Antecedente de viajes a una región endémica o contacto con una
persona infectada. _ Diarrea voluminosa. _ Heces líquidas, grises, turbias y
sin olor fecal, sangre o pus (“heces en agua de arroz”). _ Rápida
aparición de una deshidratación notoria. _ Coprocultivos positivos y
aglutinación de vibriones con sueros específicos.
Generalidades El colera es una
enfermedad diarreica aguda ocasionada por ciertos serotipos de Vibrio cholerae. La enfermedad tiene la mediacion de toxinas y la fiebre es
infrecuente. La toxina activa a la de adenililo ciclasa en celulas del epitelio
del intestino delgado con produccion de hipersecrecion de agua y cloruro, asi
como diarrea masiva hasta de 15 L al dia. Sobreviene la muerte por hipovolemia profunda.
El colera aparece en la modalidad de epidemias en situaciones de hacinamiento,
guerra y hambruna (p. ej., campos de refugiados), donde las condiciones de
higiene son inadecuadas. La infeccion se adquiere por ingestion de alimentos o
agua contaminados. Rara vez se observaba el colera en Estados Unidos hasta 1991,
cuando el colera epidemico retorno al hemisferio occidental y origino un brote
en ciudades de la costa de Peru. La diseminacion epidemica ha afectado a varios
paises de Sudamerica y Centroamerica, asi como Mexico y se han transmitido
casos a Estados Unidos. El colera debe considerarse en el diagnostico diferencial
de la diarrea acuosa grave, en especial en personas que han viajado a los
paises afectados. _
Manifestaciones clínicas
Esta enfermedad se
caracteriza por el inicio subito de diarrea intensa acuosa frecuente (hasta 1
L/h). Las heces liquidas son grises, turbias y sin olor fecal, sangre o pus (“heces
en agua de arroz”). La deshidratacion y la hipotension surgen con rapidez. Los
coprocultivos son positivos y se puede demostrar aglutinacion de vibriones con
suero especifico. _
Prevención
Se dispone de una vacuna que
confiere proteccion limitada de corta duracion y puede requerirse al ingresar a
algunos paises o al volver de un viaje. Se administra en dos dosis con una a
cuatro semanas de intervalo. Se recomienda una dosis de refuerzo cada seis
meses en las personas que permanecen en zonas donde el colera constituye un
peligro. Los programas de vacunacion son costosos y no muy eficaces en el
tratamiento de los brotes de colera. Cuando estos ocurren los
esfuerzos deben centrarse en establecer fuentes limpias de agua y alimentos y
una disposicion apropiada de las excretas. _
Tratamiento
La terapeutica se basa en
la restitucion de liquidos. En la enfermedad leve o moderada, casi siempre es
suficiente la rehidratacion oral. Se puede hacer una simple reposicion de
liquidos por via oral con una cucharadita de sal de mesa y cuatro cucharadas de
azucar que se agregan a 1 L de agua. Las soluciones intravenosas estan
indicadas en personas con signos de hipovolemia grave y aquellas que no pueden
tomar suficientes liquidos por via oral. La administracion de solucion de
Ringer con lactato es satisfactoria. El tratamiento antimicrobiano acorta la
evolucion de la anomalia. Varios antibioticos tienen actividad contra V. cholerae, entre ellos tetraciclina, ampicilina, cloranfenicol,
trimetoprim-sulfametoxazol, fluoroquinolonas y azitromicina. Cada vez se
identifican mas cepas resistentes a multiples farmacos, por lo cual se
recomienda la prueba de susceptibilidad, si es posible. Una dosis unica oral de
1 g de azitromicina fue eficaz en el colera grave por cepas con baja
susceptibilidad a las fluoroquinolonas, pero tambien hay cada vez mas
resistencia a ese farmaco.
INFECCIONES POR OTRAS ESPECIES DE VIBRIO
Los vibriones diferentes
de V. cholerae que causan enfermedad humana
son Vibrio parahaemolyticus, Vibrio vulnificus y Vibrio alginolyticus. Todos son microorganismos marinos
halofilos. La infeccion se adquiere por exposicion a los microorganismos
patogenos de mariscos o crustaceos crudos, mal cocidos y contaminados, asi como
a las aguas oceanicas y de estuarios tibias (>20°C). Las infecciones son mas
frecuentes durante los meses de verano en regiones de la costa del Atlantico y
el golfo de Mexico en Estados Unidos y aguas tropicales alrededor del mundo. Se
han referido los ostiones hasta en 90% de los casos clinicos relacionados con
alimentos. Vibrio parahaemolyticus provoca diarrea acuosa
aguda con dolor abdominal colico y fiebre, que suelen presentarse en las 24 h
que siguen a la ingestion de los mariscos contaminados. La enfermedad remite de
forma espontanea y casi nunca es necesario el tratamiento antimicrobiano. Vibrio parahaemolyticus tambien puede ocasionar celulitis
y septicemia, aunque estos trastornos son mas caracteristicos de la infeccion por
V. vulnificus. Son causas importantes de
celulitis y bacteriemia primaria V. vulnificus
y V. alginolyticus, ninguno de ellos relacionado con enfermedad
diarreica, despues de la ingestion de mariscos contaminados o la exposicion a
agua de mar. La celulitis con o sin septicemia puede acompanarse de la
formacion de bulas y necrosis con destruccion extensa de tejidos blandos, que
requiere algunas veces desbridamiento y amputacion. La infeccion puede progresar
con rapidez y es en particular grave en individuos con inmunodeficiencia, sobre
todo aquellos con cirrosis, con tasas de mortalidad hasta de 50%. Debe
advertirse a los pacientes con hepatopatia cronica y aquellos con
inmunosupresion que eviten el consumo de ostiones crudos. La tetraciclina en
dosis de 500 mg por via oral cada 6 h durante siete a 10 dias es el farmaco
ideal para el tratamiento ante la sospecha de bacteriemia primaria, o ya
demostrada, o la celulitis por especies de vibriones. Vibrio vulnificus es susceptible in vitro a penicilina, ampicilina, cefalosporinas, cloranfenicol,
aminoglucosidos y fluoroquinolonas y estos farmacos pueden tambien ser eficaces.
Vibrio parahaemolyticus y V. alginolyticus producen lactamasa β y, por tanto, son
resistentes a la penicilina y a la ampicilina, pero su susceptibilidad es, por
lo demas, similar a la senalada para V.
vulnificus.
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