2015/05/21

Complicaciones de la Diabetes

Estados intermedios de hiperglucemiaDescripción

La glucemia de ayuno anormal y la tolerancia anormal a la glucosa se consideran etapas progresivas del mismo proceso morboso, y se ha demostrado que el tratamiento (mediante dieta, ejercicio y cambios en el modo de vida) en fase temprana impide la progresión. Como no todos los pacientes que presentan la tolerancia anormal a la glucosa tienen glucosa de ayuno anormal, se consideran categorías separadas. Asimismo, las consecuencias de ambos trastornos son ligeramente diferentes.

La glucemia de ayuno anormal es una situación en que la concentración de glucosa en la sangre (o el plasma) es mayor de lo normal en ayunas, pero no llega a alcanzar los límites para considerarla diabetes.

La tolerancia anormal a la glucosa es una situación en que la concentración de glucosa en la sangre (o el plasma) a las 2 horas de haber administrado una carga de 75 g de glucosa oral es mayor de lo normal, pero no llega a alcanzar los límites para considerarla diabetes.

Cuadro clínico

Estas personas por lo general no presentan síntomas y el diagnóstico se efectúa porque se les practicó una prueba a pedido del paciente o porque este encaja en una categoría de alto riesgo.

DiagnósticoTolerancia anormal a la glucosa: glucosa plasmática en ayunas ≥6,1 mmol/L (110 mg/dL) y <7 mmol/L (126 mg/dL), según los criterios de la OMS de 1999. (La Asociación Estadounidense contra la Diabetes ha elegido un valor de corte más bajo, de 5,6 mmol/L o 100 mg/dL).Glucosa de ayuno anormal: glucosa plasmática en ayuno (si se puede practicar) <7,0 mmol/L (126 mg/dL) Y ADEMÁS glucosa plasmática a las 2 horas de haber bebido una solución con 75 g de glucosa de ≥7,8 mmol/L (140 mg/dL) y <11,1 mmol/L (200 mg/dL).TratamientoLas modificaciones del modo de vida (dieta, actividad física, baja de peso) son los pilares del tratamiento, aunque a veces se dan medicamentos.Estudios de población extensos realizados hace poco en China, los Estados Unidos y Finlandia han revelado la factibilidad de prevenir o posponer la aparición de la diabetes en personas con sobrepeso e intolerancia leve a la glucosa.Los estudios indican que incluso una baja moderada de peso y tan solo media hora de caminata al día pueden reducir a más de la mitad la incidencia de diabetes.

Estados de Hiperglucemia

Estados intermedios de hiperglucemia

Descripción

La glucemia de ayuno anormal y la tolerancia anormal a la glucosa se consideran etapas progresivas del mismo proceso morboso, y se ha demostrado que el tratamiento (mediante dieta, ejercicio y cambios en el modo de vida) en fase temprana impide la progresión. Como no todos los pacientes que presentan la tolerancia anormal a la glucosa tienen glucosa de ayuno anormal, se consideran categorías separadas. Asimismo, las consecuencias de ambos trastornos son ligeramente diferentes.

La glucemia de ayuno anormal es una situación en que la concentración de glucosa en la sangre (o el plasma) es mayor de lo normal en ayunas, pero no llega a alcanzar los límites para considerarla diabetes.

La tolerancia anormal a la glucosa es una situación en que la concentración de glucosa en la sangre (o el plasma) a las 2 horas de haber administrado una carga de 75 g de glucosa oral es mayor de lo normal, pero no llega a alcanzar los límites para considerarla diabetes.

Cuadro clínico

Estas personas por lo general no presentan síntomas y el diagnóstico se efectúa porque se les practicó una prueba a pedido del paciente o porque este encaja en una categoría de alto riesgo.

