El complejo Entamoeba contiene dos especies con morfología
idéntica: Entamoeba dispar, que no es
virulenta, y Entamoeba
histolytica, que puede ser un comensal intestinal no virulento u
ocasionar
enfermedad grave. La afección se produce por la
penetración
de la pared
intestinal, lo cual causa diarrea y, con grave
afectación, disentería o alteración extraintestinal, casi siempre
absceso hepático.
Las parasitosis
por E. histolytica
se presentan en todo el
mundo, pero son
más frecuentes en áreas subtropicales y tropicales,
en condiciones
de hacinamiento, deficiencia de medidas higiénicas
y nutrición inapropiada. De los 500 millones de personas
afectadas con Entamoeba que hay en todo el mundo, la mayoría
tiene E. dispar y se calcula que 10% tiene E. histolytica. La mortalidad
prevista por la
parasitosis invasora con E. histolytica es de
100 000 al año.
El ser humano
es el único hospedador establecido de E. histolytica.
La transmisión se produce por ingestión de quistes en alimento
o agua con
contaminación fecal; ésta se facilita por la diseminación
de persona a
persona, por vectores mecánicos, como
moscas y otros
artrópodos y por el uso de excremento humano
como
fertilizante. Se han producido brotes urbanos por contaminación
del agua en una
fuente común.
_ Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
1. Amebosis intestinal. En la mayoría de las personas con este
parásito, el microorganismo vive como comensal y el portador
está libre de síntomas. En caso de
enfermedad sintomática, la
diarrea puede
iniciar una semana después de la infección, aunque
es más frecuente que haya un periodo de incubación de dos a
cuatro semanas,
con inicio gradual de dolor abdominal y diarrea.
Pocas veces hay
fiebre. Los periodos de remisión y recurrencia
pueden durar días a semanas o más tiempo. La exploración abdominal
revela distensión, sensibilidad, aumento de la peristalsis y
hepatomegalia.
Con frecuencia hay hematoquezia microscópica.
Los cuadros más graves incluyen colitis y disentería, con diarrea
más intensa (10 a 20 evacuaciones al día) y heces sanguinolentas.
En la disentería, las manifestaciones clínicas incluyen fiebre elevada,
postración, vómito, dolor abdominal
espontáneo y, a la
palpación, crecimiento hepático e hipotensión. Los cuadros clínicos
graves son más frecuentes en niños pequeños, embarazadas,
pacientes
desnutridos y los que reciben corticoesteroides. Por
tanto, en
regiones endémicas, no deben iniciarse corticoesteroides
para una
supuesta enfermedad intestinal inflamatoria sin
descartar primero
la amebosis. La colitis amebiana fulminante
puede
evolucionar a colitis necrosante, perforación intestinal,
desprendimiento
de la mucosa y hemorragia intensa, con tasas de
mortalidad
>40%. Las complicaciones más crónicas de la amebosis
intestinal incluyen
diarrea crónica con pérdida de peso, la cual
puede durar
meses a años; ulceraciones intestinales; así como
apendicitis
amebiana. Es posible que aparezcan lesiones granulomatosas
localizadas
(amebomas) después de disentería o infección
intestinal crónica. Los datos clínicos incluyen dolor, síntomas
obstructivos y
hemorragia; algunas veces éstos sugieren
carcinoma
intestinal.
2. Amebosis extraintestinal. La manifestación extraintestinal
más frecuente es el absceso hepático amebiano. Esto puede ocurrir
con colitis,
pero lo más frecuente es que se presente sin el
antecedente de
síntomas intestinales. Los pacientes se presentan
con dolor
abdominal de inicio agudo o gradual, fiebre, hepatomegalia
dolorosa,
anorexia y pérdida de peso. Un pequeño porcentaje
de enfermos
tiene diarrea. La exploración física puede revelar
dolor a la
palpación en la región intercostal sobre la región hepática.
Las más de las veces los abscesos son únicos y se sitúan en el
lóbulo derecho del hígado; son mucho más frecuentes en los varones.
Sin tratamiento
temprano, los abscesos amebianos pueden
romperse hacia
el espacio pleural, peritoneal o pericárdico, lo
cual a menudo
es letal. Raras veces, las infecciones amebianas se
extienden por
el organismo y afectan pulmones, cerebro y sistema
genitourinario.
B. Datos de laboratorio
Las pruebas de
laboratorio en la amebosis intestinal muestran
leucocitosis y
hematoquezia, pero no hay leucocitos fecales en
todos los
casos. En la amebosis extraintestinal, hay leucocitosis y
alteración en las pruebas de función hepática.
C. Pruebas diagnósticas
El diagnóstico se establece con el hallazgo de E. histolytica o su
antígeno, o bien mediante pruebas serológicas. Sin embargo,
todos los métodos tienen limitaciones.
1. Amebosis intestinal. Por lo general, el diagnóstico se establece
por
identificación de los microorganismos en las heces. No es
posible
distinguir entre E. histolytica y E. dispar, pero la identificación
de trofozoítos o quistes amebianos en un sujeto sintomático
es muy
sugerente de amebosis. El análisis fecal para amebas no
es muy sensible
(~30 a 50% para colitis amebiana) y deben analizarse
al menos tres
muestras fecales después de concentrarlas y
teñirlas. Existen múltiples pruebas serológicas; éstas son bastante
sensibles,
aunque la sensibilidad es menor en etapas tempranas de
la enfermedad
(~70% en colitis) y no permiten distinguir la enfermedad
reciente de la
antigua, ya que se mantienen positivas
años después de la enfermedad. Una
prueba comercial para antígeno
fecal ofrece
mejor sensibilidad (>90% en colitis) y requiere
muestras
fecales frescas o congeladas (no conservadas). Se dispone
de pruebas
basadas en la PCR, pero no se usan de manera
sistemática. La colonoscopia del intestino sin preparación
casi siempre muestra datos inespecíficos en la enfermedad intestinal
casi siempre muestra datos inespecíficos en la enfermedad intestinal
leve; en casos
graves puede haber úlceras con mucosa friable
intacta,
tal y como se
observa en la enfermedad intestinal inflamatoria
(fig. 35-7). El
análisis del exudado fresco de una úlcera para
buscar trofozoítos móviles y antígeno de E. histolytica permite
precisar el
diagnóstico.
2. Absceso hepático. Las pruebas serológicas para anticuerpos
contra ameba
casi siempre son positivas, excepto en la infección
muy temprana.
Por consiguiente, una prueba negativa en un caso
sospechoso debe
repetirse una semana más tarde. Se cuenta con
pruebas que
pueden usarse para analizar el suero y su sensibilidad
es buena si se
emplea antes de iniciar el tratamiento. Muchas
veces, el análisis fecal es negativo para microorganismos o antígeno;
la prueba de
antígeno es positiva en casi 40% de los casos.
Como los
estudios de imagen no permiten distinguir entre abscesos
amebianos y piógenos, cuando no puede establecerse el diagnóstico
con pruebas
serológicas, está indicada la aspiración percutánea,
de preferencia
con aguja bajo guía imagenológica. En la
aspiración suele obtenerse líquido pardo o amarillento.
Pocas
veces se
identifican microorganismos en el aspirado, pero la detección
del antígeno de E. histolytica es muy sensible y diagnóstica.
El riesgo clave
para la aspiración es el derrame peritoneal que
produce
peritonitis por amebas u otros microorganismos (bacterias
o equinococos).
D. Imagenología
Los abscesos
hepáticos pueden identificarse en la ecografía, la
tomografía computarizada o la imagen por resonancia magnética,
casi siempre
con lesiones redondas u ovaladas no homogéneas
de baja
densidad, con transición súbita del hígado normal a las
lesiones y con
centros hipoecoicos. Por lo general, los abscesos
son únicos, pero puede haber más de uno. Casi siempre se afecta
el lóbulo derecho.
_ Tratamiento
El tratamiento
de la amebosis casi siempre incluye el uso de metronidazol
o tinidazol
para erradicar los trofozoítos hísticos,
además de un amebicida luminal que elimine los quistes intestinales
(cuadro 35-6).
La afección asintomática con E. dispar no
requiere
tratamiento. Este agente patógeno no puede diferenciarse
de E. histolytica con base en su morfología, pero si la prueba
serológica es negativa, es probable que haya proliferación de E.
dispar y no está indicado el tratamiento.
Por lo general, la proliferación
de E. histolytica se trata con un medicamento de acción
luminal. Los fármacos luminales eficaces son furoato de diloxanida
(500 mg tres
veces al día con las comidas por 10 días), yodoquinol
(diyodohidroxiquina,
650 mg tres veces al día por 21 días)
y paromomicina
(30 mg/kg de base, máximo 3 g, divididos en tres
dosis después de las comidas durante siete días). Los efectos adversos
de los fármacos luminales son flatulencia con el furoato de
diloxanida,
diarrea leve con yodoquinol y síntomas del tubo digestivo
con
paromomicina. Las contraindicaciones relativas son
enfermedad
tiroidea para yodoquinol y enfermedad renal para
yodoquinol o
paromomicina.
El tratamiento
de la amebosis intestinal requiere metronidazol
(750 mg orales
tres veces al día por 10 días)
o tinidazol (2 g orales una vez al día por tres días para la enfermedad leve
y por cinco días además de un agente luminal)
o tinidazol (2 g orales una vez al día por tres días para la enfermedad leve
y por cinco días además de un agente luminal)
El metronidazol
se utiliza con mayor frecuencia en Estados
Unidos, pero el
tinidazol, tiene una posología más sencilla y
menos efectos
adversos. El metronidazol causa a menudo náusea
transitoria, vómito, molestia epigástrica, cefalea o sabor metálico.
Asimismo,
produce una reacción semejante al disulfiram
si se
ingiere junto
con alcohol. El metronidazol es carcinogéno en ratones,
se debe evitar
en embarazadas o cuando están amamantando
si es posible.
Es probable que se apliquen los mismos efectos
tóxicos y preocupaciones para el tinidazol, aunque al parecer se
tolera mejor.
La reposición de líquidos y electrólitos también es
importante en
personas con diarrea considerable. Siempre que
sea posible es
mejor evitar el tratamiento quirúrgico de las complicaciones
agudas de la
amebosis intestinal. El tratamiento exitoso
de la colitis
amebiana grave puede ir seguido de colitis posdisentérica,
con diarrea
continua sin infección persistente; este
síndrome casi siempre se resuelve semanas a meses después.
Una alternativa
al tratamiento de la amebosis intestinal es la
tetraciclina
(250 a 500 mg orales cuatro veces al día por 10 días)
más cloroquina (500 mg al día por siete días). La emetina o la
dehidroemetina
pueden aplicarse por vía subcutánea (preferible)
o intravenosa
en dosis de 1 a 1.5 mg/kg al día; la dosis diaria
máxima de dehidroemetina es de 90 mg y de 65 mg para la emetina.
Aunque estos fármacos son efectivos, son muy tóxicos; en
particular, son
cardiotóxicos, con intervalo terapéutico estrecho.
Por
consiguiente, casi siempre se usan sólo hasta que la enfermedad
grave se halla
bajo control. Estos compuestos provocan náusea,
vómito y dolor en el sitio de inyección. La emetina no está
disponible en
Estados Unidos y la dehidroemetina sólo se consigue
en el Servicio
Farmacológico de los Centers for Disease Control
and Prevention.
El absceso hepático amebiano también se trata con metronidazol
o tinidazol más un medicamento luminal (aun cuando no
se documente la
infección intestinal; cuadro 35-6). El metronidazol
puede
administrarse por vía intravenosa cuando sea
necesario.
Si no se
obtiene una respuesta inicial con metronidazol o tinidazol,
es posible
agregar cloroquina, emetina o dehidroemetina.
La aspiración con aguja es útil para los abscesos
grandes (>5 a 10
cm), sobre todo
si el diagnóstico es incierto, si no hay respuesta
inicial o si el
sujeto se encuentra grave, lo cual sugiere rotura inminente
del absceso.
Con el tratamiento exitoso, los abscesos
desaparecen con
lentitud (en meses).
_ Prevención y control
La prevención requiere suministros seguros de agua; desecho sanitario
de las heces
humanas; cocción adecuada de alimentos; protección
de los
alimentos contra la contaminación por moscas; lavado
de manos y, en
regiones endémicas, evitación de frutas y vegetales
que no pueden
pelarse. El agua puede hervirse, tratarse con yodo
(0.5 ml de
tintura de yodo por litro durante 20 min; los quistes son
resistentes a
las concentraciones estándar de cloro) o filtrarse.
