ANGINA DE
PECHO ESTABLE CRÓNICA
Dolor torácico
precordial, casi siempre precipitado por estrés o esfuerzo, que se alivia en
poco tiempo con reposo o nitratos. _ Datos en el ECG o la gammagrafía
de isquemia durante el dolor o la prueba de esfuerzo. _ Demostración angiográfica de obstrucción notable de vasos
coronarios mayores.
Generalidades
Por lo regular, la angina de pecho se debe a cardiopatia
ateroesclerotica. El vasoespasmo coronario puede ocurrir en el sitio de una
lesion o, con menor frecuencia, en vasos de aspecto normal. Otras causas poco
frecuentes de obstruccion de arterias coronarias, como anomalias congenitas,
embolias, arteritis o diseccion, pueden causar isquemia o infarto. Tambien son
posibles la angina sin obstruccion de arterias coronarias como resultado de
hipertrofia grave del miocardio, estenosis o insuficiencia aorticas graves o
reaccion a un incremento de las demandas metabolicas, como en el hipertiroidismo,
la anemia intensa o las taquicardias paroxisticas con frecuencias ventriculares
rapidas. Muy pocas veces se observa angina con arterias coronarias normales desde
el punto de vista angiografico y sin otras causas identificables. Esta
presentacion se ha llamado síndrome X y es muy probable que se
deba a un flujo insuficiente en los vasos de resistencia (microvasculatura). El
sindrome X sigue siendo dificil de diagnosticar; si bien el tratamiento no
suele aliviar los sintomas con eficacia, el pronostico del sindrome X es bueno.
_ Manifestaciones clínicas A. Síntomas El diagnostico de angina de pecho depende sobre todo del
interrogatorio, que debe incluir de manera especifica la informacion siguiente:
circunstancias que precipitan y alivian la angina, caracteristicas de la
molestia, localizacion e irradiacion, duracion de las crisis y efectos de la
nitroglicerina. 1. Circunstancias que precipitan
y alivian la angina. La angina ocurre mas a menudo durante la actividad y se alivia con
el reposo. Es posible que los sujetos prefieran permanecer erguidos en lugar de
acostarse, ya que el incremento de la precarga en la posicion en decubito
aumenta el trabajo del miocardio. El grado de actividad necesario para producir
angina puede ser relativamente uniforme en circunstancias fisicas y emocionales
semejantes o variar de un dia a otro. El umbral para la angina suele ser menor despues
de las comidas, durante la excitacion o en la exposicion al frio. Suele ser mas
bajo en la manana o despues de una emocion intensa; esta ultima puede provocar
crisis sin esfuerzo. Ademas, en ocasiones hay molestias durante la actividad
sexual, en reposo o por la noche como resultado de un espasmo coronario. 2. Características de la molestia. Los pacientes no se
refieren a la angina como “dolor”, sino como una sensacion de opresion, compresion,
ardor, presion, ahogamiento, molestia dolorosa, estallido, “gas”, indigestion o
una molestia mal caracterizada. Por lo regular el paciente la describe
apretando el puno sobre la parte media del torax. La molestia de angina rara
vez esta muy bien localizada y no es espasmodica. 3. Localización e irradiación. La distribucion de la molestia puede variar
mucho entre un individuo y otro, aunque casi siempre es igual en cada enfermo a
menos que sobrevenga angina inestable o infarto del miocardio. En casi todos
los casos, la molestia se percibe atras o apenas a la izquierda de la parte
media del esternon. Cuando se inicia mas bien hacia la izquierda o, rara vez, a
la derecha, se desplaza de manera caracteristica hacia la parte retroesternal central.
Aunque la angina puede irradiarse a cualquier dermatoma de C8 a T4, con mayor
frecuencia lo hace al hombro y brazo izquierdos y mas a menudo desciende por la
superficie volar interna del brazo hasta el codo, antebrazo, muneca o cuarto y
quinto dedos de la mano. Tambien puede irradiarse al hombro o brazo derechos, a
la mandibula, el cuello e incluso a la espalda. 4. Duración de las crisis. La angina dura poco tiempo y remite por completo sin molestia
residual. Cuando la crisis la precipitan esfuerzos y el paciente se detiene al
instante para descansar, su duracion es menor de 3 min. Las crisis consecutivas
a una comida abundante o propiciadas por enojo se prolongan a menudo 15 a 20
min. Las crisis que perduran mas de 30 min son infrecuentes y sugieren el
desarrollo de angina inestable, infarto del miocardio o algun otro diagnostico.
5. Efectos de la nitroglicerina. El diagnostico de angina
de pecho se sustenta con solidez si la nitroglicerina sublingual acorta de
manera rapida e invariable una crisis y si los nitratos profilacticos permiten
mas esfuerzos o evitan del todo la angina.
B. Signos La exploracion durante
una crisis espontanea o inducida revela un aumento considerable de la presion
arterial sistolica y diastolica, aunque tambien puede ocurrir hipotension e
indicar isquemia mas grave o inferior (en especial con bradicardia) secundaria a
un reflejo de Bezold-Jarisch. Algunas veces se encuentran solo durante el dolor
ritmo de galope y un soplo sistolico apical debido a la insuficiencia mitral
transitoria por disfuncion del musculo papilar. Pueden observarse arritmias
supraventriculares o ventriculares como factores precipitantes o resultados de
la isquemia. Es importante detectar los signos de enfermedades que pueden contribuir
a la cardiopatia ateroesclerotica o acompanarla, por ejemplo, diabetes mellitus
(retinopatia o neuropatia), xantelasma, xantomas verdaderos, hipertension,
tirotoxicosis, mixedema o vasculopatia periferica. Deben buscarse estenosis o
insuficiencia aorticas, miocardiopatia hipertrofica y prolapso de la valvula
mitral, ya que pueden provocar angina u otras formas de dolor toracico.
C. Datos de
laboratorio Aparte de las pruebas estandar de laboratorio para valorar el
sindrome coronario agudo (troponina y CK-MB), los factores que contribuyen a la
isquemia (como la anemia) y los factores de riesgo que pudieran aumentar la
probabilidad de cardiopatia coronaria verdadera (como hiperlipidemia), las
pruebas sanguineas no ayudan al diagnostico de la angina cronica.
D. Electrocardiograma En los enfermos con angina es normal el ECG en reposo. En los restantes,
las anomalias incluyen infarto del miocardio antiguo, alteraciones
inespecificas de ST-T, defectos de la conduccion AV o intraventricular y las
alteraciones de hipertrofia ventricular izquierda. Durante los episodios de
angina, el cambio caracteristico en el ECG es la depresion horizontal o hacia
abajo del segmento ST, que puede revertirse una vez que desaparece la isquemia.
Es posible que ocurra tambien aplanamiento o inversion de la onda T. Con menor
frecuencia se observa elevacion del segmento ST; este hallazgo sugiere isquemia
grave (transmural) y a menudo aparece con espasmo coronario.
E.
Probabilidad previa a la prueba Los antecedentes como se detallan antes, los hallazgos de la
exploracion fisica, los resultados de laboratorio y los hallazgos en el ECG
sirven para calcular una probabilidad de coronariopatia previa a la prueba como
causa de los sintomas clinicos. Otros factores importantes que deben incluirse
en el calculo de dicha probabilidad son la edad del paciente, el genero y los
sintomas clinicos. Los sujetos con probabilidad baja a intermedia de
coronariopatia antes de la prueba se someten a prueba de esfuerzo con penetracion
corporal, mientras que aquellos con alta probabilidad casi siempre se refieren
para cateterismo cardiaco.
F. Electrocardiograma de ejercicio La prueba de ejercicio
es el procedimiento sin penetracion corporal que se practica mas a menudo para
valorar la isquemia inducible en el paciente con angina. La prueba de ejercicio
a menudo se combina con estudios de imagen (nucleares, ecocardiografia o imagenes
por resonancia magnetica [vease mas adelante]), pero en personas sin
alteraciones basales del segmento ST o en quienes no se necesita localizacion
anatomica, el ECG de ejercicio sigue siendo el procedimiento inicial que se
recomienda por consideraciones de costo y conveniencia. La prueba de ejercicio
puede efectuarse en un andador (banda sin fin) motorizado o con un ergometro de
bicicleta. Se utilizan diversos protocolos de ejercicio y el mas frecuente es
el de Bruce, que aumenta la velocidad y elevacion del andador cada 3 min hasta
que lo limitan los sintomas. Es necesario vigilar de forma continua cuando
menos dos derivaciones electrocardiograficas.
1. Precauciones
y riesgos. El riesgo de la prueba de ejercicio es de un infarto o muerte por
cada 1 000 pruebas, pero las personas que conservan el dolor en reposo o con
una actividad minima tienen el riesgo mas alto y no deben someterse al estudio.
Muchas de las exclusiones tradicionales, como un infarto del miocardio o insuficiencia
cardiaca congestiva reciente, ya no lo son si el
paciente es estable y ambulatorio; empero, la estenosis aortica sigue siendo una contraindicacion. 2. Indicaciones. La prueba de ejercicio se utiliza para: 1) confirmar el
diagnostico de angina; 2) determinar la gravedad de la limitacion de la
actividad por la angina; 3) calcular el pronostico en pacientes con
coronariopatia conocida, incluidos quienes se recuperan de un infarto del
miocardio, tras reconocer a los grupos con riesgo alto o bajo; 4) valorar las
respuestas al tratamiento, y 5) con menos exito, seleccionar a poblaciones
asintomaticas para coronariopatias silenciosas. Existe controversia sobre esta ultima
aplicacion. Debido a que las pruebas positivas falsas suelen exceder a las
positivas verdaderas y originar una gran ansiedad del paciente e incapacidad
impuesta u obligatoria, la prueba de ejercicio de personas asintomaticas solo
debe llevarse a cabo en quienes tienen un riesgo alto, individuos cuya
ocupacion implica para ellos u otros un riesgo especial (p. ej., pilotos de
aviones) y personas de edad mayor que inician una actividad energica. 3. Interpretación. El criterio ECG habitual para una prueba positiva es una depresion
horizontal del segmento ST de 1 mm (0.1 mV) o hacia abajo (por debajo de la
basal) medida 80 ms despues del punto J. Segun este criterio, del 60 al 80% de
los pacientes con coronariopatia de importancia anatomica tiene una prueba
positiva, pero en el 10 al 30% de quienes no muestran afeccion significativa tambien
es positiva. Son raras las positivas falsas cuando se presenta una depresion de
2 mm. Se infiere informacion adicional por el tiempo de inicio y la duracion de
las alteraciones ECG, su magnitud y configuracion, los cambios en la presion
arterial y la frecuencia cardiaca, la duracion del ejercicio y la presencia de
sintomas relacionados. En general, los individuos que muestran una depresion
mas grave del segmento ST (>2 mm) con cargas de trabajo bajas (<6 min en
el protocolo de Bruce) o frecuencias cardiacas (<70% del maximo predicho
para la edad) —sobre todo cuando son limitados la duracion del ejercicio y el aumento
de la presion arterial o se presenta hipotension durante la prueba— tienen un
padecimiento mas grave y un pronostico peor. Segun sean el estado de los
sintomas, la edad y otros factores, estos pacientes deben referirse para
arteriografia coronaria y posible revascularizacion. Por otra parte, pruebas
positivas menos impresionantes en personas asintomaticas son con frecuencia “positivas
falsas”. Por consiguiente, los resultados de la prueba de ejercicio que no se
ajustan al cuadro clinico deben confirmarse mediante visualizacion durante
pruebas de esfuerzo.
G.
Visualización miocárdica de esfuerzo La visualizacion miocardica de esfuerzo (gammagrafia,
ecocardiografia o imagenes de resonancia magnetica) esta indicada si: 1) el ECG
en reposo dificulta la interpretacion de un ECG durante el ejercicio (bloqueo
de la rama izquierda del haz de His, cambios basales de ST-T, voltaje bajo,
etc.); 2) para confirmar los resultados del ECG de ejercicio cuando son
contrarios a la impresion clinica (como una prueba positiva en un paciente
asintomatico); 3) localizar la region de isquemia; 4) distinguir el miocardio isquemico
del infartado; 5) precisar cuan completa es la vascularizacion despues del
procedimiento de revascularizacion o angioplastia coronaria, o 6) como un
indicador pronostico en individuos con coronariopatia conocida. 1. Gammagrafía de riego del miocardio. Este estudio suministra imagenes
en las que la captacion del radionuclido es proporcional al flujo sanguineo al
momento de la inyeccion. Con mayor frecuencia se utilizan talio-201, sestamibi
de tecnecio-99m y tetrafosmina. Si se inyecta el marcador radiactivo durante el
ejercicio, o con la vasodilatacion coronaria inducida por adenosina o dipiridamol,
los defectos centelleograficos indican una zona de disminucion del riego que
puede representar isquemia o cicat Si el miocardio es viable, a medida que se
iguala con el tiempo el flujo sanguineo relativo o durante una gammagrafia
practicada en condiciones de reposo, estos defectos tienden a “llenarse” o revertirse,
lo que indica isquemia reversible. Los defectos que se observan cuando se
inyecta el marcador radiactivo en reposo o siguen presentes 3 a 4 h despues de
una inyeccion durante el ejercicio o vasodilatacion farmacologica (adenosina o
dipiridamol intravenosos) senalan casi siempre infarto del miocardio (antiguo o
reciente), aunque pueden presentarse en la isquemia grave. En ocasiones, otros
padecimientos, como enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis),
bloqueo de la rama izquierda del haz de His y miocardiopatia dilatada, pueden
producir defectos de perfusion en reposo o persistentes. La gammagrafia de
riego en esfuerzo es positiva en el 75 al 90% de los pacientes con
coronariopatia de importancia anatomica y en el 20 al 30% de quienes no la
padecen. En ocasiones hay pruebas positivas falsas como resultado de la
atenuacion diafragmatica o, en mujeres, la atenuacion a traves del tejido
mamario. Las imagenes tomograficas (tomografia computarizada de emision
monofotonica, SPECT) pueden reducir la magnitud de los artefactos. Las imagenes
controladas permiten analizar el tamano ventricular, la fraccion de expulsion y
el movimiento regional de la pared. 2. Angiografía con radionúclidos. Este
procedimiento proporciona imagenes del ventriculo izquierdo y mide su fraccion
de expulsion y el movimiento de la pared. En la coronariopatia, las alteraciones
en reposo suelen representar infarto y las que solo ocurren con el ejercicio
indican por lo general isquemia inducida por esfuerzo. La angiografia con
radionuclidos en el ejercicio tiene casi la misma sensibilidad que la
gammagrafia con talio- 201, pero es menos especifica en ancianos y en quienes
tienen otras formas de cardiopatia. Las indicaciones son similares a las de la
gammagrafia con talio-201. 3. Ecocardiografía con estrés. Las
ecocardiografias realizadas durante el ejercicio en posicion de decubito dorsal
o justo despues del ejercicio en posicion vertical permiten demostrar las
anomalias segmentarias en el movimiento de la pared como indicador de isquemia.
Esta tecnica requiere mucha experiencia; sin embargo, en laboratorios
experimentados, su exactitud es semejante a la obtenida con la centelleografia,
aunque una proporcion mas alta de pruebas plantea deficiencias tecnicas. A
pesar de que el ejercicio es el estres preferido porque aporta mas informacion,
el estres farmacologico con una dosis alta de dobutamina (20 a 40 μg/kg/ min) sirve como alternativa al ejercicio.
Los agentes de contraste para la ecocardiografia permiten obtener imagenes del
riego y podrian mejorar la exactitud diagnostica de este tipo de pruebas, aunque
no se usan con frecuencia.
H. Otros estudios de imagen
1. Tomografía por emisión de positrones. En el estudio PET (positron
emission tomography) se utilizan agentes que emiten positrones para
demostrar el riego o metabolismo del miocardio. La PET permite distinguir con
precision entre miocardio transitoriamente disfuncional (“aturdido”) y una
cicatriz al mostrar metabolismo glucolitico persistente con el trazador
fluorodesoxiglucosa (FDG) en regiones con flujo sanguineo reducido. La camara
SPECT mas reciente puede suministrar imagenes aceptables sin la tecnologia mas
costosa de la tomografia por emision de positrones. 2. Tomografía
computarizada e imágenes por resonancia magnética. La tomografía
computarizada (CT, computed tomography) permite obtener imagenes del
corazon, y con medio de contraste y tecnologia de cortes multiples se obtienen
imagenes de las arterias coronarias con mayor resolucion. Se pueden obtener excelentes
imagenes de las arterias coronarias con una tecnologia de 64 cortes o mas, y si
las imagenes obtenidas son normales, esta tecnologia tiene la especificidad
suficiente para descartar coronariopatia significativa. Por lo tanto, esta
prueba ayuda a valorar a pacientes con baja probabilidad de sufrir
coronariopatia significativa, quienes de otra manera se someterian a
angiografia coronaria. La angiografia con CT tambien permite valorar el dolor
toracico y la sospecha de sindrome coronario agudo. Sin embargo, aun no se establece
la funcion de la angiografia con CT en la practica habitual, ya que por ahora
requiere tanto una exposicion a radiacion como una carga de contraste
relativamente altas. La CT de haz de electrones (EBCT) permite
cuantificar la calcificacion arterial coronaria, que guarda una relacion
importante con la placa ateromatosa y sensibilidad alta, pero poca
especificidad, para coronariopatia obstructiva. Por lo tanto, aunque esta prueba
permite incluir a los pacientes en grupos de menor y mayor riesgo, aun no esta
claro el tratamiento de los individuos particulares con calcificacion coronaria
asintomatica, ademas de la modificacion de los factores de riesgo. De acuerdo
con la American Heart Association, las personas con riesgo bajo (<10%
de riesgo a 10 anos) o alto (>20% de riesgo a 10 anos) no se benefician con
la valoracion del calcio coronario (clase III, nivel de evidencia B) (cuadros
28-2 y 28-3). Sin embargo, en individuos de riesgo intermedio seleccionados por
parametros clinicos, tal vez sea razonable establecer la carga de
ateroesclerosis mediante EBCT o MDCT para depurar la prediccion del riesgo
clinico y elegir a los pacientes que deben alcanzar concentraciones mejores con
los tratamientos para reducir lipidos (clase IIb, nivel de evidencia B). La MRI
de corazón proporciona imagenes de alta resolucion del corazon y los
grandes vasos sin exposicion a radiacion ni uso de medio de contraste yodado.
Emite una definicion anatomica excelente, que permite valorar una enfermedad
pericardica, afecciones neoplasicas del corazon, grosor del miocardio, tamano
de la camara y muchos defectos cardiacos congenitos. Es una excelente prueba
sin penetracion corporal para la valoracion sin urgencia de la diseccion
aortica. Las secuencias de adquisicion rapidas pueden producir imagenes
excelentes de modalidad cinematografica que demuestran la funcion y el
movimiento de la pared del ventriculo izquierdo y, por lo tanto, es una
alternativa util cuando la ecocardiografia no es concluyente. Pueden obtenerse imagenes
de la perfusion de primer paso de gadolinio mediante dobutamina o adenosina
para producir esfuerzo farmacologico. Se han logrado adelantos recientes en las
imagenes de arterias coronarias proximales, pero esta aplicacion sigue en
investigacion.
I. Vigilancia ECG
ambulatoria Las grabadoras ECG ambulatorias pueden vigilar la aparicion de depresion
isquemica del segmento ST. En pacientes con coronariopatia, estos episodios
casi siempre significan isquemia, incluso si son asintomaticos (“silenciosos”).
En muchos individuos, los episodios silenciosos son mas frecuentes que los
sintomaticos. Casi siempre ocurren en personas con otros datos de isquemia, por
lo que la vigilancia ambulatoria tiene poca utilidad. J. Angiografía
coronaria La
arteriografia coronaria selectiva es el procedimiento diagnostico definitivo de
la coronariopatia. Puede practicarse con una mortalidad (alrededor de 0.1%) y
morbilidad (1 a 5%) bajas, pero el costo es alto y con las tecnicas sin
penetracion corporal disponibles hoy dia casi nunca se indica con fines solo
diagnosticos. La arteriografia coronaria debe realizarse en las circunstancias siguientes,
si se considera la posibilidad de angioplastia coronaria transluminal
percutanea o procedimiento de revascularizacion. 1. Angina estable limitante, a
pesar del regimen medico adecuado. 2. Cuadro clinico (angina inestable, angina
posterior a infarto, etc.) o pruebas sin penetracion corporal que sugieran
enfermedad de alto riesgo (vease Revascularizacion, indicaciones). 3.
Valvulopatia aortica y angina de pecho relacionadas, a fin de establecer si la
angina se debe a la coronariopatia acompanante. 4. Ancianos asintomaticos que
se someten a cirugia valvular para poder hacer una revascularizacion
concomitante si las caracteristicas anatomicas son propicias. 5. Recurrencia de
sintomas despues de la revascularizacion coronaria para establecer si estan
ocluidos los injertos de revascularizacion o los vasos naturales. 6.
Insuficiencia cardiaca en la que se sospeche una lesion corregible, como
aneurisma del ventriculo izquierdo, insuficiencia mitral o disfuncion isquemica
reversible. 7. Sobrevivientes de muerte subita, o arritmias sintomaticas o que
ponen en peligro la vida cuando la coronariopatia puede ser una causa
corregible. 8. Dolor toracico de causa incierta o miocardiopatia de origen desconocido.
Una estenosis mayor del 50% del diametro luminal se considera de importancia
hemodinamica (y clinica), aunque la mayor parte de las lesiones que causa
isquemia se relaciona con una estenosis de mas del 70%. En aquellos con datos
positivos en el ECG o gammagrafia con el ejercicio, es probable que haya
afectacion de tres vasos o de la arteria izquierda principal en el 75 al 95% de
los casos, segun los criterios que se utilicen. La ecografía intravascular (IVUS,
intravascular ultrasound) puede colocarse en el interior de la arteria y
obtener una imagen subyacente a la superficie endotelial. Esta tecnica es util
cuando los datos de la angiografia son dudosos y para valorar los resultados de
la angioplastia o colocacion de endoprotesis. Ademas, el IVUS es el metodo
diagnostico con penetracion corporal de eleccion para lesiones en el orificio
de la arteria principal izquierda y disecciones coronarias. La reserva
fraccional de flujo es un metodo importante con penetracion corporal para
valorar la estenosis coronaria cuestionable. En este metodo se usa un alambre
sensible a la presion para medir el cambio relativo en la presion a traves de una
lesion coronaria despues de la administracion de adenosina (dosis habitual, 140
μg/kg/min). En general, la angiografía del
ventrículo izquierdo se realiza al mismo tiempo que la arteriografia
coronaria. Permite visualizar la funcion global y regional del ventriculo, asi
como insuficiencia mitral, si la hay. La funcion del ventriculo izquierdo es un
factor determinante para el pronostico en la cardiopatia coronaria. _
Diagnóstico diferencial Cuando hay caracteristicas atipicas, como duracion prolongada (horas
o dias) o dolores parecidos a un flechazo o cuchillada en la punta o sobre el
precordio, es menos probable la isquemia. El sindrome de pared toracica anterior
se reconoce por hipersensibilidad muy bien localizada de musculos
intercostales. La inflamacion de las articulaciones costocondrales, que pueden estar
calientes, tumefactas y rojas, puede inducir dolor toracico difuso que tambien
se reproduce por presion local (sindrome de Tietze). La neuritis intercostal
(por herpes zoster, diabetes mellitus, etc.) tambien simula angina. La
afectacion de la columna cervical o toracica que incluye las raices dorsales
produce dolor toracico intenso, agudo y repentino que sugiere angina por su
localizacion e “irradiacion”, pero se relaciona con movimientos especificos del
cuello o la columna vertebral o bien con acostarse y estirarse o levantar
articulos pesados. El dolor por dano de discos cervicales o toracicos incluye la
superficie externa o dorsal del brazo y los dedos pulgar e indice en lugar de
los dedos anular y menique. La esofagitis por reflujo, la ulcera peptica, la
colecistitis cronica, el espasmo esofagico y la enfermedad digestiva funcional pueden
causar dolor que sugiera angina de pecho. El cuadro suele ser en particular
confuso porque el dolor isquemico tambien puede acompanarse de sintomas
digestivos altos y los trastornos de la motilidad esofagica pueden mejorar con
nitratos y antagonistas de los conductos del calcio. Muchas veces es
conveniente valorar la motilidad esofagica. Las lesiones degenerativas e
inflamatorias del hombro izquierdo y los sindromes del estrecho toracico pueden
ocasionar dolor toracico debido a irritacion neural o compresion muscular; los sintomas
son casi siempre consecutivos al movimiento del brazo y el hombro y se
acompanan de parestesia. La neumonia, la embolia pulmonar y el neumotorax
espontaneo pueden causar dolor toracico, ademas de disnea. La diseccion de la aorta
toracica puede precipitar dolor toracico muy intenso que suele sentirse en la
espalda; se inicia de forma subita, alcanza su maxima intensidad de inmediato y
puede acompanarse de alteraciones del pulso. Otros trastornos cardiacos, como
prolapso de la valvula mitral, miocardiopatia hipertrofica, miocarditis,
pericarditis, valvulopatia aortica o hipertrofia del ventriculo derecho, pueden
causar dolor toracico atipico o incluso isquemia del miocardio. _
Tratamiento
El medicamento de eleccion para el tratamiento agudo es la
nitroglicerina sublingual; actua en 1 a 2 min. Los nitratos reducen el tono
arteriolar y venoso, la precarga y la poscarga y la demanda de oxigeno del
corazon. En cuanto se inicia la crisis, se coloca bajo la lengua una tableta
nueva. Puede repetirse a intervalos de 3 a 5 min, pero las recomendaciones
actuales indican que si el dolor no se alivia o mejora despues de 5 min, debe
llamarse al telefono de emergencias. La dosis (0.3, 0.4 o 0.6 mg) y el numero de
tabletas que deben administrarse antes de buscar atencion medica deben
individualizarse. Se dispone, asimismo, de un pulverizador bucal de
nitroglicerina con un sistema de aporte medido (0.4 mg). Tiene las ventajas de
ser mas conveniente en individuos con dificultades para manipular las tabletas
y es mas estable. La nitroglicerina tambien puede administrarse de manera
profilactica antes de actividades que precipitarian la angina. El dolor que no
responde a tres tabletas o perdura mas de 20 min tal vez represente un infarto
en evolucion y es necesario que el sujeto busque atencion medica inmediata. _
Prevención de crisis
posteriores A. Factores agravantes La angina puede agravarse por hipertension, insuficiencia
ventricular izquierda, arritmia (casi siempre taquicardias), actividad agotadora,
temperaturas frias y estados emocionales. Es necesario identificar estos
factores y tratarlos cuando sea posible.
B. Nitroglicerina La nitroglicerina (0.3 a
0.6 mg sublinguales o 0.4 a 0.8 mg translinguales por pulverizacion) debe
tomarse 5 min antes de cualquier actividad que pueda precipitar la angina. El
dinitrato de isosorbida sublingual (2.5 a 10 mg) tiene una accion solo un poco mas
prolongada que la nitroglicerina sublingual. C. Nitratos de acción prolongada
Entre los preparados de nitrato de accion mas prolongada se
incluyen dinitrato de isosorbida (10 a 40 mg por via oral tres veces al dia),
mononitrato de isosorbida (10 a 40 mg orales dos veces al dia o 60 a 120 mg una
vez al dia en un preparado de liberacion sostenida), preparados orales de
nitroglicerina de liberacion sostenida (6.25 a 12.5 mg dos a cuatro veces al
dia), unguento de nitroglicerina (6.25 a 25 mg aplicados dos a cuatro veces al
dia) y parches transdermicos de nitroglicerina que la suministran a un ritmo
predeterminado (por lo general 5 a 20 mg/24 h). La principal limitante del
tratamiento a largo plazo con nitrato es la tolerancia, la cual puede reducirse
si se usa un regimen que incluya un periodo minimo de 8 a 10 h al dia sin
nitratos. Puede proporcionarse dinitrato de isosorbida tres veces al dia, con
la ultima dosis despues de la cena, o mononitrato de isosorbida de accion
prolongada una vez al dia. En la mayoria de los individuos es necesario suprimir
los preparados transdermicos de nitrato por la noche. El dolor de cabeza limita
el tratamiento con nitrato. Otros efectos secundarios son nausea, aturdimiento
e hipotension. D. Bloqueadores b Los bloqueadores β son los unicos medicamentos antianginosos que prolongan la vida en
pacientes con coronariopatia (posterior a infarto del miocardio). Son cuando
menos tan eficaces para aliviar la angina como los farmacos alternativos en
estudios en los que se utilizaron pruebas de ejercicio, vigilancia ambulatoria
y valoracion de sintomas. En consecuencia, deben considerarse para el
tratamiento de primera linea en la mayoria de los sujetos con angina cronica. Los
bloqueadores β con actividad
simpaticomimetica intrinseca, como el pindolol, son menos aconsejables porque
pueden exacerbar la angina de algunas personas y no han sido eficaces en estudios
de prevencion secundaria. En el capitulo 11 (cuadro 11-7) se abordan la
farmacologia y los efectos adversos de los bloqueadores β. Las dosis de todos los medicamentos son
similares cuando se administran para la angina. Las principales
contraindicaciones son afectacion broncoespastica grave, bradiarritmias e
insuficiencia cardiaca descompensada.
E. Antagonistas de los
conductos del calcio A diferencia de los bloqueadores β, no se ha demostrado que los antagonistas de los conductos del
calcio reduzcan la mortalidad despues de infartos y en algunos casos han
incrementado las tasas de isquemia y mortalidad. Este parece ser el caso de
ciertas dihidropiridinas y del diltiazem y el verapamilo en pacientes con
insuficiencia cardiaca clinica o disfuncion moderada a grave del ventriculo
izquierdo. Algunos metaanalisis sugieren que la nifedipina de accion corta en
dosis moderadas a altas incrementa la mortalidad. Aun es incierto si estos
hallazgos se aplican a las dihidropiridinas de accion mas prolongada. No
obstante, si se tiene en cuenta las incertidumbres y la falta de efecto
favorable demostrado en los resultados finales, los antagonistas de los
conductos del calcio deben considerarse medicamentos antiisquemicos de tercera
linea en sujetos que padecieron un infarto. De igual forma, con excepcion de la
amlodipina, que en el estudio clinico PRAISE se demostro que era segura en
individuos con insuficiencia cardiaca, estos farmacos deben evitarse en
enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva o fracciones de expulsion bajas.
En el capitulo 11 se comentan los efectos farmacologicos y secundarios de los
antagonistas de los conductos del calcio y se resumen en el cuadro 11-9. Son
preferibles el diltiazem y el verapamilo como farmacos de primera linea porque
producen menos taquicardia refleja y, cuando menos el primero, inducen menos
efectos secundarios. La nifedipina, nicardipina y amlodipina tambien son medicamentos
aprobados para la angina. La isradipina, felodipina y nisoldipina no se han
aprobado para esta anomalia, pero es probable que sean tan eficaces como las
otras dihidropiridinas.
F. Ranolazina La ranolazina es el
primer antianginoso nuevo aprobado por la FDA en muchos anos y se autorizo como
tratamiento de primera linea en la angina cronica. Reduce la corriente tardia
de sodio y, de esta manera, disminuye la sobrecarga intracelular de calcio. Carece
de efectos sobre la frecuencia cardiaca y la presion arterial y se ha
demostrado en diversos estudios clinicos que prolonga la duracion del ejercicio
y el tiempo que transcurre hasta la angina, tanto como monoterapia como cuando
se administra con antianginosos convencionales. Se puede usar con los medicamentos
para la disfuncion erectil. La dosis habitual es de 500 mg cada 12 h. Debido a
que prolonga el intervalo QT, esta contraindicada en los pacientes que ya
tienen QT prolongado, en los individuos que reciben farmacos que prolongan el
QT, como antiarritmicos de las clases I o III (p. ej., quinidina, dofetilida,
sotalol), y en los que consumen inhibidores potentes y moderados de CYP450 3A.
Es interesante senalar que a pesar de que prolonga el QT, el riesgo de provocar
arritmias ventriculares despues de un sindrome coronario agudo es menor, lo que
se ha demostrado en el estudio MERLIN. Ademas, reduce la fibrilacion auricular
y disminuye un poco la HgbA1C. Tambien esta contraindicado en individuos con hepatopatias
o nefropatias graves. La ranolazina no se debe utilizar como tratamiento de los
episodios anginosos agudos.
G. Tratamientos alternativos y combinados Los pacientes que no
responden a una clase de antianginosos lo hacen casi siempre a otra. En
consecuencia, quiza merezca la pena utilizar un medicamento alternativo antes
de pensar en combinaciones. Si no desaparecen los sintomas, las combinaciones mas
apropiadas son un bloqueador β y un nitrato de accion prolongada o un bloqueador β y un antagonista de los conductos del calcio
(ademas del verapamilo, con el que es mas alto el riesgo de bloqueo AV o
insuficiencia cardiaca). Unos cuantos pacientes muestran una reaccion adicional
a un regimen que incluya los tres farmacos.
H. Fármacos
inhibidores de plaquetas Varios estudios demostraron el beneficio de los farmacos
antiplaquetarios en enfermos con vasculopatia estable e inestable. Por lo tanto,
a menos que este contraindicado, debe prescribirse acido acetilsalicilico (81 a
325 mg al dia) a todos los individuos con angina. El clopidogrel, 75 mg al dia,
disminuye los episodios vascu lares en sujetos con vasculopatia estable (como
alternativa al acido acetilsalicilico) y en pacientes con sindromes coronarios agudos
(ademas del acido acetilsalicilico). Por lo tanto, es una buena alternativa en
personas intolerantes al acido acetilsalicilico. En ocasiones excepcionales, el
clopidogrel induce purpura trombocitopenica trombotica.
I. Reducción del riesgo Los individuos con coronariopatia deben someterse a modificaciones
radicales de los factores de riesgo. Esta estrategia, con una atencion
particular al regimen terapeutico con estatinas, tratamiento de la
hipertension, supresion del tabaquismo y ejercicio y perdida de peso (sobre
todo en personas con sindrome metabolico o riesgo de diabetes), puede mejorar
de manera notable el resultado final.
J. Revascularización 1. Indicaciones. Se acepta de manera general que debe practicarse la
revascularizacion en pacientes por lo demas sanos en los grupos siguientes: 1)
enfermos con sintomas inaceptables a pesar del tratamiento medico hasta sus
limites tolerables; 2) pacientes con estenosis de la arteria coronaria
principal izquierda mayor de 50%, con o sin sintomas; 3) personas con
enfermedad de tres vasos y disfuncion del ventriculo izquierdo (fraccion de
expulsion <50% o infarto transmural previo); 4) enfermos con angina inestable
e isquemia en pruebas de ejercicio o durante la vigilancia pese al control de
los sintomas con tratamiento medico, y 5) pacientes que sufrieron un infarto
del miocardio con angina constante o isquemia grave en pruebas sin penetracion
corporal. El uso de revascularizacion en pacientes con sindromes coronarios agudos
e infarto con elevacion aguda del segmento ST se trata mas adelante. Ademas,
muchos cardiologos piensan que en sujetos con sintomas menos graves debe
efectuarse la revascularizacion si tienen una enfermedad de dos vasos
acompanada de disfuncion subyacente del ventriculo izquierdo (LV, left
ventricle), lesiones anatomicas criticas (>90% de estenosis proximal, en
especial de la arteria descendente anterior izquierda proximal) o prueba
fisiologica de isquemia grave (pruebas tempranas de ejercicio positivo,
defectos grandes en la gammagrafia con talio por ejercicio o episodios frecuentes
de isquemia en la vigilancia ambulatoria). Dos fuentes de datos han moderado el
entusiasmo por la intervencion en la angina estable. Las endoprotesis
liberadoras de farmaco, muy usadas por sus beneficios para prevenir la
estenosis recurrente, se relacionan con mayores indices de trombosis tardia de la
endoprotesis. Ademas, los datos del estudio COURAGE mostraron que para
pacientes con angina cronica y enfermedad adecuada para intervencion coronaria
percutanea, esta no ofrece ningun beneficio en cuanto a la mortalidad aparte de
constituir un excelente tratamiento medico y ofrecer una leve mejoria
sintomatica de largo plazo. En fecha reciente, la ACC/AHA elaboro los criterios
para determinar la conveniencia de la revascularizacion coronaria, y se destacan
estas conclusiones. 2. Tipo de procedimiento A. Revascularización coronaria
con injerto. La revascularizacion coronaria con injerto (CABG, coronary
artery bypass grafting) puede hacerse con una tasa de mortalidad muy baja
(1 a 3%) en pacientes por lo demas sanos con conservacion de la funcion cardiaca.
Sin embargo, la mortalidad de este procedimiento aumenta a 4 a 8% en ancianos y
enfermos que se sometieron a CABG previa. Los injertos que usan una o ambas
arterias mamarias internas (casi siempre hacia la arteria descendente anterior
izquierda o sus ramas) producen los mejores resultados a largo plazo en
terminos de permeabilidad y flujo. Tambien se usan segmentos de la vena safena
(u otras venas, lo cual no es lo optimo) o la arteria radial interpuesta entre
la aorta y las arterias coronarias distales a la obstruccion. Suelen realizarse
entre una y cinco anastomosis distales. En las tecnicas quirurgicas de
penetracion corporal minima se utilizan otras formas de acceso cardiaco
distintas de la esternotomia estandar y la circulacion extracorporea. El acceso
quirurgico puede incluir una esternotomia limitada, toracotomia lateral (MIDCAB)
o toracoscopia (acceso para un puerto). Estas tecnicas permiten la movilizacion
posoperatoria y el alta hospitalaria mas tempranos. Plantean mas dificultades
tecnicas, casi nunca son adecuadas para mas de dos injertos y no se ha
establecido su durabilidad. La cirugia de revascularizacion puede hacerse con apoyo
circulatorio (con bomba) y sin apoyo circulatorio directo (sin bomba). Los
datos de un estudio clinico reciente con asignacion al azar no mostraron
beneficio alguno con el procedimiento de revascularizacion sin bomba. La tasa
de mortalidad quirurgica es mas alta en sujetos con funcion deficiente del LV
(fraccion de expulsion del LV <35%) o en quienes requieren procedimientos
adicionales (sustitucion valvular o aneurismectomia ventricular). Los pacientes
mayores de 70 anos de edad, enfermos en los que se repiten procedimientos o
quienes padecen una afectacion no cardiaca de importancia (en particular
insuficiencia renal y diabetes) o mala salud general tambien tienen tasas de
mortalidad quirurgica y morbilidad mas altas y la recuperacion plena es lenta.
En consecuencia, la revascularizacion coronaria con injerto (CABG, coronary
artery bypass grafting) debe reservarse para personas de estos grupos con
sintomas mas graves. Las tasas de permeabilidad temprana del injerto (uno a
seis meses) varian de 85 a 90% (mas altas con injertos mamarios internos) y las
tasas de cierre subsiguiente del injerto se aproximan al 4% anual. Es comun el
fracaso temprano del injerto en vasos con flujo distal deficiente, en tanto que
es mas frecuente el cierre tardio en individuos que no dejan de fumar y en
quienes tienen hiperlipidemia sin tratamiento. El tratamiento antiplaquetario con
acido acetilsalicilico mejora las tasas de permeabilidad del injerto. Es
necesario suprimir el tabaquismo y tratar de forma energica las alteraciones de
los lipidos sanguineos, con el objetivo de conseguir un colesterol de las
lipoproteinas de baja densidad de 70 a 100 mg/100 ml y colesterol de las
lipoproteinas de alta densidad ≥45
mg/100 ml. A menudo es necesario repetir la revascularizacion (vease mas
adelante) por la afectacion progresiva de vasos naturales y oclusiones de
injertos. Repetir la operacion plantea exigencias tecnicas y los buenos
resultados son menos frecuentes respecto de las operaciones iniciales. B.
Intervención coronaria percutánea (incluida la colocación de endoprótesis). La
intervencion coronaria percutanea (PCI, percutaneous coronary intervention),
que comprende la angioplastia con globo y la colocacion de endoprotesis
coronarias, permite abrir de manera eficaz las arterias coronarias estenosicas.
La colocacion de endoprotesis coronarias, ya sea con endoprotesis metalicas
desnudas o liberadoras de farmacos, ha disminuido en buena medida la estenosis
recidivante. Las endoprotesis vasculares tambien pueden colocarse de manera
selectiva para estenosis de la arteria coronaria izquierda principal, sobre todo
cuando la CABG esta contraindicada. La PCI es posible, pero a menudo es menos
exitosa en las estenosis de injerto para revascularizacion. Los operadores experi
mentados logran dilatar hasta 90% de las lesiones que intentan. La principal
complicacion inicial es la diseccion de la intima con oclusion vascular, aunque
esto es raro cuando se coloca una endoprotesis coronaria. La administracion de
inhibidores de la glucoproteina plaquetaria IIb/IIIa (abciximab, eptifibatido,
tirofiban) ha disminuido de manera sustancial el indice de infarto en el
periodo proximo al procedimiento, y la colocacion de endoprotesis intracoronarias
ha mejorado en gran proporcion los resultados angiograficos iniciales y a largo
plazo, sobre todo con lesiones complejas y largas. Despues de la intervencion
coronaria percutanea, en todos los pacientes se deben medir la CK-MB y la
troponina, y si se observa un incremento mayor del triple del limite superior
normal significa que se ha producido un infarto del miocardio poco antes,
durante o poco despues del procedimiento. La trombosis aguda despues de colocar
una endoprotesis se puede prevenir en gran parte por medio de un tratamiento
antitrombotico energico (acido acetilsalicilico durante un tiempo prolongado,
81 a 325 mg, mas clopidogrel, 300 a 600 mg como dosis de carga seguidos de 75
mg diarios, entre 30 dias y un ano y con la administracion en las crisis de
inhibidores de la glucoproteina IIb/IIIa plaquetaria). Una de las principales
limitaciones de la PCI es la reestenosis, que aparece en los primeros
seis meses en menos del 10% de los vasos en los que se coloca una endoprotesis
que libera medicamento, 15 a 30% de los vasos en los que se colocan
endoprotesis de metal desnudo y 30 a 40% de los vasos sin endoprotesis. Los factores
asociados a una mayor frecuencia de reestenosis son diabetes, diametro luminal
pequeno, lesiones mas largas y mas complejas y lesiones en los ostia coronarios
o en la coronaria descendente izquierda anterior. Las endoprotesis que liberan
farmacos como antiproliferativos del tipo del sirolimus, everolimus, zotarolimus
o paclitaxel han reducido en forma considerable la reestenosis. La reestenosis
despues de colocar una endoprotesis casi siempre se corrige con la nueva
colocacion de una endoprotesis liberadora de farmaco y rara vez con
braquiterapia. Las cerca de dos millones de PCI que se realizan en el mundo
cada ano, excede por mucho el numero de revascularizaciones coronarias con
injerto quirurgicas, pero no siempre se conoce la razon por la que se realizan
muchos de estos procedimientos en los pacientes con angina estable. El estudio
clinico COURAGE confirmo los estudios preliminares en los que se demostraba que
incluso para los pacientes con sintomas anginosos moderados y una prueba de esfuerzo
positivo, la PCI genera los mismos beneficios que el tratamiento medico en
cuanto a mortalidad o en cuanto a mortalidad o infarto del miocardio. La PCI
fue mas eficaz para aliviar la angina, si bien la mayoria de los pacientes que
recibio tratamiento medico tambien manifesto mejoria de los sintomas. Por lo tanto,
en los individuos con sintomas estables, leves o moderados, se recomienda en un
principio un tratamiento energico con hipolipidemiantes y antianginosos,
reservando la PCI para los enfermos con sintomas pronunciados y resistentes al
tratamiento. Se han publicado varios estudios sobre angioplastia coronaria transluminal
percutanea (PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty),
incluida la colocacion de endoprotesis liberadoras de farmacos, frente a la
revascularizacion coronaria con injerto en individuos con coronariopatia
multiple. El mas grande de estos estudios, SYNTAX, publico en fecha reciente
hallazgos semejantes a los estudios previos. El hallazgo constante ha sido una
tasa de mortalidad y de infarto similar durante los periodos de seguimiento de
uno a tres anos, pero una tasa alta (cercana al 40%) de repeticion de
procedimientos despues de la PTCA. Las tasas de apoplejia son mas altas con la
revascularizacion coronaria con injerto. Como resultado, la eleccion de la
tecnica de revascularizacion depende en ocasiones de los detalles de la
anatomia coronaria y a menudo depende de la preferencia del paciente. No
obstante, es importante senalar que menos del 20% de los individuos con
coronariopatia multiple satisface los criterios para entrar a un estudio
clinico, de manera que los resultados no se pueden generalizar para todos los
enfermos con coronariopatia multiple. En los diabeticos, los resultados con la
revascularizacion percutanea han sido en general inferiores a los de la
revascularizacion coronaria con injerto. Sin embargo, la mayor parte de estos
estudios se realizo antes del empleo generalizado de las endoprotesis. K. Contrapulsación
mecánica extracorpórea La contrapulsacion extracorporea (ECP, extracorporeal
counterpulsation) consiste en la insuflacion repetida de una camara de presion
alta que rodea la mitad inferior del cuerpo en la fase diastolica del ciclo
cardiaco; la tecnica se realiza por sesiones diarias de 1 h durante un lapso de
siete semanas. Estudios clinicos con asignacion al azar demostraron que la ECP
reduce la angina, mejora la tolerancia al ejercicio y puede disminuir los
sintomas de insuficiencia cardiaca. L. Neuromodulación La estimulacion de la medula espinal se ha usado por muchos anos
para aliviar varios sindromes dolorosos, como la angina cronica resistente al
tratamiento. Los estimuladores medulares se implantan completos en el tejido
subcutaneo mediante un procedimiento de penetracion corporal minima con
anestesia local. _ Pronóstico El pronostico de la angina de pecho mejoro con el desarrollo de tratamientos
orientados a la prevencion secundaria. Las tasas de mortalidad varian con el
numero de vasos afectados, la gravedad de la obstruccion, el estado de la
funcion del ventriculo izquierdo y la presencia de arritmias complejas. Los
indices de mortalidad son cada vez mas altos en individuos con afectacion de
uno, dos y tres vasos, asi como en aquellos con obstruccion de la arteria
coronaria principal izquierda (varia entre 1 y 25% por ano). La perspectiva en
pacientes individuales es impredecible y casi la mitad de las muertes es
subita. En consecuencia, muchas veces se intenta graduar el riesgo. Los sujetos
con sintomas cada vez mas notorios tienen una peor probabilidad.
