CONCEPTO
argin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; text-autospace: none;">
El dolor
torácico agudo no traumático puede
definirse como toda sensación álgica de instauración2015/06/01
DOLOR TORÁCICO AGUDO
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reciente, localizada entre el
diafragma y la fosa supraclavicular. Es una de las causas de consulta más
habituales en los servicios
de urgencias, con una frecuencia estimada del 5–15%. Dado que representa
un desafío diagnóstico con el
que se enfrenta a menudo el médico de
urgencias, resulta imprescindible
una correcta interpretación de la etiología y del
significado de este síntoma.
VALORACIÓN EN URGENCIAS
El objetivo principal de la
valoración del dolor torácico agudo en urgencias consiste en diferenciar las
causas potencialmente graves,
que requieren un tratamiento inmediato, de las etiologías que no lo
necesitan . En la mayoría de los casos esto puede realizarse con una anamnesis y una
exploración física
adecuadas, junto a unas exploraciones complementarias básicas (radiografía de
tórax y electrocardiograma [ECG], fundamentalmente).
Valoración
en urgencias del dolor torácico agudo
PROCESOS POTENCIALMENTE
GRAVES
Cardiopatía isquémica
Disección aórtica
Taponamiento cardíaco
Tromboembolia pulmonar
Neumotórax a tensión
Perforación esofágica
Volet costal
PROCESOS URGENTES NO
VITALES
Pericarditis seca
Prolapso de la válvula mitral
Neumonía
Derrame pleural
Brote ulceroso
Espasmo esofágico
Fractura costal
PROCESOS BANALES
Costocondritis
Pleurodinia
Herpes zóster
Estados de ansiedad
Para facilitar la valoración y el tratamiento, los pacientes con dolor torácico agudo deben
encuadrarse en dos categorías:
1 Con alteraciones hemodinámicas.
2 Hemodinámicamente estables.
Los datos
clínicos de alarma del dolor torácico agudo incluyen:
Disnea, taquipnea o cianosis.
Síncope o alteración del estado
de conciencia.
Hipotensión e hipertensión arteriales.
Síntomas vegetativos.
Signos de bajo gasto cardíaco.
Pulso arrítmico.
Ausencia de pulsos periféricos.
Signos de focalidad neurológica.
La valoración del dolor torácico agudo
entraña una gran dificultad por
varias razones:
El dolor referido en la región precordial depende de las metámeras C3 a D12, que inervan a gran
cantidad de estructuras y órganos localizados en el tórax y en la zona superior del abdomen, como la
columna lumbar y torácica, los músculos y
nervios intercostales, la parrilla costal, el corazón, el
pericardio, los grandes
vasos, la pleura, el esófago, el estómago, el hígado, la vesícula biliar, el colon
transverso y el bazo. Esta
circunstancia favorece que procesos de origen y pronóstico muy diferente
puedan expresarse de forma
similar (p. ej., el dolor de origen pericárdico, esofágico, pleural
o
coronario).
Puede tratarse de un problema
banal o ser expresión de una
enfermedad potencialmente mortal en
un breve período de tiempo.
Es importante diferenciar el
dolor somático del visceral, pues éste puede ser expresión de procesos
con riesgo vital inmediato.
Hay poca relación entre la duración y la
intensidad del dolor y la gravedad del proceso.
Los datos objetivos, como las
alteraciones en el ECG en un dolor de origen coronario, pueden estar
presentes únicamente en el momento del dolor.
En algunos casos es posible
que en el mismo paciente concurran varios procesos que pueden
originar dolor torácico; por ejemplo, cardiopatía isquémica y hernia
hiatal o espasmo esofágico.
Se dispone de un número limitado de pruebas diagnósticas en urgencias que, en general, no
proporcionan la información suficiente para garantizar por sí mismas la toma de decisiones, por lo que
a menudo la historia clínica es la única que
puede orientar el diagnóstico.
