2015/08/26

DEMENCIA SENIL



Demencia Senil  

   Es una pérdida de la función cerebral que ocurre a causa de ciertas enfermedades. Afecta la memoria, el pensamiento, el lenguaje, el juicio y el comportamiento.

 Causas

La demencia por lo regular ocurre a una edad avanzada. Es poco común en personas menores de 60 años. El riesgo de padecer esta enfermedad aumenta a medida que usted envejece. La mayoría de los tipos de demencia son irreversibles (degenerativos). Irreversible significa que los cambios en el cerebro que están causando la demencia no pueden detenerse ni revertirse.

El mal de Alzheimer es el tipo más común de demencia. Otro tipo común es la demencia vascular. Esta afección es causada por muchos accidentes cerebrovasculares pequeños. La demencia de los cuerpos de Lewy es una causa común de demencia en los ancianos. Las personas con esta afección tienen estructuras proteínicas anormales en ciertas áreas del cerebro.

Las siguientes afecciones también pueden llevar a la demencia: Enfermedad de Huntington Lesión cerebral Esclerosis múltiple Infecciones como el VIH/SIDA, la sífilis y la enfermedad de Lyme Mal de Parkinson Enfermedad de Pick Parálisis supranuclear progresiva Algunas causas de demencia se pueden detener o contrarrestar si se detectan a tiempo, por ejemplo: Lesión cerebral Tumores del cerebro Consumo excesivo de alcohol Cambio de los niveles de azúcar, calcio y sodio en la sangre ( #a54b13; mso-border-alt: none windowtext 0cm; padding: 0cm;">demencia de origen metabólico) Niveles bajos de vitamina B12 Hidrocefalia normotensiva Uso de ciertos medicamentos, por ejemplo cimetidina y algunos hipocolesterolemiantes (para bajar el nivel de colesterol) 
Síntomas
Los síntomas de demencia abarcan dificultad con muchas áreas de la función mental, entre ellas: El comportamiento emocional o la personalidad El lenguaje La memoria La percepción Pensamiento y juicio (habilidades cognitivas) La demencia aparece primero generalmente como olvido.

 El deterioro cognitivo leve (DCL) es la fase entre el olvido normal debido al envejecimiento y la aparición de la demencia. Las personas con DCL tienen ligeros problemas con el pensamiento y la memoria que no interfieren con las actividades cotidianas. Con frecuencia no se dan cuenta del olvido. No todas las personas con DCL presentan demencia más tarde. Los síntomas del deterioro cognitivo leve incluyen: Dificultad para realizar más de una tarea a la vez Dificultad para resolver problemas y tomar decisiones Olvidar hechos o conversaciones recientes Tardar más tiempo en llevar a cabo actividades mentales más difíciles Los síntomas tempranos de demencia pueden incluir: Dificultad para realizar tareas que exigen pensar un poco, pero que solían ser fáciles, tales como llevar el saldo de la chequera, participar en juegos (como bridge) y aprender nueva información o rutinas. Perderse en rutas familiares. Problemas del lenguaje, como tener dificultad para encontrar el nombre de objetos familiares. Perder interés en cosas que previamente disfrutaba; estado anímico indiferente.

Extraviar artículos. Cambios de personalidad y pérdida de habilidades sociales, lo cual puede llevar a comportamientos inapropiados. A medida que la demencia empeora, los síntomas son más obvios e interfieren con la capacidad para cuidarse. Los síntomas pueden incluir: Cambio en los patrones de sueño, despertarse con frecuencia por la noche. Dificultad para realizar tareas básicas, como preparar las comidas, escoger la ropa apropiada o conducir. Olvidar detalles acerca de hechos de actualidad. Olvidar acontecimientos de la historia de su propia vida, perder la noción de quién es. Tener alucinaciones, discusiones, comportamiento violento y dar golpes. Tener delirios, depresión, agitació n. Mayor dificultad para leer o escribir. Falta de juicio y pérdida de la capacidad para reconocer el peligro. Uso de palabras erróneas, no pronunciar las palabras correctamente, hablar con frases confusas. Retraerse del contacto social. Las personas con demencia grave ya no pueden: Llevar a cabo actividades básicas de la vida diaria, como comer, vestirse y bañarse Reconocer a los miembros de la familia Entender el lenguaje Otros síntomas que pueden ocurrir con la demencia: Problemas para controlar las deposiciones o la micción Problemas para deglutir

Pruebas y exámenes
 Un proveedor de atención médica experimentado a menudo puede diagnosticar la demencia realizando lo siguiente:  Un examen físico completo, que incluye un examen del sistema nervioso. Hacer preguntas acerca de la historia clínica y los síntomas de la persona. Exámenes de la función mental (evaluación del estado mental).  Se pueden ordenar otros exámenes para determinar si otros problemas podrían estar causando la demencia o empeorándola. Estas afecciones abarcan: Anemia Tumor cerebral Infección crónica Intoxicación por medicamentos Depresión grave Enfermedad tiroidea Deficiencia vitamínica Se pueden llevar a cabo los siguientes exámenes y procedimientos: Nivel de B12 Niveles de amoníaco en la sangre Química sanguínea (grupo de pruebas metabólicas completas) Gasometría arterial Análisis del LCR (líquido cefalorraquídeo) Niveles de drogas o alcohol (examen toxicológico) Electroencefalograma Tomografía computarizada de la cabeza Examen del estado mental Resonancia magnética de la cabeza Pruebas de la función tiroidea, incluso hormona estimulante de la tiroides Nivel de la hormona estimulante de la tiroides Análisis de orina