DiagnósticoTolerancia anormal a la glucosa: glucosa plasmática en ayunas ≥6,1 mmol/L (110 mg/dL) y <7 mmol/L (126 mg/dL), según los criterios de la OMS de 1999. (La Asociación Estadounidense contra la Diabetes ha elegido un valor de corte más bajo, de 5,6 mmol/L o 100 mg/dL).Glucosa de ayuno anormal: glucosa plasmática en ayuno (si se puede practicar) <7,0 mmol/L (126 mg/dL) Y ADEMÁS glucosa plasmática a las 2 horas de haber bebido una solución con 75 g de glucosa de ≥7,8 mmol/L (140 mg/dL) y <11,1 mmol/L (200 mg/dL).TratamientoLas modificaciones del modo de vida (dieta, actividad física, baja de peso) son los pilares del tratamiento, aunque a veces se dan medicamentos.Estudios de población extensos realizados hace poco en China, los Estados Unidos y Finlandia han revelado la factibilidad de prevenir o posponer la aparición de la diabetes en personas con sobrepeso e intolerancia leve a la glucosa.Los estudios indican que incluso una baja moderada de peso y tan solo media hora de caminata al día pueden reducir a más de la mitad la incidencia de diabetes.

Tipos de Diabetes

Tipos de diabetesDiabetes de tipo 1DescripciónAnteriormente se denominó diabetes sacarina dependiente de la insulina.Se caracteriza por hipoglucemia causada por una carencia absoluta de insulina, hormona producida por el páncreas.Estos enfermos necesitan inyecciones de insulina durante toda la vida.Se presenta por lo común en niños y adolescentes, aunque puede aparecer en etapa posterior de la vida.A veces se manifiesta por signos y síntomas graves, como estado de coma o cetoacidosis.Estos enfermos no suelen ser obesos, pero la obesidad no es incompatible con este diagnóstico.Estos enfermos tienen un riesgo aumentado de padecer complicaciones micro y macrovasculares.EtiologíaPor lo común, aunque no siempre, es consecuencia de la destrucción de las células beta del páncreas por un fenómeno autoinmunitario que se acompaña de la presencia de ciertos anticuerpos en la sangre.Es un trastorno complejo causado por mutaciones de varios genes, y también por factores ambientales.Cuadro clínicoAumento de la frecuencia urinaria (poliuria), sed (polidipsia), hambre (polifagia) y baja de peso inexplicable.Entumecimiento de las extremidades, dolores (disestesias) de los pies, fatiga y visión borrosa.Infecciones recurrentes o graves.Pérdida de la conciencia o náuseas y vómitos intensos (causantes de cetoacidosis) o estado de coma. La cetoacidosis es más común en la diabetes de tipo 1 que en la de tipo 2.DiagnósticoSe establece por la presencia de los signos clásicos de hiperglucemia y una prueba sanguínea anormal: una concentración plasmática de glucosa ≥7 mmol/L (o 126 mg/dL) o bien ≥11,1 mmol/L (o 200 mg/dL) 2 horas después de haber bebido una solución con 75 g de glucosa.Si no aparecen las manifestaciones clínicas clásicas, el diagnóstico se puede efectuar cuando hay sendas pruebas sanguíneas anormales en dos días distintos.Aunque no siempre se puede efectuar en los países de pocos recursos, la prueba de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) se practica para conocer aproximadamente el control metabólico del azúcar sanguíneo en los 2 o 3 meses precedentes, a fin de orientar las decisiones de tratamiento.TratamientoEl objetivo global del tratamiento es disminuir las concentraciones sanguíneas de glucosa a los límites normales para aliviar los signos y síntomas y prevenir o posponer la aparición de complicaciones.Inyecciones de insulina durante toda la vida, en diferentes combinaciones: insulina de acción breve y de acción prolongada; tratamiento intensivo mediante sendas inyecciones antes de las comidas; inyecciones de insulina una o dos veces al día; bomba de insulina.El