ETIOLOGÍA
Son muchas las causas de
dolor torácico que pueden presentarse
de forma aguda. Sin embargo, en
urgencias es prioritario
descartar aquellas causas de dolor que suelen cursar con inestabilidad
hemodinámica, como:
Síndrome coronario agudo: infarto agudo de miocardio (IAM), angina
inestable.
Aneurisma disecante de aorta.
Pericarditis con taponamiento
cardíaco.
Tromboembolia pulmonar (TEP).
Neumotórax a tensión.
Perforación esofágica.
Volet costal.
|
En la tabla 23. se
enumeran las causas más
frecuentes de dolor torácico
agudo.
|
|
Tabla 23.2 Causas
de dolor torácico
agudo
|
|
CARDIOVASCULARES
|
|
Isquémicas
|
|
Cardiopatía isquémica: angina de pecho, infarto agudo de
miocardio, espasmo
|
|
coronario, síndrome postinfarto de miocardio
|
|
Hipertensión pulmonar o sistémica grave
|
|
Insuficiencia o estenosis aórtica
|
|
Estenosis subaórtica hipertrófica
|
|
Anemia-hipoxemia graves
|
|
Tromboflebitis superficial
de las venas intercostales (síndrome
de Mondor)
|
|
Policitemia
|
|
No isquémicas
|
|
Prolapso o estenosis de la
válvula mitral
|
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Miocarditis hipertrófica
|
|
Pericarditis
|
|
Disección aórtica
|
|
Rotura de cuerdas
tendinosas
|
|
Aneurisma del seno de
Valsalva
|
|
PLEUROPULMONARES
|
|
Neumotórax
|
|
Neumomediastino
|
|
Pleurodinia y pleuritis
|
|
Tromboembolia pulmonar
|
|
Hipertensión pulmonar grave
|
|
Neumonía
|
|
Traqueobronquitis
|
|
Procesos mediastínicos
|
|
DIGESTIVAS
|
|
Enfermedad esofágica (espasmo, reflujo, esofagitis, hernia
hiatal)
|
|
Perforación de víscera hueca (esófago, estómago, duodeno)
|
|
Úlcera
péptica
|
|
Pancreatitis
|
|
Enfermedad biliar
|
|
Síndrome de ángulo esplénico
|
|
OSTEOMUSCULARES
|
|
Costocondritis o síndrome de Tietze
|
|
Hernia discal cervical o
torácica
|
|
Herpes zóster intercostal
|
|
Trastornos articulares
(cervicoartrosis, bursitis, periartritis)
|
|
Síndrome del plexo braquial
|
|
Espasmo muscular y
fibrositis
|
|
Dolor inespecífico de la pared torácica
|
|
Traumatismo torácico
|
|
Volet costal
|
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PSICÓGENAS Y OTRAS
|
|
Estados de ansiedad (síndrome de hiperventilación)
|
|
Depresión
|
|
Tumor intratorácico
|
|
Simulación
|
|
Ingesta de cocaína
|
DIAGNÓSTICO
Anamnesis
Debe dirigirse a encuadrar el
dolor en uno de los perfiles clásicos de
dolor torácico que se exponen a
continuación; para ello deben precisarse de forma detallada las siguientes
características del dolor:
Localización e irradiación: retrosternal,
precordial, costal, cuello, mandíbula, espalda, miembros
superiores y abdomen.
Intensidad: leve, moderada o intensa.
Duración: fugaz,
minutos, horas o días.
Calidad: opresivo, punzante, urente, lacerante.
Circunstancias que lo
desencadenan o agravan: esfuerzo, frío, respiración, tos,
deglución,
ingesta, presión y cambios posturales.
Factores que lo alivian:
reposo, inmovilización, ingesta, analgésicos, antiácidos, nitritos y
relajantes musculares.
Síntomas acompañantes: cortejo vegetativo (náuseas, vómitos,
sudoración, piloerección,
sequedad de boca), disnea,
palpitaciones, inestabilidad, síncope, fiebre
y parestesias.
