2015/08/24

Cistitis aguda



Cistitis aguda

Síntomas de irritación durante la micción. _ Paciente casi siempre afebril. _ Cultivo urinario positivo; los hemocultivos también pueden ser positivos.
Generalidades
La cistitis aguda es una infección de la vejiga, en general por bacterias coliformes (en particular Escherichia coli) y algunas veces por bacterias grampositivas (enterococos). La vía típica de infección es el ascenso desde la uretra. En niños se presenta en ocasiones cistitis viral por adenovirus, pero es rara en adultos. En varones, la cistitis es poco común e implica un proceso patológico, como cálculos infectados, prostatitis o retención urinaria crónica que requiere un estudio adicional. _
 Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
 Con frecuencia hay síntomas de irritación durante la micción (polaquiuria, urgencia, disuria) y dolor suprapúbico. Es probable que las mujeres tengan hematuria macroscópica; a menudo las manifestaciones aparecen después del coito. La exploración física provoca dolor suprapúbico a la palpación, pero muchas veces los resultados son normales. No hay toxicidad sistémica
. B. Datos de laboratorio El análisis urinario revela grados variables de hematuria, así como piuria y bacteriuria. El grado de estas últimas no siempre se relaciona con la gravedad de los síntomas. El cultivo urinario es po sitivo para el microorganismo causal, pero no es indispensable que el recuento de colonias sea mayor de 105/ml para establecer el diagnóstico.
C. Imagenología La cistitis no complicada es rara en los varones, por lo que es necesario investigar el problema de fondo con los medios necesarios, por ejemplo, ecografía abdominal o cistoscopia (o ambas). Está indicada la CT como seguimiento cuando se sospechan pielonefritis, infecciones recurrentes o anomalías anatómicas. _ Diagnóstico diferencial En las mujeres, los procesos infecciosos como la vulvovaginitis y la enfermedad inflamatoria pélvica pueden distinguirse con la exploración pélvica y el examen general de orina. En los varones, la uretritis y la prostatitis se reconocen en la exploración física (secreción uretral o sensibilidad prostática). Las causas no infecciosas de los síntomas parecidos a los de la cistitis incluyen radiación pélvica, quimioterapia (ciclofosfamida), carcinoma vesical, cistitis intersticial, trastornos por micción disfuncional y anomalías psicosomáticas. _
Prevención Las mujeres que padecen más de tres episodios de cistitis por año se consideran elegibles para recibir antibióticos profilácticos con el fin de evitar las recurrencias después del tratamiento de una infección de vías urinarias. Antes de iniciar el régimen terapéutico está indicada una valoración urológica minuciosa para descartar cualquier alteración anatómica (p. ej., cálculos, reflujo, fístulas). Los tres fármacos orales administrados más a menudo como profilácticos son trimetoprim-sulfametoxazol (40 mg/200 mg), nitrofurantoína (100 mg) y cefalexina (250 mg). Un esquema recomendable consiste en una dosis única al acostarse o al momento del coito. En pacientes hospitalizados, el riesgo para adquirir una infección de las vías urinarias asociada con el catéter puede reducirse de la siguiente manera: se utilizan catéteres permanentes, sólo cuando es necesario; se implementa un procedimiento sistematizado para retirar de manera segura el catéter cuando éste ya no es necesario, en pacientes de alto riesgo son útiles los catéteres antimicrobianos, en algunos individuos se utilizan dispositivos recolectores externos; se identifican residuos significativos posmiccionales por ecografía; se utiliza una técnica de inserción adecuada; asimismo, se utilizan alternativas como el cateterismo intermitente. A partir de octubre de 2008, el costo del tratamiento por infecciones de vías urinarias asociadas al cateterismo adquiridas durante la estancia hospitalaria ya no es reembolsada por los Centers for Medicare & Medicaid Services.
nt-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Tratamiento En las mujeres, la cistitis no complicada puede tratarse con un ciclo corto de antimicrobianos, que consiste en una dosis única o un ciclo de uno a tres días. Las fluoroquinolonas y la nitrofurantoína son los fármacos de elección para la cistitis no complicada (cuadro 23-1). El trimetoprim-sulfametoxazol puede ser ineficaz por el surgimiento de microorganismos resistentes. En los varones es poco común la infección urinaria no complicada, por lo que la duración del tratamiento antibiótico depende de la causa subyacente. Los baños de asiento calientes o los analgésicos urinarios (fenazopiridina, 200 mg por vía oral tres veces al día) ofrecen alivio sintomático. _ Pronóstico Las infecciones casi siempre responden pronto al tratamiento y la falta de respuesta sugiere resistencia al fármaco seleccionado o anomalías anatómicas que ameritan un estudio adicional. _
 Cuándo referir • Sospecha o signos radiográficos de anormalidades anatómicas. • Evidencia de urolitiasis. • Presencia de cistitis recurrente por persistencia bacteriana.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO (depresión y manía)

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TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO (depresión y manía)

Presentes en la mayor parte de las depresiones: _ El estado de ánimo varía desde tristeza ligera a sentimientos intensos de culpa, minusvalía y desesperanza. _ Dificultad para pensar, incluida incapacidad para concentrarse, pensamientos repetitivos y falta de decisión. _ Falta de interés, con disminución de la participación en el trabajo y actividades recreativas. _ Molestias somáticas como cefalea; sueño alterado, disminuido o excesivo; pérdida de energía; cambios en el apetito; disminución del impulso sexual. _ Ansiedad. Presentes en algunas depresiones graves: _ Retraso o agitación psicomotores. _ Ideas delirantes de naturaleza hipocondriaca o de persecución. _ Retraimiento de las actividades. _ Síntomas físicos más intensos, como anorexia, insomnio, disminución del impulso sexual, pérdida de peso y varias molestias somáticas. _ Ideación suicida. Presentes en la manía: _ Ánimo que varía de la euforia a la irritabilidad. _ Alteración del sueño. _ Hiperactividad. _ Pensamientos acelerados. _ Grandiosidad. _ Síntomas psicóticos variables.
  Generalidades
 La depresión es muy frecuente, hasta 30% de los pacientes que acude para atención primaria tiene síntomas depresivos. Este trastorno puede ser la expresión final de: 1) factores genéticos (disfunción de neurotransmisores), 2) problemas en el desarrollo (problemas de personalidad, incidentes en la infancia) o 3) situaciones de estrés psicosocial (divorcio, desempleo). Con frecuencia se manifiesta en la forma de molestias somáticas con resultados negativos en los estudios. Aunque la tristeza y el duelo son respuestas normales a la pérdida, la depresión no lo es. Los pacientes que experimentan un duelo normal tienden a producir simpatía y tristeza en el médico, a diferencia de la depresión que a menudo produce frustración e irritación en el mismo. El duelo suele acompañarse de autoestima intacta, mientras que la depresión está marcada por una sensación de culpa y minusvalía. La manía a menudo se combina con depresión y puede ocurrir sola, junto con depresión en un episodio mixto o en forma cíclica con depresión. _
 Manifestaciones clínicas
 En general, hay cuatro tipos principales de depresión, con síntomas similares en cada grupo. A. Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo La depresión puede desencadenarse a partir de un estrés identificable o una situación de vida difícil, como es la pérdida de un ser querido por muerte (reacción de duelo), un divorcio, entre otras; un revés financiero (crisis); o pérdida de un rol establecido, como el haber sido necesitado anteriormente. El enojo se asocia con frecuencia con la pérdida, lo que a su vez produce sentimientos de culpa.
El trastorno se presenta durante los tres primeros meses posteriores al evento estresante y causa afectación importante sobre el funcionamiento social o laboral. Los síntomas varían desde una tristeza leve, ansiedad, irritabilidad, preocupaciones, falta de concentración, desaliento, y dolencias somáticas inespecíficas hasta síntomas más severos con criterios completos para depresión mayor.
Trastornos depresivos
Los subtipos incluyen trastorno depresivo mayor y trastorno distímico.
Trastorno depresivo mayor.
 Un trastorno depresivo mayor (trastorno unipolar “endógeno”, melancolía) consiste en por lo menos un episodio de depresión grave del estado de ánimo en algún momento de la vida. Muchos consideran que la causa es una alteración fisiológica o metabólica.
 Las molestias son muy variables, pero con frecuencia incluyen pérdida del interés y del placer (anhedonia), retraimiento de las actividades y sentimientos de culpa. También se incluyen incapacidad para concentrarse, cierta disfunción cognitiva, ansiedad, fatiga crónica, sentimientos de minusvalía, molestias somáticas (las molestias somáticas de origen no identificable con frecuencia indican depresión), pérdida de interés sexual y pensamientos acerca de la muerte.
Es frecuente la variación diurna con mejoría conforme avanza el día. Los signos vegetativos frecuentes incluyen insomnio, anorexia con pérdida de peso y estreñimiento.