suministro regular de insulina es esencial; sin embargo, en muchos países pobres esta hormona no se consigue o es muy cara.Glucómetro para que el enfermo vigile la glucosa sanguínea.Detección temprana y tratamiento oportuno de las complicaciones a intervalos recomendados por las directrices nacionales e internacionales: examen de los ojos, prueba de orina, cuidado de los pies y remisión con el especialista cuando sea necesario.Educación del paciente sobre la vigilancia para reconocer los signos y síntomas de la hipoglucemia (como hambre, palpitaciones, temblores, sudores, somnolencia y mareo) y la hiperglucemia.Educación del paciente en materia de dieta, ejercicio y cuidado de los pies.Donde sea posible, grupos de apoyo dirigidos por los propios enfermos e implicación de la comunidad.Para saber más acerca de la diabetes de tipo 1 - en inglésDiabetes de tipo 2DescripciónSe conoció anteriormente como diabetes sacarina no dependiente de la insulina.Se caracteriza por hiperglucemia causada por un defecto en la secreción de insulina, por lo común acompañado de resistencia a esta hormona.De ordinario los enfermos no necesitan insulina de por vida y pueden controlar la glucemia con dieta y ejercicio solamente, o en combinación con medicamentos orales o insulina suplementaria.Por lo general, aparece en la edad adulta, aunque está aumentando en niños y adolescentes.Está relacionada con la obesidad, la inactividad física y la alimentación malsana.Al igual de lo que sucede con la diabetes de tipo 1, estos enfermos tienen un riesgo aumentado de padecer complicaciones micro y macrovasculares.EtiologíaEstá asociada con la obesidad, la poca actividad física y la alimentación malsana; además, casi siempre incluye resistencia a la insulina.Afecta con mayor frecuencia a las personas que padecen hipertensión arterial, dislipidemia (colesterol sanguíneo anormal) y obesidad de la parte media del cuerpo; incluye un componente de «síndrome metabólico».Tiene una tendencia a presentarse en familias, pero es un trastorno complejo causado por mutaciones de varios genes, y también por factores ambientales.Cuadro clínicoLos pacientes a veces no presentan manifestaciones clínicas o estas son mínimas durante varios años antes del diagnóstico.Pueden presentar aumento de la frecuencia urinaria (poliuria), sed (polidipsia), hambre (polifagia) y baja de peso inexplicable.También pueden padecer entumecimiento de las extremidades, dolores (disestesias) de los pies y visión borrosa.Pueden sufrir infecciones recurrentes o graves.A veces la enfermedad se manifiesta por pérdida de la conciencia o coma; pero esto es menos frecuente que en la diabetes de tipo 1.DiagnósticoSe establece mediante la presencia de los signos clásicos de hiperglucemia y una prueba sanguínea anormal: una concentración plasmática de glucosa ≥7 mmol/L (o 126 mg/dL) o bien ≥11,1 mmol/L (o 200 mg/dL) 2 horas después de beber una solución con 75 g de glucosa.Si no aparecen las manifestaciones clínicas clásicas, el diagnóstico se puede efectuar cuando hay sendas pruebas sanguíneas anormales en dos días diferentes.Aunque no siempre se puede efectuar en los países de pocos recursos, la prueba de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) se practica para conocer aproximadamente el control metabólico del azúcar sanguíneo en los 2 o 3 meses precedentes, a fin de orientar las decisiones de tratamiento. Esta prueba se puede usar también para diagnosticar la diabetes de tipo 2.En algunos pacientes asintomáticos el diagnóstico se establece mediante el «tamizaje oportunista» de grupos de riesgo elevado; es decir, en una visita ordinaria al médico, este puede reconocer que el paciente tiene un riesgo