 Tratamiento
El tratamiento depende de la afección causante de la demencia. Algunas personas pueden requerir hospitalización por un corto tiempo. En ocasiones los medicamentos para tratar la demencia pueden empeorar la confusión del paciente. La suspensión o el cambio de medicamentos es parte del tratamiento. Ciertos tipos de ejercicios mentales pueden ayudar con la demencia. El tratamiento de afecciones que pueden llevar a la confusión a menudo puede mejorar enormemente el funcionamiento mental. Tales afecciones incluyen: Anemia Insuficiencia cardíaca congestiva Disminución de oxígeno en la sangre (hipoxia) Depresión Insuficiencia cardíaca Infecciones Trastornos nutricionales Trastornos de la tiroides Los medicamentos se pueden emplear para: Disminuir el ritmo al cual empeoran los síntomas, si bien el mejoramiento con estos fármacos puede ser pequeño. Controlar problemas con el comportamiento como pérdida del juicio o confusión.

Expectativas (pronóstico)

Las personas con deterioro cognitivo leve no siempre padecen demencia. En los que casos en los que se presenta demencia, ésta por lo general empeora con el tiempo. Con frecuencia disminuye la calidad y expectativa de vida. Las familias probablemente necesitarán planear el cuidado futuro de su ser querido.  

Epididimitis aguda



Epididimitis aguda
BASES PARA EL DIAGNOSTICO
Fiebre. _ Síntomas de irritación durante la micción. _ Hinchazón dolorosa del epidídimo
Generalidades
 La mayor parte de los casos de epididimitis aguda es de causa infecciosa y puede asignarse a una de dos categorías con distinta distribución de edad y microorganismos causales. Las formas de transmisión sexual casi siempre ocurren en varones menores de 40 años, se acompañan de uretritis y se producen por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae.
 Las formas no transmitidas por contacto sexual suelen presentarse en varones mayores; se acompañan de infecciones urinarias y prostatitis y son ocasionadas por bacilos gramnegativos. La vía de infección probable es la uretra en dirección del conducto eyaculador y luego el conducto deferente hasta el epidídimo.
La amiodarona se relaciona con epididimitis que se resuelve en forma espontánea en un fenómeno dependiente de la dosis. _
Manifestaciones clínicas
f; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">A. Signos y síntomas
 Los síntomas pueden aparecer después de un esfuerzo físico (levantar objetos pesados), traumatismo o actividad sexual. Puede haber síntomas relacionados de uretritis (dolor en la punta del pene y secreción uretral) o cistitis (síntomas de irritación durante la micción). El dolor se localiza en el escroto y puede propagarse por el cordón espermático o hacia el flanco. Casi siempre hay fiebre y aumento de volumen escrotal. Al comienzo de la evolución, el epidídimo es distinguible del testículo, pero más tarde los dos se palpan como una masa grande y dolorosa. Es posible que haya dolor a la palpación de la próstata en el tacto rectal.
 B. Datos de laboratorio
La biometría hemática completa muestra leucocitosis con desviación a la izquierda. En la variedad de transmisión sexual, la tinción de Gram del frotis de secreción uretral puede ser diagnóstica para diplococos gramnegativos intracelulares (N. gonorrhoeae). Los leucocitos sin microorganismos visibles en el frotisuretral representan uretritis no gonocócica y el patógeno más frecuente es C. trachomatis. En la variedad no transmitida por contacto sexual, el examen general de orina revela piuria, bacteriuria y grados variables de hematuria. Los cultivos urinarios muestran el patógeno causal.
 C. Imagenología Si el examen se dificulta por la presencia de un hidrocele grande o si existen dudas sobre el diagnóstico, la ecografía escrotal puede ayudar a establecer este último.
_ Diagnóstico diferencial En general, los tumores causan crecimiento indoloro del testículo. El examen general de orina es negativo y la exploración revela epidídimo normal. La ecografía escrotal ayuda a definir la alteración. Por lo general, la torsió n testicular ocurre antes de la pubertad, pero algunas veces se observa en adultos jóvenes. El inicio agudo de los síntomas y el resultado negativo en el examen general de orina favorecen el diagnóstico de torsión testicular o torsión de un apéndice del testículo o el epidídimo. El signo de Prehn (elevación del escroto por arriba de la sínfisis del pubis mejora el dolor de la epididimitis) y puede ser un signo útil, pero no es confiable. _
Tratamiento En la fase aguda es importante el reposo en cama con elevación escrotal. El tratamiento se concentra en el patógeno identificado (cuadro 23-1). En la variedad de transmisión sexual se trata al paciente y a su pareja sexual con antibióticos por 10 a 21 días. Las formas no transmitidas por contacto sexual se tratan por 21 a 28 días con los antibióticos apropiados, después de lo cual está indicado el estudio de las vías urinarias para identificar alguna enfermedad subyacente. _

 Pronóstico Por lo general el tratamiento oportuno repercute en un pronóstico favorable; si se demora o no es adecuado puede causar orquiepididimitis, disminución de la fecundidad o formación de absceso

