ARTRITIS POR
DEPÓSITO DE CRISTALES
Inicio agudo,
casi siempre nocturno y monoarticular, que suele afectar a la primera
articulación MTP. _ La afectación poliarticular es más frecuente en pacientes con
enfermedad prolongada. _ La identificación de cristales de urato en el líquido articular o
los tofos es diagnóstica. _ Respuesta terapéutica espectacular a los AINE. _ Con la cronicidad, hay depósitos
de urato en el tejido subcutáneo, hueso, cartílago, articulaciones y otros
tejidos.
Generalidades
La gota es una enfermedad metabolica de naturaleza heterogenea, a
menudo familiar, vinculada con cantidades anormales de urato en el cuerpo; se
caracteriza en fase temprana por una artritis aguda recurrente, la mayoria de
las veces monoarticular, y mas tarde por artritis deformante cronica. La
hiperuricemia vinculada se debe a sobreproduccion o subexcrecion de acido urico
(algunas veces ambas). La enfermedad es en especial frecuente en habitantes de
las islas del Pacifico, por ejemplo, Filipinas y Samoa. La gota primaria tiene
un componente hereditario y las investigaciones del genoma han relacionado el
riesgo de padecer gota con diversos genes cuyos productos regulan el control
renal de urato. La gota secundaria, que puede tener un componente hereditario,
guarda relacion con causas adquiridas de hiperuricemia, como uso de
medicamentos (en especial diureticos, ciclosporina, acido acetilsalicilico a
dosis baja y niacina), enfermedades mieloproliferativas, mieloma multiple,
hemoglobinopatias, nefropatia cronica, hipotiroidismo, soriasis, sarcoidosis e
intoxicacion por plom.
La ingestion de alcohol
favorece la hiperuricemia por aumento de la produccion de urato y disminucion de
la excrecion renal de acido urico. Por ultimo, los pacientes hospitalizados
sufren a menudo crisis de gota por cambios en la dieta, ingestion de liquidos o
consumo de farmacos que llevan a la reduccion o el aumento rapidos de la
concentracion de urato serico. Casi 90% de los pacientes con gota primaria
corresponde a varones, por lo general mayores de 30 anos de edad. En mujeres, el
inicio suele ocurrir en el periodo posmenopausico. La lesion caracteristica es
el tofo, un deposito nodular de cristales de monohidrato de urato monosodico
con una reaccion de cuerpo extrano relacionada. Se encuentra en cartilago,
tejidos subcutaneos y periarticulares, tendones, hueso, rinones y otras partes.
Se han encontrado uratos en tejidos sinoviales (y tambien en el liquido) durante
la artritis aguda; en realidad, se cree que la inflamacion aguda en la gota se
activa a partir de la fagocitosis de cristales de urato por celulas
polimorfonucleares, con la consecuente liberacion de los neutrofilos de
factores quimiotacticos y otras sustancias capaces de mediar la inflamacion.
Aun no se ha definido la relacion precisa de la hiperuricemia con la artritis
gotosa, ya que se encuentra hiperuricemia cronica en personas que nunca
hanrapidas de las concentraciones sericas de urato (ya sea por aumento o
decremento) son factores importantes para precipitar una crisis de gota. El mecanismo
de la etapa cronica de la artritis gotosa se conoce mejor y se caracteriza en
el plano histopatologico por invasion de los tejidos articular y periarticular
por tofos, con trastornos estructurales y degeneracion secundaria (artrosis). Hay
calculos renales de acido urico en 5 a 10% de los pacientes con artritis
gotosa. La hiperuricemia se correlaciona de manera solida con la posibilidad de
aparicion de calculos, cuyo riesgo alcanza 50% en individuos con cifras >13
mg/100 ml de urato. La nefropatia cronica por urato es producto del deposito de
cristales de urato monosodico en la medula y las piramides renales. Aunque
ocurre insuficiencia renal progresiva en un porcentaje sustancial de pacientes
con gota cronica, la participacion de la hiperuricemia como causa es
controvertida, ya que muchos sujetos con gota tienen numerosos factores que
inducen insuficiencia renal (p. ej., hipertension, consumo de alcohol,
exposicion a plomo y otros factores de riesgo de vasculopatia).
_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
La artritis gotosa aguda
tiene un inicio subito; a menudo es nocturna, sin causa precipitante aparente o
aparece despues de fluctuaciones rapidas de las cifras de urato serico. Los
factores precipitantes comunes son exceso de alcohol (en particular cerveza), cambios
de medicamentos que afectan el metabolismo de los uratos y, en el paciente
hospitalizado, ayuno antes de procedimientos medicos. La articulacion MTP del
primer dedo del pie (“podagra”) es la mas susceptible, aunque suelen afectarse
otras articulaciones de los pies, tobillos y rodillas. Pueden ocurrir crisis de
gota en tejidos blandos periarticulares, como el arco del pie. Rara vez se
afectan caderas y hombros. En ocasiones hay afectacion de mas de una
articulacion durante la misma crisis, en cuyo caso la distribucion de la
artritis suele ser asimetrica. Conforme avanza la crisis, el dolor se torna
intenso, las articulaciones afectadas se hinchan y son hipersensibles, en tanto
que la piel suprayacente esta tensa y caliente, y adquiere tonalidad roja
oscura. La fiebre es frecuente y puede alcanzar 39°C. La descamacion y el prurito
locales durante la recuperacion de una artritis aguda son caracteristicos de la
gota, pero no siempre estan presentes. Se pueden encontrar tofos en el oido externo,
las manos, los pies, el olecranon y las bolsas prerrotulianas (fig. 20-2) que
suelen presentarse anos despues de la crisis inicial de gota. Hay periodos
asintomaticos de meses o anos de duracion que son frecuentes despues de la
crisis aguda inicial. Pasados varios anos de crisis graves de monoartritis de
las extremidades pelvicas e hiperuricemia no tratada, la gota puede convertirse
en poliartritis deformante cronica de extremidades toracicas y pelvicas que simula
la artritis reumatoide.
B. Datos de
laboratorio El acido urico serico esta elevado (>7.5 mg/100 ml) en 95% de
los pacientes en quienes se realizan mediciones seriadas durante la evolucion
de un ataque. Sin embargo, una sola medicion de acido urico es normal hasta en
25% de los casos, por lo que no se desuricopenicos. Durante un ataque agudo, la
ESR y la cifra de leucocitos estan casi siempre aumentadas. La identificacion
de cristales de urato sodico en el liquido articular o en el material de
aspiracion de un tofo establece el diagnostico. Los cristales pueden
encontrarse en el espacio extracelular o en el interior de los neutrofilos; tienen
forma acicular y birrefringencia negativa cuando se los revisa en el
microscopio de polarizacion.
C. Imagenología En etapas tempranas de
la enfermedad, las radiografias no muestran cambios. Despues aparecen erosiones
en sacabocado, con un borde circundante de hueso cortical (“mordedura de
rata”), que determinan el diagnostico de gota cuando estan adyacentes a un tofo
de tejidos blandos. _
Diagnóstico diferencial
La gota aguda suele
confundirse con celulitis. Los estudios bacteriologicos descartan la artritis
piogena aguda. La seudogota se distingue por identificacion de cristales de
pirofosfato de calcio (birrefringencia positiva) en el liquido articular,
concentraciones sericas normales de acido urico y aparicion de condrocalcinosis
en las radiografias. La artritis tofacea cronica puede simular una artritis
reumatoide cronica. Se sospecha la presencia de gota por el antecedente de
monoartritis, y se establece mediante demostracion de cristales de urato en un
tofo sospechoso. De manera similar, la gota tofacea no afecta casi nunca
caderas y hombros. Puede requerirse biopsia para distinguir tofos de nodulos
reumaticos. En la artritis reumatoide se puede encontrar un aspecto
radiografico similar al de la gota, sarcoidosis, mieloma multiple,
hiperparatiroidismo o enfermedad de Hand-Schuller-Christian. La intoxicacion
cronica por plomo puede causar crisis de artritis gotosa (gota saturnina), dolor
abdominal, neuropatia periferica, insuficiencia renal y puntilleo basofilo de
eritrocitos, que son determinantes para el diagnostico.
_ Tratamiento A. Hiperuricemia asintomática La hiperuricemia asintomatica no debe tratarse.
Los farmacos reductores de concentraciones de acido urico no se inician hasta que
se evidencien la artritis, calculos renales o tofos.
B. Crisis aguda La artritis se trata primero y la hiperuricemia semanas o meses despues,
si acaso. La disminucion subita del acido urico serico precipita a menudo
crisis adicionales de artritis gotosa. 1. AINE. Estos farmacos (cuadro
5-3) constituyen el tratamiento idoneo de la gota aguda. Por lo general, la
indometacina ha sido el farmaco de uso mas frecuente, pero tal vez todos los
AINE recientes tengan eficacia equivalente. La indometacina se inicia en dosis
de 25 a 50 mg por via oral cada 8 h y se continua hasta que se resuelven los
sintomas (por lo general en cinco a 10 dias). Son contraindicaciones la ulcera
gastroduodenal activa, la alteracion de la funcion renal y un antecedente de
reaccion alergica a AINE. En pacientes con alto riesgo de hemorragia del tubo
digestivo alto, una opcion adecuada para el tratamiento de una crisis aguda de
gota seria un inhibidor de la ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2). No es recomendable
el empleo de inhibidores de la COX-2 a largo plazo por su relacion con mayor
riesgo de complicaciones cardiovasculares, que ha llevado al retiro de algunos
de estos farmacos del mercado estadounidense (p. ej., rofecoxib y valdecoxib). 2.
Colquicina. Ya no se recomienda el uso de colquicina (oral o intravenosa)
para el tratamiento agudo de las crisis de gota. Mas adelante se estudia su
utilizacion durante periodos entre crisis para prevenir nuevos ataques. 3.
Corticoesteroides. A menudo suministran alivio sintomatico notorio en
episodios agudos de gota y controlan casi todas las crisis. Su mayor utilidad
se manifiesta en pacientes en quienes esta contraindicado el uso de AINE. Si la
gota es monoarticular, es mas eficaz la administracion intraarticular (p. ej.,
triamcinolona, 10 a 40 mg, segun sea el tamano de la articulacion). Para la gota
poliarticular se pueden prescribir glucocorticoides intravenosos (p. ej.,
metilprednisolona, 40 mg/dia, con disminucion gradual durante siete dias) u
orales (p. ej., prednisona, 40 a 60 mg/dia, con dosis decrecientes durante
siete dias). Pueden coexistir la artritis gotosa y la bacteriana, pero solo
rara vez. Por ello, debe efectuarse aspiracion de liquido articular y tincion
de Gram con cultivo antes de administrar los glucocorticoides.
C. Tratamiento entre crisis El tratamiento en periodos asintomaticos
pretende reducir al minimo el deposito de urato en los tejidos (que causa
artritis tofacea cronica) y aminorar la frecuencia e intensidad de las
recurrencias. 1. Dieta. Entre las causas potencialmente reversibles de
hiperuricemia se encuentran la dieta rica en purinas, obesidad, consumo de
alcohol y uso de ciertos medicamentos (vease la informacion mas adelante). El
consumo de cerveza parece implicar mayor riesgo de gota que el de whisky o
vino. El mayor consumo de carnes y mariscos se vincula con incremento del
riesgo de gota, en tanto que un mayor consumo de productos lacteos se relaciona
con riesgo menor. Si bien las purinas de la dieta suelen contribuir con solo 1
mg/100 ml a la concentracion serica de acido urico, es aconsejable la
moderacion en el consumo de alimentos con alto contenido de estos compuestos
(cuadro 20-5). La ingestion alta de liquidos y (mas importante) el gasto
urinario diario de dos litros o mas favorecen la excrecion de urato y
disminuyen al minimo su precipitacion en vias urinarias. 2. Omisión de
fármacos que producen hiperuricemia. Las tiazidas y los diureticos de asa
inhiben la excrecion renal de acido urico y deben evitarse en pacientes con gota.
De manera similar, las dosis bajas de acido acetilsalicilico agravan la
hiperuricemia, al igual que la niacina. 3. Colquicina. Los pacientes con
una sola crisis de gota que desean perder peso y dejar de tomar alcohol tienen
bajo riesgo de otra crisis y es poco probable que se beneficien con el
tratamiento farmacologico cronico. Por el contrario, los individuos de mayor
edad con nefropatia cronica leve que requieren diureticos o tienen antecedente
de multiples crisis de gota, son los que se benefician mas con el tratamiento
farmacologico. En general, cuanto mas altas sean la concentracion de acido
urico y la frecuencia de las
crisis, mayor es la probabilidad de que el tratamiento farmacologico cronico
aporte un beneficio. Hay dos indicaciones para la administracion diaria de
colquicina. En primer termino, se debe usar para prevenir crisis futuras. La
profilaxis cronica con colquicina es todo lo que requiere la persona con
hiperuricemia leve y crisis ocasionales de artritis gotosa. La dosis habitual
es de 0.6 mg una o dos veces al dia. Los individuos con nefropatia moderada o
insuficiencia cardiaca deben tomar colquicina solo una vez al dia para evitar
la neuromiopatia periferica que puede presentarse con dosis mas altas. En segundo
termino, la colquicina tambien puede usarse con farmacos uricosuricos o cuando
se inicia el alopurinol (vease mas adelante) para suprimir las crisis
precipitadas por cambios abruptos en la concentracion serica de acido urico. 4.
Disminución del ácido úrico sérico. Las indicaciones para iniciar medidas
para reducir las concentraciones de urato incluyen cuadros frecuentes de
artritis aguda que no se controlan con tratamiento profilactico a base de
colquicina, depositos tofaceos o dano renal. La hiperuricemia con crisis
infrecuentes de artritis tal vez no requiera tratamiento. Si se instituye el
tratamiento farmacologico, su proposito debe ser el mantenimiento del acido urico
serico en 5 mg/100 ml o menos, lo que evita la cristalizacion del urato. Se
pueden suministrar dos clases de farmacos para disminuir el acido urico serico:
uricosuricos y alopurinol (ninguno de utilidad para el tratamiento de la gota
aguda). La eleccion de uno u otro depende del resultado de la medicion de las
concentraciones de acido urico en orina de 24 h. Una cifra menor de 800 mg/dia indica
secrecion insuficiente de acido urico y es tratable con uricosuricos si se
conserva la funcion del rinon o con alopurinol si esta es limitada. Los
pacientes con >800 mg de acido urico en orina de 24 h son sobreproductores y
requieren alopurinol. A. Fármacos uricosúricos. Impiden la reabsorcion
tubular del urato filtrado; de este modo disminuyen la reserva metabolica de la
sustancia e impiden la formacion de nuevos tofos, al tiempo que aminoran el
tamano de los ya presentes. Cuando se administran de manera simultanea con
colquicina pueden reducir la frecuencia de recurrencias de la gota aguda. La
indicacion para establecer tratamiento uricosurico es el incremento de la
frecuencia o intensidad de las crisis agudas. Los uricosuricos son ineficaces
en personas con insuficiencia renal y creatinina serica >2 mg/100 ml. Se
pueden emplear los siguientes agentes uricosuricos: 1) probenecid, 0.5 g por
via oral diarios en principio, con incremento gradual a 1 a 2 g por dia, o 2)
sulfinpirazona, 50 a 100 mg por via oral cada 12 h al principio con incremento
gradual a 200 a 400 mg cada 12 h. En 5% de los casos se desarrolla
hipersensibilidad a cualquiera de estos farmacos, con fiebre y exantema; hay manifestaciones
gastrointestinales en 10%. El probenecid tambien inhibe la excrecion de
penicilina, indometacina, dapsona y acetazolamida. Entre las precauciones
con los uricosúricos esta conservar el gasto urinario diario de 2 000 ml o
mas, para llevar al minimo la precipitacion de acido urico en las vias
urinarias; la accion preventiva mencionada se puede intensificar si se
administran agentes alcalinizantes (como 30 a 80 meq de citrato de potasio/dia
por via oral) para conservar el pH de orina >6.0. Los uricosuricos no deben
utilizarse en personas con el antecedente de nefrolitiasis por acido urico. Las
dosis moderadas de acido acetilsalicilico antagonizan la accion de los
uricosuricos, situacion que no se observa con las dosis pequenas (325 mg o
menos al dia). Las dosis >3 g diarios de acido acetilsalicilico por si
mismas son uricosuricas. B. Inhibidores de xantina oxidasa. Los farmacos
de esta categoria disminuyen rapidamente las concentraciones de acido urico en
plasma y orina y facilitan la movilizacion de los tofos. Dichos medicamentos
tienen utilidad especial en personas que producen excesivamente acido urico; en
casos de gota tofacea; en individuos que no reaccionan al regimen uricosurico y
en gotosos con calculos de acido urico en rinones. Es mejor no tratar la
hiperuricemia asintomatica. Se dispone de dos inhibidores de xantina oxidasa
aprobados por la FDA para tratar la gota cronica: alopurinol y febuxostat, y el
medico debe escoger uno u otro y no usarlos juntos. El efecto adverso mas
frecuente con cualquiera de los dos es la precipitacion de un ataque agudo de
gota. En 2% de los casos surge hipersensibilidad al alopurinol y puede ser letal.
El signo mas comun de dicho problema es una erupcion pruriginosa que evoluciona
hasta la necrolisis epidermica toxica, en particular si se continua la administracion
del alopurinol; otras manifestaciones son la vasculitis y la hepatitis. El
febuxostat, que en febrero de 2009 fue aprobado en Estados Unidos por la FDA,
al parecer no causa las reacciones de hipersensibilidad que aparecen con el
alopurinol y se puede administrar sin ajustes de dosis a personas con
nefropatias leves o moderadas. Sin embargo, puede incrementar las cifras de las
pruebas de funcion hepatica en 2 a 3% de los pacientes. Ademas, un estudio
clinico indico que dicho farmaco se acompanaba de un indice levemente mayor de problemas
cardiovasculares agudos letales y no letales, en comparacion con el alopurinol
(0.97 en comparacion con 0.58, por 100 pacientes/ano). La dosis inicial diaria
de alopurinol es de 300 mg/dia para personas que tienen funcion renal normal y
que reciben colquicina con fin profilactico; en caso de no consumir esta
ultima, ladosis inicial debe ser de 100 mg/dia por
via oral, dosis que puede aumentarse en termino de una semana si es necesario
alcanzar el nivel deseado de ≤5.0 de mg de acido urico/100 ml. Para obtener buenos
resultados con el tratamiento, por lo regular se necesitan 300 a 400 mg de
alopurinol al dia. La dosis maxima diaria del farmaco es de 800 mg. El
medicamento en cuestion puede utilizarse en nefropatias cronicas, pero es
necesario disminuir su dosis para aminorar la posibilidad de que surjan efectos
secundarios. El alopurinol interactua con otros medicamentos. La combinacion de
alopurinol y ampicilina ocasiona erupcion medicamentosa en 20% de los pacientes.
El alopurinol prolonga la semivida del probenecid, en tanto que este ultimo
intensifica la excrecion del alopurinol. De este modo, la persona que recibe
los dos farmacos puede necesitar un aumento mayor en las dosis usuales de
alopurinol y disminuir las de probenecid. La dosis inicial de febuxostat es de
40 mg/dia por via oral. Si no se alcanza en termino de dos semanas el objetivo
de acido urico serico, se puede aumentar la dosis de febuxostat hasta llegar a
su maximo de 80 mg/dia.
D. Artritis tofácea crónica
Si el enfermo cumple con
exactitud las ordenes medicas, con el alopurinol o el febuxostat se puede
disminuir de volumen los tofos y con el tiempo desaparecen. La resorcion de los
tofos extensos obliga a conservar la concentracion serica de acido urico, en
menos de 5 mg/100 ml. La extirpacion quirurgica de los grandes tofos brinda
mejoria mecanica en deformidades muy escogidas.
E. Gota en el paciente
que recibió un trasplante La hiperuricemia y la gota a menudo aparecen en muchos sujetos que
han recibido trasplantes porque muestran disminucion de la funcion renal y
necesitan medicamentos que inhiban la excrecion de acido urico (en particular
ciclosporina y diureticos). Es muy dificil tratar a tales enfermos: en ellos
por lo comun estan contraindicados los AINE por la insuficiencia renal
subyacente; sera mejor no usar la colquicina intravenosa por su estrecho indice
terapeutico (particularmente en casos de disfuncion renal) y si ya se han
utilizado los corticoesteroides. A menudo la mejor estrategia en la gota
monoarticular (despues de descartar posible infeccion) es la inyeccion
intraarticular de corticoesteroides (veanse parrafos anteriores). Si la gota es
poliarticular, el incremento de la dosis de corticoesteroides sistemicos puede
ser la unica alternativa. Los individuos que han recibido trasplantes suelen
tener multiples ataques de gota, razon por la cual para lograr alivio a largo
plazo se necesita disminuir el nivel de acido urico serico con alopurinol o
febuxostat (la disfuncion renal que se observa en muchos sujetos con
trasplantes hace que los uricosuricos sean ineficaces). Es importante comenzar
a administrar el alopurinol en dosis pequenas a individuos con disfuncion renal
y despues ajustarla segun su efecto en la concentacion de acido urico serico. El
alopurinol y el febuxostat potencian intensamente el efecto de la azatioprina y
es mejor no utilizarlos en personas que deben recibir este ultimo medicamento.
_ Pronóstico Sin tratamiento, la crisis aguda puede durar de unos cuantos dias a
varias semanas. Los intervalos entre crisis agudas varian de unos cuantos dias
a varios anos, pero los periodos asintomaticos se acortan con frecuencia si la
enfermedad avanza. Se presenta artritis gotosa cronica despues de crisis
repetidas agudas, pero solo a consecuencia del tratamiento inadecuado. Cuanto
menor sea la edad del sujeto al inicio de la enfermedad, mayor sera la tendencia
a la evolucion progresiva. Rara vez se observa artropatia destructiva en
personas cuya primera crisis se presenta despues de los 50 anos. Los pacientes
con gota tienen casi siempre mayor incidencia de hipertension, nefropatia (p.
ej., nefroesclerosis, nefritis intersticial, pielonefritis), diabetes mellitus,
hipertrigliceridemia y ateroesclerosis.
2.
Condrocalcinosis y seudogota
La condrocalcinosis es la presencia de sales de calcio en el
cartilago articular. El diagnostico se establece por medios radiologicos; puede
ser una enfermedad familiar y vincularse con una amplia variedad de trastornos
metabolicos (entre ellos hemocromatosis, hiperparatiroidismo, ocronosis,
diabetes mellitus, hipotiroidismo, enfermedad de Wilson y gota). La seudogota
(tambien llamada enfermedad por deposito de pirofosfato de calcio dihidratado
[CPPD, calcium pyrophosphate dihydrate]) se observa mas a menudo
en personas de 60 anos o mayores; se caracteriza por artritis aguda recurrente,
rara vez cronica, que afecta las grandes articulaciones (sobre todo las
rodillas y las munecas), y suele acompanarse de condrocalcinosis de las
articulaciones afectadas. Otras articulaciones que se alteran con frecuencia
son MCP, caderas, hombros, codos y tobillos. La afectacion de articulaciones DIP
y PIP no es mas frecuente en la enfermedad por deposito de CPPD que en testigos
de edad similar. La seudogota, al igual que la gota, aparece 24 a 48 h despues
de una intervencion quirurgica mayor. La identificacion de cristales de
pirofosfato de calcio en el material aspirado de la articulacion es diagnostica
de seudogota. Al observar al microscopio, los cristales romboides difieren de
los aciculares de la gota. Se usa un compensador rojo para la identificacion positiva,
ya que los cristales de seudogota son azules cuando estan paralelos y amarillos
cuando se encuentran perpendiculares al eje del compensador. Los cristales de
urato proporcionan el patron opuesto. Los estudios de rayos X muestran no solo
calcificacion (casi siempre simetrica) de estructuras cartilaginosas, sino
tambien signos de enfermedad articular degenerativa (artrosis). A diferencia de
la gota, la seudogota suele vincularse con cifras normales de urato serico. El
tratamiento de la condrocalcinosis se enfoca en la enfermedad primaria, cuando
esta presente. Los AINE (salicilatos, indometacina, naproxen y otros) son
utiles para el tratamiento de las crisis agudas. Los pacientes con mayor riesgo
de hemorragia del tubo digestivo alto pueden usar un inhibidor de la COX-2 para
tratar las crisis agudas de seudogota. No se recomienda el empleo a largo plazo
de inhibidores de la COX-2 por su relacion con mayor riesgo de episodios
cardiovasculares. La colquicina a dosisde
0.6 mg por via oral dos veces al dia es mas eficaz para la profilaxis que para
las crisis agudas. La aspiracion de la articulacion inflamada y la inyeccion
intraarticular de triamcinolona, 10 a 40 mg, segun el tamano, tambien son
utiles en casos resistentes
