Generalidades
La dermatitis por contacto
es una dermatitis aguda o crónica derivada
del contacto directo de la
piel con sustancias químicas o
alergenos. Cerca de 80% de
los casos se debe a la exposición excesiva
a irritantes primarios o
universales, o a sus efectos aditivos (p.
ej., jabones, detergentes,
solventes orgánicos), y corresponde a la
dermatitis por contacto
irritativa cuyo aspecto es eritematoso y
descamativo, pero no
vesicular. Las causas más frecuentes de dermatitis
alérgica por contacto son
la hiedra y el roble venenosos; los
antimicrobianos de
aplicación tópica (en especial, bacitracina y
neomicina); los anestésicos
(benzocaína); los productos para el
cuidado del cabello; los
conservadores; las joyas (níquel); el caucho;
la vitamina E; los aceites
esenciales; la goma de abejas, así como la
cinta adhesiva. La
exposición laboral es una causa importante
de dermatitis alérgica por
contacto. La exudación y la formación de
costras suelen deberse a la
dermatitis alérgica y no a la irritativa.
_ Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
En la dermatitis por
contacto alérgica, la fase aguda se caracteriza
por vesículas muy pequeñas
y lesiones exudativas y costrosas, en
tanto la dermatitis por
contacto crónica o en curación aparece
con descamación, eritema y
tal vez engrosamiento de la piel (fig.
6-24). El prurito, el ardor
y la picazón quizá sean muy intensos.
Las lesiones, que se
distribuyen en partes expuestas o en pautas
asimétricas caprichosas,
consisten en máculas eritematosas,
pápulas y vesículas. El
área afectada a menudo está caliente y tumefacta,
con exudación y costras,
simulando una infección y, a
veces, complicada por ella.
El patrón del exantema puede ser
diagnóstico (p. ej.,
vesículas en estrías lineales típicas en las extremidades
en el caso de dermatitis
por roble o hiedra venenosa). La
localización con frecuencia
sugiere la causa; la afección del cuero
cabelludo indica tintes
para el pelo, pulverizadores o tónicos; la
afección de la cara,
cremas, cosméticos, jabones, materiales para
afeitado, barniz para uñas;
y la afección del cuello, joyería y colorantes
para el pelo.
B. Datos de laboratorio
La tinción de Gram y el
cultivo descartarán impétigo o una infección
secundaria
(impetiginización). Si el prurito es generalizado,
debe pensarse en la
posibilidad de sarna. Una vez que desaparece
el cuadro agudo, quizá sea
útil la prueba del parche cuando se
desconoce el alergeno
desencadenante.
_ Diagnóstico diferencial
La distribución asimétrica,
el eritema manchado alrededor de la
cara, las lesiones lineales
y un antecedente de exposición ayudan
a distinguir entre la
dermatitis por contacto aguda y otras lesiones
de la piel. El diagnóstico
erróneo más frecuente es impétigo. La
dermatitis por contacto
alérgica crónica debe diferenciarse de
sarna, dermatitis atópica,
ponfólice y otros eccemas.
_ Prevención
Si el aceite causal se
elimina de manera rápida y completa, al lavar
con jabón líquido para
trastes (cualquier marca comercial), el
problema se resuelve
siempre y cuando se realice en los primeros
30 min ulteriores al
contacto con el roble o la hiedra venenosa.
Disponibles para venta sin
prescripción, hay varias cremas muy
eficaces que se aplican
antes del contacto para prevenir o reducir
la magnitud de la
dermatitis.
El aspecto fundamental de
la prevención es identificar los
agentes que causan la
dermatitis y evitar la exposición o usar
ropas y guantes
protectores. En casos relacionados con la industria,
es posible lograr la
prevención si se transfiere al empleado a
otro departamento o se le
ofrece nueva capacitación.
_ Tratamiento
A. Generalidades
Si bien son importantes las
medidas locales, es difícil tratar una
afección grave o diseminada
sin corticoesteroides sistémicos porque
incluso estos medicamentos
por vía tópica de la potencia más
alta, al parecer no actúan
bien en lesiones vesiculares y exudativas.
La afección localizada
(excepto en la cara) a menudo se trata sólo
con fármacos tópicos. La
dermatitis por contacto a causa de irritantes
se controla al proteger del
irritante y con corticoesteroides
tópicos, como en la
dermatitis atópica (antes descrita). Más adelante
se detalla el tratamiento
de la dermatitis por contacto alérgica.
B. Medidas locales
1. Dermatitis exudativa aguda. Con mayor frecuencia, se utilizan
compresas. No es
conveniente frotar las lesiones con jabón y
agua. Es útil la loción de
calamina entre apósitos húmedos, en
especial cuando están
afectadas las áreas intertriginosas o no es
intensa la exudación. Las
lesiones en las extremidades pueden
vendarse con apósitos
húmedos durante 30 a 60 min varias veces
al día. En ocasiones, los
corticoesteroides tópicos de potencia alta
en gel o crema (p. ej.,
fluocinonida, clobetasol o halobetasol)
ayudan a suprimir la
dermatitis por contacto aguda y aliviar el
prurito. Después se
disminuye de manera gradual el número de
aplicaciones al día o se
utiliza un corticoesteroide de potencia
media, como la crema de
triamcinolona al 0.1% para prevenir el
rebote de la dermatitis.
Una formulación calmante incluye 55 g de
crema de acetónido de
triamcinolona al 0.1% en 235 ml de loción
que contenga alcanfor al
0.5%, mentol al 0.5% y fenol al 0.5%,
mezclada por el paciente.
2. Dermatitis subaguda (remitente). Los elementos fundamentales
del tratamiento son
corticoesteroides de potencia media
(triamcinolona, 0.1%) a
potencia alta (clobetasol, amcinonida,
fluocinonida,
desoximetasona).
3. Dermatitis crónica (seca y
liquenificada). Corticoesteroides
de potencia alta a muy
elevada en ungüento.
C. Tratamiento sistémico
En casos graves agudos se
proporciona prednisona por vía oral
durante 12 a 21 días. Un
régimen útil consiste en 60 mg de prednisona
por cuatro a siete días, 40
mg por cuatro a siete días y 20
mg cuatro a siete días sin
más reducciones graduales. En otro, se
prescriben 78 tabletas de 5
mg que deben distribuirse 12 el primer
día, 11 el segundo día y
así de forma sucesiva. El aspecto fundamental
es administrar suficiente
corticoesteroide (y lo antes posible)
a fin de lograr un efecto
clínico y disminuir de manera gradual
con la lentitud suficiente
para evitar efecto de rebote. En
ambos regímenes es
inapropiada la metilprednisolona con cinco
días de medicación (cap.
26).
_ Pronóstico
La dermatitis por contacto
alérgica sana de manera espontánea si
se evita una nueva
exposición, pero con frecuencia se requieren
dos a tres semanas para que
cure por completo