Prostatitis bacteriana crónica

Prostatitis bacteriana crónica
Síntomas de irritación durante la micción. _ Dolor perineal o suprapúbico, a menudo sordo y mal localizado. _ Resultados positivos en los estudios de secreciones prostáticas y cultivo.
Generalidades
Aunque la prostatitis bacteriana crónica puede derivarse de la forma aguda de la enfermedad, muchos pacientes no tienen antecedente de infección aguda. Los microorganismos etiológicos más frecuentes son bacilos gramnegativos, pero sólo un microorganismo grampositivo (Enterococcus) causa la infección crónica. Las vías de infección son las mismas que se describieron para la infección aguda. _
 Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
 Las manifestaciones clínicas son variables. Algunos pacientes permanecen asintomáticos, pero la mayoría tiene grados variables de síntomas por irritación durante la micción. A menudo hay dolor lumbar y perineal.
 La mayoría de los enfermos refiere antecedente de infecciones urinarias. Muchas veces, la exploración física no aporta datos anormales, aunque la próstata puede sentirse normal, inflamada o indurada.
 B. Datos de laboratorio
El examen general de orina es normal, a menos que haya cistitis secundaria. Las secreciones prostáticas obtenidas por masajemuestran aumento de leucocitos (>10 por campo de gran aumento), sobre todo macrófagos con alto contenido de lípidos. Sin embargo, este dato es congruente con la inflamación y no es diagnóstico de prostatitis bacteriana.
 Los recuentos leucocítico y bacteriano en dichas secreciones no se relacionan con la gravedad de los síntomas. Es necesario el cultivo de las secreciones o la muestra urinaria después del masaje prostático para establecer el diagnóstico. C. Imagenología
 Los estudios de imagen no son necesarios, aunque las radiografías pélvicas o la ecografía transrectal pueden demostrar cálculos prostáticos. _
Diagnóstico diferencial
La uretritis crónica puede simular prostatitis crónica, aunque los cultivos de orina en fracciones pueden identificar el foco de infección relacionándolo con la muestra inicial, que proviene de la uretra. Es posible que la cistitis sea secundaria a prostatitis, pero las muestras urinarias después del masaje prostático permiten identificar la próstata como el sitio de infección. La enfermedad anal comparte algunos de los síntomas con la prostatitis, y la diferenciación entre éstas debe realizarse mediante exploración pélvica. _
Tratamiento
 Pocos antimicrobianos alcanzan concentraciones terapéuticas en ausencia de inflamación aguda. El trimetoprim se difunde dentro de la próstata y la combinación de trimetoprim-sulfametoxazol logra los mejores índices de curación (cuadro 23-1). Otros fármacos eficaces son carbenicilina, eritromicina, cefalexina y quinolonas. La duración óptima del tratamiento aún es motivo de controversia y varía de seis a 12 semanas. Se puede obtener alivio sintomático con antiinflamatorios (indometacina, ibuprofén) y baños de asiento calientes. _
Pronóstico
La prostatitis bacteriana crónica es difícil de curar, pero los síntomas y la tendencia a provocar infecciones urinarias recurrentes pueden controlarse con tratamiento antibiótico supresor. _

Cuándo referir • Presencia de síntomas persistentes. • Ante la posibilidad de inscribirse en estudios clínicos.

Prostatitis bacteriana aguda

Prostatitis bacteriana aguda

BASES PARA EL DIAGONOCTICO
Fiebre. _ Síntomas de irritación durante la micción. _ Dolor perineal o suprapúbico; a menudo hay dolor agudo al tacto rectal. _ Cultivo urinario positivo  Generalidades
La causa más frecuente de prostatitis bacteriana aguda es la invasión con bacilos gramnegativos, en especial E. coli y Pseudomonas; los microorganismos grampositivos (p. ej., enterococos) son menos frecuentes. Las vías de infección más comunes son la ascendente a través de la uretra y el reflujo de orina infectada a los conductos prostáticos; muy pocas veces son las vías linfática y hematógena. _
Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
Con frecuencia hay dolor perineal, sacro o suprapúbico, fiebre y síntomas de irritación durante la micción. Puede haber grados variables de síntomas obstructivos conforme aumenta de volumen la próstata inflamada, lo cual provoca retención urinaria.

 En la exploración física se observa fiebre alta y próstata caliente, muchas veces con dolor intenso a la palpación. Hay que tener cuidado de realizar un examen rectal suave, ya que las manipulaciones vigorosas podrían ocasionar septicemia. Está contraindicado el masaje prostático. B. Datos de laboratorio
La biometría hemática muestra leucocitosis y desviación a la izquierda.
El examen general de orina revela piuria, bacteriuria y grados variables de hematuria. Los cultivos urinarios demuestran el patógeno causal. _
 Diagnóstico diferencial
La pielonefritis aguda o la epididimitis aguda se distinguen por la localización del dolor, así como por los datos de la exploración física. La diverticulitis aguda se confunde algunas veces con prostatitis aguda, pero el interrogatorio y el examen general de orina deben permitir la diferenciación clara. La retención urinaria por crecimiento prostático benigno o maligno se identifica por los datos del tacto rectal, ya sea el inicial o el de seguimiento.
_ Tratamiento
En ocasiones se requiere hospitalización y deben iniciarse antibióticos parenterales (ampicilina y aminoglucósido) antes de tener los resultados de sensibilidad (cuadro 23-1). Si el paciente permanece afebril durante 24 a 48 h, se administran antibióticos orales (p. ej., quinolonas) para completar cuatro a seis semanas de tratamiento.
Si hay retención urinaria, está contraindicado el cateterismo o la instrumentación uretral y es necesaria una sonda suprapúbica percutánea. Se realiza cultivo urinario de seguimiento y se solicita examen de secreciones prostáticas luego de concluir el tratamiento para confirmar la erradicación.
_ Pronóstico
 Con el tratamiento eficaz, la prostatitis bacteriana crónica es rara.
_ Cuándo referir
 Signos de retención urinaria. • Presencia de prostatitis crónica.

