias semanas. Los intervalos entre crisis agudas varian de unos cuantos dias a varios anos, pero los periodos asintomaticos se acortan con frecuencia si la enfermedad avanza. Se presenta artritis gotosa cronica despues de crisis repetidas agudas, pero solo a consecuencia del tratamiento inadecuado. Cuanto menor sea la edad del sujeto al inicio de la enfermedad, mayor sera la tendencia a la evolucion progresiva. Rara vez se observa artropatia destructiva en personas cuya primera crisis se presenta despues de los 50 anos. Los pacientes con gota tienen casi siempre mayor incidencia de hipertension, nefropatia (p. ej., nefroesclerosis, nefritis intersticial, pielonefritis), diabetes mellitus, hipertrigliceridemia y ateroesclerosis.
2. Condrocalcinosis y seudogota

La condrocalcinosis es la presencia de sales de calcio en el cartilago articular. El diagnostico se establece por medios radiologicos; puede ser una enfermedad familiar y vincularse con una amplia variedad de trastornos metabolicos (entre ellos hemocromatosis, hiperparatiroidismo, ocronosis, diabetes mellitus, hipotiroidismo, enfermedad de Wilson y gota). La seudogota (tambien llamada enfermedad por deposito de pirofosfato de calcio dihidratado [CPPD, calcium pyrophosphate dihydrate]) se observa mas a menudo en personas de 60 anos o mayores; se caracteriza por artritis aguda recurrente, rara vez cronica, que afecta las grandes articulaciones (sobre todo las rodillas y las munecas), y suele acompanarse de condrocalcinosis de las articulaciones afectadas. Otras articulaciones que se alteran con frecuencia son MCP, caderas, hombros, codos y tobillos. La afectacion de articulaciones DIP y PIP no es mas frecuente en la enfermedad por deposito de CPPD que en testigos de edad similar. La seudogota, al igual que la gota, aparece 24 a 48 h despues de una intervencion quirurgica mayor. La identificacion de cristales de pirofosfato de calcio en el material aspirado de la articulacion es diagnostica de seudogota. Al observar al microscopio, los cristales romboides difieren de los aciculares de la gota. Se usa un compensador rojo para la identificacion positiva, ya que los cristales de seudogota son azules cuando estan paralelos y amarillos cuando se encuentran perpendiculares al eje del compensador. Los cristales de urato proporcionan el patron opuesto. Los estudios de rayos X muestran no solo calcificacion (casi siempre simetrica) de estructuras cartilaginosas, sino tambien signos de enfermedad articular degenerativa (artrosis). A diferencia de la gota, la seudogota suele vincularse con cifras normales de urato serico. El tratamiento de la condrocalcinosis se enfoca en la enfermedad primaria, cuando esta presente. Los AINE (salicilatos, indometacina, naproxen y otros) son utiles para el tratamiento de las crisis agudas. Los pacientes con mayor riesgo de hemorragia del tubo digestivo alto pueden usar un inhibidor de la COX-2 para tratar las crisis agudas de seudogota. No se recomienda el empleo a largo plazo de inhibidores de la COX-2 por su relacion con mayor riesgo de episodios cardiovasculares. La colquicina a dosisde 0.6 mg por via oral dos veces al dia es mas eficaz para la profilaxis que para las crisis agudas. La aspiracion de la articulacion inflamada y la inyeccion intraarticular de triamcinolona, 10 a 40 mg, segun el tamano, tambien son utiles en casos resistentes

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