A veces hay agitación intensa e ideación psicótica (pensamiento paranoide, ideas delirantes somáticas). Estos síntomas son más frecuentes en personas deprimidas mayores de 50 años. Los síntomas paranoides varían desde sospechas generalizadas hasta ideas de referencia con delirio. Las ideas delirantes somáticas a menudo giran en torno a sentimientos de aniquilación inminente o creencias hipocondriacas (p. ej., que el cuerpo se esté pudriendo en cáncer). Pocas veces hay alucinaciones.
Los subtipos incluyen depresión mayor con características atípicas, representadas por hipersomnia, ingestión excesiva de alimentos, letargo y sensibilidad al rechazo. La depresión mayor con inicio estacional (trastorno afectivo estacional) es una disfunción de los ritmos circadianos que ocurre más a menudo en los meses invernales; se cree que se debe a la menor exposición al espectro completo de luz. Los síntomas frecuentes incluyen deseo intenso de carbohidratos, letargo, hiperfagia e hipersomnia.
 La depresión mayor de inicio puerperal casi siempre ocurre dos semanas a seis meses después del parto.
 La mayoría de las mujeres (hasta 80%) experimenta ligero decaimiento del estado de ánimo en el puerperio. Para algunas (10 a 15%), los síntomas son más intensos y similares a los que se presentan en la depresión más severa, con mayor énfasis en preocupaciones relacionadas con el bebé (pensamientos obsesivos acerca de dañarlo o incapacidad para cuidarlo). Cuando hay síntomas psicóticos, con frecuencia se acompañan de privación del sueño, comportamiento volátil y síntomas maniacos.
La psicosis puerperal es mucho menos frecuente (<2%), ocurre a menudo en las primeras dos semanas y es necesario un tratamiento oportuno y enérgico. En este problema participan la vulnerabilidad biológica por los cambios hormonales y los elementos de estrés psicosocial. La probabilidad de un segundo episodio es cercana a 25% y puede reducirse con tratamiento profiláctico. 2. Distimia. La distimia es un trastorno depresivo crónico. Para establecer el diagnóstico debe haber tristeza, pérdida de interés y abandono de las actividades por un periodo de dos o más años, con una evolución relativamente persistente. Por lo general, los síntomas son más ligeros, pero más duraderos que los de un episodio depresivo mayor. 3. Trastorno disfórico premenstrual. Aparecen síntomas depresivos durante la fase lútea (últimas dos semanas) del ciclo menstrual. C. Trastornos bipolares Los trastornos bipolares consisten en modificaciones episódicas del estado de ánimo que incluyen manía, depresión mayor, hipomanía, y trastornos mixtos del estado de ánimo.
 La capacidad del trastorno bipolar para simular aspectos de otros trastornos mentales y su alta comorbilidad con el uso de sustancias le hacen una entidad clínica de difícil diagnóstico inicial. 1. Manía. Un episodio maniaco se caracteriza por un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, con hiperactividad, que involucra todos los aspectos de la vida del individuo, con incremento de la irritabilidad, fuga de ideas, fácil distracción, y disminución en la necesidad de sueño.
 La euforia y el comportamiento expansivo pueden atraer inicialmente a otras personas pero la irritabilidad, la labilidad emocional con cambios hacia la depresión, conducta agresiva y las ideas megalómanas o de grandiosidad hacen que estos pacientes tengan dificultades interpersonales. Se pueden dar situaciones que más tarde generen arrepentimiento como es el endeudamiento excesivo, renuncia a algún trabajo, contraer nupcias de manera precipitada, indiscreciones sexuales y conductas exhibicionistas con alienación de amistades y la familia.
Los episodios maniacos atípicos pueden cursar con delirios de grandeza, ideación paranoide de distinta severidad, y alucinaciones auditivas relacionadas con su percepción de grandeza. Los episodios inician de manera súbita (por lo regular detonados por un evento estresante) y pueden durar por varios días hasta meses. En algunos casos se ha observado un incremento de este tipo de episodios durante los meses de primavera o verano.
En general, los episodios maniacos duran menos que los episodios depresivos. En la mayor parte de los casos, los episodios maniacos forman parte de un trastorno bipolar (maniaco-depresivo). Los pacientes que en el transcurso de un año presenten más de cuatro episodios de cambio del estado de ánimo se conocen como “cicladores rápidos”. (El abuso de sustancias, en especial de cocaína, pueden simular los ciclos rápidos.) Estos pacientes tienen mayor incidencia de hipotiroidismo. Los pacientes con manía se diferencian de los esquizofrénicos en cuanto a conservar sus habilidades interpersonales, son sensibles a las expresiones sociales y emocionales de terceros, e identifican y utilizan la vulnerabilidad de los otros para su propio beneficio.
 La creatividad ha sido uno de los aspectos que se ha correlacionado positivamente con los trastornos del estado de ánimo, pero la mayor productividad se observa entre los episodios de manía y depresión. 2. Trastorno ciclotímico. Consiste en una alteración crónica con múltiples periodos de episodios hipomaniacos alternados por episodios con sintomatología depresiva. Los síntomas deben haber estado presentes por al menos dos años y son mucho menos severos que los de un episodio maniaco o depresivo.
 En ocasiones, la sintomatología puede escalarse a un episodio maniaco o depresivo completo, razón por la que se debe reclasificar el diagnóstico hacia un trastorno bipolar tipo I o II. D. Trastornos del estado de ánimo secundarios a enfermedad o a tratamiento farmacológico Cualquier enfermedad, sea severa o leve, puede causar síntomas depresivos significativos. Condiciones como la artritis reumatoide, esclerosis múltiple, apoplejía, y enfermedad cardiaca crónica son padecimientos que en especial se asocian con depresión mayor. De igual forma, el cáncer, en especial el cáncer pancreático, es altamente comórbido con la depresión. Las fluctuaciones hormonales también tienen una participación importante para el establecimiento de depresión. Diversos grados de depresión llegan a presentarse en el curso de los trastornos esquizofrénicos, enfermedades del sistema nervioso central, y estados mentales orgánicos. La dependencia del alcohol por lo regular coexiste con cuadros depresivos serios. El modelo clásico de depresión inducida por fármacos ocurre con el uso de reserpina, tanto en el sentido clínico como en el neuroquímico.
Los corticoesteroides y los anticonceptivos orales a menudo se asocian con cambios en el estado de ánimo. Los fármacos antihipertensores como la metildopa, guanetidina y clonidina se han asociado con el desarrollo de síndromes depresivos, al igual que los fármacos digitálicos y antiparkinsonianos (p. ej., levodopa). Los interferones se han relacionado claramente con estado de ánimo depresivo como parte de su perfil de efectos secundarios.
 Es por ello que es recomendable la valoración por parte del psiquiatra en aquellos pacientes con antecedentes familiares o personales de cuadros depresivos previos al inicio del tratamiento. En el caso de los bloqueadores β es poco común que produzcan depresión cuando se administran por periodos cortos, como es el caso del tratamiento con fines ansiolíticos. No obstante, se han reportado casos de depresión con el uso a largo plazo de bloqueadores β en pacientes hipertensos, si bien la mayoría de ellos no manifiesta esta complicación y la información existente no es concluyente para soportar la aseveración del efecto depresivo de estos medicamentos. A su vez, el disulfiram y los medicamentos anticolinesterásicos rara vez se han asociado con el desarrollo de síntomas depresivos. Todos los estimulantes pueden desarrollar síntomas depresivos al momento de suspender su uso. El alcohol, los sedantes, los opiáceos y la mayor parte de los psicodélicos son depresores y paradójicamente a menudo se automedican para el tratamiento de la depresión. _
Diagnóstico diferencial
Puesto que la depresión puede formar parte de cualquier enfermedad, ya sea reactiva o como síntoma secundario, se debe prestar especial atención a problemas de adaptación a su nueva realidad como a la potencial influencia de un medicamento (p. ej., reserpina, corticoesteroides, levodopa). De igual forma se debe diferenciar de la esquizofrenia, crisis parciales complejas, síndromes orgánicos cerebrales, trastorno de pánico, y trastornos de ansiedad. Asimismo, se debe descartar una disfunción tiroidea oculta. _ Complicaciones La complicación más importante es el suicidio, que en ocasiones llega a tener elementos de agresión. La tasa de suicidio en la población general varía de nueve por cada 100 000 habitantes en España, 20 por cada 100 000 habitantes en Estados Unidos a 58 por cada 100 000 habitantes en Hungría. En individuos con depresión, el riesgo para suicidio a lo largo de la vida se incrementa 10 a 15%. En pacientes con trastorno bipolar, el riesgo suicida es aún mayor, hasta de 20%. Los varones tienden a consumar el suicidio, sobre todo en los grupos de edad avanzada, mientras que las mujeres hacen más intentos con menores índices de mortalidad. Hoy en día se observa un mayor índice de suicidio en la población más joven, entre los 15 y 35 años de edad. Los pacientes con cáncer, con enfermedades respiratorias, sida, y los que se mantienen con hemodiálisis tienen mayores índices de suicidio.
El alcohol es un factor significativo en muchos intentos suicidas. Hay varios grupos de personas que intentan el suicidio. Entre éstos se incluye a los individuos con problemas situacionales agudos. Es probable que estas personas experimenten sufrimiento agudo por la ruptura reciente de una relación u otro tipo de decepción. Este grupo también comprende a los que no tienen diagnóstico de depresión, pero se sienten abrumados por una situación estresante, a menudo con un rasgo de humillación pública (p. ej., el hombre acusado de pederastia que se cuelga en su celda).
En tales casos, el intento de suicidio puede ser un acto impulsivo o agresivo no relacionado con depresión significativa. En esas situaciones, está claro que un intento de suicidio es una estratagema para controlar o herir a otros, o un intento de escape. Otro grupo de alto riesgo incluye aquellos con depresiones graves o enfermedades psicóticas. La depresión grave puede ser secundaria a condiciones exógenas (p. ej., sida, cuyas víctimas tienen un índice de suicidio 30 veces mayor que el de la población general) o situaciones endógenas (p. ej., trastornos de pánico).
La ansiedad, el pánico y el temor son manifestaciones importantes en el comportamiento suicida. Es posible que un paciente parezca tener una mejoría extremosa, pero el aligeramiento de la depresión tal vez se deba a la decisión del paciente de cometer suicidio. Aquellos con enfermedad psicótica tienden a no verbalizar sus preocupaciones, son impredecibles y a menudo tienen éxito en su intento de suicidio pero constituyen sólo un pequeño porcentaje del total.
 El suicidio es 10 veces más común en pacientes con esquizofrenia que en la población general, y el salto desde un puente es la forma más frecuente de intento de suicidio en dichos enfermos en comparación con otras personas. En un estudio de 100 personas que saltaron, 47% tenía esquizofrenia.
 El objetivo inmediato de la evaluación psiquiátrica es valorar el riesgo suicida actual y la necesidad de hospitalización comparada con el tratamiento ambulatorio. Por ejemplo, es menos probable que el intento sea en realidad suicida si se toman pequeñas cantidades de veneno o fármacos o si las heridas de las muñecas son superficiales, si el acto se realiza en la cercanía de los demás, si se les avisa a otros o si el intento de suicidio se arregla de manera que se prevea un descubrimiento oportuno.
El alcohol, la desesperanza, las ideas delirantes y la pérdida completa o casi completa de interés en la vida o en la capacidad para experimentar placer tienen una relación positiva con los intentos de suicidio. Otros factores de riesgo son intentos previos, antecedente familiar de suicidio, enfermedad médica o psiquiátrica (p. ej., ansiedad, depresión, psicosis), sexo masculino, edad avanzada, contemplación de métodos violentos, un factor de estrés social humillante y consumo de drogas (incluidos sedantes de acción prolongada o alcohol), lo cual contribuye a la impulsividad o cambios del estado de ánimo. No pueden lograrse buenos resultados con el tratamiento del paciente en riesgo de cometer suicidio si el sujeto continúa con el abuso de drogas.
 La mejor forma de evaluar el estado de ánimo actual del paciente es mediante la valoración directa de sus planes y preocupaciones sobre el futuro, sus reacciones personales al intento y lo que piensa sobre las reacciones de los demás. Se deben valorar los recursos inmediatos del individuo: las personas que pueden involucrarse de una manera significativa (lo más importante), apoyo familiar, situación laboral, recursos financieros, etc. Si no está indicada la hospitalización (p. ej., gestos, intentos impulsivos; véase antes), el médico debe formular e instituir un plan terapéutico o enviar al paciente con el especialista adecuado.
 A los enfermos con riesgo se les debe entregar el medicamento en pequeñas cantidades. Aunque los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se relacionan con igual incidencia de intentos suicidas, el riesgo de suicidio consumado es mayor con la sobredosis de TCA. Se deben retirar armas y fármacos de la casa del paciente. Se prohíbe la conducción de un vehículo hasta que el paciente mejore. El problema a menudo se agrava por las complicaciones a largo plazo del intento suicida, como daño cerebral causado por hipoxia, neuropatías periféricas por la permanencia prolongada en una misma posición que ocasiona compresión nerviosa y problemas médicos o quirúrgicos como estenosis esofágica y disfunciones tendinosas.
Las razones para la automutilación, en donde la más frecuente es el corte en las muñecas (pero también la castración, amputación, enucleación, que se relacionan con psicosis) pueden ser muy diferentes de las razones para un intento suicida. Sin embargo, el plan terapéutico inicial debe suponer ideación suicida e iniciarse el tratamiento conservador. Los trastornos del sueño en la depresión se describen más adelante. _

Tratamiento de la depresión A. Médico
 En la depresión relacionada con trastornos reactivos casi nunca es necesario el tratamiento farmacológico; puede manejarse con psicoterapia y el paso del tiempo. En casos graves, sobre todo cuando los signos vegetativos son importantes y los síntomas persisten por más de unas cuantas semanas, a menudo es eficaz el tratamiento con antidepresivos. Otro elemento que sugiere la necesidad de farmacoterapia es un antecedente familiar de depresión mayor en familiares de primer grado o el antecedente personal de episodios previos.
Los antidepresivos pueden clasificarse, en forma conveniente, en tres grupos: 1) antidepresivos nuevos, incluidos SSRI y bupropión, duloxetina, venlafaxina, nefazodona y mirtazapina; 2) los TCA y fármacos de características clínicas similares, y 3) los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) (cuadro 25-8). Estos grupos se describen con mayor detalle más adelante. El tratamiento electroconvulsivo es eficaz en todos los tipos de depresión y también resuelve con rapidez un episodio maniaco. Además, es muy beneficioso para la depresión puerperal. El tratamiento con grandes dosis de vitaminas, la acupuntura y el electrosueño no tienen utilidad demostrada en ningún trastorno psiquiátrico.
 La hospitalización es necesaria cuando el suicidio es una consideración importante o cuando se requieren modalidades terapéuticas complejas. La selección del fármaco depende del antecedente de respuestas previas, si esa información está disponible. Si un familiar respondió a un fármaco particular, sugiere que el paciente podría responder en forma similar. Si no hay información de los antecedentes, puede elegirse un fármaco como la sertralina, 25 mg por vía oral al día con aumento gradual hasta 200 mg por vía oral, o desipramina, 50 mg por vía oral al principio e incrementar la dosis en forma gradual a 150 mg diarios; debe realizarse una prueba terapéutica completa.
La prueba farmacológica debe vigilarse en busca de empeoramiento de la enfermedad o ideación suicida, con valoraciones del paciente cada una a dos semanas hasta la sexta semana. Si tiene éxito, el medicamento debe continuarse durante seis a 12 meses en dosis terapéutica completa antes de considerar la reducción gradual. Por lo general, los antidepresivos se continúan por tiempo indefinido en dosis completas en sujetos con más de dos episodios después de los 40 años de edad o un episodio después de los 50 años.
Si la respuesta es inadecuada, las mejores alternativas son cambiar a un segundo fármaco o intentar el aumento del primer fármaco de acuerdo con el estudio STAR*D. A menudo se toma esta última opción cuando hubo por lo menos una respuesta parcial al fármaco inicial. Si se intenta un segundo medicamento, no parece importar si éste es de la misma clase o de una distinta. Si el segundo fármaco falla o se eligió el aumento como segundo paso, las opciones incluyen litio (p. ej., 600 a 900 mg orales al día), buspirona (p. ej., 30 a 60 mg orales al día) o un medicamento tiroideo (p. ej., liotironina, 25 μg orales al día). La distimia también se trata de esta manera.
La Agency for Health Care Policy and Research emitió lineamientos para la práctica clínica que delinean un algoritmo para las decisiones terapéuticas (fig. 25-2). La depresión psicótica puede tratarse con la combinación de un antipsicótico, como la olanzapina, y un antidepresivo como un SSRI en las dosis habituales.
 La mifepristona puede tener actividad específica y temprana contra la depresión psicótica. depresión mayor con características atípicas o inicio estacional también se trata con un inhibidor de la MAO o un SSRI, con buenos resultados. Los estimulantes como la dextroanfetamina (5 a 30 mg orales al día) y el metilfenidato (10 a 45 mg orales al día) son objeto de un interés renovado para el tratamiento a corto plazo de la depresión en pacientes con enfermedades y en individuos geriátricos. Su índice de eficacia de 50 a 60% es un poco menor que el de otros fármacos.
En la mayoría de los pacientes son notables los estimulantes por su acción de inicio rápido (horas) y escasez de efectos secundarios (taquicardia, agitación). Por lo general se administran divididos en dos dosis a horas tempranas del día (p. ej., 7 a.m. y mediodía) para que no interfieran con el sueño.
Tales medicamentos también pueden ser útiles como auxiliares en la depresión resistente al tratamiento. Precaución: los pacientes deprimidos tienen pensamientos suicidas y se debe mantener un control apropiado de la cantidad de fármaco que se les entrega. Parece que en los niños y adolescentes, los antidepresivos se relacionan con un ligero aumento del riesgo de suicidio, pero disminuye hacia los 25 años de edad. Después de eso, los antidepresivos tienen efectos neutrales hasta los 65 años de edad o más, cuando sus efectos son protectores.
Los TCA más antiguos tienen un índice terapéutico estrecho y una ventaja de los fármacos nuevos es su margen de seguridad más amplio. Sin embargo, incluso con los medicamentos modernos está indicado el seguimiento cercano por la posibilidad de tendencias suicidas al inicio del tratamiento antidepresivo. En todos los casos de farmacoterapia de estados depresivos, se debe tener precaución hasta que el riesgo de suicidio se considere mínimo. 1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y antidepresivos atípicos. La principal ventaja de estos fármacos es que casi nunca tienen efectos cardiovasculares o anticolinérgicos significativos, como los tricíclicos. Los SSRI incluyen fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y su enantiómero escitalopram. Los antidepresivos atípicos son bupropión, q ue parece ejercer su efecto mediante el sistema neurotransmisor de la dopamina; venlafaxina y duloxetina, que inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina; nefazodona, que bloquea la recaptación de serotonina, pero también inhibe los receptores postsinápticos 5-HT2, y la mirtazapina, que bloquea en forma selectiva los receptores adrenérgicos α2 presinápticos e intensifica la transmisión noradrenérgica y serotoninérgica. Todos estos fármacos son eficaces para tratar las depresiones típica y atípica; los SSRI también lo son en el tratamiento de las crisis de pánico, bulimia y los trastornos de ansiedad generalizada, obsesivocompulsivo y de estrés postraumático. No parecen ser tan eficaces en algunos síndromes dolorosos como los antidepresivos tricíclicos, aunque la venlafaxina ha mostrado cierta eficacia en el tratamiento del dolor neuropático y la duloxetina tiene la aprobación de la FDA para tratar la neuropatía periférica diabética. Casi todos los fármacos de este grupo tienen efecto activador y se administran por la mañana para que no interfieran con el sueño. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar sedación, por lo que necesitan tomar el medicamento a la hora de acostarse. Esta reacción es más frecuente con la paroxetina, la fluvoxamina y la mirtazapina. Los SSRI pueden administrarse una vez al día.
 La nefazodona y la venlafaxina casi siempre se administran dos veces al día. El bupropión y la venlafaxina están disponibles en formulaciones de liberación prolongada y pueden prescribirse una vez al día. Por lo general existe cierto retraso en la respuesta; por ejemplo, la fluoxetina requiere dos a seis semanas para actuar sobre la depresión, cuatro a ocho semanas para ser eficaz en el trastorno de pánico y seis a 12 semanas en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. La dosis inicial (10 mg) se administra durante una semana antes de incrementarla hasta la dosis oral diaria promedio de 20 mg para la depresión, mientras que en el OCD se requieren hasta 80 mg al día. Algunos pacientes, sobre todo los ancianos, pueden tolerar y beneficiarse con dosis de tan sólo 10 mg al día o cada tercer día.
Los otros SSRI tienen vida media más corta y menor efecto en las enzimas hepáticas, lo cual disminuye su impacto en el metabolismo de otros fármacos (por lo que no aumentan tanto las concentraciones séricas de otros fármacos como la fluoxetina). La vida media más corta también permite una eliminación más rápida si aparecen efectos secundarios adversos. Parece que la venlafaxina es más eficaz con dosis mayores a 200 mg al día, aunque algunas personas responden a dosis de apenas 75 mg diarios. Los efectos secundarios típicos asociados a esta familia de medicamentos son cefalea, náusea, tinnitus, insomnio y nerviosismo.
 La acatisia también se asocia con frecuencia con los SSRI; otros síntomas extrapiramidales (p. ej., distonías) se presentan con menor frecuencia y en especial al momento de suspender el tratamiento. Como los SSRI influyen sobre las concentraciones serotoninérgicas plaquetarias, pueden relacionarse con sangrados anormales.
La sertralina y el citalopram aparentemente son los dos fármacos más seguros para utilizarse en combinación con warfarina. Los efectos secundarios sobre el desempeño sexual de disfunción eréctil, eyaculación retrógrada y disorgasmia son frecuentes con los SSRI. Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (como el sildenafil, 25 a 50 mg vía oral; tadalafil, 5 a 20 mg; vardenafil, 10 a 20 mg deben utilizarse 1 h antes de la actividad sexual), en algunos pacientes mejoran la disfunción eréctil. El uso conjunto con bupropión (75 a 150 mg/día vía oral) también puede ser útil para el restablecimiento de la erección. Por otro lado, la ciproheptadina (4 mg vía oral previo a la actividad sexual) puede ser de utilidad para contrarrestar la anorgasmia inducida por los SSRI.
 Los SSRI son bloqueadores potentes de la recaptación de serotonina y en dosis altas o combinados con inhibidores de la MAO (incluida la selegilina que se usa en el parkinsonismo) pueden causar un “síndrome serotoninérgico”. Éste se manifiesta por rigidez, hipertermia, inestabilidad autonómica, mioclono, confusión, delirio y coma. Dicho síndrome puede ser un problema muy molesto en los ancianos. Hay informes de varios casos de angina relacionados con los SSRI; sin embargo, la investigación actual indica que son fármacos más seguros que los TCA en personas con cardiopatía. Un estudio encontró que la sertralina es un antidepresivo seguro y eficaz en pacientes con infarto miocárdico agudo o angina inestable. Hay informes de síndromes de abstinencia para los SSRI y la venlafaxina. Estos cuadros incluyen disforia, agitación y un cuadro seudogripal. Tales fármacos deben interrumpirse en forma gradual en un periodo de semanas o meses para disminuir el riesgo de fenómenos de abstinencia. La fluoxetina, la fluvoxamina, la sertralina, la venlafaxina y el citalopram en las dosis antidepresivas habituales no parecen aumentar el riesgo de malformaciones fetales mayores cuando se utilizan durante el embarazo. Al mismo tiempo, la paroxetina puede relacionarse con un riesgo dos veces más alto de anomalías cardiacas. Un estudio reciente sobre el uso de SSRI en el primer trimestre sugiere que a pesar de la relación de medicamentos específicos con defectos congénitos particulares, el riesgo absoluto de defectos poco comunes es bajo. Se piensa que los efectos en el desarrollo posnatal son mínimos, pero esta cuestión aún requiere más investigación.
Los efectos perinatales pueden ser preocupantes y en las publicaciones se documentan como informes anecdóticos. El riesgo de depresión para la madre y el feto debe formar parte de la revisión con la paciente acerca de las opciones terapéuticas. La decisión de administrar SSRI y otros psicotrópicos durante el embarazo y puerperio debe basarse en un análisis minucioso de los riesgos y beneficios para cada individuo. Se reporta que la venlafaxina es tolerable, sin efectos secundarios anticolinérgicos o cardiovasculares significativos.
 Los principales efectos adversos pueden ser náusea, nerviosismo y diaforesis profusa. Al parecer, este fármaco tiene pocas interacciones con otros medicamentos. Es necesaria la vigilancia de la presión arterial porque en algunas personas puede haber hipertensión relacionada con la dosis. La desvenlafaxina, una forma más reciente del fármaco, se inicia con su dosis objetivo de 50 mg por día y no es necesario incrementar la dosis. La duloxetina también puedcausar ligeros aumentos de la presión arterial.
Los efectos secundarios frecuentes incluyen sequedad de la boca, mareo y fatiga. Los inhibidores de las isoenzimas 1A2 y 2D6 aumentan las concentraciones de duloxetina, con riesgo de toxicidad. La nefazodona parece carecer de los efectos anticolinérgicos de los TCA y la agitación que a veces inducen los SSRI; no debe administrarse con terfenadina, astemizol ni cisaprida. (La terfenadina, el astemizol y la cisaprida no están disponibles en el mercado estadounidense.) Como la nefazodona inhibe las isoenzimas 3A4 del citocromo P-450, el uso simultáneo de estos medicamentos puede causar prolongación grave del intervalo QT, taquicardia ventricular o muerte. Mediante el mismo mecanismo de inhibición enzimática, la nefazodona puede aumentar seis a 10 veces las con centraciones de ciclosporina.
La FDA emitió una advertencia referente a la nefazodona porque se ha asociado en casos raros de insuficiencia hepática. Está indicado el tratamiento previo y la vigilancia continua de las enzimas hepáticas. Se piensa que la mirtazapina estimula la actividad noradrenérgica y serotoninérgica central con efectos mínimos sobre la sexualidad en comparación con los SSRI. Asimismo, su efecto antagonista potente sobre los receptores para histamina hace útil a este fármaco en pacientes con depresión e insomnio. También es un antiemético eficaz por su antagonismo sobre el receptor 5-HT3. Sus efectos secundarios más frecuentes incluyen la somnolencia, incremento del apetito, aumento de peso, anomalías de las concentraciones séricas de lípidos y mareo. Se han reportado casos de agranulocitosis en 2 de cada 2 796 pacientes que utilizan este producto. Si bien este fármaco es metabolizado por isoenzimas del sistema P-450, no lo inhiben. Se inicia con una sola dosis oral al momento de dormir por la noche de 15 mg y se incrementa en 15 mg cada semana o cada tres semanas hasta llegar a 45 mg. 2. Antidepresivos tricíclicos (TCA) y fármacos con similitud clínica. Por muchos años, estos medicamentos fueron la base del tratamiento farmacológico para la depresión. También han sido eficaces en el trastorno de pánico, síndromes dolorosos y estados de ansiedad. Algunos fármacos específicos son beneficiosos en el OCD (clomipramina), la enuresis (imipramina), la depresión psicótica (amoxapina) y disminución del deseo intenso en la abstinencia de cocaína (desipramina).
Los TCA se caracterizan más por sus similitudes que por sus diferencias. Existe un retraso en la respuesta clínica de hasta varias semanas, sobre todo por los efectos secundarios anticolinérgicos que impiden el aumento rápido de la dosis. Tienden a afectar la recaptación de serotonina y de noradrenalina; algunos fármacos actúan sobre todo en el primer sistema de neurotransmisión, mientras que otros actúan principalmente en el segundo.
 Las personas que reciben las mismas dosis presentan concentraciones terapéuticas muy diferentes (los ancianos necesitan dosis menores) y la medición de la concentración plasmática es útil cuando la respuesta clínica resulta decepcionante. Por lo general, son eficaces cuando sus concentraciones plasmáticas se encuentran entre 50 y 150 ng/ml para la nortriptilina; 200 a 250 ng/ml para la imipramina, y la desipramina entre 100 y 250 ng/ml.
Las concentraciones séricas altas no son más eficaces que las moderadas y pueden ser contraproducentes (p. ej., delirio, convulsiones). En caso de efectos digestivos adversos es conveniente vigilar la concentración plasmática para valorar la absorción del fármaco. La mayor parte de los TCA pueden administrarse en dosis única al acostarse; se comienza con dosis bastante bajas (p. ej., nortriptilina, 25 mg por vía oral) y se incrementa en 25 mg a intervalos de varios días, según la tolerancia, hasta alcanzar la respuesta terapéutica (p. ej., nortriptilina, 100 a 150 mg) o la dosis máxima, si es necesario (p. ej., nortriptilina, 150 mg).
La causa más frecuente de fracaso terapéutico es una prueba inadecuada. Una prueba completa consiste en administrar la dosis diaria máxima por lo menos durante seis semanas. Por los efectos anticolinérgicos y sedantes marcados, la clomipramina se inicia con dosis bajas (25 mg al día por vía oral) y se aumenta despacio en dosis divididas hasta 100 mg al día, se mantiene en ese nivel por varios días y luego se incrementa en forma gradual según sea necesario hasta 250 mg diarios. Cualquiera de los fármacos del grupo de TCA debe iniciarse con dosis muy bajas (p. ej., 10 a 25 mg al día) y aumentarse despacio para el tratamiento del trastorno de pánico. Los TCA tienen efectos secundarios anticolinérgicos de intensidad variable (100 mg de amitriptilina equivalen a 5 mg de atropina). Hay que mantener una vigilancia atenta del efecto en ancianos con hiperplasia prostática. Los efectos anticolinérgicos también predisponen a otros trastornos, como el golpe de calor o problemas dentales por xerostomía.
 La hipotensión ortostática es bastante frecuente; es posible que no remita con el tiempo, y predispone a caídas y fracturas de cadera en los ancianos. Los efectos cardiacos de los TCA están en función del efecto anticolinérgico, la depresión miocárdica directa (efecto parecido a la quinidina) y la interferencia con las neuronas adrenérgicas.
Tales factores pueden producir alteración en la frecuencia, ritmo y contractilidad, sobre todo en pacientes con cardiopatía preexistente, como el bloqueo de rama o el bloqueo bifascicular. Los cambios electrocardiográficos varían desde cambios benignos en el segmento ST y onda T y taquicardia sinusal, hasta diversas arritmias complejas y graves, las cuales requieren cambio de medicamento. Como los TCA tienen efecto antiarrítmico clase I, deben utilizarse con cuidado en individuos con cardiopatía isquémica, arritmias o trastornos en la conducción. Los SSRI o los antidepresivos atípicos pueden ser la mejor opción inicial para esta población.
 Los TCA disminuyen el umbral convulsivo, lo que representa una preocupación particular en pacientes con propensión a las convulsiones (p. ej., lesión craneoencefálica previa, abstinencia alcohólica). La pérdida de la libido y la disfunción eréctil para la eyaculación y el orgasmo son bastante frecuentes y ponen en riesgo el cumplimiento del tratamiento. La trazodona causa priapismo en raras ocasiones, para lo cual es necesario el tratamiento antes de 12 h (adrenalina 1:1 000, inyectada en el cuerpo cavernoso). Las complicaciones poco comunes incluyen delirio, agitación y manía. La interrupción súbita de algunos de estos fármacos puede producir un “rebote colinérgico”, manifestado por cefalea y náusea con cólicos abdominales.
 La sobredosis de TCA a menudo es grave por el índice terapéutico estrecho y los efectos similares a la quinidina (cap. 38). 3. Inhibidores de la monoaminooxidasa. Los inhibidores de la MAO casi siempre se utilizan como fármacos de tercera línea para la depresión (después del fracaso con SSRI, TCA o los antidepresivos atípicos) por las restricciones dietéticas y de otro tipo que se requieren (véase más adelante y cuadro 25-7).
Deben considerarse medicamentos de tercera línea para el trastorno de pánico resistente al tratamiento y depresión. Sin embargo, esto ha cambiado desde que se dispone de parches cutáneos con inhibidor de la MAO (selegilina). Tales dispositivos llevan dicho inhibidor hasta la corriente sanguínea sin pasar por el tubo digestivopor lo que no son necesarias las restricciones dietéticas con las potencias de dosis más bajas (6 mg cada 24 h). Los inhibidores de la MAO orales se administran en dosis crecientes graduales y pueden tomarse por la mañana o la noche, según su efecto en el sueño. Tienden a tener efectos en un intervalo de dosis bastante bajo (cuadro 25-8).
Las concentraciones séricas no son congruentes con la respuesta terapéutica. Los inhibidores de la MAO a menudo causan síntomas de hipotensión ortostática (que puede ser persistente) y efectos simpaticomiméticos de taquicardia, diaforesis y temblor. Son frecuentes náusea, insomnio (a menudo relacionado con somnolencia intensa por la tarde) y disfunción sexual. La trazodona, 25 a 75 mg por vía oral al acostarse, puede aminorar el insomnio causado por estos fármacos. Los efectos en el sistema nervioso central incluyen agitación y psicosis tóxicas. Las restricciones alimentarias (cuadro 25-7) y la abstinencia de fármacos que contengan fenilpropanolamina, fenilefrina, meperidina, dextrometorfano y seudoefedrina son obligatorias cuando se toman inhibidores de la MAO tipo A (los que se venden para el tratamiento de la depresión), porque la reducción de la monoaminooxidasa disponible deja al paciente vulnerable a las aminas exógenas (p. ej., la tiramina de los alimentos).
El tratamiento de la crisis hipertensiva resultante es el mismo que en caso de feocromocitoma (cap. 26), pero se han comunicado buenos resultados con nifedipina, 10 mg masticada y colocada bajo la lengua, que normaliza la presión arterial en 1 a 5 min. Las restricciones en los alimentos y los fármacos simpaticomiméticos se aplican durante el tratamiento y dos a tres semanas después de suspenderlo.
La interrupción del inhibidor de la MAO puede acompañarse de agitación, lentitud cognitiva y cefalea. Los síntomas disminuyen con el retiro muy gradual y un ciclo corto de benzodiazepinas. 4. Cambio y combinación de tratamientos. Si la respuesta al tratamiento es mala después de una prueba terapéutica adecuada con el fármaco elegido, debe revalorarse el diagnóstico. Si se asume que la prueba fue adecuada y el diagnóstico es correcto, es apropiado hacer una prueba con otro medicamento.
Al cambiar de un grupo a otro debe brindarse un “tiempo de eliminación”. Esto es crucial en ciertas situaciones, como al sustituir un inhibidor de la MAO por un TCA, en cuyo caso se hace una pausa de dos a tres semanas entre la suspensión de un fármaco y el inicio del otro; para cambiar de un SSRI a un inhibidor de la MAO, la pausa es de cuatro a cinco semanas. Para sustituir fármacos del mismo grupo, por ejemplo un TCA por otro (amitriptilina a desipramina, etc.), no es necesario un periodo de eliminación y la dosis del fármaco se puede disminuir en forma rápida mientras se aumenta la del otro. Como se describió antes, el tratamiento adjunto con bupropión, litio u hormona tiroidea puede ser de utilidad en la depresión mayor. Actualmente se cuenta con evidencia reciente que apoya el uso conjunto de dosis bajas de antipsicóticos atípicos como aripiprazol o risperidona en pacientes con depresión resistente a tratamiento. El riesgo de efectos secundarios es similar que cuando se trata un cuadro psicótico.
 La FDA aprobó al aripiprazol para este fin. Se debe tener precaución al momento de combinar dos antidepresivos o agregar un antipsicótico al tratamiento antidepresivo; por lo general, esto se reserva para médicos que están capacitados para el tratamiento de esta combinación o después de la valoración por un psiquiatra. 5. Sostén y reducción gradual de la dosis. Cuando se logra el alivio sintomático, el medicamento se continúa por 12 meses en la dosis eficaz de sostén, que es la necesaria en la etapa aguda. La dosis completa debe continuarse por tiempo indefinido cuando el primer episodio de la persona sucedió antes de los 20 o después de los 50 años de edad, cuando es mayor de 40 años y ha tenido dos episodios o cuando ha presentado tres episodios a cualquier edad. A menudo, la depresión mayor debe considerarse una enfermedad crónica. Si va a retirarse el medicamento, se hace en forma gradual a lo largo de varios meses, con vigilancia rigurosa para detectar recaída.
 6. Interacciones farmacológicas.
t;sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"> Tratamiento electroconvulsivo.
 El ECT produce una convulsión generalizada del sistema nervioso central (no es necesaria la convulsión periférica) mediante corriente eléctrica. El objetivo fundamental es rebasar el umbral convulsivo, que se logra por varios medios. No se conoce el mecanismo de acción, pero se cree que comprende respuestas de los neurotransmisores principales en la membrana celular.
 La corriente insuficiente para causar una convulsión no tiene beneficio terapéutico. El ECT es el tratamiento más eficaz (cerca de 70 a 85%) para la depresión grave, sobre todo para el delirio y la agitación que se observan a menudo con la depresión en el anciano. Está indicado cuando los problemas médicos impiden el uso de antidepresivos o en casos con falta de respuesta a estos fármacos, y en tendencia extrema al suicidio. Los estudios comparativos controlados de ECT en depresión grave muestran que es más eficaz que el tratamiento químico. También tiene eficacia en los trastornos maniacos y psicosis durante el embarazo (cuando algunos medicamentos están contraindicados). No se ha demostrado que tenga utilidad en los trastornos esquizofrénicos crónicos y casi nunca se utiliza en episodios esquizofrénicos agudos, a menos que los fármacos no sean eficaces y sea urgente controlar la psicosis (p. ej., estupor catatónico que complica una enfermedad médica aguda). Los efectos secundarios más frecuentes son trastornos en la memoria y cefalea. La pérdida de la memoria o la confusión suelen relacionarse con el número y frecuencia de los episodios de ECT y la oxigenación adecuada durante el tratamiento. El ECT unilateral se acompaña de menor pérdida de memoria que el bilateral. En ocasiones es permanente cierta pérdida de memoria, pero la mayor parte de las facultades regresa a su capacidad completa en varias semanas. Hay informes de administración de litio concurrente con ECT que causaron mayor pérdida de la memoria. El aumento de la presión intracraneal es una contraindicación grave. Otros problemas, como trastornos cardiacos, aneurismas aórticos, enfermedad broncopulmonar y trombosis venosa son contraindicaciones relativas y deben valorarse a la luz de la gravedad del problema médico contra la necesidad de ECT. Hay complicaciones graves en menos de uno por cada 1 000 casos de ECT. Casi todos estos problemas son cardiovasculares o respiratorios (p. ej., aspiración de contenido gástrico). Los mayores obstáculos para el uso de ECT son la comprensión deficiente del paciente y la falta de aceptación de la técnica por parte del público. 8. Fototerapia. La fototerapia se utiliza en la depresión mayor con inicio estacional. Consiste en la exposición (a una distancia de 90 cm) a una fuente lumínica de 2 500 lúmenes durante 2 h al día. Los visores de luz son una adaptación que brinda gran movilidad y una intensidad de luz ajustable. La dosis es variable, algunos pacientes requieren exposición por la mañana y noche. Un efecto es la alteración del biorritmo mediante mecanismos de la melatonina. 9. Tratamientos experimentales. En estudios preliminares parece que la estimulación magnética transcraneal es eficaz en la depresión no psicótica. La FDA ya aprobó su aplicación en esta enfermedad para individuos que no han respondido a un antidepresivo. Por lo general se aplica a lo largo de 16 a 20 sesiones durante un mes. El estímulo del nervio vago también es bastante prometedor en los casos muy resistentes y ha sido aprobado por la FDA, pero no por muchas aseguradoras.
B. Psicológico
Pocas veces es posible hacer que un individuo se adentre en la psicoterapia durante la etapa aguda de la depresión grave. Mientras los medicamentos hacen efecto es necesaria una estrategia de apoyo para fortalecer las defensas existentes; además, se debe considerar la necesidad continua del paciente de realizar su trabajo, participar en actividades recreativas, etc., mientras la depresión disminuye. Si el enfermo no tiene depresión grave, a menudo es adecuado iniciar los esfuerzos psicoterapéuticos intensivos, porque los periodos de flujo son un buen momento para efectuar cambios. La catarsis de la ira y la culpa reprimidas puede ser beneficiosa. La terapia durante o justo después de una etapa aguda puede centrarse en las técnicas para enfrentar la situación, con alguna práctica de opciones alternativas. Las psicoterapias específicas para depresión ayudan a mejorar la autoestima, aumentan la asertividad y reducen la dependencia. La psicoterapia interpersonal para la depresión es eficaz en el tratamiento de la depresión aguda, ayuda a los pacientes a dominar los factores de estrés interpersonal y desarrolla nuevas estrategias para enfrentar las situaciones. La terapia cognitiva conductual para la depresión corrige los patrones de pensamientos negativos del enfermo, llamados distorsiones cognitivas, que conducen a los sentimientos de depresión y ansiedad. La terapia casi siempre incluye asignación de tareas en casa, como llevar un diario de las alteraciones cognitivas y las respuestas positivas ante éstas. Como se indicó antes, muchos estudios muestran que la combinación de tratamiento farmacológico y psicoterapia interpersonal o terapia cognitiva conductual es más eficaz que cualquiera de estas modalidades sola. Casi siempre es útil incluir al cónyuge u otros miembros importantes de la familia desde las etapas iniciales del tratamiento.
La terapia cognitiva basada en la conciencia plena es una variedad nueva que ha reducido las recaídas en diversos estudios clínicos con asignación al azar y comparativos.
 En uno de ellos resultó ser eficaz como tratamiento de mantenimiento para evitar las recaídas. Esta terapia incorpora la meditación y enseña a los pacientes a alejarse del pensamiento depresivo. C. Social El uso flexible de los servicios sociales apropiados puede ser muy importante en el tratamiento de la depresión. Como el alcohol a menudo se relaciona con la depresión, la participación oportuna en programas para tratamiento del alcoholismo, como Alcohólicos Anónimos, puede ser importante para el éxito futuro (véase Dependencia y abuso de alcohol, más adelante).
 A menudo le resulta difícil al paciente estructurar las actividades diarias durante la depresión grave y muchas veces la soledad es un factor importante. Casi siempre es necesaria la ayuda de la familia, el jefe o los amigos para movilizar al paciente que no experimenta alegría con las actividades cotidianas y tiende a permanecer ajeno y a deteriorarse. La insistencia para compartir actividades les ayuda a participar en funciones diarias sencillas, pero importantes. En algunos casos graves está indicado el uso de centros de tratamiento diurno o grupos de apoyo de un tipo específico (p. ej., grupos de mastectomía). No es raro que un paciente tenga múltiples problemas legales, financieros o vocacionales que necesitan asistencia legal o vocacional.
D. Conductual Cuando la depresión se deriva de técnicas para enfrentar la derrota personal, como la pasividad, puede ser útil la estrategia de representación de papeles. Las técnicas conductuales, incluida la desensibilización, pueden utilizarse en problemas como fobias en las que la depresión es un resultado adicional. Cuando la depresión es un estilo interpersonal usado con regularidad, la asesoría conductual a la familia u otras personas puede ayudar a modificar el comportamiento en el paciente.
_ Tratamiento de la manía Los síntomas maniacos o hipomaniacos agudos responden al litio o al ácido valproico después de varios días de tratamiento, pero cada vez es más frecuente utilizar neurolépticos atípicos como tratamiento auxiliar o régimen único. Las benzodiazepinas potentes (p. ej., clonazepam) también pueden ser complementos útiles para tratar los casos agudos. Es probable que algunos trastornos esquizoafectivos y ciertos casos considerados como esquizofrenia sean casos de trastorno afectivo bipolar atípico, para el cual es eficaz el litio. A. Neurolépticos Los síntomas maniacos agudos de agitación y psicosis pueden tratarse al principio con el antipsicótico atípico olanzapina (p. ej., 5 a 20 mg por vía oral), risperidona (2 a 3 mg por vía oral) o aripiprazol (15 a 30 mg) junto con una benzodiazepina, si está indicada. Cuando es necesario obtener el control conductual inmediato, una alternativa es aplicar olanzapina en forma inyectable (2.5 a 10 mg por vía intramuscular) o haloperidol, 5 a 10 mg por vía oral o intramuscular, repetido según sea necesario hasta que cedan los síntomas. La dosis del neuroléptico puede reducirse en forma gradual después de iniciar el litio u otro estabilizador del estado de ánimo (véase más adelante). La olanzapina está aprobada como tratamiento de sostén para el trastorno bipolar. B. Clonazepam El clonazepam puede ser una alternativa o coadyuvante a un neuroléptico para controlar los síntomas conductuales agudos; tiene la ventaja de que no causa efectos secundarios extrapiramidales. Aunque una dosis de 1 a 2 mg por vía oral cada 4 a 6 h puede ser eficaz, en ocasiones son necesarios hasta 16 mg al día. C. Litio Como medicamento profiláctico para el trastorno afectivo bipolar, el litio disminuye en forma significativa la frecuencia y gravedad de los ataques maniacos y depresivos en cerca del 70% de los casos. Es más predecible una respuesta positiva si el individuo tiene episodios poco frecuentes (no más de dos por año, con intervalos libres de alteraciones psíquicas). Dicha respuesta se obtiene más a menudo en personas que tienen familiares cercanos con diagnóstico de crisis maniacas o hipomaniacas. Los pacientes que cambian con rapidez entre crisis de manía y crisis depresivas (por lo menos cuatro ciclos al año), por lo común, al principio responden poco a la profilaxis con litio, pero algunos mejoran con el tratamiento continuo prolongado. La carbamazepina (véase más adelante) se ha utilizado con éxito en este grupo. Además de su empleo en estados maniacos, el litio a veces ayuda a prevenir depresiones unipolares recurrentes (tal vez trastorno bipolar no diagnosticado); puede aminorar comportamientos agresivos inespecíficos y síndromes con alteración en el control. Las dosis son las mismas que se usan en el trastorno bipolar. La mayoría de los pacientes con este último puede tratarse a largo plazo con litio solo, aunque en algunos es necesario el uso continuo o intermitente de un neuroléptico, antidepresivo o carbamazepina. Un recurso excelente de información referente al litio es Information Center, Madison Institute of Medicine, 7617 Mineral Point Road, Suite 300, Madison, WI 53717-1914, http://www. miminc.org/aboutlithinfoctr.html. Antes de iniciar el tratamiento, el estudio clínico debe incluir anamnesis y exploración física; biometría hemática completa; medición de tiroxina, hormona estimulante de la tiroides, nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), creatinina y electrólitos séricos; análisis de orina, y electrocardiograma en pacientes mayores de 45 años o con antecedente de cardiopatía.
1. Dosis. La dosis inicial frecuente de carbonato de litio es 300 mg dos o tres veces al día; las concentraciones sanguíneas mínimas se miden después de cinco días de tratamiento. En una pequeña minoría de pacientes se requiere una forma de liberación lenta o unidades con distinta dosis. El citrato de litio se encuentra disponible en jarabe. La dosis es la necesaria para mantener concentraciones séricas en límites terapéuticos. Para las crisis agudas, éstas varían entre 1 y 1.5 meq/L. Aunque existe controversia acerca de la dosis de sostén a largo plazo, muchos médicos disminuyen el nivel agudo a 0.6 a 1 meq/L para reducir los efectos secundarios. La dosis precisa para cubrir esta necesidad es variable entre los individuos; en caso de manía aguda, casi siempre se recomiendan 1 200 a 1 800 mg al día.
 La intensificación de los antidepresivos por lo común se hace con la mitad de estas dosis. Es aceptable la administración una vez al día, pero la mayoría de los pacientes tienen menos náusea cuando toman el fármaco en dosis divididas con las comidas.
El litio se absorbe con facilidad, las concentraciones séricas máximas se alcanzan en 1 a 3 h y la absorción se completa en 8 h. La mitad del litio corporal total se excreta en 18 a 24 h (95% en la orina). La muestra de sangre para medir este elemento debe extraerse 12 h después de la última dosis. Las concentraciones séricas se verifican cinco a siete días después de iniciar el régimen terapéutico o de cambiar la dosis; para el tratamiento de sostén, se miden al principio cada uno a dos meses, pero pueden medirse cada seis a 12 meses en pacientes estables que se tratan en forma prolongada. Se vigilan con mayor frecuencia si existe alguna situación que disminuya el volumen sanguíneo (p. ej., diarrea, deshidratación, uso de diuréticos). 2. Efectos secundarios. Los síntomas digestivos leves (tomar el litio con alimentos), temblores finos (tratar con propranolol, 20 a 60 mg al día por vía oral, sólo si son persistentes), debilidad muscular ligera y algo de somnolencia son efectos adversos que aparecen al principio y casi siempre transitorios. A menudo hay poliuria moderada (menor respuesta renal a la ADH) y polidipsia (relacionada con aumento de la concentración plasmática de renina). La administración de potasio amortigua tal efecto, al igual que el uso de litio una vez al día. Son frecuentes el aumento de peso (a menudo resultado de las calorías en los líquidos que se toman por la polidipsia) y la leucocitosis no causada por infección. Otros efectos secundarios incluyen bocio (3%, a menudo eutiroideo), hipotiroidismo (10%, la administración concomitante de litio y yodo o litio y carbamazepina intensifica el efecto hipotiroideo y bociógeno de cualquiera de estos fármacos), cambios en la tolerancia a la glucosa hacia una curva similar a la diabetes, diabetes insípida nefrógena (casi siempre se resuelve ocho semanas después de suspender el tratamiento con litio), síndrome nefrótico, edema, deficiencia de folato y seudotumor cerebral (está indicada la oftalmoscopia si hay cefalea o visión borrosa). En unos pocos casos se ha informado de sabor metálico, alopecia y fenómeno de Raynaud. La función tiroidea y renal debe revisarse a intervalos de tres a cuatro meses. La mayor parte de estos efectos adversos cede cuando se suspende el litio; cuando hay efectos secundarios residuales, casi nunca son graves. La mayoría de los médicos trata el hipotiroidismo inducido por dicho elemento (más frecuente en mujeres) con hormona tiroidea mientras continúan el tratamiento con litio. Algunas personas presentan hipercalciemia y aumento de las concentraciones de hormona paratiroidea. Durante la administración de litio puede haber anomalías electrocardiográficas (sobre todo aplanamiento o inversión de la onda T), pero no tienen importancia clínica. Es probable que haya bloqueo sinoauricular, sobre todo en ancianos. Otros fármacos que prolongan la conducción intraventricular, como los TCA, deben administrarse con precaución junto con el litio. Éste afecta la función ventilatoria en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias. El litio solo no tiene efecto significativo en la función sexual, pero cuando se combina con benzodiazepinas (clonazepam en la mayoría de los pacientes sintomáticos), causa disfunción sexual en cerca del 50% de los varones. En algunos pacientes este fármaco puede desencadenar o agravar la soriasis. Las personas que reciben tratamiento con litio por tiempo prolongado tienen rigidez en rueda dentada y en ocasiones también otros signos extrapiramidales; dicho agente potencia los efectos inductores de parkinsonismo del haloperidol. La administración prolongada de este elemento también se relaciona con disminución relativa en el nivel de memoria y el procesamiento perceptivo (lo que afecta el cumplimiento en algunos casos). También se ha observado cierta alteración de la atención y la reactividad emocional. El delirio inducido por concentraciones sanguíneas terapéuticas de litio es una complicación infrecuente, casi siempre en los ancianos, y puede persistir varios días después de que las concentraciones séricas se vuelven insignificantes. Hay casos de encefalopatía en pacientes que reciben litio combinado con neuroléptico, así como en aquellos con enfermedad vascular cerebral, lo que amerita una valoración cuidadosa de los enfermos que desarrollan signos neurotóxicos con concentraciones séricas inferiores a las tóxicas. Algunos informes sugieren que el uso prolongado de litio puede tener efectos adversos en la función renal (con fibrosis intersticial o atrofia tubular). El incremento en las concentraciones séricas de creatinina es indicación para una valoración profunda del funcionamiento renal y la consideración de tratamientos alternativos, si el individuo tolera el cambio. Se ha notificado incontinencia en mujeres, al parecer relacionada con cambios en el equilibrio colinérgico-adrenérgico en el nivel de la vejiga. Estudios prospectivos sugieren que el riesgo general que impone el litio al embarazo tal vez se haya exagerado. Sin embargo, la exposición a este fármaco al comienzo del embarazo aumenta la frecuencia de anomalías congénitas, sobre todo anomalía de Ebstein y otras malformaciones cardiovasculares mayores. Para las mujeres que toman medicamentos psicotrópicos e inician un embarazo, la decisión de cambiar el fármaco es compleja y es necesario el consentimiento informado referente a los riesgos relativos para la paciente y el feto. De hecho, el riesgo de trastorno bipolar no tratado conlleva sus propias consecuencias para el embarazo. Cuando la madre toma litio debe considerarse la alimentación con fórmula, porque la concentración en la leche materna es un tercio de la concentración sérica. La toxicidad franca casi siempre ocurre con concentraciones sanguíneas de litio >2 meq/L. El sodio y el litio se reabsorben en los mismos sitios en los túbulos renales proximales; por tanto, cualquier pérdida de sodio (diarrea, uso de diuréticos, diaforesis excesiva) produce aumento de las concentraciones de litio. Los signos y síntomas incluyen vómito y diarrea, y esta última exacerba el problema porque se pierde más sodio y se absorbe más litio. Otras manifestaciones, algunas de las cuales no siempre son reversibles, incluyen temblores, debilidad muscular marcada, confusión, disartria, vértigo, coreoatetosis, ataxia, hiperreflexia, rigidez, falta de coordinación, mioclono, convulsiones, opistótonos y coma.
La toxicidad es más grave en el anciano, el cual debe mantenerse con concentraciones séricas un poco más bajas. La sobredosis de litio puede ser accidental o intencional, y también, resultado de vigilancia deficiente. Los pacientes con ingestión masiva de dicho elemento o concentraciones séricas >2.5 meq/L deben tratarse con vómito inducido y lavado gástrico. Si la función renal es normal, la diuresis osmótica y la administración de solución salina aumentan la eliminación del fármaco.
La alcalinización urinaria también es útil, porque el bicarbonato de sodio disminuye la reabsorción de litio en el túbulo proximal, al igual que la acetazolamida. La aminofilina potencia el efecto diurético al aumentar la eliminación de litio. Los fármacos que afectan la parte distal del asa de Henle no tienen efecto en la reabsorción de dicho agente. Las concentraciones séricas mayores de 2.5 meq/L (confirmadas con las concentraciones de litio en el líquido cefalorraquídeo) deben considerarse indicación para hemodiálisis. cumplimiento del tratamiento se afecta por la pérdida de algunas experiencias hipomaniacas valiosas para el paciente, como la extraversión social y sensación de mayor gozo en muchas actividades, como las relaciones sexuales y los tratos de negocios, en este último caso a veces con aumento en la productividad. 3. Interacciones farmacológicas.
 Los pacientes que toman litio deben utilizar los diuréticos con precaución y sólo bajo supervisión médica rigurosa. Las tiazidas aumentan la reabsorción de litio en los túbulos renales proximales, lo cual incrementa las concentraciones séricas del mismo (cuadro 25-10), por lo que debe ajustarse la dosis para compensar este efecto. Cuando el paciente recibe 50 mg de hidroclorotiazida al día se reduce la dosis de litio en 25 a 40%. Los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, amilorida, triamtereno) también pueden aumentar las concentraciones séricas de litio y es necesaria una vigilancia estricta de estas concentraciones. Los diuréticos de asa (furosemida, ácido etacrínico, bumetanida) no parecen alterar las concentraciones séricas de dicho fármaco.
El uso simultáneo de éste e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina exige una disminución de 50 a 75% de la dosis de litio para alcanzar concentraciones terapéuticas. D. Ácido valproico El ácido valproico es un anticonvulsivo cuya actividad se relaciona al menos en parte con la neurotransmisión por GABA. Es un fármaco de primera línea para el tratamiento de la manía porque tiene un índice de seguridad más amplio que el litio. Este aspecto alcanza importancia particular en pacientes con sida o alguna otra enfermedad con tendencia a la deshidratación o absorción deficiente, lo que causa variaciones amplias en las concentraciones séricas de litio. El ácido valproico también es eficaz en el trastorno de pánico y la migraña.
El tratamiento a menudo se inicia con 750 mg al día por vía oral en dosis divididas; luego la dosis se ajusta para alcanzar concentraciones terapéuticas.
La impregnación oral en pacientes bipolares maniacos en una unidad hospitalaria (iniciada con dosis de 20 mg/kg al día) puede alcanzar concentraciones terapéuticas de manera segura en dos a tres días. El uso concomitante de ácido acetilsalicílico, carbamazepina, warfarina o fenitoína puede modificar las concentraciones séricas. Los síntomas digestivos son los efectos secundarios principales. Se deben vigilar las pruebas de función hepática, biometría hemática, glucemia y peso corporal; hay preocupación por los efectos teratógenos, por lo que debe descartarse el embarazo antes de iniciar el tratamiento. E. Carbamazepina La carbamazepina, un anticonvulsivo que estabiliza la actividad de las membranas celulares, se utiliza cada vez con más frecuencia en el tratamiento del trastorno bipolar en individuos que no pueden tratarse de manera satisfactoria con litio (no responden, efectos adversos excesivos o ciclos rápidos). A menudo es eficaz en dosis de 800 a 1 600 mg al día por vía oral. También se ha utilizado en el régimen terapéutico de depresiones resistentes, abstinencia alcohólica y alucinaciones (junto con neurolépticos), así como en pacientes con descontrol conductual o crisis de pánico. Suprime algunas fases de la sensibilización (véase Estimulantes) y se ha utilizado en el tratamiento de los síntomas residuales en sujetos que abusaban de estimulantes (p. ej., síndrome de estrés postraumático con problemas para el control de impulsos). Los efectos secundarios relacionados con la dosis incluyen sedación y ataxia. Las dosis comienzan con 400 a 600 mg diarios por vía oral y se incrementan despacio hasta alcanzar concentraciones terapéuticas.
Es frecuente que haya exantemas y una disminución leve en el recuento leucocítico. El SIADH ocurre raras veces. Los antiinflamatorios no esteroideos (excepto el ácido acetilsalicílico), los antibióticos eritromicina e isoniazida, los antagonistas de los conductos del calcio verapamilo y diltiazem (pero no nifedipina), la fluoxetina, propoxifeno y cimetidina aumentan las concentraciones de carbamazepina. Ésta puede ser eficaz junto con litio, aunque hay informes de neurotoxicidad reversible con dicha combinación. La carbamazepina estimula las enzimas microsómicas hepáticas, por lo que tiende a disminuir los niveles de haloperidol y anticonceptivos orales. También reduce las concentraciones de T4, T4 libre y T3. Se han informado algunos casos de malformaciones fetales (sobre todo espina bífida), junto con deficiencia del crecimiento y retraso del desarrollo. En pacientes que toman carbamazepina se deben vigilar las pruebas hepáticas y la biometría hemática.
La oxcarbazepina, un derivado de la carbamazepina, no parece inducir su propio metabolismo y se relaciona con menos interacciones farmacológicas, aunque es probable que conlleve un mayor riesgo de hiponatriemia. La oxcarbazepina tiene la aprobación de la FDA para el tratamiento de convulsiones parciales y puede ser eficaz en la manía aguda. Parece una alternativa más segura que la carbamazepina por el menor riesgo de toxicidad hepática
. F. Lamotrigina Se cree que la lamotrigina inhibe los conductos neuronales del sodio y la liberación de aminoácidos excitadores glutamato y aspartato. Está aprobada por la FDA para el mantenimiento a largo plazo en el trastorno bipolar. Dos estudios doble ciego apoyan su auxiliar o único. Su metabolismo se inhibe con la administración concomitante de ácido valproico (duplica su vida media) y se acelera con los fármacos inductores de enzimas, como la carbamazepina. Los efectos secundarios leves más frecuentes incluyen cefalea, mareo, náusea y diplopía. El exantema que ocurre en 10% de los pacientes es indicación para interrupción inmediata, ya que la lamotrigina se relaciona con síndrome de Stevens-Johnson (1:1 000) y raras veces con necrólisis tóxica epidérmica.
La administración se inicia con dosis de 25 a 50 mg al día y se ajusta al alza con lentitud para disminuir la probabilidad de exantema. En pacientes que toman ácido valproico está indicado el ajuste más lento y una menor dosis inicial. _
 Pronóstico

Las depresiones reactivas casi siempre duran un tiempo limitado y el pronóstico con el tratamiento es bueno si no interviene un patrón de ajuste patológico. Los trastornos afectivos mayores con frecuencia responden bien a una prueba terapéutica completa. La manía y el trastorno bipolar tienen un pronóstico bueno con el tratamiento adecuado, aunque por lo general es difícil que el paciente se adhiera al tratamiento.   

PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD