HEMATURIA
Las hematurias macroscópica y microscópica
deben ser objeto de valoración. _ Deben obtenerse imágenes de las vías urinarias superiores y es
necesario practicar cistoscopia si existe hematuria en ausencia de infección
Generalidades
El origen en las
vías urinarias superiores (riñones y uréteres) puede identificarse en
10% de los casos en pacientes con hematuria macroscópica o microscópica. Entre
las causas en las vías superiores, la litiasis constituye el 40%; los
trastornos médicos renales (riñón con médula esponjosa, glomerulonefritis,
necrosis papilar) 20%; el carcinoma de células renales 10%; y el carcinoma de
células uroteliales del uréter o la pelvis renal 5%.
La administración de fármacos y los trastornos
médicos concomitantes aportan indicios diagnósticos. Debe identificarse el
consumo de analgésicos (necrosis papilar), ciclofosfamida (cistitis química), antibióticos
(nefritis intersticial), presencia de diabetes mellitus, rasgo o drepanocitosis
(necrosis papilar), antecedente de litiasis o neoplasias malignas. En las vías
inferiores el origen de la hematuria macroscópica (en ausencia de
infección), casi siempre se debe a carcinoma de células uroteliales de la
vejiga.
La causa más común de hematuria microscópica
en el varón es la hiperplasia prostática benigna.
La presencia de hematuria en pacientes que reciben
anticoagulantes no puede adjudicarse a la anticoagulación; está indicada la
valoración completa que consiste en imágenes de las vías superiores,
cistoscopia y citología urinaria. En el capítulo 39 se revisan los aspectos
relacionados con cáncer vesical, cánceres de uréter y pelvis renal, carcinoma
de células renales y tumores renales y testiculares. _
Manifestaciones
clínicas A. Signos y síntomas
En presencia de
hematuria macroscópica, la descripción del momento en que aparece (inicial, terminal,
total) puede proporcionar datos sobre la localización de la enfermedad. Deben
investigarse síntomas relacionados (p. ej., cólico renal, síntomas de irritación
durante la micción, síntomas generales). La exploración física debe enfocarse
en los signos de enfermedad sistémica (fiebre, exantema, linfadenopatía, masas
pélvicas o abdominales), así como en los signos de enfermedad renal
(hipertensión, sobrecarga de volumen). La valoración urológica puede demostrar crecimiento
prostático, una masa en el flanco o alteraciones uretrales.
B. Datos de
laboratorio
Los estudios de
laboratorio iniciales incluyen examen general y cultivos de orina. La
proteinuria y los cilindros sugieren un origen renal. Los síntomas de
irritación durante la micción, bacteriuria y cultivo urinario positivo en la
mujer indican infección urinaria, pero es importante el examen general de orina
como seguimiento después del tratamiento para asegurar la resolución de la
hematuria.
La valoración
adicional incluye citología urinaria y es útil para el diagnóstico de
neoplasias vesicales.
C.
Imagenología
Las imágenes de
las vías superiores (casi siempre tomografía computarizada [CT, computed
tomography] abdominal y pélvica, con y sin medio de contraste) permiten
identificar neoplasias del riñón o uréter, además de trastornos benignos como
urolitiasis, uropatía obstructiva, necrosis papilar, riñón con médula esponjosa
o poliquistosis renal. La urografía mediante CT y la MRI han remplazado a la
urografía intravenosa para obtener imágenes de vías superiores en la búsqueda
del origen de la hematuria. No está clara la utilidad de la valoración
ecográfica de las vías urinarias en caso de hematuria. Aunque puede ofrecer
suficiente información sobre el riñón, su sensibilidad para reconocer
alteraciones ureterales es menor. Además, se requiere un operador experimentado.
D. Cistoscopia
La cistoscopia
es útil en la valoración de neoplasias vesicales o uretrales, crecimiento
prostático benigno y cistitis química o por radiación. En caso de hematuria
macroscópica, lo ideal es practicar la cistoscopia cuando aún continúa la
hemorragia activa a fin de permitir una mejor localización (es decir,
lateralizar a uno de los costados de las vías superiores, vejiga o uretra).
Seguimiento En los
individuos con resultados negativos en la valoración, está indicado repetir los
estudios para no pasar por alto un tumor maligno; empero, no está definida la
frecuencia ideal de estas valoraciones.
El estudio citológico urinario puede repetirse
en tres a seis meses, y la cistoscopia y los estudios de imagen de las vías
urinarias superiores después de un año.
_ Cuándo referir En ausencia de
infección, la hematuria (sea macroscópica o microscópica) exige valoración.
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