elevado de contraer la diabetes y recomendar que se le haga una prueba de tamizaje.Por ejemplo, tener 45 años o más de edad, presentar un índice de masa corporal de >25 kg/m2, pertenecer a determinado grupo étnico o la presencia de hipertensión arterial pueden llevar a recomendar la prueba de tamizaje;A veces, es el propio individuo quien solicita la prueba.TratamientoEl objetivo global del tratamiento es disminuir las concentraciones sanguíneas de glucosa a los valores normales para aliviar los signos y síntomas y prevenir o posponer la aparición de complicaciones.Los pacientes son tratados con dieta y ejercicio solos o añadiendo algún antidiabético oral; con una combinación de medicamentos orales e insulina; o con insulina únicamente.Glucómetros para la vigilancia de la glucosa sanguínea por el propio enfermo (con una frecuencia menor que en la diabetes de tipo 1.Detección temprana y tratamiento oportuno de las complicaciones, a intervalos recomendados por las directrices nacionales e internacionales:Examen de los ojos, prueba de orina, cuidado de los pies y remisión con el especialista cuando sea necesario;Educación del paciente en materia de vigilancia para reconocer los signos y síntomas de la hipoglucemia (como hambre, palpitaciones, temblores, sudores, somnolencia y mareo) y la hiperglucemia;Educación del paciente en materia de alimentación, ejercicio y cuidado de los pies.Para saber más acrca de la diabetes de tipo 2 - en inglésDiabetes del embarazoDescripciónSe caracteriza por hiperglucemia de intensidad variable diagnosticada durante el embarazo (sin que haya habido diabetes anteriormente) y que de ordinario, aunque no siempre, desaparece en el plazo de 6 semanas después del parto.Los riesgos que el trastorno plantea son anomalías congénitas, peso excesivo al nacer y riesgo elevado de muerte perinatal.Aumenta el riesgo de que en etapa posterior de la vida la mujer contraiga diabetes de tipo 2.EtiologíaNo se conoce bien el mecanismo, pero al parecer las hormonas del embarazo alteran el efecto de la insulina.Cuadro clínicoLa sed intensa (polidipsia) y la mayor frecuencia urinaria (poliuria) se observan a menudo, aunque puede haber otras manifestaciones.Como el embarazo por sí mismo causa aumento de la frecuencia urinaria, es difícil determinar cuándo es anormal.El desarrollo de una criatura más grande de lo normal (que se detecta en un examen prenatal ordinario) puede llevar a efectuar las pruebas de tamizaje para descartar la diabetes del embarazo.DiagnósticoEntre las semanas 24 y 28 de la gestación se practica la prueba de tolerancia oral a la glucosa tras un ayuno nocturno (se determina la glucosa plasmática en ayunas y luego dos horas después de ingerir una solución con 75 g de glucosa).Una concentración ≥7,8 mmol/L (o 140 mg/dL) establece el diagnóstico de diabetes del embarazo.Si las concentraciones sanguíneas de sangre en ayunas y en la fase posprandial aparecen elevadas en el primer trimestre del embarazo, ello puede indicar que la diabetes sacarina ya estaba presente antes de este, lo que se considera un trastorno distinto con diferentes implicaciones.TratamientoControl metabólico estricto de la glucosa sanguínea para disminuir los riesgos obstétricos.Las pacientes son tratadas mediante dieta y ejercicio, a los que a veces se agregan antidiabéticos orales o insulina.Glucómetros para que la paciente vigile la glucosa sanguínea.Educación de la paciente en materia de dieta y ejercicio.Educación de la paciente para que después del parto adelgace y haga ejercicio con el fin de evitar la diabetes en el futuro.Tamizaje de por vida para la diabetes de tipo 2, pues la paciente estará en la categoría de alto riesgo.Para saber más 