La información obtenida debe utilizarse para establecer la probabilidad de que
el paciente
padezca una determinada
afección. Aunque haya características del dolor que apunten a una
determinada causa, deben
interpretarse desde la probabilidad de la presencia de esa enfermedad en un
paciente concreto, por lo
que, además de las características del dolor, son importantes la edad, los
antecedentes familiares y
personales, así como los factores de riesgo
cardiovascular (sexo,
hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, tabaco, alcohol y
obesidad), de TEP y de
enfermedad digestiva.
Exploración física
Aporta datos que orientan al
diagnóstico. Debe ser minuciosa y
ordenada, haciendo especial énfasis en
los siguientes aspectos:
Constantes vitales: frecuencia cardíaca y
respiratoria, presión arterial,
temperatura y diuresis. La
alteración de estas constantes debe alertar al médico sobre la posible existencia de un proceso grave.
Inspección y palpación del tórax en
busca de asimetrías en los
movimientos torácicos y de
desplazamiento de la tráquea (indicativo de neumotórax), contusiones, fracturas costales, lesiones
dérmicas (herpes zóster) y
condritis. La reproducción del dolor
mediante palpación del área donde es
referido sugiere un origen
mecánico.
Auscultación cardíaca para
detectar soplos (valvulopatía),
extratonos (IAM), ritmo de galope
(insuficiencia cardíaca), roce pericárdico
(pericarditis aguda) y trastornos del ritmo.
Exploración vascular y de las extremidades: deben palparse siempre los pulsos centrales y
periféricos para detectar déficit a algún nivel
(aneurisma disecante de aorta), diferencias tensionales
en las extremidades (coartación de aorta), pulso saltón (insuficiencia aórtica),
elevación de la presión
venosa central (PVC), pulso
paradójico (taponamiento cardíaco), presencia de trombosis venosa
periférica y edemas.
Exploración respiratoria, buscando datos que indiquen insuficiencia respiratoria: aleteo
nasal,
taquipnea, utilización de la musculatura accesoria y cianosis. La auscultación de los campos
pulmonares puede revelar:
crepitantes unilaterales (neumonía típica, infarto
pulmonar) o bilaterales
(insuficiencia cardíaca), disminución o abolición del murmullo vesicular (derrame pleural,
neumotórax), soplo bronquial (neumonía) y roce pleural (pleuritis).
Exploración abdominal: hay que realizarla de forma sistemática, buscando un posible origen
infradiafragmático del dolor torácico; por
ejemplo, el dolor en el hipocondrio derecho, sobre todo si se
acompaña de signo de Murphy, sugiere patología biliar; y una contractura abdominal involuntaria
obliga a descartar un abdomen
agudo.
Perfiles de dolor torácico
Se basan en los datos
recogidos en la anamnesis y en la exploración física. Los
principales perfiles,
sus características más relevantes
y su relación con la estabilidad o
inestabilidad hemodinámica del
paciente se exponen en las tablas 23.3 a 23.12.
Tabla
23.3 Características del dolor torácico con perfil coronario
|
Localización e
|
|
irradiación
|
|
Retrosternal, como «mano en garra» o «puño cerrado». Puede
|
|
irradiarse a ambos músculos pectorales, a la mandíbula, los
|
|
codos, las muñecas, el epigastrio o la región interescapular
|
|
Intensidad Inicio súbito e intensidad variable. Muy intenso en el
IAM
|
|
Duración < 10 min en la angina típica, > 20 min en la angina
|
|
prolongada, > 40 min en
el IAM
|
|
Calidad
|
|
Opresivo, transfixiante,
constrictivo, con sensación
de muerte
|
|
inminente. Rara vez se
presenta como quemazón
o dolor
|
|
punzante. Nunca pulsátil ni como «pinchazos»
|
|
Factores
|
|
agravantes
|
|
Estrés físico o mental, frío, ingesta, sueño (angina
|
|
vasoespástica o de Prinzmetal) y, en general, cualquier
|
|
circunstancia que aumente
el consumo miocárdico
de oxígeno
|
|
Factores que
|
|
lo alivian Reposo y nitritos por vía sublingual o intravenosa
|
|
Síntomas
|
|
acompañantes
|
|
Cortejo vegetativo: náuseas, vómitos, palidez, sudoración,
|
|
piloerección, ansiedad, debilidad y palpitaciones
|
|
Exploración
|
|
física
|
|
Soplo de insuficiencia
mitral, ritmo de galope y roce
|
|
pericárdico en el IAM
|
|
IAM: infarto agudo de
miocardio.
|
|
Tabla 23.4 Características del dolor torácico con perfil pericárdico
|
|
Localización e
|
|
irradiación
|
|
Retrosternal o precordial.
Puede ser referido en el ápex,
el
|
|
hemitórax derecho o la parte superior del abdomen.
Puede
|
|
irradiarse al hombro
izquierdo y al cuello
|
|
Intensidad Inicio subagudo y variable. Rara vez tan intenso
como en el
|
|
IAM
|
|
Duración Variable, en general de días
|
|
Calidad
|
|
Puede describirse como
dolor de carácter pleurítico, dolor de
|
|
carácter coronario o dolor sincrónico con los latidos
|
|
cardíacos, que es patognomónico pero infrecuente
|
|
Factores
|
|
agravantes
|
|
Decúbito supino, respiración profunda, deglución, tos,
|
|
rotación del tórax
|
|
Factores que
|
|
lo alivian Flexión del tronco, decúbito prono, respiración superficial
|
Síntomas
acompañantes
Dependen de la causa: infección de las vías
respiratorias
(vírica), síndrome
constitucional (neoplasia)
Roce pericárdico, signos de taponamiento cardíaco, como el
pulso paradójico (disminución de la presión arterial sistólica
Exploración
física
en más de 10 mmHg durante la inspiración). Este dato
también aparece en la tromboembolia pulmonar, la
pericarditis constrictiva y
en la insuficiencia cardíaca derecha
grave
IAM: infarto agudo de
miocardio.
Tabla
23.5 Características del dolor torácico con perfil pleural
Localización e
irradiación
Región torácica lateral
(dolor «en punta de costado»). Puede
irradiarse al resto del tórax y al cuello
Intensidad Inicio agudo e intenso
Duración Variable,
en general de días
Calidad Punzante, como una «cuchillada»
Factores
agravantes Movimientos respiratorios profundos, tos, estornudos
Factores que
lo alivian Respiración
superficial, inmovilización de la zona
afectada
Síntomas
acompañantes Tos,
disnea, fiebre, hemoptisis (neumonía, neoplasia)
Exploración
Roce pleural y semiología de derrame pleural (matidez,
disminución o abolición del
murmullo vesicular y de las
vibraciones vocales) o de
neumotórax (sonido hiperclaro a la
física percusión torácica,
disminución o abolición del murmullo
vesicular y de las
vibraciones vocales)
Tabla
23.6 Características del dolor torácico en el aneurisma
disecante de aorta
Localización e
irradiación
Puede localizarse en la parte
anterior del tórax, la espalda, la
zona interescapular y el
abdomen. Es característica la
migración hacia el cuello, la espalda y los flancos, pudiendo
irradiarse hacia el abdomen y
las extremidades inferiores a
medida que avanza la disección
Intensidad Inicio muy brusco y muy intenso
Duración Variable,
de minutos a horas
Calidad Desgarrante o lacerante
Factores
agravantes Hipertensión, embarazo,
síndrome de Marfan
Factores que
lo alivian Control de la presión arterial y la morfina
Síntomas
acompañantes
Cortejo vegetativo, síncope, déficit neurológico, signos de
insuficiencia aórtica aguda, paraparesia por isquemia medular,
dolor abdominal por isquemia
de vísceras abdominales, signos
de shock hipovolémico o taponamiento cardíaco
Exploración
física Ausencia
o asimetría de pulsos periféricos
Tabla
23.7 Características del dolor torácico de origen esofágico
Localización e
irradiación
Retrosternal. Puede irradiarse
hacia la parte superior del
tórax, el cuello, los brazos y los hombros
Intensidad Variable, moderado (esofagitis), intenso (espasmo)
Duración Variable,
breve (espasmo) o prolongada (esofagitis)
Calidad Urente, con sensación de quemazón; a veces
opresivo
Factores
agravantes
Ingestión de alimentos ácidos o
picantes, bebidas frías o muy
calientes, alcohol, deglución, inclinarse hacia el suelo,
maniobras de Valsalva, estrés psicológico en el
momento de
la ingestión
Factores que
lo alivian
Antiácidos y ortostatismo (esofagitis) o la nitroglicerina y los
antagonistas del calcio
(espasmo)
Síntomas
acompañantes
Pirosis (reflujo), disfagia
(trastornos de la motilidad,
neoplasia), tríada de Mackler (dolor torácico agudo, vómitos y
enfisema subcutáneo) indicativa de perforación esofágica
Exploración
física
Normal, excepto si hay
perforación esofágica (enfisema
subcutáneo)
Tabla
23.8 Características del dolor torácico en la tromboembolia
pulmonar
Localización e
irradiación
Región torácica lateral.
Puede Irradiarse al resto del tórax, el
cuello y los hombros
Intensidad Agudo e intenso. En el 20% de los casos está ausente
Duración Variable,
en general de horas a días
Calidad Puede manifestarse por tres tipos de dolor: pleurítico,
isquémico y mecánico
Factores
agravantes
Trombosis venosa profunda,
reposo, intervención quirúrgica
reciente
Factores que
lo alivian A veces el oxígeno, la
nitroglicerina y la morfina
Síntomas
acompañantes
Disnea, tos, roce pleural,
febrícula, hemoptisis, agitación,
ansiedad, hipotensión, síncope, shock
y muerte súbita
Exploración
física
Anodina. Taquipnea,
taquicardia, a veces ritmo de galope,
desdoblamiento del segundo
tono cardíaco, aumento de la
presión venosa central
Tabla
23.9 Características del dolor torácico de origen osteomuscular
Localización e
irradiación
Variable, estructura de la
pared torácica, músculos
intercostales, columna
cervical o dorsal
Intensidad Leve o moderado, nunca intenso
Duración Prolongada,
en general de semanas o meses
Calidad Punzante, intermitente
Factores
agravantes Movimientos torácicos,
sobrecarga de peso, tos, estornudos
Factores que lo
alivian
Reposo, analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos,
calor seco
Síntomas
acompañantes
Variables, pero nunca se
acompañan de datos objetivos de
gravedad ni de cortejo
vegetativo
Exploración
física
Deben buscarse puntos álgidos que se desencadenan con la
presión o movilización
Tabla
23.10 Características del dolor torácico de origen neurológico
Localización e
irradiación Sigue
el recorrido del nervio o la raíz afectada
Intensidad Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso
Duración Variable,
de minutos a horas, e incluso días
Calidad Urente, como «calor» o «paso de
corriente»
Factores
agravantes
Movimientos que aumenten la
compresión de la raíz o del
nervio
Factores que lo
alivian Infiltración de la raíz o del nervio afectados
Síntomas
acompañantes
Parestesias, hipostesias y
paresias. En las neuritis
herpéticas puede haber lesiones cutáneas
Exploración
física Alteraciones
sensitivas o motoras del territorio afectado
Tabla
23.11 Características del dolor torácico de origen psicógeno o funcional
Localización e
irradiación
Inframamario, referido a
menudo en el hemitórax
izquierdo,
el ápex cardíaco o en la
región intercostal lateral. A
veces se
manifiesta como una sensación de cuerpo extraño que se
desplaza con la deglución (globo histérico). Puede
irradiarse
al miembro superior izquierdo
Intensidad Variable, en general poco agudo
Duración >
30 min y puede prolongarse durante días. A veces, pocos
minutos y recidivante
Calidad
Punzante, intermitente,
aunque puede remedar cualquier perfil
Factores
agravantes Estrés físico o psíquico
Factores que
lo alivian Reposo, relajación y ansiolíticos
Síntomas
acompañantes
Mareo, palpitaciones,
parestesias por hiperventilación, disnea,
suspiros
Exploración
física Normal;
a veces, taquicardia
Tabla
23.12 Características del dolor torácico por consumo de cocaína
Localización e irradiación Retrosternal,
sin irradiación
Intensidad Entre moderado e intenso
Duración Desde
minutos hasta 2–3 h
Calidad Opresivo o como quemazón
Factores agravantes Ingesta de cocaína
Factores que lo alivian Nitroglicerina, antagonistas del calcio
Síntomas acompañantes Euforia,
cefalea, palpitaciones
Exploración física Taquicardia,
taquipnea, midriasis, hipertensión
Exploraciones
complementarias
Una vez realizadas la
anamnesis y la exploración física, se dispone de una serie de exploraciones
complementarias urgentes que,
bien utilizadas, permiten realizar una orientación de alta probabilidad
diagnóstica o, en ocasiones, de certeza.
Electrocardiograma
Es la prueba más útil y de menor coste para
valorar un dolor torácico. Su
rentabilidad es más alta
durante la fase aguda
dolorosa, y debe repetirse posteriormente para valorar los cambios hallados. Su
realización es obligada ante la sospecha de cardiopatía isquémica, TEP o
disección aórtica y, en
general, ante todo enfermo
con signos clínicos de gravedad. No debe
olvidarse que los procesos
clínicos potencialmente mortales (IAM, TEP, disección aórtica y
taponamiento cardíaco) pueden
cursar con ECG normal en algún momento de su evolución. Para su valoración y, sobre todo cuando
hay alteraciones permanentes
en el ECG, es muy útil la
comparación con ECG previos.
Si se sospecha cardiopatía isquémica deben
buscarse ondas T planas, o negativas/positivas, y
simétricas, supra o infradesnivelación del segmento ST y ondas Q de necrosis. En general, toda
infradesnivelación del segmento ST mayor de 1 mm es patológica e indica lesión subendocárdica.
La elevación del punto J y del segmento ST con concavidad superior «en guirnalda» de forma
difusa sugiere pericarditis
aguda.
El hallazgo de bloqueo
completo de rama derecha y patrón S1 Q3 T3 es indicativo de TEP.
La existencia de bajo voltaje
o alternancia eléctrica
(complejos con diferentes voltajes), reflejo del
movimiento pendular del corazón dentro del espacio pericárdico, sugiere taponamiento cardíaco.
Radiografía de tórax
Es muy útil, ya que puede aportar datos diagnósticos clave o signos indirectos. Entre ellos destacan los
siguientes:
Cardiomegalia en forma de
tienda de campaña: sugiere derrame pericárdico.
Ensanchamiento mediastínico: aneurisma o disección aórtica.
En el parénquima pulmonar se buscan: infiltrados intersticioalveolares, imágenes nodulares o
masas pulmonares, derrame
pleural, signos de insuficiencia cardíaca o de TEP, atelectasias, líneas
pleurales de neumotórax (solicitar para ello radiografía posteroanterior de tórax en inspiración y
espiración forzadas) o neumomediastino.
Deben explorarse las
estructuras óseas en busca de signos
degenerativos, lesiones líticas o
blásticas, aplastamientos y fracturas. Si se sospechan fracturas
costales, se solicita radiografía de la
parrilla costal.
Por último, en las partes blandas se indaga sobre la existencia de
anomalías, como enfisema
subcutáneo.
Bioquímica sanguínea
Deben determinarse los
valores de creatincinasa (CK) ante todo dolor torácico de perfil isquémico
y en aquellos casos que se
acompañan de inestabilidad hemodinámica. En el IAM, la elevación de la
CK comienza a las 4–6 h y
alcanza su máximo valor a las 12–20 h de
haberse iniciado el cuadro.
Existen falsos negativos y
positivos (traumatismo muscular, inyección intramuscular, convulsiones,
miopatías, insuficiencia renal, golpe de calor y rabdomiólisis), por lo que siempre debe determinarse
la isoenzima CK-MB, que es
patológica cuando representa más del 6% de la CK total.
Actualmente pueden
determinarse los niveles séricos de
troponina T e I que, además de ser más
sensibles y específicas que la CK-MB para detectar el daño miocárdico, tienen
un valor pronóstico
añadido en la identificación de pacientes con síndrome coronario agudo y riesgo de complicaciones.
Si se sospecha necrosis
evolucionada también deben
determinarse las enzimas LDH y AST. Por
otra parte, la mioglobina se
eleva más precozmente que la CK y su
determinación puede ser útil,
aunque generalmente no está disponible con carácter urgente.
Asimismo se determinan los
valores de sodio, potasio, urea, creatinina y amilasa.
A las 24 h, un incremento de
la proteína C reactiva (PCR) con
respecto a la basal, sugiere isquemia
miocárdica; por el contrario, la normalidad de la PCR permite descartar
isquemia coronaria.
Si la historia clínica orienta hacia una TEP está indicada la determinación del dímero D; su
negatividad prácticamente excluye este proceso, aunque su positividad no lo
confirma.
Gasometría arterial
Se encuentra alterada de
forma habitual en todos los procesos agudos graves, aunque la existencia de
una gasometría normal no excluye ninguno de ellos.
La hipoxemia con normocapnia
o hipocapnia y aumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno
hace sospechar una TEP, pero
carece de especificidad, pues aparece también en las neumonías, la
insuficiencia cardíaca, el derrame pleural y el neumotórax, entre otras causas.
La acidosis metabólica se asocia a hipoperfusión hística y shock
(IAM, disección aórtica, TEP y
taponamiento cardíaco).
Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios
Puede haber anemia intensa o
poliglobulia que justifiquen el dolor torácico. Esta exploración también
ayuda al diagnóstico de enfermedad infecciosa como causante del proceso.
Ecocardiografía
Debe realizarse ante toda
sospecha de enfermedad cardíaca, pericárdica y aórtica. Aporta
datos
objetivos de utilidad diagnóstica, fundamentalmente en valvulopatías y miocardiopatías, derrame
pericárdico, aneurisma y disección de la aorta torácica y
endocarditis.
Ecografía abdominal
Se solicita cuando se
sospecha que una afección
intraabdominal causa el dolor torácico agudo. Puede
ser útil en el diagnóstico del
aneurisma disecante de aorta abdominal, colecistitis aguda,
coledocolitiasis, absceso
subfrénico o pancreatitis.
Gammagrafía pulmonar
La gammagrafía pulmonar de perfusión y, mejor aún la de
ventilación/perfusión, tienen una alta
rentabilidad diagnóstica para la TEP, por lo que debe solicitarse siempre que exista
una sospecha
diagnóstica bien documentada.
Tomografía computarizada y aortografía
Debe realizarse tomografía computarizada (TC) torácica ante la sospecha de disección aórtica, dada
la
enorme trascendencia pronóstica del diagnóstico y el
tratamiento quirúrgico
precoces de esta entidad.
La sospecha clínica justifica la inmediata realización de una prueba diagnóstica no invasiva:
inicialmente una
ecocardiografía y, de confirmarse, una TC
torácica para delimitar su
extensión
exacta en previsión de cirugía. Puede
requerir una aortografía digital o
convencional para su
confirmación. Debe realizarse TC abdominal ante la sospecha de aneurisma
disecante de aorta
abdominal.
Actualmente, la TC multicorte
es la técnica más eficiente en la evaluación del dolor torácico
agudo cuando se sospecha
isquemia coronaria, disección aórtica y TEP.
Arteriografía pulmonar
Es la técnica diagnóstica de
confirmación de la TEP. Se realiza
cuando no se objetiva un diagnóstico
de alta probabilidad por
otros medios diagnósticos no
invasivos a pesar de la alta sospecha clínica o se
pretende realizar tratamiento
fibrinolítico.
PRUEBAS DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICAS DE INTERÉS PRÁCTICO
Son de ayuda diagnóstica si dan resultados positivos, aunque deben valorarse con
cautela.
La administración de nitritos por vía sublingual alivia el dolor anginoso en 1–2 min, aunque
también puede mejorar el dolor del espasmo esofágico.
La administración de antiácidos,
antihistamínicos H2 e inhibidores de la bomba de
protones suele
calmar en unos minutos las
esofagitis y las epigastralgias de origen péptico, lo que las diferencia de
aquellas que son expresión de cardiopatía isquémica, en ocasiones referidas en esta zona abdominal.
Los salicilatos y otros
antiinflamatorios no esteroideos mejoran el dolor de tipo osteomuscular,
pleural y pericárdico. Puede utilizarse acetilsalicilato de lisina (Inyesprin
oral forte®, sobres de
1.800 mg), en dosis de 1.800
mg (un sobre) cada 6 h, por vía oral, o
ibuprofeno (Neobrufen®,
comprimidos de 400 y 600 mg; Espidifen®, sobres de 400 y 600 mg), en dosis de 600 mg cada 8 h por
vía oral.
Los ansiolíticos alivian el dolor de tipo psicógeno.
La infiltración anestésica local o
regional alivia el dolor de origen osteomuscular y neurológico.
DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN INCIERTO
Hasta en un 50–70% de los
casos, y a pesar de un estudio exhaustivo, no puede establecerse en
urgencias el diagnóstico etiológico de
certeza del dolor torácico agudo.
Entre las causas que con más
frecuencia contribuyen a este
alto porcentaje de casos con diagnóstico inicial incierto figuran el dolor
torácico de origen psicógeno, el de origen osteomuscular y los asociados a miocardiopatías o
prolapsos de la válvula mitral.
En urgencias se utiliza el término de dolor torácico atípico, en
contraposición al dolor
torácico
típico o de origen coronario, para
designar los cuadros de dolor torácico que pueden simular
clínicamente el dolor anginoso y que se acompañan de normalidad electrocardiográfica y enzimática,
y ausencia de otros datos de
cardiopatía y de gravedad. En general,
su pronóstico evolutivo es bueno.
La mayoría de los pacientes catalogados en urgencias de dolor torácico atípico deben
someterse a un
control ambulatorio para
completar su estudio y seguir su evolución.
En la literatura médica también se utiliza
el término dolor
torácico inespecífico para cuadros
cuyas características no sugieren ninguno de los descritos en la tabla 23.2.
CRITERIOS DE INGRESO
Todos los pacientes con dolor
torácico de origen incierto y
alta sospecha diagnóstica de un
proceso
etiológico que suponga riesgo vital deben ingresar en el área de observación del
servicio de urgencias
hasta aclarar su causa.
Si el dolor torácico está
perfectamente filiado, los criterios de ingreso se determinan por la
entidad nosológica que lo causa. Así, el destino de los pacientes está condicionado por la gravedad de
la enfermedad de que se
trate:
1 Afección potencialmente grave, con riesgo vital: área de observación del
servicio de urgencias o
una unidad de cuidados
intensivos.
2 Afección urgente no vital que requiera estudio y tratamiento reglados:
ingreso en la planta general
de hospitalización o estudio y tratamiento ambulatorios, en función de los criterios de cada tipo de
enfermedad.
3 Afección banal: alta y seguimiento ambulatorio.
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