 _ Cuándo hospitalizar • Signos de septicemia. • Necesidad de realizar el drenaje quirúrgico de un absceso vesical o prostático.

Sabes que es la Hematuria?

HEMATURIA  
 Las hematurias macroscópica y microscópica deben ser objeto de valoración. _ Deben obtenerse imágenes de las vías urinarias superiores y es necesario practicar cistoscopia si existe hematuria en ausencia de infección  
Generalidades
 El origen en las vías urinarias superiores (riñones y uréteres) puede identificarse en 10% de los casos en pacientes con hematuria macroscópica o microscópica. Entre las causas en las vías superiores, la litiasis constituye el 40%; los trastornos médicos renales (riñón con médula esponjosa, glomerulonefritis, necrosis papilar) 20%; el carcinoma de células renales 10%; y el carcinoma de células uroteliales del uréter o la pelvis renal 5%.
 La administración de fármacos y los trastornos médicos concomitantes aportan indicios diagnósticos. Debe identificarse el consumo de analgésicos (necrosis papilar), ciclofosfamida (cistitis química), antibióticos (nefritis intersticial), presencia de diabetes mellitus, rasgo o drepanocitosis (necrosis papilar), antecedente de litiasis o neoplasias malignas. En las vías inferiores el origen de la hematuria macroscópica (en ausencia de infección), casi siempre se debe a carcinoma de células uroteliales de la vejiga.
 La causa más común de hematuria microscópica en el varón es la hiperplasia prostática benigna.
 La presencia de hematuria en pacientes que reciben anticoagulantes no puede adjudicarse a la anticoagulación; está indicada la valoración completa que consiste en imágenes de las vías superiores, cistoscopia y citología urinaria. En el capítulo 39 se revisan los aspectos relacionados con cáncer vesical, cánceres de uréter y pelvis renal, carcinoma de células renales y tumores renales y testiculares. _
 Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
En presencia de hematuria macroscópica, la descripción del momento en que aparece (inicial, terminal, total) puede proporcionar datos sobre la localización de la enfermedad. Deben investigarse síntomas relacionados (p. ej., cólico renal, síntomas de irritación durante la micción, síntomas generales). La exploración física debe enfocarse en los signos de enfermedad sistémica (fiebre, exantema, linfadenopatía, masas pélvicas o abdominales), así como en los signos de enfermedad renal (hipertensión, sobrecarga de volumen). La valoración urológica puede demostrar crecimiento prostático, una masa en el flanco o alteraciones uretrales.
B. Datos de laboratorio
Los estudios de laboratorio iniciales incluyen examen general y cultivos de orina. La proteinuria y los cilindros sugieren un origen renal. Los síntomas de irritación durante la micción, bacteriuria y cultivo urinario positivo en la mujer indican infección urinaria, pero es importante el examen general de orina como seguimiento después del tratamiento para asegurar la resolución de la hematuria.
La valoración adicional incluye citología urinaria y es útil para el diagnóstico de neoplasias vesicales.
 C. Imagenología
Las imágenes de las vías superiores (casi siempre tomografía computarizada [CT, computed tomography] abdominal y pélvica, con y sin medio de contraste) permiten identificar neoplasias del riñón o uréter, además de trastornos benignos como urolitiasis, uropatía obstructiva, necrosis papilar, riñón con médula esponjosa o poliquistosis renal. La urografía mediante CT y la MRI han remplazado a la urografía intravenosa para obtener imágenes de vías superiores en la búsqueda del origen de la hematuria. No está clara la utilidad de la valoración ecográfica de las vías urinarias en caso de hematuria. Aunque puede ofrecer suficiente información sobre el riñón, su sensibilidad para reconocer alteraciones ureterales es menor. Además, se requiere un operador experimentado.
D. Cistoscopia
La cistoscopia es útil en la valoración de neoplasias vesicales o uretrales, crecimiento prostático benigno y cistitis química o por radiación. En caso de hematuria macroscópica, lo ideal es practicar la cistoscopia cuando aún continúa la hemorragia activa a fin de permitir una mejor localización (es decir, lateralizar a uno de los costados de las vías superiores, vejiga o uretra).
 Seguimiento En los individuos con resultados negativos en la valoración, está indicado repetir los estudios para no pasar por alto un tumor maligno; empero, no está definida la frecuencia ideal de estas valoraciones.
 El estudio citológico urinario puede repetirse en tres a seis meses, y la cistoscopia y los estudios de imagen de las vías urinarias superiores después de un año.

_ Cuándo referir En ausencia de infección, la hematuria (sea macroscópica o microscópica) exige valoración.

HEMORRAGIA VAGINAL POSMENOPÁUSICA

HEMORRAGIA VAGINAL POSMENOPÁUSICA 
 Hemorragia vaginal que ocurre seis meses o más después del cese de la función menstrual.  La hemorragia es casi siempre indolora. _ Puede tratarse de un solo episodio de manchado o una hemorragia profusa durante días o meses  Generalidades
 La hemorragia vaginal que aparece seis meses o mas despues del termino de la funcion menstrual debe estudiarse.
 Las causas mas frecuentes son endometrio atrofico, proliferacion o hiperplasia endometrial, cancer endometrial o cervicouterino y administracion de estrogenos, con o sin progestagenos agregados.
Otras causas incluyen vaginitis atrofica, traumatismos, polipos endometriales, ulceras del cuello uterino por friccion relacionada con el prolapso del utero y discrasias sanguineas.
La hemorragia uterina suele ser indolora, pero el dolor aparece si el cuello sufre estenosis, la hemorragia es intensa y rapida o hay infeccion, o bien torsion o extrusion de un tumor.
 La paciente puede manifestar una sola crisis de manchado o hemorragia profusa durante dias o meses. _
 Diagnóstico
 Debe realizarse una inspeccion de vulva y vagina en busca de zonas de hemorragia, ulceras o neoplasias, asi como un frotis citologico del cuello uterino y la acumulacion vaginal. Si se dispone de ella, debe utilizarse la ecografia transvaginal (TVS) para medir el grosor del endometrio. Una cifra de 5 mm o menos indica escasa probabilida d de hiperplasia o cancer endometrial; si el espesor es mayor de 4 mm o se advierte una imagen heterogenea del endometrio, el clinico debe dilucidar si el engrosamiento es global o focal. La sonohisterografia puede auxiliar para tal diferenciacion. Si el engrosamiento es global, es adecuado obtener un fragmento de endometrio para biopsia o practicar la dilatacion y legrado. En casos de ser focal se obtendran muestras guiadas por medio de histeroscopia. _
 Tratamiento
La hiperplasia endometrial simple necesita de la administracion ciclica de progestagenos (acetato de medroxiprogesterona, en dosis de 10 mg/dia ingeridos o acetato de noretindrona, 5 mg/dia, por via oral), durante 21 dias de cada mes y durante tres meses. Habra que repetir la obtencion de muestras. Si se identifica hiperplasia del endometrio con una imagen atipica o un carcinoma endometrial, se necesitara histerectomia. _
 Cuándo referir
Se necesita experiencia para realizar la ecografia. • Si se detecta hiperplasia endometrial compleja, con zonas atipicas. • Si esta indicada la histeroscopia. Goldstein SR. The role of transvaginal ultrasound or endometrial biopsy in the evaluation of the menopausal endometrium. Am J Obstet Gynecol. 2009 Jul;201(1):5–11. [PMID: 19576369
] SÍNDROME PREMENSTRUAL (tensión premenstrual)
El sindrome premenstrual (PMS) consiste en un conjunto de sintomas fisicos y emocionales molestos, variables y recurrentes, que aparecen en los siete a 14 dias anteriores al inicio de la menstruacion y desaparecen cuando esta se presenta.
 El PMS afecta de manera intermitente a cerca del 40% de las mujeres premenopausicas, sobre todo de 25 a 40 anos de edad. En casi 5 a 8% de las mujeres afectadas, el sindrome puede ser intenso. Si bien no todas las mujeres experimentan todos los signos o sintomas a la vez, muchas refieren distension abdominal, dolor mamario, edema de tobillos, sensacion de aumento de peso, trastornos cutaneos, irritabilidad, agresividad, depresion, imposibilidad para concentrarse, cambios de la libido, letargo y antojos. Cuando predominan los sintomas emocionales o los cambios del estado de animo, ademas de los sintomas fisicos y se acompanan de un deterioro funcional evidente, se aplica el termino “trastorno disforico premenstrual” (PMDD). La patogenia del PMS/PMDD aun se desconoce y los metodos terapeuticos actuales son en esencia empiricos.

El medico debe ofrecer apoyo para los malestares tanto emocionales como fisicos de la paciente. Esto incluye lo siguiente: 1. Realizar una valoracion cuidadosa de la paciente y ofrecer comprension, explicaciones y aliento. 2. Se recomienda a la paciente llevar un registro diario de todos los sintomas durante dos a tres meses para valorar el momento de aparicion y sus caracteristicas. Si los sintomas aparecen a lo largo del mes, no tanto en las dos semanas anteriores a la menstruacion, puede sufrir depresion u otros problemas emocionales ademas del PMS. 3. Para sintomas leves a moderados puede ser util un programa de ejercicio aerobico; reduccion del consumo de cafeina, sal y alcohol; y aumento del calcio alimenticio (hasta 1 200 mg al dia), vitamina D (hasta 800 UI al dia) y carbohidratos complejos en la dieta. 4. Cuando los sintomas fisicos predominan, la espironolactona es eficaz en dosis de 100 mg diarios durante la fase lutea para aminorar la distension abdominal y la hipersensibilidad mamaria. Los anticonceptivos orales o el acetato de medroxiprogesterona inyectable (DMPA) atenuan el dolor mamario y los colicos. En Estados Unidos la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado la distribucion de un anticonceptivo combinado ingerible que contiene drospirenona, un progestageno y un intervalo de cuatro dias en que no se ingiere, para el tratamiento de PMDD. Por medio de antiinflamatorios no esteroideos como el acido mefenamico a razon de 500 mg ingeridos tres veces al dia disminuira el numero de sintomas, pero no el dolor mamario. 5. Cuando predominan los trastornos del estado de animo, los inhibidores de la recaptacion de serotonina (como la fluoxetinaen dosis de 20 mg orales, ya sea a diario o solo en los dias con sintomas) han mostrado ser eficaces para aliviar la tension, la irritabilidad y la disforia, con pocos efectos secundarios. 6. Cuando los regimenes mencionados no surten efecto, puede suprimirse la funcion ovarica con dosis altas continuas de progestagenos (20 a 30 mg/dia de acetato de medroxiprogesterona [MPA] oral, 150 mg de DMPA por via oral cada tres meses o un agonista de la GnRH), con tratamiento adyuvante, como estrogenos equinos conjugados, 0.625 mg orales al dia con acetato de medroxiprogesterona, 2.5 a 5.0 mg orales al dia.