Diabetes Mellitus

Qué es la diabetesIntroducción

La diabetes sacarina es un trastorno metabólico que tiene causas diversas; se caracteriza por hiperglucemia crónica y trastornos del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas como consecuencia de anomalías de la secreción o del efecto de la insulina. Con el tiempo, la enfermedad puede causar daños, disfunción e insuficiencia de diversos órganos (OMS, 1999).

Se conocen dos tipos de diabetes sacarina:

La diabetes de tipo 1 generalmente se presenta en la niñez o la adolescencia y los pacientes necesitan inyecciones de insulina durante toda la vida.

La diabetes de tipo 2 aparece por lo general en la vida adulta y está relacionada con la obesidad, la inactividad física y la alimentación malsana. Es la forma más común de diabetes (alrededor del 90% de los casos en el mundo) y el tratamiento puede consistir en cambios del modo de vida y baja de peso, medicamentos orales o incluso inyecciones de insulina.

Otras formas de la diabetes

Otras formas de esta enfermedad son la diabetes del embarazo (hiperglucemia que aparece durante este) y cuadros con causas más raras como síndromes genéticos, pancreatitis, fibrosis quística, exposición a ciertos medicamentos o virus, y causas desconocidas.

También se han definido ciertos estados intermedios de hiperglucemia (trastorno de la glucosa en ayunas o trastorno de la tolerancia a la glucosa). Son importantes porque pueden progresar y convertirse en diabetes franca, pero pueden prevenirse o diferirse mediante la baja de peso y los cambios en el modo de vida.

A corto plazo, la hiperglucemia causa sed intensa, aumento de la frecuencia urinaria, hambre intensa y baja de peso. A la larga, produce lesiones oculares (que ocasionan ceguera), renales (que desembocan en insuficiencia renal) y nerviosas (que llevan a la impotencia sexual y a trastornos de los pies que en ocasiones obligan a amputar).

Por otra parte, aumenta el riesgo de sufrir cardiopatías, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia circulatoria en los miembros inferiores. Muchos estudios han demostrado que un buen control metabólico previene o difiere la aparición de estas complicaciones.

Por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento es reducir a límites normales las concentraciones elevadas de azúcar en la sangre con miras a mejorar los síntomas diabéticos y prevenir o demorar las complicaciones. El cumplimiento de este objetivo exige de parte del sistema de asistencia sanitaria un enfoque completo, coordinado y centrado en las necesidades del paciente.

INTOXICACIÓN AGUDA POR OTROS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

I Ni No La efectividad de los AINE no es mayor que la de los salicilatos, e incluso algunos de sus efectos secundarios son más importantes, pero su administración más fácil (una o dos dosis al día) y su mayor potencia hacen que su uso se haya extendido. Se han utilizado en el tratamiento de la dismenorrea (ibuprofeno, ácido mefenámico), de la cefalea en brotes (indometacina), fiebre tumoral (indometacina, naproxeno), en el cierre del conducto arterial persistente (indometacina) o en la profilaxis de la migraña (naproxeno), entre otros múltiples procesos. El piroxicam es el AINE más frecuentemente implicado como causa de hemorragia digestiva alta, y el metamizol es el único con propiedades espasmolíticas, que carece de acción irritante sobre la mucosa gástrica y no interacciona con los anticoagulantes orales como el resto. La semivida de la mayoría de los AINE oscila entre 2 y 5 h, y es mayor para la oxifenilbutazona (70–80 h), la fenilbutazona (72–84 h) y el piroxicam (50 h). Las dosis consideradas tóxicas para los AINE más utilizados son las siguientes: ibuprofeno. diclofenaco (> 1,5 g), ketoprofeno (> 2 g), ácido mefenámico (> 1,5 g), naproxeno (> 3 g), sulindac (> 5 g), fenilbutazona (> 4 g) y piroxicam (> 600 mg). La intoxicación aguda por AINE es clínicamente similar a la intoxicación por salicilatos, pero sin tinnitus. Cursa con náuseas, vómitos, dispepsia, dolor epigástrico y hemorragia digestiva alta. Puede haber alteración variable del estado de conciencia, apraxia, nistagmo, visión borrosa, diplopía, hipertermia o hipotermia, crisis convulsivas, hiperventilación o depresión respiratoria y acidosis metabólica con anión gap elevado. La insuficiencia renal es una de las complicaciones más importantes.
Deben solicitarse las siguientes exploraciones complementarias: hematimetría con fórmula y recuento leucocitario; bioquímica sanguínea que incluya la determinación de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, proteínas totales, AST y ALT; estudio de coagulación y gasometría arterial. Criterios de ingreso Todos los pacientes con intoxicación aguda por AINE requieren ingreso hospitalario. Los que presentan disminución del estado de conciencia, crisis convulsivas o acidosis metabólica grave resistentes al tratamiento, deben ingresar en una UCI; el resto de enfermos, en el área de observación del servicio de urgencias. Tratamiento Medidas generales Canalización de una vía venosa periférica, y perfusión de suero glucosado al 5%, a un ritmo inicial de 21 gotas/min. Lavado gástrico y administración oral de carbón activado (Carbón Ultra Adsorbente Lainco®, frascos con 25 y 50 g en polvo), en dosis de 1 g/kg. Posteriormente, pueden administrarse dosis repetidas de 0,5–1 g/kg/4 h. La evacuación gástrica provocada con jarabe de ipecacuana puede utilizarse, excepto si el paciente ha ingerido un AINE que ocasione crisis convulsivas, como el ácido mefenámico, dosis masivas de cualquier AINE o dosis de ibuprofeno superiores a 400 mg/kg. Con carácter general, la descontaminación gástrica se recomienda en el adulto que ha ingerido más de 10 veces la dosis terapéutica de AINE. La diuresis forzada alcalina y la alcalinización urinaria (diuresis alcalina) no son eficaces en esta intoxicación, dada la corta semivida y la elevada unión a las proteínas plasmáticas de la mayoría de los AINE. La hemodiálisis y la hemoperfusión son ineficaces. Tratamiento sintomáticode las complicaciones 1 Para prevenir el sangrado digestivo y reducir el efecto gastroerosivo de los AINE, se administra un inhibidor de la bomba de protones, como omeprazol (Losec®, ampollas con 20 mg), en dosis de 20 mg/24 h, por vía intravenosa; y sucralfato (Urbal®, sobres y comprimidos de 1 g) en dosis de 1 g/8 h, por vía oral. 2 Si existe acidosis metabólica, probablemente puede resolverse con la reposición inicial de volumen. Si el pH es inferior a 7,20, se calcula el déficit de bicarbonato, y se administra el 50% en 30 min, como se detalla en el capítulo 76. 3 La hipotensión se trata inicialmente con cargas repetidas de 300 ml de suero fisiológico cada 20 min. Si persiste, se administra dopamina (Dopamina Grifols®, ampollas de 5 ml con 200 mg), en dosis inicial de 5 µg/kg/min por vía intravenosa, para lo cual se diluye una ampolla de 200 mg en 250 ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a una velocidad de 10 gotas/min (30 ml/h), para un paciente con un peso de 70 kg. Esta dosis puede incrementarse progresivamente hasta conseguir una presión arterial sistólica superior a 90 mmHg o una diuresis mayor de 35 ml/h, hasta un máximo de 20 µg/kg/min, es decir, 40 gotas/min (120 ml/h). Igualmente, la dopamina es eficaz para inducir la diuresis y preservar la función renal en esta intoxicación, iniciando en este caso su administración en dosis de 2 µg/kg/min (3 gotas/min o 9 ml/h). 4 Las crisis convulsivas se tratan con benzodiacepinas, como midazolam (v. cap. 59). La difenilhidantoína no es efectiva en esta intoxicación. 5 La coagulopatía por AINE puede requerir la administración de plasma fresco y de vitamina K (Kaergona hidrosoluble®, ampollas con 10 mg) en dosis de 10 a 20 mg por vía intravenosa. Bibliografía recomendada

PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD