Várices esofágicas
Desarrollo
secundario a hipertensión portal. _ Se observan en la mitad de los
pacientes con cirrosis. _ Un tercio de los enfermos con
várices tiene hemorragia del tubo
digestivo alto. _ El diagnóstico se establece
mediante endoscopia del tubo digestivo
alto.
Generalidades
Las varices
esofagicas son venas submucosas dilatadas que se forman en pacientes con hipertension portal
subyacente y pueden causar una
considerable hemorragia del tubo digestivo alto. En el capitulo 16 se comentan las causas de
la hipertension portal. En
circunstancias normales hay un gradiente de presion de 2 a 6 mmHg entre las venas porta y cava
inferior; cuando es mayor de 10 a 12
mmHg hay hipertension portal grave. Las varices esofagicas son la causa mas frecuente de hemorragia del
tubo digestivo abundante por
hipertension portal, aunque tambien pueden
causarla varices gastricas y, rara vez, intestinales.
La hemorragia por varices esofagicas ocurre a menudo en los
5 cm distales del esofago. La causa mas comun de hipertension portal es
la cirrosis. Alrededor de 50% de los
cirroticos tiene varices esofagicas. Las
varices sangran en 30% de los casos. En ausencia de tratamiento, esta hemorragia se detiene de modo espontaneo
en 50% de los casos. Los individuos que
sobreviven a este episodio hemorragico tienen
60% de posibilidades de padecer una hemorragia recurrente, casi siempre en las primeras seis semanas.
Gracias a los tratamientos actuales, el
indice de mortalidad intrahospitalario por
hemorragia de las varices esofagicas es de 15%.
Se han identificado varios factores que pueden representar un riesgo mayor de hemorragia por varices
esofagicas; las mas importantes son: 1)
el tamano de las varices; 2) en la endoscopia, la presencia de marcas rojas (venillas
longitudinales dilatadas en la
superficie de la varice); 3) la intensidad de la hepatopatia (segun se evalue en la escala de Child), y 4)
el abuso activo de bebidas alcoholicas,
es decir, pacientes de cirrosis que siguen
embriagandose y que tienen un riesgo extraordinariamente grande de mostrar una hemorragia.
Manifestaciones
clínicas A. Signos y síntomas
Los individuos que
tienen va
rices esofagicas
con hemorragia presentan signos y
sintomas de hemorragia aguda del tubo digestivo. (Vease antes Hemorragia aguda del tubo
digestivo alto.) En algunos enfermos
puede haber arqueo o dispepsia precedente
atribuible a gastritis alcoholica o abstinencia. Las varices no causan por si solas sintomas de dispepsia, disfagia
o arqueo. La hemorragia varicosa suele
ser grave y dar por resultado hipovolemia,
que se manifiesta por hipotension ortostatica o estado de choque. En 20% de los pacientes con
hepatopatia cronica que tienen
hemorragia, esta proviene de alguna otra fuente. B. Datos de
laboratorio Son identicos a los comentados en la seccion sobre hemorragia aguda de la porcion superior del tubo
digestivo. _
Tratamiento
inicial A. Reanimación inmediata
El tratamiento
inicial de pacientes con hemorragia aguda del
tubo digestivo alto se describe tambien en la seccion sobre dicho padecimiento (vease antes). La hemorragia
varicosa pone en peligro la vida; son
esenciales la valoracion y reanimacion rapidas
con liquidos o hemoderivados. Deben evitarse las transfusiones excesivas, ya que elevan las presiones venosa
central y portal, lo que aumenta el
riesgo de recurrencia de la hemorragia. Muchos
pacientes con varices esofagicas con hemorragia tienen coagulopatia por la cirrosis subyacente; debe
administrarse plasma fresco congelado
(20 ml/kg de dosis de carga y luego 10 mg/
kg cada 6 h), o plaquetas a los enfermos con INR >1.8 a 2.0, o con recuentos de plaquetas <50 000/μl cuando
hay una hemorragia activa. En estudios
con testigos no se ha demostrado la eficacia
del factor VIIa obtenido por ingenieria genetica y no se recomienda su uso.
Los individuos con hepatopatia avanzada tienen riesgo alto de mal pronostico, sin importar cual sea el
origen de la hemorragia, y deben
transferirse a una unidad de cuidados intensivos.
B.
Farmacoterapia 1.
Profilaxis con
antibióticos. Los pacientes cirroticos que se hospitalizan con hemorragia del tubo
digestivo alto tienen una posibilidad
mayor de 50% de desarrollar infeccion bacteriana grave durante la hospitalizacion, por
ejemplo, peritonitis bacteriana, neumonia
o infeccion de vias urinarias. La mayoria de las infecciones son efecto de bacterias
gramnegativas de origen enterico. La
administracion profilactica de fluoroquinolonas por via oral o intravenosa (como 400 mg de
norfloxacina ingeridos dos veces al
dia), o de las cefalosporinas de la tercera generacion por via intravenosa (como 1 g de ceftriaxona/dia)
durante siete dias disminuye el riesgo
de infeccion grave a 10 a 20% y tambien de
mortalidad nosocomial. En vista de la frecuencia ascendente de infecciones por grampositivos y
microorganismos resistentes a la
fluoroquinolona, hoy dia se prefieren las cefalosporinas de tercera generacion por via intravenosa. 2. Fármacos vasoactivos. Las
venoclisis de somatostatina y octreotido
reducen las presiones portales por mecanismos que aun no se comprenden bien. La somatostatina (250 μg/h), no
disponible en Estados Unidos, o el
octreotido (50 μg en bolo intravenoso seguido
de 50 μg/h),
reducen el flujo sanguineo esplacnico y
hepatico y la presion portal en individuos cirroticos. Al parecer, ambos farmacos controlan de inmediato una
hemorragia varicosa hasta en 80% de los
casos, aunque no se ha demostrado que alguno
de ellos reduzca la mortalidad. Los datos sobre la eficacia absoluta de ambos son contradictorios, pero
esta puede ser comparable al metodo
endoscopico. El tratamiento combinado con
venoclisis de octreotido o somatostatina y endoscopia (ligadura con banda o escleroterapia) es superior a
cualquiera de las modalidades solas para
controlar la hemorragia aguda y una nueva en
poco tiempo, y puede mejorar la supervivencia. En sujetos con hepatopatia avanzada y hemorragia de zona
alta del tubo digestivo es razonable
emprender la terapia con octreotido o somatostatina en la hospitalizacion y continuarla tres a
cinco dias si por endoscopia se confirma
la presencia de varices. Si se determina
en una endoscopia que la hemorragia no es secundaria a hipertension portal pueden suspenderse las
venoclisis. La terlipresina, en dosis de
1 a 2 mg por via IV cada 4 h (no disponible
en Estados Unidos), es un analogo sintetico de la vasopresina que reduce de manera considerable y sostenida
las presiones portal y varicosa al
tiempo que preserva el riego renal. Es
superior al placebo para controlar una hemorragia digestiva por rotura aguda de varices esofagicas y
disminuye 34% la mortalidad. Cuando se
dispone de terlipresina puede ser preferible a
la somatostatina o el octreotido. Esta contraindicado este farmaco en caso de vasculopatia coronaria, cerebral o
periferica grave. 3. Vitamina K. En
cirroticos con un tiempo de protrombina anormal
debe administrarse vitamina K por via subcutanea (10 mg).
4. Lactulosa. En individuos con hepatopatia grave, un episodio de hemorragia del tubo digestivo puede
complicarse por encefalopatia. En
enfermos con esta ultima se administra lactulosa en dosis de 30 a 45 ml/h por via oral hasta que
ocurren evacuaciones; entonces se reduce
a 15 a 45 ml/h cada 8 a 12 h segun sea necesario a fin de estimular dos o tres defecaciones al
dia.
C. Endoscopia
urgente
Una vez que se
estabiliza de manera apropiada el estado hemodinamico del paciente (por lo general en el transcurso
de 2 a 12 h) se efectua una endoscopia
urgente. En enfermos con hemorragia activa
es comun realizar intubacion endotraqueal a fin de proteger contra aspiracion durante la
endoscopia. Se solicita un estudio
endoscopico para excluir otras causas de hemorragia del tubo digestivo alto o hemorragias
concurrentes, como desgarros de
Mallory-Weiss, enfermedad ulcerosa peptica y gastropatia hipertensiva portal. Muchos individuos
presentan cesacion espontanea de la
hemorragia varicosa cuando se practica la endoscopia, por lo que el diagnostico de hemorragia
varicosa se establece de manera
preliminar. El tratamiento endoscopico de las
varices se lleva a cabo con bandas o escleroterapia. Estas tecnicas detienen la hemorragia activa en 80 a 90% de
los casos y reducen la probabilidad de
una hemorragia recurrente intrahospitalaria
cerca de 20%. Si se eligen las
bandas, se programan sesiones repetidas a intervalos de una a tres semanas hasta que se obliteran
o reducen las varices a un tamano
pequeno. Las tasas de recurrencia de hemorragia, las complicaciones y la mortalidad son mas
bajas con las bandas respecto de la escleroterapia, y debe considerarse el tratamiento endoscopico de eleccion. Algunos endoscopistas todavia prefieren la
escleroterapia en pacientes con
hemorragia activa (en quienes puede ser dificil la observacion para colocar bandas). La
escleroterapia se lleva a cabo tras
inyectar los troncos varicosos con un agente esclerosante (p. ej., etanolamina, sulfato de
tetradecilo). En 20 a 30% de los casos
sobrevienen complicaciones e incluyen dolor toracico, fiebre, bacteriemia, asi como ulceracion, estenosis y
perforacion esofagicas. Despues del tratamiento
inicial debe llevarse a cabo el tratamiento
de ligadura con bandas.
D. Taponamiento
mediante sonda con globo El taponamiento mecanico con sondas nasogastricas de diseno especial que incluyen globos gastrico y
esofagico grandes (sondas de Minnesota o
Sengstaken-Blakemore) controla al inicio una
hemorragia digestiva por rotura de varices esofagicas activa en 60 a 90% de los pacientes; en la mitad recurre
la hemorragia. Primero se insufla el
globo gastrico y luego el esofagico si continua
la hemorragia. Despues de insuflar los globos se aplica tension a la sonda para taponar en forma directa las
varices. Las complicaciones de la
insuflacion prolongada del globo incluyen
ulceraciones esofagicas y bucales, perforacion, aspiracion y obstruccion de las vias respiratorias (por un globo mal
colocado). Antes de la insercion se
recomienda intubacion endotraqueal. Por su
elevada tasa de complicaciones, se recurre al taponamiento mecanico solo como una medida temporal en
pacientes con una hemorragia que no es
posible controlar con tecnicas farmacologicas
o endoscopicas mientras puede proporcionarse tratamiento descompresor mas definitivo (p. ej., TIPS;
vease mas adelante).
E.
Procedimientos de descompresión portal
En 10 a 20% de
individuos con hemorragia digestiva por rotura
de varices esofagicas que no es posible controlar con tratamiento farmacologico o endoscopico puede
considerarse una descompresion portal de
urgencia. 1. Derivaciones
portosistémicas transvenosas intrahepáticas
(TIPS, transvenous intrahepatic portosystemic shunts). Sobre un alambre que se introduce por el cateter
insertado en la vena yugular se pasa una
protesis expandible en malla de alambre (8 a
12 mm de diametro) a traves del parenquima hepatico, lo cual crea una derivacion portosistemica de la vena
porta a la hepatica. Las TIPS pueden
controlar una hemorragia aguda en mas de 90%
de los pacientes con hemorragia activa por varices gastricas o esofagicas. Sin embargo, cuando se practica
una TIPS en un paciente con hemorragia
activa, la mortalidad se aproxima a 40%,
en especial en enfermos que necesitan apoyo ventilatorio o de la presion arterial y en los que tienen
insuficiencia renal, bilirrubina >3.0
mg/100 ml o encefalopatia. En consecuencia, debe considerarse la TIPS en 10 a 20% de individuos con
hemorragia digestiva por rotura de
varices esofagicas agudas que no es posible controlar con tratamiento farmacologico y endoscopico,
pero tal vez no se justifique en
enfermos con mal pronostico. 2.
Cirugía de derivación portosistémica urgente. La cirugia de derivacion portosistemica urgente se acompana
de una tasa de mortalidad de 40 a 60%.
En centros en los que se dispone de TIPS,
ese procedimiento se ha constituido en el medio de eleccion para proporcionar descompresion portal
apremiante.
_ Prevención de una nueva hemorragia
Una vez que se
detiene el episodio hemorragico inicial, el tratamiento reduce el riesgo (60%) de una nueva
hemorragia.
A. Combinación
de bloqueadores b y ligadura de várices
con banda Los bloqueadores adrenergicos β no selectivos (propranolol,
nadolol) atenuan el riesgo de hemorragia
recidivante por varices esofagicas a
40%. Ademas el tratamiento prolongado mediante ligaduras con bandas reduce la incidencia de
recurrencia de la hemorragia a 30%.
Algunos estudios (no todos) demostraron una menor incidencia de recidiva hemorragica con la ligadura con
bandas en comparacion con los
bloqueadores adrenergicos β. En la mayor
parte de los casos son necesarias dos a seis sesiones terapeuticas (con intervalos de siete a 14 dias) para
erradicar las varices. Los metaanalisis
de estudios aleatorizados y con testigos sugieren que la combinación de ligadura con
banda y de bloqueadores β es mejor
que cualquiera de los dos metodos solos (RR de
0.68) o (RR de 0.71). Por tales razones se recomienda usar la combinacion en sujetos sin contraindicaciones
respecto al uso de los bloqueadores β; las dosis
iniciales recomendadas de ellos son: propranolol,
20 mg ingeridos dos veces al dia; propranolol de larga accion, 60 mg ingeridos una vez al dia
o nadolol, 20 a 40 mg ingeridos una vez
al dia, y la dosis se aumenta poco a poco cada
una a dos semanas hasta que la frecuencia cardiaca disminuye 25% o llega a 55 lpm, a condicion de que la
tension sistolica permanezca por arriba
de 90 mmHg y no surjan efectos adversos. La
dosis promedio del propranolol de accion prolongada es 120 mg una vez al dia; para el nadolol es de 80 mg
una vez al dia. Un tercio de los
pacientes con cirrosis no tolera los bloqueadores β y presenta fatiga o hipotension. La administracion a la
hora de acostarse reduce la frecuencia e
intensidad de los efectos secundarios.
B. Derivación
portosistémica transvenosa intrahepática La TIPS ha dado
por resultado una disminucion notoria de nuevas
hemorragias en comparacion con la escleroterapia o la ligadura con bandas endoscopicas (cualquiera de ellas
sola o combinada con tratamiento con un
bloqueador β). A un ano, las tasas de recurrencia de la hemorragia en pacientes que se tratan
con TIPS en comparacion con diversos
tratamientos endoscopicos son de 20 y
40% en promedio, de manera respectiva. Sin embargo, la TIPS tambien se acompana de una incidencia
mas alta de encefalopatia (35 contra
15%) y no disminuye la mortalidad. Otra limitacion de la TIPS es que en la mayor parte de los
casos se presentan con el tiempo
estenosis y trombosis de las protesis, con el
consiguiente riesgo de que resurja la hemorragia. En consecuencia, se requiere vigilancia periodica con
ecografia Doppler o venografia hepatica.
Por lo general es posible conservar la permeabilidad de la protesis mediante angioplastia con
globo o la colocacion de otra protesis.
Si se toman en cuenta estos problemas, la
TIPS debe reservarse para enfermos con episodios recurrentes (dos o mas) de hemorragia digestiva por
rotura de varices esofagicas en quienes
fracasaron los tratamientos endoscopico o
farmacologico. La TIPS tambien es util en enfermos con hemorragia recurrente por varices gastricas o
gastropatia hipertensiva portal (en
quienes no es posible utilizar tratamientos endoscopicos). Asimismo, se considera la TIPS en pacientes
que no cumplen con otros tratamientos o
que viven en sitios remotos (sin acceso
a cuidado inmediato).
Derivaciones
portosistémicas quirúrgicas La cirugia de derivacion se acompana de una tasa mucho mas baja de reaparicion de hemorragias comparada
con el tratamiento endoscopico, pero
tambien de una incidencia mas alta de encefalopatia. Con el advenimiento y adopcion generalizada
de la TIPS, rara vez se llevan a cabo
derivaciones quirurgicas.
D. Trasplante
hepático
En todos los
individuos con hepatopatia cronica y hemorragia
por hipertension portal es necesario valorar si son elegibles para trasplante hepatico ortotopico. Los sujetos
elegibles para trasplante deben tratarse
mediante ligadura con banda o TIPS a fin
de controlar hemorragias antes del trasplante. _
Prevención de
los primeros episodios de hemorragias de
várices En sujetos cuyas varices no han sangrado, 15% de ellos sangran en el lapso de un ano. Dada la elevada
mortalidad que conlleva la hemorragia de
varices, es conveniente evitar que surja el episodio inicial de perdida hematica. Por la razon
anterior, es importante que todo
cirrotico sea sometido a endoscopia diagnostica o con capsula, para identificar varices en caso de
que las haya. Las varices estan
presentes en 40% de la cirrosis clase A de la clasificacion de Child-Turcotte-Pugh y en 80% de los
sujetos de clase C de la misma
clasificacion. En personas sin varices en la endoscopia de cribado se recomienda repetir esa tecnica en
termino de tres anos, porque surgen
varices en 8% de los pacientes por ano. Los
individuos con tal problema tienen un peligro mayor de hemorragia en caso de que sus varices excedan los 5 mm,
las varices tengan marcas rojas
equimoticas o ellos tengan cirrosis de clase B
o C en la clasificacion de Child-Turcotte-Pugh. El riesgo de hemorragia en individuos con varices menores de 5 mm es
de 5% al ano y si las varices son
grandes de 15 a 20% al ano. Los individuos
con varices pequenas sin marcas rojas equimoticas y cirrosis compensada (clase A de la clasificacion
mencionada) tienen un riesgo pequeno de
hemorragia; por esa razon no son necesarias
las medidas profilacticas, pero habra que repetir la endoscopia cada 12 o 24 meses, para revalorar su
calibre. Son recomendables los
bloqueadores adrenergicos β no selectivos para disminuir el riesgo de la hemorragia
inicial por varices en sujetos cuyo
calibre de ellas va de mediano a grande y en quienes tienen varices pequenas, con marcas rojas equimoticas
o presentan cirrosis avanzada (clase B o
C de Child-Turcotte-Pugh) (vease en
parrafos anteriores Combinacion de los bloqueadores β y ligadura con
banda). Como otra posibilidad, a veces es preferible la ligadura mencionada, con fin profilactico,
en caso de personas de riesgo mayor con
varices de tamano mediano/grande (clases
D/C de la clasificacion de Child-Turcotte-Pugh o varices con marcas rojas equimoticas), asi como en
individuos con contraindicaciones para
utilizar bloqueadores β
o que no los toleran. No es
recomendable la ligadura con banda en varices pequenas, dadas las dificultades tecnicas que conlleva. _
Cuándo referir •
A todos los pacientes con hemorragia del tubo
digestivo superior y sospecha de varices
debe valorarlos un medico con capacidad para
realizar endoscopia terapeutica. • Pacientes
en quienes se considera TIPS o trasplante hepa tico. _ Cuándo hospitalizar
Todos los
pacientes con hemorragia aguda del tubo digestivo alto y sospecha de cirrosis deben hospitalizarse
en una unidad de cuidados intensivos.
