2015/09/11

Jugo con col (Brassica oleracea L.) para problemas de ulceras gástricas y estreñimiento

Existen en el mundo mas de 100 tipos de coles, las variedades más conocidas son: colecitas de
brucelas, coliflor (Brassica oleracea L. var. botrytis), col (Brassica oleracea L.) blanca, col
(Brassica oleracea L.) morada, colinabo. El jugo de col (Brassica oleracea L.), contiene una
sustancia llamada amino-ácido glutamina la cual ayuda a cicatrizar ulceras gástricas, además se
recomienda en casos de estreñimiento crónico, diverticulosis, y enfermedades del aparato
digestivo.
Pero eso no es todo sobre las propiedades de este vegetal; investigaciones
realizadas con animales de laboratorio indican que el consumo frecuente de col
(Brassica oleracea L.) previene algunos tipos de cáncer sobre todo cáncer de ovarios
y de mama. 4 y 5
Ingredientes:
½ vaso de jugo de zanahoria (Daucus carota)
½ vaso de jugo de manzana (Malus domestica)
El jugo de 1 hoja de col (Brassica oleracea L.).
Combinar los ingredientes y tomar

Jugo de frutas ácidas para prevenir enfermedades Infecciosas

Jugo de frutas ácidas para prevenir enfermedades Infecciosas

Las frutas se clasifican en tres grupos: frutas acidas (limón (Citrus x limon), naranja (Citrus sinensis), fresa (Fragaria), piña (Ananas comosus), etc.), frutas neutras (papaya (Carica papaya), manzana (Malus domestica), pera (Pyrus communis L.), etc.) y frutas dulces (plátano (Musa x paradisiaca), melón (Cucumis melo), sandía (Citrullus lanatus), mango (Mangifera indica L.), etc.). Se recomienda combinar de un solo grupo o neutras con acidas y neutras con dulces. No se recomienda mezclar frutas dulces con acidas porque se fermentan. Todas las frutas acidas se caracterizan por tener más vitamina C que las de los demás grupos. El melón (Cucumis melo) y la sandía (Citrullus lanatus) son las frutas de más difícil digestión por lo que no se recomienda combinarlas con otras.

Ingredientes:
1 vaso de jugo de piña (Ananas comosus)
6 fresas (Fragaria)
1 kiwi (Actinidia deliciosa) pelado

Licuar los ingredientes, agregar miel de abeja al gusto

Jugo con mango (Mangifera indica L.) para problemas de gripe.

Jugo con mango (Mangifera indica L.) para problemas de gripe.


El mango (Mangifera indica L.) contiene entre el 15 y 17 % de azucares, además
fósforo, calcio, hierro. Así como vitaminas B y C. Es un fruto muy nutritivo por el alto
contenido de acido ascórbico, por ello se recomienda en el tratamiento de gripe,
catarro y enfermedades bronquiales. El jugo de mango (Mangifera indica L.) ayuda
también a desinflamar la mucosa de la boca y garganta.

Ingredientes:
1 vaso de jugo de naranja (Citrus sinensis)
1 mango (Mangifera indica L.)
1 durazno (Prunus persica)
1 zanahoria (Daucus carota)
2 cucharadas de miel de abeja
Licuar y tomar sin colar.


Jarabe inmunoestimulante a base de ajo (Allium sativum), cebolla (Allium cepa), Jengibre (Zingiber officinale) y miel de abeja

 Jarabe inmunoestimulante a base de ajo (Allium sativum), cebolla (Allium cepa), Jengibre (Zingiber officinale) y miel de abeja

 El ajo (Allium sativum), la cebolla (Allium cepa) y el jengibre (Zingiber officinale), cada uno representa uno de los mejores antibióticos naturales que hay. Además ayudan a mejorar la circulación de la sangre, bajan el colesterol, previenen enfermedades crónicas como artritis, reumatismo, gripes, alergias, e infecciones de cualquier tipo, además desintoxican la sangre, y ayudan como desparasitante, a bajar de peso y por si fuera poco previenen el envejecimiento prematuro, alargando y mejorando la calidad de vida de cualquier persona, con estas ventajas el olor y sabor de estos alimentos es lo de menos ¿no lo cree usted

Ingredientes:
1 litro de miel de abeja
1 cabeza de ajo (Allium sativum) pelada y picada
1 cebolla (Allium cepa) picada de preferencia morada
4 cucharadas de jengibre (Zingiber officinale) fresco picado
Mezclar todos los ingredientes, tapar, reposar 3 días en lugar fresco y seco, colar, guardar, de
preferencia mantener en refrigeración.
Tomar: Adultos: 1 cucharada sopera 3 veces al día, diluida en 1 vaso de agua.
Niños: 1 cucharada cafetera 1 o 2 veces al día.


FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
Enfermedad de por lo menos tres semanas de duración. _ Fiebre >38.3°C en varias ocasiones. _ Diagnóstico indeterminado después de tres consultas o tres días de hospitalización.
Generalidades
 Los intervalos especificados en los criterios para establecer el diagnostico de fiebre de origen desconocido (FUO, fever of unknown origin) son arbitrarios y tratan de descartar los casos de pacientes con enfermedades virales prolongadas pero autolimitadas y ganar tiempo para obtener los resultados de los estudios habituales radiograficos, serologicos y de cultivo. En virtud de los costos de la hospitalizacion y la disponibilidad de la mayor parte de las pruebas de deteccion de forma externa, se ha modificado el criterio original, que exigia el transcurso de una semana de hospitalizacion, para aceptar a individuos sin diagnostico luego de tres consultas o tres dias de estancia en el hospital. Se han agregado varias categorias adicionales de este tipo de fiebre: 1) se conoce como FUO hospitalaria la temperatura de ≥38.3°C que se presenta en varias ocasiones en un sujeto hospitalizado por un proceso que no estaba presente o se encontraba en un periodo de incubacion al ingreso, con cultivos iniciales negativos y cuyo diagnostico es aun incierto despues de tres dias (vease mas adelante la seccion Infecciones hospitalarias); 2) la FUO con neutropenia incluye a pacientes con fiebre ≥38.3°C en varias ocasiones y neutrofilos <500/μl, en quienes los cultivos iniciales fueron negativos y el diagnostico es impreciso luego de 72 h (vease el capitulo 2 y, mas adelante, Infecciones en el paciente inmunodeprimido), y 3) la FUO relacionada con VIH se refiere a personas seropositivas con fiebre ≥38.3°C que han estado febriles por cuatro semanas o mas, en quienes el diagnostico es incierto despues de tres dias de estudio con al menos dos dias para la incubacion de cultivos (cap. 31). Aunque las mas de las veces la FUO no se considera de forma separada en receptores de trasplantes de organos solidos, es un cuadro clinico frecuente con un diagnostico diferencial exclusivo que se analiza mas adelante. Para una revision general de la fiebre, vease la seccion sobre fiebre e hipertermia en el capitulo 2.
 A. Causas frecuentes En la mayor parte de los casos, se observan manifestaciones infrecuentes de enfermedades comunes y no de trastornos inusuales o exoticos; por ejemplo, tuberculosis, endocarditis, vesiculopatias e infeccion por VIH (primaria u oportunista) son causas mas habituales de fiebre de origen desconocido que la enfermedad de Whipple o la fiebre familiar mediterranea.
B. Edad del paciente En los adultos, las infecciones (25 a 40% de los casos) y el cancer (25 a 40% de los casos) contribuyen con la mayor parte de las fiebres de origen desconocido. En los ninos, las infecciones son la causa mas habitual de dichas fiebres (30 a 50% de los casos) y un origen inusual de cancer (5 a 10% de las veces). Las enfermedades autoinmunitarias se presentan con la misma frecuencia en ninos y adultos (10 a 20% de los casos), pero las afectaciones difieren. La artritis reumatoide juvenil es en particular frecuente en ninos, en tanto que el lupus eritematoso sistemico, la granulomatosis de Wegener y la poliarteritis nudosa son mas regulares en adultos. La enfermedad de Still del adulto, la arteritis macrocitica y la polimialgia reumatica se observan de manera exclusiva en adultos. Las enfermedades multisistemicas de origen inmunitario, como arteritis temporal, polimialgia reumatica, sarcoidosis, artritis reumatoide y granulomatosis de Wegener, constituyen 25 a 30% de las FUO en las personas de edad avanzada (>65 anos de edad).
C. Duración de la fiebre En individuos que han estado febriles durante seis meses o mas, las causas de FUO cambian de manera notoria. Infecciones, cancer y enfermedades autoinmunitarias combinadas contribuyen con solo 20% de las FUO en estos enfermos. Por el contrario, otros trastornos, como las afecciones granulomatosas (hepatitis granulomatosa, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) y la fiebre ficticia, se vuelven causas de importancia. Hasta 25% de los pacientes que manifiestan fiebre durante seis meses o mas no tiene en verdad fiebre real o un padecimiento subyacente. En cambio, se interpreta como anormal la variacion circadiana habitual de la temperatura (0.5 a 1°C mayor por la tarde que por la manana). Los sujetos con fiebre episodica o recurrente (p. ej., aquellos que cumplen los criterios de FUO, pero tienen periodos sin fiebre de dos semanas o mas) son similares a los que sufren fiebre prolongada. Las infecciones, el cancer y las enfermedades autoinmunitarias contribuyen con tan solo 20 a 25% de tales fiebres, en tanto que diversos padecimientos (enfermedad de Crohn, fiebre familiar mediterranea, alveolitis alergica) representan otro 25%. Casi 50% de los casos se mantiene sin diagnostico, pero experimenta una evolucion benigna, con desaparicion final de los sintomas.
D. Estado inmunitario En individuos con neutropenia, las infecciones micoticas y las bacterianas ocultas son causas relevantes de FUO. En personas que consumen farmacos inmunodepresores (en particular los pacientes con trasplante de organos), las causas frecuentes de fiebre incluyen infecciones por citomegalovirus (CMV) y micoticas; nocardiosis, neumonia por Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii) e infecciones micobacterianas.
 E. Clasificación de las causas de FUO Casi todos los pacientes con este tipo de fiebre se agrupa en una de cinco categorias. 1. Infecciosa. Las infecciones (sistemicas y localizadas) pueden ocasionar FUO. La tuberculosis y la endocarditis son las infecciones sistemicas mas frecuentes, pero tambien se han referido micosis, enfermedades virales (en particular, la infeccion por virus de Epstein-Barr y citomegalovirus), toxoplasmosis, brucelosis, fiebre Q, linforreticulosis benigna (enfermedad por aranazo de gato), salmonelosis, paludismo y muchos otros trastornos menos frecuentes. La infeccion primaria por VIH o las infecciones oportunistas vinculadas con el sida, en especial las micobacterianas, tambien pueden manifestarse como FUO. La forma mas frecuente de infeccion localizada que provoca FUO es un absceso oculto. En ocasiones es dificil identificar los abscesos ubicados en higado, bazo, rinon, cerebro y hueso. Es posible que se acumule pus en la cavidad peritoneal o en las regiones subdiafragmatica, subhepatica, paracolica u otras. Tambien se observa fiebre prolongada en casos de colangitis, osteomielitis, infeccion de vias urinarias, absceso dental o sinusitis paranasal. 2. Neoplásica. Muchos canceres se presentan como FUO. Los mas frecuentes son el linfoma (de Hodgkin y no Hodgkin) y la leucemia. Los trastornos linfoproliferativos ulteriores al trasplante tambien pueden presentarse con fiebre. Otras enfermedades de ganglios linfaticos, como los linfomas angioinmunoblasticos y la enfermedad de Castleman, tambien causan FUO. Los tumores primarios y metastasicos del higado suelen vincularse con fiebre, al igual que el adenocarcinoma renal. El mixoma auricular es una neoplasia, a menudo olvidada, que puede ocasionar fiebre. La leucemia linfocitica cronica y el mieloma multiple rara vez se relacionan con fiebre y la presencia de esta en individuos con dichos padecimientos da lugar a una busqueda rapida de infecciones. 3. Trastornos autoinmunitarios. Las causas mas frecuentes de fiebre de origen desconocido autoinmunitaria comprenden enfermedad de Still, lupus eritematoso sistemico, crioglobulinemia y poliarteritis nudosa. La arteritis macrocitica y la polimialgia reumatica se presentan de forma casi exclusiva en pacientes mayores de 50 anos de edad y por lo regular se vinculan con elevacion de la tasa de eritrosedimentacion (> 40 mm/h). 4. Enfermedades diversas. Se han relacionado muchos otros trastornos con fiebre de origen desconocido, pero con menos frecuencia que los tipos precedentes; los ejemplos incluyen tiroiditis, sarcoidosis, enfermedad de Whipple, fiebre familiar mediterranea, embolia pulmonar recurrente, hepatitis alcoholica, fiebres por farmacos y ficticia. 5. FUO no diagnosticada. Pese a la valoracion extensa, el diagnostico es aun incierto en 15% o mas de los casos. De estos pacientes, la fiebre desaparece de modo espontaneo en 75%, sin diagnostico. En el resto es posible identificar con el tiempo las manifestaciones mas comunes del trastorno subyacente.
 _ Manifestaciones clínicas
La valoracion de un paciente con FUO es costosa y prolongada; por tanto, es imperativo demostrar primero la presencia de la fiebre. Esto se lleva a cabo al observar al sujeto mientras se toma la temperatura para precisar que no se trata de fiebre ficticia (autoinducida). Las manifestaciones que acompanan a la fiebre incluyen taquicardia, escalofrio y piloereccion. Para el diagnostico puede proporcionar indicios un interrogatorio exhaustivo, que incluya antecedentes familiares, ocupacionales, sociales (practicas sexuales, uso de farmacos inyectados), dieta (productos no pasteurizados, carne cruda), exposiciones (a animales, sustancias quimicas) y viajes. La exploracion fisica repetida quiza revele datos clinicos leves y evanescentes, indispensables para el diagnostico.
A. Pruebas de laboratorio Ademas de los estudios de laboratorio sistematicos, se deben realizar hemocultivos (de manera preferente cuando el paciente no ha tomado antibioticos por varios dias) y mantenerlos en el laboratorio durante dos semanas para detectar microorganismos de crecimiento lento. Cuando se consideran posibles infecciones por Legionella, Bartonella o estreptococos con deficiencias nutricionales, se solicitan cultivos en medios especiales. Las “pruebas de deteccion” por serologia inmunitaria o microbiologica (“aglutininas febriles”) son de poca utilidad, por lo que no deben llevarse a cabo. Cuando la anamnesis o la exploracion fisica sugieren un diagnostico especifico, conviene llevar a cabo ciertas pruebas serologicas, en las cuales la concentracion se eleva o disminuye unos cuatro tantos. Puesto que la infeccion es la causa mas frecuente de FUO, casi siempre se efectuan cultivos de otros liquidos corporales, por ejemplo, orina, esputo, heces, liquido cefalorraquideo y material de aspiracion del contenido gastrico por la manana (si se sospecha tuberculosis). La inspeccion directa de los frotis sanguineos permite establecer el diagnostico de paludismo o fiebre recurrente (Borrelia).
 B. Imagenología A todos los pacientes con FUO se les solicita una radiografia de torax. Las radiografias de senos paranasales, serie esofagogastroduodenal con inclusion del intestino delgado, enema de bario, proctosigmoidoscopia y valoracion de la funcion vesical se utilizan solo en sujetos con signos, sintomas o antecedentes que su gieran enfermedad en esas regiones corporales. Con frecuencia se realiza CT de abdomen y pelvis, la cual es util en particular para observar higado, bazo y retroperitoneo. Cuando la CT es anormal, los datos llevan a menudo a un diagnostico especifico. Un resultado normal de la CT no es tan util; pueden ser necesarios procedimientos con mayor penetracion corporal, como biopsia o laparotomia exploradora. No se ha valorado la funcion de las MRI en la investigacion de FUO. Sin embargo, las MRI son por lo regular mejores que la CT para reconocer lesiones en el sistema nervioso y son utiles para el diagnostico de las diversas vasculitis. La ecografia es sensible para la deteccion de lesiones en rinones, pancreas y arbol biliar. Si se considera endocarditis o un mixoma auricular, debe realizarse ecocardiografia. La ecocardiografia transesofagica es mas sensible que la superficial para identificar lesiones valvulares, pero incluso un resultado negativo de la primera no descarta endocarditis (10% de negativos falsos). La utilidad de los estudios de radionuclidos en el diagnostico de FUO es variable. En teoria, es mas util la tomografia por emision de positrones (PET, positron emission tomography) o con galio que la gammagrafia de leucocitos marcados con indio, dado que el galio y la fluorodesoxiglucosa pueden ser utiles para detectar infeccion, inflamacion y neoplasias, en tanto que el rastreo con indio es util solo para reconocer infecciones. La inmunoglobulina marcada con indio es util para la deteccion de infeccion y neoplasias y se utiliza en individuos con neutropenia; aquella no es sensible para lesiones hepaticas, renales y cardiacas por su elevada actividad basal. En general, los estudios con radionuclidos tienen tasas elevadas de resultados positivos y negativos falsos, por lo que son inutiles como pruebas de deteccion y, cuando se realizan, se limitan a pacientes cuya anamnesis o exploracion sugieren inflamacion o infeccion local.
C. Biopsia Muchas veces son necesarios procedimientos con penetracion corporal para el diagnostico. Cualquier resultado anormal debe valorarse de manera intensiva: la cefalea sugiere puncion lumbar para descartar meningitis; la piel de un exantema es objeto de biopsia para manifestaciones cutaneas de vasculopatia de la colagena o infeccion; en los ganglios linfaticos crecidos, debe llevarse a cabo aspiracion o biopsia y revisar sus caracteristicas en cuanto a neoplasias, con envio del material para cultivo. La aspiracion de medula osea con biopsia es un procedimiento con un rendimiento relativamente bajo (15 a 25%; excepto en pacientes VIH positivos, en quienes la infeccion por micobacterias es una causa habitual de FUO), pero el riesgo es bajo y este procedimiento debe realizarse si otras pruebas con menor penetracion corporal no han dado un diagnostico, sobre todo en personas con alteraciones hematologicas. La biopsia hepatica proporciona un diagnostico especifico en 10 a 15% de los pacientes con FUO y deberia ser considerada en cualquier paciente con alteraciones en las pruebas de funcion hepatica, aun si el higado es de tamano normal. La CT y la MRI han disminuido la necesidad de laparotomias exploradoras, sin embargo, la visualizacion quirurgica y las biopsias deben ser consideradas cuando hay un deterioro continuo o ausencia de diagnostico. _

Tratamiento Se debe considerar tratamiento empirico de antibioticos (p. ej., quinolonas en caso de una posible cistitis) si se sospecha fuertemente de una infeccion. No obstante, en ausencia de respuesta clinica, es necesario interrumpir el tratamiento y valorar de nueva cuenta. Una vez que se obtienen los resultados definitivos del cultivo, se puede reducir el espectro del antimicrobiano. En este caso, es conveniente administrar algun antituberculoso (sobre todo en personas de edad avanzada o extranjeros) y antibioticos de amplio espectro. No deben administrarse corticoesteroides de forma empirica puesto que suprimen la fiebre y exacerban numerosas infecciones.

INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNODEPRIMIDO
Es posible que la inmunodepresión impida la aparición de la fiebre y otros síntomas. _ Un microorganismo contaminante en un individuo sin alteraciones inmunitarias puede tornarse patógeno en un paciente inmunodeprimido. _ El tiempo transcurrido desde el trasplante y el grado de inmunodepresión pueden hacer más estrecho el espectro del diagnóstico diferencial. _ Los antibióticos de amplio espectro suministrados de forma empírica quizá sean apropiados en pacientes con riesgo alto, con o sin síntomas localizados.
Generalidades
Los individuos con inmunosupresion tienen anomalias en sus mecanismos naturales de defensa, lo cual incrementa el riesgo de padecer infecciones. Ademas, estas infecciones son casi siempre graves, de rapida progresion y ponen en peligro la vida. Los microorganismos que no suelen ser problematicos en el individuo sin alteraciones inmunitarias, muchas veces constituyen agentes patogenos importantes en el paciente con inmunodepresion (p. ej., Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium jeikeium, Propionibacterium acnes y Bacillus). Por ello, los resultados de los cultivos deben interpretarse con precaucion y no debe considerarse el crecimiento de colonias como una simple contaminacion. Aunque el tipo de inmunodeficiencia se vincula con sindromes de enfermedades infecciosas especificas, todo microorganismo patogeno puede ocasionar infeccion en algun sujeto con inmunodepresion en cualquier momento. Como consecuencia, es necesaria una valoracion sistematica para identificar el microorganismo especifico.
A. Alteración de la inmunidad humoral Los trastornos de la inmunidad humoral son casi siempre congenitos, aunque se puede presentar hipogammaglobulinemia en el mieloma multiple, la leucemia linfocitica cronica y en pacientes con esplenectomia. Los sujetos con inmunidad humoral ineficaz carecen de anticuerpos opsonizantes y tienen riesgo particular de infeccion por microorganismos encapsulados, entre ellos Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae.
B. Granulocitopenia (neutropenia) Este trastorno es frecuente despues del trasplante de celulas hematopoyeticas (“trasplante de medula osea”) y en sujetos con tumores solidos, como resultado de la quimioterapia de mielosupresion, asi como en las leucemias agudas. El riesgo de infeccion se incrementa cuando el recuento de granulocitos desciende por debajo de 1 000/μl; la frecuencia y la gravedad aumentan de modo notable si el recuento es <100/μl. El riesgo de infeccion tambien se eleva cuando los neutrofilos disminuyen con rapidez en pacientes con un periodo prolongado de neutropenia. Los enfermos con granulocitopenia son en particular sensibles a infecciones por microorganismos entericos gramnegativos, Pseudomonas, cocos grampositivos (en particular Staphylococcus aureus, S. epidermidis y Streptococcus viridans), Candida, Aspergillus y otros hongos que surgieron en fecha reciente como patogenos, entre ellos, Trichosporon, Scedosporium, Fusarium y las mucormicosis.
 C. Alteración de la inmunidad celular Los pacientes con deficiencia inmunitaria celular constituyen un grupo grande y heterogeneo en el cual se incluyen las personas con infeccion por VIH (cap. 31), individuos con canceres linforeticulares, como enfermedad de Hodgkin, y sujetos que reciben farmacos inmunodepresores, como glucocorticoides, ciclosporina, tacrolimus y otros farmacos citotoxicos. Estos pacientes inmunodeprimidos por medicamentos incluyen a quienes se someten a trasplante, personas que reciben tratamiento por tumores solidos y aquellos que consumen glucocorticoides en dosis altas de forma prolongada (p. ej., para asma, arteritis temporal, lupus eritematoso). En esta categoria, tambien se incluye a los pacientes que reciben inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor), como etanercept e infliximab, por problemas inflamatorios. Los pacientes con disfuncion inmunitaria celular son sensibles a infecciones por gran numero de microorganismos, en particular los que se reproducen dentro de las celulas, como las bacterias Listeria, Legionella, Salmonella y Mycobacterium; los virus, como herpes simple, varicela y citomegalovirus, y los hongos, como Cryptococcus, Coccidioides, Histoplasma y Pneumocystis, ademas de protozoarios, como Toxoplasma. Los pacientes que reciben inhibidores del factor de necrosis tumoral tienen anomalias especificas que incrementan el riesgo de padecer infecciones bacterianas, micobacterianas (en especial, tuberculosis) y micoticas (primarias y reactivacion).
 D. Receptores de trasplantes de células hematopoyéticas El tiempo que tardan en aparecer las complicaciones en los receptores de trasplantes de celulas hematopoyeticas es de utilidad para establecer la causa. Durante el periodo mas temprano despues del trasplante (antes del injerto) o inmediatamente despues (dias 1 a 21), los pacientes sufren neutropenia pronunciada durante siete a 21 dias. Estos individuos estan predispuestos a sufrir infecciones por bacterias grampositivas (en especial, por el cateter) y gramnegativas, asi como por virus del herpes simple, virus sincitial respiratorio e infecciones micoticas. Por el contrario, en los receptores de un trasplante de un organo solido, el origen de la fiebre se desconoce en 60 a 70% de las ocasiones. Entre tres semanas y tres meses despues del trasplante, las mas frecuentes son las infecciones por citomegalovirus, adenovirus, Aspergillus y Candida. Asimismo es posible la neumonia por P. jiroveci, sobre todo en los individuos con enfermedad de injerto contra hospedador que provoca una inmunodepresion aun mayor. Los enfermos continuan con riesgos de complicaciones infecciosas despues de tres meses del trasplante, en especial aquellos que recibieron uno alogenico y en quienes se prescribio tratamiento inmunodepresor por enfermedad de injerto contra hospedador cronica. La infeccion por varicela-zoster es frecuente y las originadas por Aspergillus y citomegalovirus tambien se observan cada vez mas en ese periodo.
E. Receptores de trasplante de órgano sólido El tiempo para que aparezca la infeccion despues de trasplante de un organo solido tambien puede ser util para determinar su origen. Las infecciones posoperatorias inmediatas implican a menudo al organo trasplantado. Despues de un trasplante de pulmon, la neumonia y la mediastinitis son en particular frecuentes; luego del trasplante hepatico, pueden observarse absceso abdominal, colangitis y peritonitis; tras el trasplante renal son posibles infecciones de vias urinarias, abscesos perirrenales y linfoceles infectados. Casi todas las infecciones que se presentan en las primeras dos a cuatro semanas postrasplante tienen relacion con el procedimiento quirurgico y la hospitalizacion (infecciones de la herida quirurgica, por cateter intravenoso, de vias urinarias por el uso de sonda de Foley) o se vinculan con el organo trasplantado. Las infecciones que se presentan entre el primer y el sexto mes suelen relacionarse con inmunodepresion. Durante ese periodo, la reactivacion de los virus son bastante frecuentes por herpes simple, varicela-zoster y citomegalovirus. Las infecciones oportunistas por hongos (p. ej., Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumo cystis), Listeria monocytogenes, Nocardia y Toxoplasma tambien son frecuentes. Despues de seis meses, cuando la inmunodepresion se ha reducido al nivel de sosten, las infecciones que ocurren son las que aparecen en cualquier otro grupo de poblacion. Los individuos con funcion deficiente del aloinjerto que reciben tratamiento de inmunodepresion de largo plazo continuan con riesgo de sufrir infecciones oportunistas.
F. Otros estados de inmunodepresión Un gran grupo de pacientes que no estan inmunodeprimidos de manera especifica tiene mayor riesgo de infeccion por lesiones debilitantes (p. ej., quemaduras o traumatismos graves), procedimientos con penetracion corporal (p. ej., cateteres intravenosos centrales durante un tiempo prolongado, sondas de Foley, cateteres para dialisis), disfuncion del sistema nervioso central (que predispone a los enfermos a generar neumonia por aspiracion y ulceras por decubito), lesiones obstructivas (p. ej., neumonia por obstruccion bronquial, pielonefritis por nefrolitiasis, colangitis consecutiva a colelitiasis) y suministro de antibioticos de amplio espectro. Los pacientes con diabetes mellitus presentan alteraciones en la inmunidad celular que dan lugar a mucormicosis, pielonefritis enfisematosa e infecciones en los pies. _ Manifestaciones clínicas A. Datos de laboratorio
 La valoracion sistematica incluye biometria hematica completa con diferencial, radiografia de torax y hemocultivos; deben efectuarse cultivos de orina y esputo si hay indicacion clinica o radiografica. Cualquier manifestacion local (dolor localizado, cefalea, exantema) debe conducir a estudios de imagen y cultivos apropiados, segun sea el sitio. Cuando la fiebre persiste sin reconocer un origen evidente, se debe buscar alguna infeccion viral (prueba de antigeno serico de citomegalovirus o reaccion en cadena de la polimerasa), abscesos (que aparecen casi siempre cerca de los sitios de las intervenciones quirurgicas previas), candidosis que afecta higado o bazo o aspergilosis. La valoracion serologica puede ser util si se considera que la toxoplasmosis, la aspergilosis (detectada por la concentracion de galactomanano en suero) o la infeccion micotica endemica (coccidioidomicosis, histoplasmosis) constituyen una causa posible.
B. Procedimientos diagnósticos especiales Estos tambien deben considerarse. En algunos casos, la causa de los infiltrados pulmonares puede determinarse con facilidad con tecnicas simples; por ejemplo, el esputo inducido delinea el diagnostico de neumonia por Pneumocystis en 50 a 80% de los pacientes con sida que presentan la infeccion. En otras circunstancias, pueden ser necesarios procedimientos con mayor penetracion corporal (lavado bronquioalveolar, biopsia transbronquial o biopsia pulmonar abierta). Las biopsias de piel, higado o medula osea tal vez sean utiles para establecer un diagnostico.
 _ Diagnóstico diferencial El rechazo de trasplante, la isquemia y la necrosis del organo, la tromboflebitis y el linfoma (enfermedad linfoproliferativa despues del trasplante) quiza se manifiesten con fiebre y han de considerarse en el diagnostico diferencial. _
 Prevención Existe gran interes en prevenir infecciones con esquemas antimicrobianos profilacticos, pero no hay consenso acerca de los farmacos o los esquemas posologicos optimos. El lavado de manos es el medio mas simple y eficaz de reducir las enfermedades hospitalarias, en especial en individuos inmunodeprimidos. Los dispositivos con penetracion corporal, como cateteres centrales y perifericos, asi como sondas de Foley, son fuente especial de infeccion. En algunos centros hospitalarios, se utiliza el aislamiento con aire de flujo laminar o particulado con filtracion de alta eficacia en sujetos sometidos a trasplante de celulas hematopoyeticas. Las tasas de infeccion y los episodios de neutropenia febril (aunque no necesariamente la mortalidad) disminuyen si se usan factores estimulantes de colonias durante la quimioterapia o el trasplante de celulas progenitoras.
A.    Infecciones por Pneumocystis y herpes simple En pacientes con trasplante, se utiliza con frecuencia trimetoprim- sulfametoxazol (TMP-SMZ, trimethoprim-sulfamethoxazole), una tableta de doble potencia oral tres veces por semana, una tableta de doble potencia dos veces al dia en los fines de semana o una tableta diaria durante tres a seis meses, a fin de prevenir infecciones por Pneumocystis. En individuos alergicos a trimetoprim- sulfametoxazol se recomienda la dapsona, 50 mg por via oral todos los dias o 100 mg tres veces a la semana. Deben determinarse las concentraciones de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD, glucose-6-fosfate dehydrogenase) cuando se establece este ultimo tratamiento. El aciclovir previene infecciones por herpes simple en receptores de trasplante de medula osea y de organo solido, y se administra en sujetos seropositivos que no reciben aciclovir ni ganciclovir para la profilaxis de infecciones por citomegalovirus. La dosis habitual es de 200 mg por via oral cada 8 h por cuatro (trasplantes de celulas hematopoyeticas) a 12 semanas (trasplantes de otros organos solidos)
B.    . B. Citomegalovirus No se ha adoptado de manera uniforme ninguna medida para la prevencion del citomegalovirus (CMV). Las medidas preventivas dependen muchas veces del estado serologico del donante y el receptor, asi como del organo trasplantado, lo cual determina el grado de inmunodepresion despues del procedimiento. En los trasplantes de organos solidos (higado, rinon, corazon, pulmon), el maximo riesgo de presentar enfermedad por CMV se observa en pacientes seronegativos que reciben organos de donantes seropositivos. Estos sujetos de alto riesgo casi siempre reciben valganciclovir por via oral a dosis de 900 mg diarios durante tres meses. Otros receptores de trasplantes de organos solidos (seropositivos) tienen un riesgo menor de padecer infeccion por CMV, reciben valganciclovir oral durante tres meses. El grupo con menor riesgo de padecer esta infeccion es el de los pacientes seronegativos que reciben un organo de un donante seronegativo. En este grupo, no se utiliza profilaxis contra el CMV. El ganciclovir y valganciclovir tambien previenen la reactivacion del herpesvirus. Puesto que la inmunodepresion aumenta durante los periodos de rechazo, los pacientes bajo tratamiento por rechazo tambien reciben profilaxis contra el CMV. Los receptores de trasplantes de celulas hematopoyeticas tienen mayor inmunodepresion que los receptores de trasplantes de organos solidos y su riesgo de padecer infecciones graves por el CMV (casi siempre reactivacion) es mayor, de tal manera que su profilaxis casi siempre es mas intensiva. Se han utilizado dos metodos: profilaxis universal o tratamiento preventivo. En la primera, los pacientes de alto riesgo (enfermos seropositivos sometidos a alotrasplantes) reciben valganciclovir oral, 900 mg diarios hasta el dia 100. Este metodo es costoso y es nocivo para la medula osea. Por otro lado, los pacientes se pueden vigilar sin profilaxis especifica con obtencion de muestras de sangre semanales para reconocer CMV. En caso de identificar el virus con base en el analisis de la antigenemia o por medio de una reaccion en cadena de la polimerasa, se instituye tratamiento preventivo con valganciclovir oral, 900 mg cada 12 h durante un minimo de dos a tres semanas seguido de valganciclovir oral a dosis de 900 diarios hasta el dia 100. Este metodo preventivo es efectivo, pero pasa por alto a un pequeno numero de pacientes en quienes el CMV pudo prevenirse con la profilaxis. Otras medidas preventivas incluyen el uso de hemoderivados seronegativos para CMV o con disminucion de leucocitos para receptores seronegativos a CMV.
C.    Otros microorganismos En pacientes con neutropenia no se recomienda la descontaminacion sistematica del aparato digestivo para prevenir bacteriemia. La administracion profilactica de antibioticos en un sujeto afebril y asintomatico con neutropenia es motivo de controversia, aunque en muchos centros hospitalarios se ha adoptado esa conducta. La bacteriemia disminuye, pero la mortalidad global no se modifica y existe el riesgo de la aparicion de microorganismos resistentes. El uso de inmunoglobulina intravenosa se reserva para el pequeno numero de individuos con hipogammaglobulinemia grave despues del trasplante de medula osea y no debe administrarse de manera sistematica a todos los sujetos sometidos a trasplante. La profilaxis con farmacos antimicoticos para prevenir infecciones invasoras por mohos (en particular Aspergillus) y levaduras (como Candida) se instituye con regularidad, pero no se han estandarizado el farmaco, la dosis ni la duracion optimos. En el paciente neutropenico, se han utilizado dosis moderadas (0.5 mg/ kg al dia) y dosis reducidas (0.1 a 0.25 mg/kg al dia) de anfotericina intravenosa, preparaciones lipidicas de anfotericina B, anfotericina B en aerosol, fluconazol o voriconazol por via intravenosa y oral, asi como solucion oral de posaconazol. Como en apariencia el voriconazol es mas eficaz que la anfotericina para infecciones documentadas por Aspergillus, y se ha demostrado que la profilaxis con posaconazol (respecto del fluconazol) origina menos casos de aspergilosis invasora en receptores de alotrasplante de celulas progenitoras con enfermedad de injerto contra hospedador, una medida profilactica consiste en usar fluconazol oral (400 mg al dia) para personas con bajo riesgo de infecciones micoticas (las que reciben trasplantes autologos de medula osea) y voriconazol oral (200 mg dos veces al dia) o posaconazol oral (200 mg en solucion tres veces al dia) para las que tienen alto riesgo (alotrasplantes, enfermedad de injerto contra hospedador), por lo menos hasta la aceptacion del injerto (por lo regular, 30 dias). En receptores de trasplante de organos solidos, el riesgo de infeccion micotica invasora varia de manera considerable (1 a 2% en los trasplantes de higado, pancreas y rinon, y 6 a 8% en los de corazon y pulmon). No se ha determinado si la profilaxis universal o la observacion con tratamiento prioritario constituyen el mejor metodo. El fluconazol es eficaz para prevenir las infecciones por levaduras, pero el surgimiento de cepas de Candida y hongos resistentes al fluconazol (Fusarium, Aspergillus, Mucor) ha suscitado la duda en cuanto a su uso sistematico como farmaco profilactico. En vista del riesgo tan elevado de reactivacion de la tuberculosis en los pacientes que reciben inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF, tumoral necrosis factor), en todos los individuos se debe buscar tuberculosis latente por medio de una prueba cutanea de tuberculina o un analisis de la liberacion de interferon γ antes de iniciar el tratamiento. En caso de diagnosticar tuberculosis latente, el tratamiento con inhibidores del TNF se debe retrasar hasta concluir el tratamiento de esta. _
D.     Tratamiento A. Medidas generales En pacientes con inmunodepresion, las infecciones pueden progresar con rapidez y poner en peligro la vida. Por tanto, deben efectuarse procedimientos diagnosticos rapidos, y las mas de las veces se instituye tratamiento empirico. La reduccion o suspension de los farmacos inmunodepresores ponen en peligro la viabilidad del organo trasplantado, pero esta medida es necesaria en ocasiones si la infeccion es peligrosa. Los factores de crecimiento hematopoyetico (factores estimulantes de colonias de granulocitos y de granulocitos-macrofagos) estimulan la proliferacion de las celulas germinativas de la medula osea, con lo cual aumentan los leucocitos perifericos. Estos farmacos acortan el periodo de la neutropenia y se han vinculado con menos infecciones.

E.    B. Medidas específicas La administracion de antimicrobianos se debe basar en los resultados del cultivo. Aunque las combinaciones de antimicrobianos se emplean para obtener un efecto sinergico o prevenir resistencia, la principal razon para el tratamiento empirico combinado es la cobertura de amplio espectro de multiples microorganismos patogenos (ya que las infecciones en estos pacientes son a menudo polimicrobianas). Por lo regular, el tratamiento empirico se instituye ante el signo mas temprano de infeccion en pacientes con inmunodepresion, ya que la atencion rapida modifica de forma favorable el resultado. El antibiotico o la combinacion dependen del tipo de inmunodepresion y el sitio de infeccion. Por ejemplo, en pacientes neutropenicos febriles a menudo se aplican medidas terapeuticas basadas en algoritmos. Los pacientes neutropenicos febriles deben recibir tratamiento empirico con farmacos de amplio espectro contra microorganismos grampositivos, Pseudomonas aeru ginosa y otros bacilos gramnegativos (p. ej., cefepima, 2 g cada 8 h por via intravenosa). La adicion de vancomicina, 10 a 15 mg/kg por dosis intravenosa cada 12 h, debe considerarse en pacientes con sospecha de infeccion por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus), S. epidermidis y enterococos. La fiebre neutropenica sostenida requiere ampliacion de la proteccion antibacteriana de cefepima a farmacos, como el imipenem, 500 mg cada 6 h o meropenem por via intravenosa, 1 g cada 8 h, con o sin tobramicina por via intravenosa, 5 mg/kg cada 24 h. Deben agregarse antimicoticos (como voriconazol, 200 mg por via intravenosa u oral cada 12 h, o caspofungina, 50 mg diarios por via intravenosa) si la fiebre continua despues de cinco a siete dias con antibacterianos de amplio espectro. El tratamiento se prolonga hasta la resolucion de la neutropenia, al margen de que el paciente se torne afebril. La discontinuidad de los antibioticos durante todo el periodo neutropenico se relaciona con aumento de la morbilidad y la mortalidad. Los pacientes con fiebre y neutropenia que tienen riesgo bajo (neutropenia prevista <10 dias, ausencia de complicaciones concomitantes que requieran hospitalizacion y cancer tratado de forma adecuada), se pueden tratar con esquemas de antibioticos orales, como ciprofloxacina, 750 mg cada 12 h, mas amoxicilinaacido clavulanico, 500 mg cada 8 h. Los antibioticos se continuan mientras permanezca la neutropenia, aunque no se identifique la fuente. La principal preocupacion en receptores de trasplante con infiltrados intersticiales es la infeccion por Pneumocystis o Legionella, por lo cual seria razonable el tratamiento empirico con un macrolido (o fluroquinolona) y trimetoprim-sulfametoxazol, 15 mg/kg al dia por via oral o intravenosa (con base en el componente de trimetoprim), en aquellos que no reciban profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol. Si el sujeto no responde a este regimen, se deben agregar mas antimicrobianos o realizar procedimientos con penetracion corporal (vease la informacion en parrafos anteriores) para obtener un diagnostico especifico. Al hacer un diagnostico definido, las medidas terapeuticas pueden ser especificas, con reduccion de la presion selectiva para resistencia y superinfeccion.

INFECCIONES HOSPITALARIAS

INFECCIONES HOSPITALARIAS 
INFECCIONES HOSPITALARIAS
Se definen como infecciones intrahospitalarias aquellas que no estaban presentes o en proceso de incubación al momento del ingreso al hospital, y que se presentan 48 a 72 h después de éste. _ El lavado de manos es el método eficaz para prevenir infecciones intrahospitalarias; debe efectuarse de manera sistemática, incluso cuando se utilizan guantes.
Generalidades
En Estados Unidos, casi 5% de los pacientes que ingresa al hospital sin infeccion adquiere una de tipo nosocomial, con prolongacion consecuente de la estancia hospitalaria, aumento del costo de la atencion, morbilidad importante y una tasa de mortalidad de 5%.
Las infecciones mas frecuentes son las de vias urinarias, por lo general vinculadas con el uso de sondas de Foley o procedimientos urologicos; bacteriemia, a menudo por cateteres a permanencia, pero tambien procedentes de sitios secundarios, como heridas quirurgicas, abscesos, neumonia, aparato genitourinario y tubo digestivo; neumonia en enfermos intubados o con estados de conciencia alterados; infecciones de la herida quirurgica, infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina y colitis por Clostridium difficile. Algunos principios generales son utiles para prevenir, diagnosticar y tratar infecciones hospitalarias:
1.     Muchas infecciones son resultado del uso de dispositivos de vigilancia o tratamiento con penetracion corporal, como cateteres intravenosos, sondas de Foley, derivaciones, drenes quirurgicos, cateteres colocados por radiologia intervencionista para drenaje, sondas nasogastricas y sondas bucotraqueales o nasotraqueales para apoyo ventilatorio. El retiro temprano de tales dispositivos aminora la posibilidad de aparicion de infecciones. 2. Por lo general, los pacientes que presentan infecciones hospitalarias se encuentran graves, su hospitalizacion ha sido prolongada y han recibido varios ciclos de antibioticoterapia de gran espectro. Como resultado, las infecciones hospitalarias son a menudo originadas por microorganismos resistentes a numerosos farmacos y difieren de las extrahospitalarias. Por ejemplo, S. aureus y S. epidermidis (causa frecuente de infeccion del dispositivo protesico) son a menudo resistentes a nafcilina y cefalosporinas, por lo cual es necesario el tratamiento con vancomicina; Enterococcus faecium es resistente a la ampicilina y la vancomicina; las infecciones gramnegativas causadas por Pseudomonas, Citrobacter, Enterobacter, Acinetobacter y Stenotrophomonas pueden ser resistentes a la mayor parte de los antibacterianos. Al elegir el antibiotico para el tratamiento del paciente grave con una infeccion hospitalaria, se deben tomar en consideracion los antecedentes antimicrobianos y la “ecologia local”. En pacientes graves, se recomienda la proteccion de amplio espectro con vancomicina y carbapenem, con o sin aminoglucosido. Una vez que se aisla el agente patogeno y se conoce su sensibilidad, puede usarse el farmaco de espectro mas estrecho, menos toxico y mas rentable. El uso extendido de antimicrobianos contribuye a la seleccion de los microorganismos resistentes al tratamiento, aunque se debe hacer lo posible por limitar el espectro de cobertura y la duracion innecesaria. Con mucha frecuencia se obtienen muestras para cultivo no confiables o sin posibilidad de interpretacion, que dan lugar al uso innecesario de antibioticos.
2.     El mejor ejemplo de ese principio es el diagnostico de infeccion del torrente sanguineo o relacionada con el cateter en pacientes febriles (vease la informacion mas adelante). A fin de evitar el uso innecesario de antibioticos, se deben considerar de manera cuidadosa los resultados del cultivo. Un cultivo positivo de herida quirurgica sin signos de infeccion o inflamacion o de esputo sin infiltrados pulmonares en la radiografia de torax, al igual que un urocultivo positivo en el paciente con sonda sin signos ni sintomas de pielonefritis, posiblemente representen proliferacion mas no infeccion. _
 Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
Las infecciones generadas por cateteres tienen un cuadro clinico variable que depende del tipo de cateter utilizado (periferico o venoso central, con o sin conducto interno). Los signos locales de infeccion pueden presentarse en el sitio de insercion, con dolor, eritema y secrecion purulenta. La fiebre suele estar ausente en infecciones no complicadas; cuando se encuentra presente, tal vez indique afectacion mas diseminada, como bacteriemia, celulitis y tromboflebitis infecciosa. Casi nunca hay signos de infeccion en el sitio de insercion.
1. Fiebre en el paciente de la unidad de cuidados intensivos. La fiebre complica hasta 70% de los sujetos en las unidades de cuidados intensivos; su causa puede ser infecciosa o no infecciosa. Las causas infecciosas frecuentes incluyen las generadas por cateteres, neumonia adquirida en el hospital y vinculada con el respirador (cap. 9), asi como septicemia e infecciones de heridas quirurgicas y de vias urinarias. En estos casos, la sinusitis clinicamente grave es rara de forma relativa. Una causa importante no infecciosa es la enfermedad tromboembolica. La fiebre junto con hipotension resistente al tratamiento y choque sugiere septicemia; sin embargo, la insuficiencia suprarrenal, la crisis tiroidea y la reaccion transfusional pueden tener presentacion clinica similar. La fiebre por farmacos es dificil de diagnosticar; por lo general, se establece mediante diagnostico de exclusion, a menos que haya otros signos de hipersensibilidad, como exantema maculopapular usual.
2. Fiebre en el paciente después de intervención quirúrgica. En estos individuos, la fiebre es muy frecuente y en muchos casos se resuelve de manera espontanea. Las causas son infecciosas y no infecciosas. El momento de aparicion de la fiebre en relacion con la intervencion quirurgica y su naturaleza pueden ayudar al diagnostico.
A. Fiebre inmediata (en las primeras horas tras la intervención quirúrgica). Esta quiza se deba a farmacos administrados en el periodo perioperatorio, el traumatismo de la intervencion quirurgica o infecciones preexistentes. En ese periodo, puede ocurrir fascitis necrosante por estreptococos del grupo A o presencia de microorganismos mixtos. La hipertermia maligna es inusual y aparece 30 min a varias horas despues de la anestesia por inhalacion y se caracteriza por hipertermia extrema, rigidez muscular, rabdomiolisis, anomalias de electrolitos e hipotension. Los principales recursos terapeuticos son el enfriamiento intensivo y dantroleno. La aspiracion de contenido gastrico acido durante la intervencion quirurgica puede ocasionar neumonitis quimica (sindrome de Mendelson) que surge con rapidez, pero es transitoria y no requiere antibioticos. La fiebre por traumatismo quirurgico suele desaparecer en dos a tres dias; necesita mas tiempo en casos mas complicados y en pacientes con traumatismos craneoencefalicos.
B. Fiebre aguda (en la semana posterior a la intervención quirúrgica). La fiebre aguda suele deberse a causas comunes de infecciones hospitalarias, como neumonia por el respirador (incluida la neumonia por aspiracion en pacientes con disminucion del reflejo nauseoso) e infecciones por el cateter. Las causas no infecciosas incluyen privacion de alcohol, gota, embolia pulmonar y pancreatitis. La atelectasia consecutiva a una intervencion quirurgica se ha mencionado a menudo como causa de fiebre posoperatoria, pero no hay evidencia solida que apoye una relacion causal entre la presencia o el grado de atelectasia y la fiebre.
C. Fiebre subaguda (al menos una semana después de la intervención quirúrgica). Las infecciones de la herida quirurgica por lo general se presentan al menos una semana despues de la intervencion. El tipo de cirugia realizada predice determinadas causas infecciosas. Los pacientes sometidos a intervenciones quirurgicas cardiotoracicas pueden tener mas riesgo de neumonia e infecciones superficial y profunda de la herida quirurgica esternal. La meningitis sin datos comunes de meningismo puede complicar las intervenciones neuroquirurgicas. Las cirugias abdominales quiza causen abscesos abdominales profundos que requieren drenaje.
B. Datos de laboratorio Se recomiendan los hemocultivos en todos los casos y con frecuencia se obtienen radiografias de torax. Tal vez sean utiles la tincion de Gram del esputo y los cultivos semicuantitativos del mismo material en pacientes seleccionados cuando hay probabilidad de neumonia antes de la prueba, pero los multiples criterios de exclusion limitan la generalizacion en la mayoria de los pacientes. Se establecen otras medidas diagnosticas de acuerdo con el contexto clinico (p. ej., ecocardiografia transesofagica en un sujeto con bacteriemia por S. aureus). Cualquier proceso febril en un paciente con cateter central colocado es indicacion para obtener una muestra de sangre.
 El mejor metodo para valorar la bacteriemia consiste en hacer al menos dos cultivos de sangre periferica. El hemocultivo obtenido de un origen no identificado, un hemocultivo simple de cualquier sitio o el hemocultivo conseguido a traves de un cateter suelen ser positivos para S. epidermidis, por lo que la vancomicina es inapropiada. A menos que se obtengan cultivos de dos sitios separados de venipuncion (no a traves de cateteres), es imposible interpretar los resultados y se administra un tratamiento innecesario. Toda “seudobacteriemia” de ese tipo eleva los costos de laboratorio, el consumo de antibioticos y la duracion de la hospitalizacion.
En ocasiones es util el estudio microbiologico del cateter retirado, pero solo cuando se lleva a cabo ademas de (no en lugar de) hemocultivos a partir de muestras de sitios perifericos. El tiempo diferencial hasta la positividad mide la diferencia del tiempo en que se tornan positivos los cultivos obtenidos de manera simulta nea a traves del cateter y de un sitio periferico. Una prueba positiva (casi 120 min de diferencia en tiempo) apoya la presencia de infeccion del torrente sanguineo relacionada con el cateter, en tanto que un resultado negativo puede permitir la conservacion del cateter en su sitio. _
Complicaciones Es posible que los pacientes con bacteriemia persistente febriles a pesar del retiro del cateter infectado presenten complicaciones, como tromboflebitis infecciosa, endocarditis o focos metastasicos de infeccion (en particular por S. aureus). Esta indicado realizar otros estudios, como Doppler venoso, ecocardiografia transesofagica, radiografias de torax y, en algunos casos, deben administrarse antibioticos durante cuatro a seis semanas. En el caso de tromboflebitis infecciosa, tambien se recomienda la anticoagulacion con heparina, si no hay contraindicaciones. _



Diagnóstico diferencial
Aunque casi todas las fiebres se deben a infecciones, 25% de los pacientes tiene fiebre de origen no infeccioso, incluida la causada por farmacos, hematomas, pancreatitis, embolia pulmonar, infarto del miocardio y enfermedad isquemica intestinal, asi como la posoperatoria inespecifica (por dano histico o necrosis). _
Prevención
Las precauciones universales destacan que se trate a todos los pacientes como si tuvieran una enfermedad de origen hematologico con potencial de transmision; por tanto, todas las secreciones corporales se atienden con cuidado para evitar la diseminacion de la enfermedad. Es preciso el aislamiento de las sustancias corporales, lo cual obliga a usar guantes siempre que el trabajador de atencion a la salud prevea contacto con sangre o secreciones. Aunque se utilicen guantes, los trabajadores de la atencion de la salud deben lavar sus manos de manera sistematica, ya que es el metodo mas eficaz y el modo mas facil de evitar enfermedades hospitalarias. Es facil la aplicacion de un antiseptico de secado rapido a partir de alcohol, requiere menos tiempo que el lavado de manos usual con agua y jabon, es mas eficaz para disminuir la proliferacion de microorganismos de las manos y promueve el cumplimiento con la descontaminacion manual. Los cateteres intravenosos perifericos deben cambiarse cada tres dias y los arteriales cada cuatro. Los cateteres centrales (incluidos los colocados en venas perifericas) se pueden dejar de forma indefinida y se cambian o retiran cuando hay sospecha clinica de infeccion, dejan de funcionar o ya son innecesarios. Se recomienda utilizar metodos de barrera esteriles (como gorro, cubrebocas, ropa, guantes y campos) durante la introduccion del cateter venoso central. La sonda de Foley impregnada con aleaciones de plata reduce la frecuencia de bacteriuria y los cateteres venosos impregnados con antibioticos (minociclina con rifampicina o clorhexidina con sulfadiazina de plata) aminoran las infecciones del cateter y la bacteriemia. Las canulas endotraqueales revestidas de plata disminuyen la frecuencia de neumonia transmitida por el respirador. Si es rentable, debe establecerse el uso de esos dispositivos en instituciones especificas. A partir de 2008, Medicare ha incluido las infecciones por cateter urinario y por cateter intravenoso como situaciones no reembolsables. La administracion perioperatoria de clorhexidina en unguento intranasal y enjuague bucofaringeo disminuye la incidencia de infeccion despues de la intervencion quirurgica. El bano diario de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos con toallas humedas impregnadas con clorhexidina (en sustitucion de agua y jabon) puede atenuar el riesgo de infecciones sanguineas relacionadas con el cateter. La descontaminacion selectiva del aparato digestivo con antibioticos no absorbibles o por via parenteral evita la neumonia hospitalaria y reduce la mortalidad. Para prevenir las infecciones hospitalarias, son muy importantes los cuidados de enfermeria (cambios de posicion para evitar las ulceras por decubito, cuidados de las heridas, elevacion de la cama durante la alimentacion por sonda para prevenir la aspiracion). Asimismo, es primordial que los epidemiologos del hospital vigilen las areas de alto riesgo. En algunas instituciones se recomienda incluso llevar a cabo un estudio rapido de deteccion en busca de Staphylococcus aureus resistente a meticilina cuando ingresan ciertos sujetos al hospital (p. ej., individuos recien hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, pacientes sometidos a hemodialisis). Sin embargo, no se sabe si esta medida reduce la frecuencia de infecciones hospitalarias por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Otra medida complementaria importante es la aplicacion de vacunas, como la de hepatitis A, hepatitis B, varicela, neumococo y gripe (vease mas adelante la seccion Inmunizacion contra enfermedades infecciosas). _
Tratamiento A. Fiebre en el paciente de la unidad de cuidados intensivos A menos que el enfermo tenga una lesion neurologica central con elevacion de la presion intracraneal o temperatura >41°C, hay menos necesidad fisiologica de mantener la eutermia. Se recomiendan los antibioticos de amplio espectro utilizados de forma empirica (como se senalo antes) en pacientes con neutropenia e inmunodepresion, asi como en los que se encuentran inestables desde el punto de vista clinico.
 B. Infecciones causadas por catéteres Algunos de los factores que influyen en las decisiones terapeuticas son el tipo de cateter, el microorganismo causal, la disponibilidad de vias alternas para introducir el cateter, la necesidad de una via intravascular constante y la gravedad de la enfermedad. En general, los cateteres deben retirarse si hay secrecion purulenta en el sitio de salida; si el microorganismo corresponde a S. aureus, bacilos gramnegativos o Candida; si hay bacteriemia persistente (>48 h, en tanto se administran antibioticos) o si hay complicaciones, como tromboflebitis infecciosa, endocarditis u otra enfermedad metastasica. Los cateteres venosos centrales pueden cambiarse sobre un alambre guia, siempre y cuando no haya eritema ni secrecion purulenta en el sitio de salida y el paciente no tenga aspecto septico. El microorganismo patogeno mas comun es el estafilococo negativo a la coagulasa resistente a la meticilina; por tanto, se debe administrar tratamiento empirico con vancomicina, 15 mg/kg al dia por via intravenosa cada 12 h, siempre y cuando la funcion renal sea normal. En los pacientes con inmunodepresion o en los sujetos graves, se puede administrar una cobertura empirica contra gramnegativos (cuadro 30-9). La duracion del tratamiento antimicrobiano depende del microorganismo patogeno y la gravedad de la afectacion. En la bacteriemia no complicada, suelen ser suficientes cinco a siete dias para los estafilococos negativos para la coagulasa, incluso si se conserva el cateter original. En general, se recomiendan 14 dias de tratamiento para la bacteriemia por bacilos gramnegativos, Candida y S. aureus no complicada. La antibioticoterapia “lock” consiste en la instilacion de concentraciones supraterapeuticas de antibioticos con heparina en la luz de los cateteres. El proposito es lograr concentraciones adecuadas de antiboticos para matar a los microorganismos en el plastico. La antibioticoterapia “lock” puede usarse en infecciones septicas por cateter, causadas por estafilococos negativos para coagulasa o enterococos y cuando hay que mantener el cateter en una situacion de salvamento  

PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD