PRESERVACION DE LA SALUD Y PREVENCIOAN DE LA ENFERMEDAD
La
medicina preventiva puede clasificarse como primaria, secundaria o terciaria.
La prevencion primaria se enfoca en la eliminacion o la reduccion de factores
de riesgo para trastornos (p. ej., inmunizacion, supresion del tabaquismo o
disuasion de su inicio). Las tecnicas de prevencion secundaria promueven la
deteccion temprana de padecimientos o estados precursores (como la practica
sistematica del estudio de Papanicolaou para reconocer el carcinoma o la
displasia del cuello uterino). Las medidas de prevencion terciaria tienen como
objetivo limitar los efectos de la afeccion establecida (p. ej., mastectomia
parcial y radioterapia para eliminar y controlar un cancer de glandula mamaria
localizado). .
Muchos servicios preventivos eficaces no son
utilizados con la frecuencia debida, y pocos adultos reciben todas las
modalidades mas recomendadas. Los tres servicios con prioridad maxima en
relacion con los beneficios posibles en la salud y su eficacia en proporcion al
costo comprenden los comentarios del empleo de acido acetilsalicilico en
adultos de alto riesgo, las pruebas para detectar el tabaquismo, e
intervenciones breves, asi como las vacunaciones en ninos. Otros servicios de
prioridad maxima con una base de datos en que hay grandes posibilidades de
mejorar su utilizacion son la deteccion en adultos de 50 anos y mayor edad en
busca del cancer colorrectal; las vacunaciones de adultos de 65 anos y mayores
contra enfermedades por neumococo y la deteccion en mujeres jovenes en busca de
Chlamydia. La utilizacion de los servicios preventivos puede mejorar si
se usan algunos metodos como serian los sistemas de recordatorio del proveedor
o del paciente, la reorganizacion del entorno de asistencia y el aporte de
incentivos pecuniarios, aunque todos ellos no han sido adoptados unanimemente.
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
La disminucion de la incidencia y
las tasas de mortalidad de enfermedades infecciosas se atribuye en buena medida
a las disposiciones de salud publica, en especial inmunizacion, higiene y mejor
nutricion. Las inmunizaciones son aun el mejor medio para prevenir muchas
enfermedades infecciosas. En Estados Unidos, con la inmunizacion infantil, se
han erradicado casi por completo el sarampion, la parotiditis, la rubeola, la
poliomielitis, la difteria, la tos ferina y el tetanos. Desde la introduccion
de las primeras vacunas conjugadas se ha reducido en mas de 95% la enfermedad
invasora por Haemophilus influenzae tipo b. Sin embargo, en adultos se
registran aun morbilidad y mortalidad sustanciales susceptibles de prevencion
mediante vacunacion, como hepatitis A y B, influenza e infecciones
neumococicas. Por ejemplo, se calcula que cada ano ocurren 50 000 a 70 000
muertes de adultos por influenza, hepatitis B y enfermedad neumococica
invasora. Se recomienda la inmunizacion contra influenza en adultos de 50 anos
de edad y mayores, y esta documentado que la inmunizacion anual contra esta
enfermedad con vacuna desactivada (aplicada por via intramuscular) previene la
morbilidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas en sujetos con
enfermedad coronaria y otras anomalias ateroescleroticas. Los indices de
vacunacion contra la influenza han aumentado y los autonotificados de
aplicacion con la vacuna en adultos mayores de 65 anos aumentaron de 30% en
1989 a 71% en 2008. Sin embargo, las cifras de vacunacion fueron mayores en el
caso de personas no hispanicas de raza blanca, en comparacion con otras
minorias etnicas. En Estados Unidos el Comite Consultor sobre Practicas de
Vacunacion (ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices)
recomienda que a los 50 anos de vida del enfermo el clinico le revise las
vacunaciones; evalue factores de riesgo que senalarian la necesidad de vacuna
contra neumococos, y vacunaciones anuales contra influenza; aplique de nuevo
vacunas a personas de 65 anos que recibieron la vacuna contra el neumococo y
despues que hayan transcurrido mas de cinco anos; asegure que en todos los
adultos se completo una serie de vacunas primarias contra difteria-tetanos y
aplique un solo refuerzo a los 50 anos, y evalue una respuesta serologica a la
inmunizacion contra hepatitis B despues de la vacunacion en todos los que la
hayan recibido y que afronten constantemente riesgos de exposicion a la sangre
o a liquidos corporales (como lesiones punzocortantes o salpicaduras de
sangre). Se propusieron algunas disposiciones para mejorar la vacunacion contra
la influenza, polisacarido neumococico y hepatitis B.
En general, las conductas para mejorar
las inmunizaciones se enfocan en incrementar el requerimiento de la comunidad
para las vacunaciones, mejorar el acceso a los servicios de vacunacion e
instituir intervenciones basadas en proveedores o sistemas, como metodos de
recordatorio. En Estados Unidos, los informes cada vez mas frecuentes de tos
ferina en adolescentes y adultos, asi como en los lactantes cercanos a ellos,
promovieron el servicio de inmunizacion para los grupos de mayor edad. Hoy en
dia se dispone de una vacuna segura y eficaz contra el tetanos y la difteria
con cinco componentes acelulares de tos ferina (Tdap, tetanusdiphtheria
5-component acellular pertussis) para uso en adolescentes y adultos menores
de 65 anos de edad. El ACIP recomendo la utilizacion regular de dosis unicas de
Tdap para adultos de 19 a 64 anos de edad para sustituir la siguiente dosis de
refuerzo de toxoides contra tetanos y difteria (Td). Se necesitan
investigaciones adicionales para aclarar la utilidad de la vacunacion en
personas mayores de 65 anos de edad y establecer si se necesitan dosis de
refuerzo para la vacuna contra el tetanos y la difteria con cinco componentes
acelulares de tos ferina. Se ha creado una vacuna recombinante con proteinas
del virus de la hepatitis E que ha demostrado su eficacia y seguridad en la
prevencion de dicha infeccion en poblaciones de alto riesgo (como la de Nepal).
La inmunizacion de la hepatitis A y la inmunoglobulina han dado proteccion
contra hepatitis; sin embargo, en algunas circunstancias la aplicacion de
inmunoglobulina tal vez genere pocos beneficios en comparacion con la
vacunacion. Los esquemas de inmunizacion recomendados para ninos, adolescentes
y adultos se presentan en los cuadros 30-12 y 30-13. La vacuna contra hepatitis
B libre de timerosal esta disponible para neonatos y lactantes, y a pesar de
que se refuto la relacion entre vacunas y autismo, se cuenta con vacunas libres
de timerosal para embarazadas. Las inmunizaciones contra el virus del papiloma
humano (HPV, human papillomavirus) con particulas similares al virus
(VLP, virus-like particle) tienen eficacia comprobada para prevenir
infecciones persistentes por dicho virus; por ello, aquellas pueden reducir el
indice de neoplasia intraepitelial cervicouterina II-III.
La American Cancer Society y
la American Academy of Pediatrics (AAP) recomiendan la vacunacion
habitual contra HPV en ninas de 11 a 12 anos de edad. La AAP tambien recomendo
que todas las ninas y las mujeres no inmunizadas de 13 a 26 anos de edad la
reciban. Los estudios muestran la eficacia de las vacunas contra HPV bivalentes
(16/18) o tetravalentes (6/11/16/18)L1 con particulas similares al virus, para
prevenir la infeccion por HPV y lesiones cervicouterinas, pero no en mujeres
con infeccion preexistente. Se estima que el uso habitual de la vacuna contra
el HPV en mujeres de 11 a 12 anos de edad y la vacunacion de reposicion en
aquellas de 13 a 16 anos de edad (con inmunizacion entre los nueve y los 10
anos, a juicio del medico), podrian evitar 95 a 100% de las neoplasias
intraepiteliales cervicouterinas y el adenocarcinoma in situ; 99% de las
verrugas genitales, y cerca de 70% de los casos de cancer cervicouterino en
todo el mundo. Por tanto, sera necesario redefinir la funcion de la prueba para
papilomavirus humano. Pese a la eficacia de la vacuna, las tasas de
inmunizacion son bajas. Las intervenciones que consideren las creencias
personales y las barreras a la vacunacion pueden ayudar a corregir esta lenta
adaptacion a la inmunizacion. Las personas que viajan a paises donde hay
infecciones endemicas deben adoptar las precauciones descritas en el capitulo
30. Podrian utilizarse registros de inmunizacion (sistemas de informacion
computarizados y confidenciales de la poblacion, que reunan los datos de
vacunacion de todos los habitantes de un area geografica determinada) para
incrementar la proteccion y mantenerla en un nivel alto.
La prueba cutánea contra
tuberculosis y el tratamiento de pacientes seleccionados reducen el riesgo
de reactivacion tu berculosa (cuadro 9-11). Estan disponibles dos nuevas
pruebas sanguineas que no se alteran con la vacunacion previa con BCG (bacilo
de Calmette-Guerin), cuya finalidad es detectar la infeccion tuberculosa al
medir la liberacion in vitro del interferon γ de celulas T como
respuesta a dos antigenos: inmunotransferencia ligada a enzimas (ELISpot,
T-SPOT.TB), y una prueba ELISA cuantitativa (QuantiFERON-TBGold). Estos
analisis basados en celulas T tienen una excelente especificidad que es mas
elevada que la prueba cutanea con tuberculina en poblacion vacunada con bacilo
de Calmette-Guerin. La tasa de tuberculosis en Estados Unidos ha disminuido
desde 1992, aunque la reduccion se hizo menos evidente en anos recientes. En
2008 en Estados Unidos disminuyo el numero de casos de tuberculosis notificados
y tambien el indice de casos, lo que dio como resultado cifras de 2.9 y 3.8% de
disminucion, respectivamente, en comparacion con lo observado en 2007. El Advisory
Council for the Elimination of Tuberculosis llamo a un nuevo acuerdo para
suprimir la tuberculosis en ese pais, y el Institute of Medicine publico
un plan detallado para conseguir esa meta. Los pacientes con infeccion por VIH
tienen riesgo muy alto de contraer tuberculosis; por ello, en estos tiempos se
requerira mayor investigacion para superar los obstaculos que dificultan la
puesta en practica del tratamiento preventivo y para identificar la duracion
optima de las medidas terapeuticas profilacticas, ademas de una estrategia para
sujetos que reciben tratamiento antiretroviral altamente activo (HAART, highly
active antiretroviral therapy). Las medidas terapeuticas contra la
tuberculosis traen consigo el riesgo de toxicidad hepatica; por ello, se
requiere vigilancia estrecha de las transaminasas hepaticas. Se recomienda
observar el comportamiento de la aminotransferasa de alanina (ALT) durante el
tratamiento de la infeccion tuberculosa latente en algunos individuos
(enfermedad hepatica preexistente, embarazo, consumo cronico de alcohol). Dicha
enzima debe vigilarse en pacientes infectados con VIH durante el tratamiento
antituberculoso y ha de considerarse en personas mayores de 35 anos de edad.
Los sujetos sintomaticos con incremento de esta enzima a tres veces el limite
superior normal (ULN) o los sujetos asintomaticos con aumento de cinco veces el
limite superior normal, deben tratarse con regimen modificado o alternativo.
Hoy en dia, la infeccion por VIH es la principal enfermedad infecciosa en el
mundo; en Estados Unidos afecta 850 000 a 950 000 personas. Como el contacto
sexual es una modalidad comun de transmision, la prevencion primaria se basa en
eliminar conductas sexuales inseguras y promover la abstinencia, el inicio mas
tardio de la primera experiencia sexual, la disminucion del numero de parejas
sexuales y el uso de condones de latex. Estos ultimos pueden reducir la tasa de
transmision de VIH en casi 70% cuando se emplean de manera apropiada. Un
estudio revelo que las parejas con un companero infectado que no utilizaron
preservativos de manera constante tuvieron riesgo considerable de infeccion: se
calcula que la tasa de seroconversion fue de 13% despues de 24 meses. No se
observaron seroconversiones con el uso constante del preservativo. Por
desgracia, hasta 33% de los individuos positivos para VIH prosigue las
practicas sexuales sin proteccion luego de saber que porta la infeccion. El
diseno de intervenciones grupales de educacion dirigidas a practicar el “sexo
seguro” puede disminuir las conductas de riesgo de transmision con parejas
sexuales no positivas al virus de inmunodeficiencia humana. Otras pautas para
prevenir la infeccion por este virus incluyen tratamiento de infecciones de
transmision sexual, perfeccionamiento de microbicidas vaginales y elaboracion
de vacunas. Cada vez se transmiten mas infecciones por VIH por el uso de drogas
inyectables. Las actividades de prevencion contradicho virus deben abarcar
suministro de equipo esteril para inyecciones a estos individuos. En cuanto a
la prevencion secundaria, hoy en dia muchas personas infectadas por VIH en
Estados Unidos reciben el diagnostico en etapas avanzadas de la
inmunodepresion, y casi todas progresan a sindrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) si no se tratan. Por otra parte, el HAART reduce de manera
notoria el riesgo de progresion clinica o muerte en sujetos con inmunodepresion
avanzada. Las pruebas de deteccion de VIH son bastante precisas (99%). Si bien
sus beneficios parecen sobrepasar los riesgos, la deteccion actual suele
basarse en factores de riesgo del paciente individual y puede identificar a
individuos con riesgo de SIDA, pero pasa por alto una proporcion considerable
de sujetos infectados. No obstante, la rentabilidad de la deteccion en
poblaciones de alto riesgo es sustancialmente mayor respecto de la deteccion en
poblacion general, lo cual aun suscita controversia. En pacientes
inmunodeprimidos, estan contraindicadas las vacunas de virus vivos, pero muchas
inmunizaciones con microorganismos muertos o componentes son seguras y se
recomiendan. Los sujetos con infeccion por VIH asintomáticos no
manifiestan aun consecuencias adversas cuando reciben vacunas contra sarampion,
parotiditis y rubeola (MMR), contra la influenza o el tetanos, hepatitis B, H.
influenzae tipo b y vacunas neumococicas, y todas deben administrarse; sin
embargo, si se requiere inmunizacion antipoliomielitica, esta indicada la de
poliovirus inactivado. En personas con infeccion por VIH sintomáticas,
por lo regular deben evitarse las vacunas con virus vivos como la MMR, pero es
segura la inmunizacion anual contra la influenza. Siempre que sea posible,
deben concluirse las inmunizaciones antes de llevar a cabo procedimientos que
requieren o inducen inmunodepresion (trasplante de organos o quimioterapia) o
que atenuan las respuestas inmunogenas (esplenectomia). No obstante, si esto
resulta inviable, el enfermo puede mostrar solo una reaccion inmunitaria
parcial que puede ser beneficiosa. Los pacientes que reciben trasplante alogeno
de medula osea pierden la inmunidad preexistente y deben vacunarse otra vez. En
muchas situaciones, tambien es necesario inmunizar a los miembros de la familia
para proteger al sujeto inmunodeprimido, aunque ha de evitarse la vacuna oral
de poliovirus vivos por el riesgo de infectar al individuo. En fecha reciente
se informaron nuevos casos de poliomielitis en Estados Unidos, Haiti y Republica
Dominicana, lo cual ha retrasado su erradicacion en el hemisferio occidental.
La eliminacion mundial del virus de la polio aun es un reto, incluso en zonas
endemicas como la India. En marzo y abril de 2009, se descubrio que un nuevo
virus de influenza A (H1N1) era la causa de un brote de trastornos
respiratorios en Mexico; para la misma fecha, dos ninos estadounidenses se
infectaron con el mismo virus. Para junio de 2009 la Organizacion Mundial de la
Salud (OMS) declaro que habia surgido una pandemia mundial. A diferencia de la
influenza estacional, los casos mas graves correspondieron a ninos, embarazadas
y personas menores de 65 anos. El 29 de julio de 2009, el ACIP recomendo la
aplicacion de la vacuna contra la influenza (H1N1) a los grupos siguientes:
embarazadas, contactos en el hogar y personas que cuidan menores de seis meses
de vida; personal de los servicios de salud y emergencia medicos, ninos y
adolescentes de seis meses a 18 anos de vida, adultos jovenes de 19 a 24 anos y
personas de alto riesgo de 25 a 64 anos. El herpes zoster, consecutivo a la
reactivacion de una infeccion previa por el virus de la varicela-zoster (VZV),
afecta a muchos adultos de edad avanzada y personas con disfuncion del sistema
inmunitario. Los sujetos de raza caucasica tienen mayor riesgo de contraer esta
enfermedad que otros grupos etnicos, y es factible que su incidencia en adultos
de 65 anos de edad sea mayor de la que se habia descrito. El herpes zoster
puede causar neuralgia posherpetica, un sindrome doloroso cronico debilitante
en potencia. La vacuna de la varicela se encuentra disponible para la
prevencion del herpes zoster. Varios estudios clinicos han hallado que esta
inmunizacion es segura, incrementa la respuesta inmunitaria celular especifica
contra virus de la varicela-zoster y reduce de manera significativa la
incidencia de herpes zoster y neuralgia posherpetica en individuos mayores de
60 anos de edad. En un estudio con asignacion aleatoria, doblemente ciego y
controlado con placebo, que incluyo a mas de 38 000 adultos de edad avanzada,
la vacuna redujo la incidencia de neuralgia posherpetica 66% y, la de herpes
zoster, 51%. El ACIP recomienda sistematicamente la vacunacion contra el
zoster, en la forma de una sola dosis subcutanea (0.65 ml) para toda persona de
60 anos o mayor. Hay que vacunar a todo individuo que senala haber tenido un
episodio de zoster; sin embargo, la medida esta contraindicada en sujetos con
inmunodeficiencia (primaria o adquirida). No hay certeza en cuanto a la
duracion de la respuesta a la vacuna y si se necesita una dosis de refuerzo. Es
muy grande la variacion de la eficacia en relacion con el costo de la vacuna y
tambien hay que incluir entre las recomendaciones para aplicarla, la edad del
enfermo. En un estudio se senalo una relacion de eficacia en proporcion al
costo mayor de 100 000 dolares por cada ano de vida salvado, con ajuste de
calidad. En 2008, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF)
reviso la informacion relacionada con sus recomendaciones sobre la deteccion de
bacteriuria asintomatica en adultos. Se reviso nueva informacion, la cual
sugiere la necesidad de realizar deteccion sistematica en embarazadas, pero no
en otros grupos de adultos.