DISMENORREA

DISMENORREA 
1.     Dismenorrea primaria
La dismenorrea primaria es el dolor menstrual asociado a los ciclos ovulatorios en ausencia de datos patologicos. El dolor suele iniciarse uno a dos anos despues de la menarquia y tornarse mas intenso con el paso del tiempo. La frecuencia de esta afeccion aumenta hasta la edad de 20 anos y despues decrece con la edad y de manera notoria con la paridad. Entre 50 y 75% de las mujeres se afecta en algun momento y 5 a 6% presenta dolor incapacitante.

 Manifestaciones clínicas
La dismenorrea primaria es un dolor colico pelvico bajo, en la linea media, que se irradia a la espalda o la cara interna de los muslos. Los colicos pueden durar uno o mas dias y acompanarse de nausea, diarrea, cefalea y rubor. El dolor se produce por vasoconstriccion, anoxia y contracciones uterinas sostenidas producto del efecto de las prostaglandinas.
font-size: 12pt; line-height: 115%;"> La exploracion ginecologica es normal entre una menstruacion y otra; cuando se realiza durante la menstruacion produce molestias, pero no hay datos histopatologicos. _
Tratamiento
En general, los NSAID (ibuprofen, cetoprofen, acido mefenamico, naproxen) y el inhibidor de la ciclooxigenasa (COX)-2, celecoxib, ofrecen resultados satisfactorios.
Los medicamentos se inician entre uno y dos dias antes de la fecha de la siguiente menstruacion.
La ovulacion puede suprimirse y la dismenorrea se previene con anticonceptivos orales, acetato de medroxiprogesterona de accion prolongada o un DIU liberador de levonorgestrel.
Para las mujeres que no deseen usar la anticoncepcion hormonal, otros tratamientos que han mostrado al menos algun beneficio incluyen la aplicacion de calor local; tiamina en dosis de 100 mg orales al dia; vitamina E, 200 unidades diarias por via oral desde dos dias antes de la menstruacion y durante los primeros tres del sangrado; y la estimulacion nerviosa electrica transcutanea de alta frecuencia.
2. Dismenorrea secundaria
 La dismenorrea secundaria es el dolor menstrual que tiene una causa organica. Inicia bastante despues de la menarquia, algunas veces hasta el tercer o cuarto decenios de la vida. _
 Manifestaciones clínicas
 En general, la anamnesis y la exploracion fisica sugieren endometriosis o enfermedad inflamatoria pelvica (PID). Otras causas pueden ser miomas submucosos, adenomiosis, uso de DIU, estenosis con obstruccion del cuello uterino o un cuerno uterino ciego (raro). _
Diagnóstico
Muchas veces se requiere laparoscopia para diferenciar la endometriosis de la PID. Se pueden detectar miomas submucosos de la manera mas confiable con imagenes de resonancia magnetica (MRI), pero tambien con histerografia, histeroscopia o introduccion de una sonda o legra en la cavidad uterina durante la dilatacion y legrado (D&C).
 La adenomiosis, que denota la presencia de islotes de tejido endometrial en el miometrio, se puede diagnosticar con ecografia, o de preferencia, con resonancia magnetica. La estenosis cervicouterina puede ser consecuencia de aborto inducido y genera dolor colico en la fecha calculada de la menstruacion, pero sin expulsion de sangre; la situacion se puede curar facilmente al introducir una sonda en la cavidad uterina despues de practicar un bloqueo paracervical.
 Tratamiento A. Medidas específicas
El uso periodico de analgesicos, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos que se utilizan contra la dismenorrea primaria, puede ser beneficioso y con los anticonceptivos ingeribles se puede obtener alivio, particularmente en la endometriosis.
 Para tratar esta ultima tambien son eficaces el danazol y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH; gonadotropin- releasing hormone) (vease adelante).

La adenomiosis puede mejorar con un sistema intrauterino de liberacion de levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel-releasing intrauterine system), embolizacion de la arteria uterina o metodos hormonales utilizados para tratar la endometriosis, pero la histerectomia sigue siendo la estrategia mas adecuada para mujeres que han completado su ciclo reproductor. B. Medidas quirúrgicas Si la incapacidad es notoria o prolongada, esta indicada una laparoscopia o laparotomia exploradora. La operacion definitiva d

DERMATITIS SEBORREICA Y CASPA

DERMATITIS SEBORREICA Y CASPA
Escamas secas y eritema subyacente. _ Cuero cabelludo, parte central de la cara, áreas preesternal e interescapular, cicatriz umbilical y pliegues corporales
Generalidades
 La dermatitis seborreica es una de tipo papuloescamosa aguda o crónica, que a menudo coexiste con soriasis.
 Manifestaciones clínicas No siempre hay prurito. El cuero cabelludo, la cara, el tórax, la espalda, la cicatriz umbilical, los bordes palpebrales y los pliegues cutáneos tienen escamas secas o caspa amarillenta oleosa (fig. 6-12). Los pacientes con enfermedad de Parkinson, las personas que presentan una forma aguda y se hospitalizan, y aquellos con infección por VIH suelen tener dermatitis seborreica.
uot;Arial","sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Diagnóstico diferencial
 Hay variedades entre la dermatitis seborreica y la soriasis del cuero cabelludo. La dermatitis seborreica extensa puede simular intertrigo en áreas de flexión, pero la afección del cuero cabelludo, la cara y el esternón sugiere dermatitis seborreica.
_ Tratamiento A. Seborrea del cuero cabelludo
 Se utilizan a diario, si es posible, champúes con piritiona de cinc o selenio. Éstos pueden alternarse con los que contienen cetoconazol (al 1 o 2%) utilizados dos veces a la semana. En casos resistentes, se emplea una combinación de champúes; también son eficaces los de alquitrán para casos más leves y para soriasis del cuero cabelludo. A continuación se añaden, si es necesario, soluciones de corticoesteroides tópicos y se usan dos veces a la semana. (Véase antes el tratamiento de soriasis del cuero cabelludo.)
Dermatitis seborreica facial
El elemento fundamental del tratamiento es un corticoesteroide ligero (hidrocortisona al 1%, alclometasona, desonida) suministrado de manera intermitente y lejos de los ojos. Si es imposible controlar el trastorno con el uso intermitente de un corticoesteroide tópico suave solo, se añade crema de cetoconazol al 2% dos veces al día. El tacrolimús y el pimecrolimús tópicos son alternativas que ahorran esteroides.

 C. Dermatitis seborreica en áreas lampiñas
 Las cremas de corticoesteroides con potencia baja (es decir, hidrocortisona, desonida o dipropionato de alclometasona al 1 o 2.5%) son muy eficaces.
 D. Seborrea de áreas intertriginosas
Se aplican lociones o cremas de corticoesteroides de potencia baja dos veces al día, durante cinco a siete días y después una o dos veces a la semana para sostén según esté indicado. La crema de cetoconazol puede ser un auxiliar útil. El tacrolimús o el pimecrolimús por vía tópica quizás impidan la atrofia por corticoesteroides en casos crónicos.
E. Afección de los bordes de los párpados
La “blefaritis marginal” suele responder al aseo suave de los bordes de los párpados todas las noches según se requiera, con champú para bebés sin diluir aplicado con un hisopo de algodón. _ Pronóstico

 La tendencia es la recurrencia toda la vida. Los brotes individuales pueden durar semanas, meses o años.

DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA

DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA
Generalidades   
La disfuncion sexual femenina es un problema frecuente. Segun la pregunta que se haga, las encuestas muestran que entre 35 y 98% de las mujeres refiere preocupaciones sexuales. Las preguntas sobre el funcionamiento sexual deben formar parte del interrogatorio medico habitual. Tres preguntas utiles son: “.mantiene relaciones sexuales en la actualidad?”, “.con varones, mujeres o ambos?” y “.tiene alguna inquietud o dolor relacionados con la actividad sexual?” Si la paciente no mantiene relaciones sexuales, se le debe preguntar si tiene alguna preocupacion que contribuya a la falta de actividad sexual. Si se obtiene un antecedente de disfuncion sexual, debe realizarse un interrogatorio completo acerca de los factores que pudieran afectar el funcionamiento sexual. Estos factores incluyen antecedentes reproductivos (incluidos embarazos y tipo de parto), ademas de esterilidad, enfermedades de transmision sexual, violacion, trastornos ginecologicos o urologicos, anomalias endocrinas (como diabetes mellitus o enfermedad tiroidea), problemas neurologicos, enfermedad cardiovascular o psiquiatrica y uso vigente de medicamentos por prescripcion o de venta sin receta. Es precisa una anamnesis detallada sobre la disfuncion sexual especifica y la exploracion ginecologica debe centrarse en los hallazgos que pudieran contribuir a las molestias sexuales.   
 Etiología A. Trastornos del deseo sexual
El deseo sexual en las mujeres es un fenomeno complejo y poco conocido. La emocion es un factor clave en el deseo sexual. La ira hacia una pareja; el temor o ansiedad derivados de encuentros sexuales previos, o el antecedente de abuso sexual pueden influir. Los factores fisicos, como una enfermedad cronica, fatiga, depresion y padecimientos medicos especificos (como diabetes mellitus, enfermedad tiroidea o insuficiencia suprarrenal), pueden contribuir a la falta de deseo. Tambien son importantes las actitudes hacia el envejecimiento y la menopausia. Ademas, el deseo sexual puede estar influido por otras disfunciones sexuales, como trastornos en la excitacion, dispareunia o anorgasmia.
 B. Trastornos de la excitación sexual
 Los trastornos de la excitacion sexual pueden ser subjetivos y objetivos. En condiciones normales, la estimulacion sexual induce vasoconstriccion y lubricacion genitales. Algunas mujeres tienen una respuesta fisiologica a los estimulos sexuales, pero no sienten la excitacion subjetiva por factores tales como distracciones; expectativas negativas; ansiedad; fatiga; depresion; o medicamentos, como inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina o anticonceptivos orales. Otras mujeres no experimentan ni la respuesta subjetiva ni la fisiologica a los estimulos sexuales a causa de atrofia vaginal.
 C. Trastornos del orgasmo
A pesar de la excitacion subjetiva y objetiva, las mujeres pueden experimentar una marcada demora en el orgasmo, disminucion en la sensacion de un orgasmo o anorgasmia. La etiologia es compleja y casi siempre multifactorial, pero por lo general el trastorno es susceptible al tratamiento
. D. Dispareunia
La dispareunia o dolor con la relacion sexual puede ser causada por vulvovaginitis; enfermedades de la vulva, que incluyen liquen plano, escleroso o simple cronico; enfermedad pelvica como la endometriosis o PID cronica; vulvodinia, atrofia vaginal o vaginismo. La vulvodinia es la causa mas frecuente de dispareunia en premenopausicas. Se caracteriza por una sensacion ardorosa, junto con otros sintomas que incluyen dolor, prurito, picazon, irritacion y sensacion de excoriacion. La molestia puede ser constante o intermitente, focal o difusa y puede experimentarse como profunda o superficial. Por lo general, no hay hallazgos fisicos, salvo eritema minimo que en un subgrupo de pacientes con vulvodinia se relaciona con vestibulitis vulvar. Esta ultima suele ser asintomatica, pero existe dolor con el contacto o la presion del vestibulo, como ocurre con la penetracion vaginal o la insercion de un tampon. El dolor que se produce con la penetracion profunda durante el coito casi siempre se debe a la infeccion aguda o cronica del cuello uterino, utero o anexos; endometriosis; tumores en los anexos; o adherencias secundarias a una enfermedad u operacion pelvica previa. El vaginismo es la contraccion voluntaria o involuntaria de los musculos alrededor del introito. Se produce por temor, dolor, trauma sexual o actitud negativa hacia el sexo, a menudo aprendida en la infancia.
_ Tratamiento A. Trastornos del deseo sexual
En ausencia de padecimientos medicos especificos, trastornos de la excitacion o el orgasmo, o dispareunia, el tratami ento central es psicologico. La terapia cognitiva conductual, la sexual y la conyugal tienen una funcion importante en la solucion. Hay informes sobre el exito del tratamiento farmacologico, en especial con el uso de agonistas de dopamina o testosterona con estrogeno, pero no hay datos de estudios clinicos extensos a largo plazo.

B. Trastornos de la excitación sexual Como ocurre con los trastornos del deseo sexual, los trastornos de la excitacion pueden responder a la terapia psicologica. No hay un tratamiento farmacologico especifico. El uso de inhibidores de la fosfodiesterasa que se emplean en varones no parece beneficiar a la mayoria de las mujeres con trastornos de la excitacion sexual. Sin embargo, se cuenta con algunos datos que sugieren la utilidad del sildenafilo en mujeres con disfuncion sexual causada por esclerosis multiple, diabetes mellitus tipo 1, dano de medula espinal y farmacos antidepresivos, en caso de que otras estrategias mejor establecidas sean ineficaces. 741 C. Trastornos del orgasmo Para muchas mujeres, la asesoria sexual breve junto con la lectura de libros educativos (como For Yourself, de Lonnie Barbach) puede ser una terapia adecuada. Ademas, la FDA aprobo un dispositivo de vacio, disponible en el mercado, que incrementa el crecimiento del clitoris y aumenta la probabilidad de orgasmo. D. Dispareunia Los padecimientos medicos especificos, como endometriosis, vulvovaginitis o atrofia vaginal, deben tratarse como se describe en otras secciones de este capitulo. Los liquenes plano y simple cronico se estudian en el capitulo de trastornos dermatologicos. El liquen escleroso, adelgazamiento y palidez del epitelio vulvar se tratan con pomada de propionato de clobetasol al 0.05% aplicada dos veces al dia por dos a tres meses. El vaginismo puede tratarse, al principio, con asesoria sexual y educacion sobre la anatomia y funcion sexuales. Se puede instruir a la paciente en la autodilatacion con un dedo lubricado o tubos de ensayo de tamanos graduados. Antes de intentar el coito (con lubricacion adecuada), la paciente y luego su pareja deben ser capaces de introducir con facilidad y sin dolor dos dedos en la vagina. La penetracion nunca debe ser forzada y la mujer siempre debe ser la que tenga el control de la profundidad de insercion durante la dilatacion o el coito. La inyeccion de toxina botulinica se ha usado con exito en los casos que no responden. Puesto que se desconoce la causa de la vulvodinia, su tratamiento es dificil. Pocas estrategias terapeuticas se han sometido a estudios rigurosos en terminos metodologicos. Se ha utilizado una amplia variedad de farmacos topicos, si bien solo los anestesicos topicos (p. ej., crema de estrogenos y una mezcla topica compuesta de amitriptilina al 2% y baclofeno al 2% con una base acuosa lavable) han ayudado a aliviar la vulvodinia. Los farmacos orales utiles incluyen antidepresivos triciclicos, como amitriptilina, en dosis graduales crecientes desde 10 hasta 75 a 100 mg/dia; varios inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina; y los anticonvulsivos, como gabapentina, con una dosis inicial de 300 mg cada 8 h y aumento hasta 1 200 mg cada 8 h. La biorretroalimentacion y la interaccion con un fisioterapeuta experimentado en el tratamiento del dolor vulvar han mostrado utilidad. La intervencion quirurgica, casi siempre vestibulectomia, ha servido en mujeres con dispareunia del introito. 

PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD