2015/08/04
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CÓLERA
Antecedente de viajes a una región endémica o contacto con una
persona infectada. _ Diarrea voluminosa. _ Heces líquidas, grises, turbias y
sin olor fecal, sangre o pus (“heces en agua de arroz”). _ Rápida
aparición de una deshidratación notoria. _ Coprocultivos positivos y
aglutinación de vibriones con sueros específicos.
Generalidades El colera es una
enfermedad diarreica aguda ocasionada por ciertos serotipos de Vibrio cholerae. La enfermedad tiene la mediacion de toxinas y la fiebre es
infrecuente. La toxina activa a la de adenililo ciclasa en celulas del epitelio
del intestino delgado con produccion de hipersecrecion de agua y cloruro, asi
como diarrea masiva hasta de 15 L al dia. Sobreviene la muerte por hipovolemia profunda.
El colera aparece en la modalidad de epidemias en situaciones de hacinamiento,
guerra y hambruna (p. ej., campos de refugiados), donde las condiciones de
higiene son inadecuadas. La infeccion se adquiere por ingestion de alimentos o
agua contaminados. Rara vez se observaba el colera en Estados Unidos hasta 1991,
cuando el colera epidemico retorno al hemisferio occidental y origino un brote
en ciudades de la costa de Peru. La diseminacion epidemica ha afectado a varios
paises de Sudamerica y Centroamerica, asi como Mexico y se han transmitido
casos a Estados Unidos. El colera debe considerarse en el diagnostico diferencial
de la diarrea acuosa grave, en especial en personas que han viajado a los
paises afectados. _
Manifestaciones clínicas
Esta enfermedad se
caracteriza por el inicio subito de diarrea intensa acuosa frecuente (hasta 1
L/h). Las heces liquidas son grises, turbias y sin olor fecal, sangre o pus (“heces
en agua de arroz”). La deshidratacion y la hipotension surgen con rapidez. Los
coprocultivos son positivos y se puede demostrar aglutinacion de vibriones con
suero especifico. _
Prevención
Se dispone de una vacuna que
confiere proteccion limitada de corta duracion y puede requerirse al ingresar a
algunos paises o al volver de un viaje. Se administra en dos dosis con una a
cuatro semanas de intervalo. Se recomienda una dosis de refuerzo cada seis
meses en las personas que permanecen en zonas donde el colera constituye un
peligro. Los programas de vacunacion son costosos y no muy eficaces en el
tratamiento de los brotes de colera. Cuando estos ocurren los
esfuerzos deben centrarse en establecer fuentes limpias de agua y alimentos y
una disposicion apropiada de las excretas. _
Tratamiento
La terapeutica se basa en
la restitucion de liquidos. En la enfermedad leve o moderada, casi siempre es
suficiente la rehidratacion oral. Se puede hacer una simple reposicion de
liquidos por via oral con una cucharadita de sal de mesa y cuatro cucharadas de
azucar que se agregan a 1 L de agua. Las soluciones intravenosas estan
indicadas en personas con signos de hipovolemia grave y aquellas que no pueden
tomar suficientes liquidos por via oral. La administracion de solucion de
Ringer con lactato es satisfactoria. El tratamiento antimicrobiano acorta la
evolucion de la anomalia. Varios antibioticos tienen actividad contra V. cholerae, entre ellos tetraciclina, ampicilina, cloranfenicol,
trimetoprim-sulfametoxazol, fluoroquinolonas y azitromicina. Cada vez se
identifican mas cepas resistentes a multiples farmacos, por lo cual se
recomienda la prueba de susceptibilidad, si es posible. Una dosis unica oral de
1 g de azitromicina fue eficaz en el colera grave por cepas con baja
susceptibilidad a las fluoroquinolonas, pero tambien hay cada vez mas
resistencia a ese farmaco.
INFECCIONES POR OTRAS ESPECIES DE VIBRIO
Los vibriones diferentes
de V. cholerae que causan enfermedad humana
son Vibrio parahaemolyticus, Vibrio vulnificus y Vibrio alginolyticus. Todos son microorganismos marinos
halofilos. La infeccion se adquiere por exposicion a los microorganismos
patogenos de mariscos o crustaceos crudos, mal cocidos y contaminados, asi como
a las aguas oceanicas y de estuarios tibias (>20°C). Las infecciones son mas
frecuentes durante los meses de verano en regiones de la costa del Atlantico y
el golfo de Mexico en Estados Unidos y aguas tropicales alrededor del mundo. Se
han referido los ostiones hasta en 90% de los casos clinicos relacionados con
alimentos. Vibrio parahaemolyticus provoca diarrea acuosa
aguda con dolor abdominal colico y fiebre, que suelen presentarse en las 24 h
que siguen a la ingestion de los mariscos contaminados. La enfermedad remite de
forma espontanea y casi nunca es necesario el tratamiento antimicrobiano. Vibrio parahaemolyticus tambien puede ocasionar celulitis
y septicemia, aunque estos trastornos son mas caracteristicos de la infeccion por
V. vulnificus. Son causas importantes de
celulitis y bacteriemia primaria V. vulnificus
y V. alginolyticus, ninguno de ellos relacionado con enfermedad
diarreica, despues de la ingestion de mariscos contaminados o la exposicion a
agua de mar. La celulitis con o sin septicemia puede acompanarse de la
formacion de bulas y necrosis con destruccion extensa de tejidos blandos, que
requiere algunas veces desbridamiento y amputacion. La infeccion puede progresar
con rapidez y es en particular grave en individuos con inmunodeficiencia, sobre
todo aquellos con cirrosis, con tasas de mortalidad hasta de 50%. Debe
advertirse a los pacientes con hepatopatia cronica y aquellos con
inmunosupresion que eviten el consumo de ostiones crudos. La tetraciclina en
dosis de 500 mg por via oral cada 6 h durante siete a 10 dias es el farmaco
ideal para el tratamiento ante la sospecha de bacteriemia primaria, o ya
demostrada, o la celulitis por especies de vibriones. Vibrio vulnificus es susceptible in vitro a penicilina, ampicilina, cefalosporinas, cloranfenicol,
aminoglucosidos y fluoroquinolonas y estos farmacos pueden tambien ser eficaces.
Vibrio parahaemolyticus y V. alginolyticus producen lactamasa β y, por tanto, son
resistentes a la penicilina y a la ampicilina, pero su susceptibilidad es, por
lo demas, similar a la senalada para V.
vulnificus.
Dengue
BASES PARA EL DIAGNOSTICO
.Exposición siete a 10 días antes del
inicio. Inicio súbito de fiebre alta, escalofríos, mialgias intensas, cefalea,
faringitis, postración y depresión. Curva febril difásica: fase inicial de tres a
siete días; remisión, de pocas horas a dos días; segunda fase, de uno a dos
días. [1Exantema bifásico:
evanescente, después maculopapular, escarlatiniforme, morbiliforme o con
cambios petequiales de las extremidades al torso. [1] Leucopenia y trombocitopenia en la modalidad
hemorrágica
Generalidades
El dengue se debe a un flavivirus transmitido por la picadura del mosquito
Aedes. Puede ser causada por uno de cuatro serotipos ampliamente
distribuidos en los tropicos de Capricornio y de Cancer. Se calcula una
incidencia anual de 50 a 100 millones de casos de dengue y varios cientos de
miles de casos de fiebre hemorragica por dengue, cuyo numero crece como consecuencia
de los factores climaticos, los viajes y la urbanizacion. El periodo de
incubacion es de tres a 15 dias (por lo general, siete a 10). Cuando el virus
se introduce a un grupo susceptible, casi siempre viajeros viremicos, los
episodios epidemicos van de 50 a 70%. El dengue es endemico en la parte sur del
Valle del Rio Bravo y las poblaciones adyacentes, donde 40% de la poblacion de
Brownsville, Texas, muestra datos serologicos de infeccion previa, y el virus
se detecta en las larvas de mosquitos en 30% de los parientes que habitan en la
misma casa. En los ultimos 20 anos, se han producido epidemias graves de fiebre
hemorragica por dengue (serotipo 3) en el este de Africa, Sri Lanka y
Latinoamerica. En general, las variedades mas graves de esta enfermedad (fiebre
hemorragica y choque) son menos frecuentes en los paises de America que en los
de Asia. En el ano 2005 se genero el primer brote de fiebre hemorragica por
dengue en la region continental de Estados Unidos. Este brote fue binacional y afecto
a mas de 6 000 personas en Brownsville, Texas, y Matamoros, 1328 2011 Mexico, sobre todo con el serotipo 2. El dengue
es la segunda causa mas frecuente de fiebre (despues del paludismo) en los
turistas que regresan de los paises en desarrollo. Las transmisiones
hospitalaria (por agujas o contacto mucocutaneo) y vertical son infrecuentes.
Manifestaciones
clínicas A. Signos y síntomas
El antecedente de
viaje a una zona endemica de dengue dentro de los siguientes 14 dias al inicio
de los sintomas es de utilidad para establecer un diagnostico de dengue. La
infeccion por esta enfermedad puede variar desde un estado asintomatico hasta
una fiebre hemorragica grave y choque letal (sindrome de choque por dengue). La
fiebre por dengue casi siempre es una enfermedad febril bifasica inespecifica y
autolimitada. La entidad patologica es mas grave e inicia mas rapido en
adultos. Despues de un periodo de incubacion de cuatro a cinco dias, ocurre un
subito inicio de cuadro febril, escalofrios y dolor “quebranta
huesos” de la cabeza, la espalda y las extremidades
acompanado de dolor de garganta, postracion y malestar. Puede haber
enrojecimiento de las conjuntivas. Al principio, la piel se observa enrojecida
o con manchas, pero tres a cuatro dias despues de la lisis febril, se presenta un
exantema maculopapular, que se esparce por las palmas de las manos y las
plantas de los pies, hasta en 50% de los casos. Conforme el exantema desaparece,
se comienzan a observar grupos de petequias sobre superficies extensas de las
extremidades. Hasta 25% de los casos puede manifestar signos de afeccion
cardiaca. Muchas veces la fiebre por dengue se complica con hepatitis aguda
fulminante hasta en 5% de los casos. La fiebre hemorragica por dengue es mas
frecuente en ninos que habitan en regiones endemicas y es mas probable que se
presente en infecciones secundarias y en infecciones con el serotipo 2. A unos
cuantos dias de la enfermedad aparecen signos de hemorragia, como equimosis,
hemorragia del tubo digestivo y epistaxis. Los sintomas vistos mas a menudo en
el subgrupo de pacientes con fiebre hemorragica incluyen inquietud, epistaxis y
dolor abdominal. Las complicaciones del tubo digestivo, que abarcan hemorragia,
sensibilidad de rebote y ascitis, son mas comunes en la fiebre hemorragica por
dengue y requieren observacion en una unidad de cuidados intensivos. Un
subgrupo de pacientes, a menudo con infecciones secundarias, padece de sindrome
de choque por dengue, que se acompana de fiebre aguda, manifestaciones
hemorragicas y fuga capilar pronunciada; esta ultima se manifiesta en forma de
derrames pleurales y ascitis y hay una tendencia a padecer choque. Si bien es
dificil distinguir entre esta infeccion y el paludismo, la fiebre amarilla o la
influenza, el exantema aumenta la probabilidad de que sea dengue. El dolor
abdominal continuo con vomito, disminucion del grado de conciencia y la
hipotermia deben despertar la preocupacion de que se trate del sindrome de
choque por dengue. La lesion renal aguda por el dengue casi siempre se presenta
de manera conjunta con el sindrome de choque por dengue, acompanandose de una
alta mortalidad. Es dificil diferenciar entre dengue y otras enfermedades
febriles en zonas endemicas. Por lo regular, las fiebres por dengue se relacionan
con neutropenia y trombocitopenia, asi como mialgias, artralgias-artritis y
letargo entre los adultos.
B. Datos de laboratorio
La leucopenia es
caracteristica y a menudo se incrementan las transaminasas en el dengue febril.
La trombocitopenia, el aumento de la fibrinolisis y la hemoconcentracion se
presentan mas a menudo en la modalidad hemorragica de la enfermedad. Las anomalias
de la funcion hepatica son casi universales. La naturaleza inespecifica de esta
enfermedad obliga a realizar analisis para el diagnostico, casi siempre con IgM
o IgG por ELISA despues de la fase febril. Tambien es posible obtener virus de
la sangre durante la fase aguda. En el curso de los primeros dias de la
infeccion, la PCR o la deteccion de la proteina viral especifica NS1 por medio
de ELISA es diagnostica. Tambien se utiliza inmunohistoquimica para la
deteccion de antigenos en muestras de tejido. Debido a que la tasa de sedimentacion
eritrocitaria es normal en la mayoria de los casos, su elevacion puede ser de
utilidad en el diagnostico diferencial. En la fiebre hemorragica por dengue,
las radiografias toracicas muestran infiltrados y derrames que siguen el curso
de las alteraciones de laboratorio. _
Complicaciones
Las complicaciones mas frecuentes son neumonia;
insuficiencia de la medula osea; hepatitis; iritis, hemorragias retinianas y maculopatia;
orquitis y ooforitis. Tambien se ha informado depresion y fatiga cronica, en
especial en mujeres de edad avanzada. Las complicaciones neurologicas (como
encefalitis, sindrome de Guillain-Barre, neuropatia frenica, hematoma subdural
y mielitis transversa) son menos habituales, si bien las complicaciones por encefalitis
cada vez se detectan con mayor frecuencia. La anemia aplasica y el sindrome
hemofagocitico son complicaciones muy inusuales. La superinfeccion bacteriana
es mas frecuente en la edad avanzada, la fiebre alta, la hemorragia del tubo
digestivo, la nefropatia o las alteraciones del estado de conciencia. _
Tratamiento
El tratamiento
comprende la administracion adecuada de liquidos (solucion de Ringer con
lactato en el choque moderadamente grave y coloides en los casos mas graves),
productos hematicos, presores y paracetamol en lugar de antiinflamatorios no esteroideos
como analgesicos. Las actividades se restablecen de manera gradual durante la
convalecencia prolongada. El tratamiento endoscopico permite valorar y tratar
la hemorragia del tubo digestivo, si bien la inyeccion de agentes esclerosantes
no es beneficiosa en casi ningun estado de dengue hemorragico. El recuento
plaquetario no refleja con precision la hemorragia intensa. Sin embargo, se
debe contemplar la posibilidad de administrar una transfusion de plaquetas en
caso de trombocitopenia grave (<10 000/μl) o cuando existen datos de hemorragia. Si se vigila
la posibilidad de hemoconcentracion, es posible anticipar las complicaciones de
la fiebre hemorragica por dengue o el sindrome de choque. No se ha demostrado
la eficacia de los corticoesteroides en el tratamiento del dengue. Se cuenta
con evidencia anecdotica de eficacia de la globulina anti-D intravenosa para el
tratamiento de la fiebre hemorragica por dengue. _
Pronóstico
Los casos letales son inusuales pero llegan a
ocurrir, en especial durante los brotes epidemicos, con muertes ocasionales por
hepatitis fulminante. La insuficiencia renal en el sindrome de choque
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