2015/05/26

HERPES SIMPLE (herpes labial; herpes genital)



Generalidades
Más de 85% de los adultos tiene manifestaciones serológicas de
infecciones por virus de herpes simple tipo 1 (HSV-1) adquiridas
con mayor frecuencia sin síntomas en la infancia. En ocasiones,
las infecciones primarias se manifiestan por gingivoestomatitis
grave. Más adelante, el paciente puede tener episodios recurrentes
que desaparecen de manera espontánea, provocados por exposición
al sol, cirugía bucofacial, fiebre o una infección vírica.
Casi 25% de la población estadounidense tiene datos serológicos
de infección con virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2), el
cual causa lesiones cuya morfología y evolución son similares a
las originadas por HSV-1 en los genitales de ambos géneros. La
infección se adquiere por contacto sexual. En parejas heterosexuales
monógamas, en las cuales un compañero tiene infección
por HSV-2, ocurre seroconversión de la pareja no infectada en
10% en el transcurso de un año. Al parecer, hasta 70% de estas
infecciones se transmite durante periodos de diseminación asintomática.
El herpes genital también puede deberse a HSV-1.
_ Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
Los principales síntomas son ardor y picazón. Los episodios pueden
ir precedidos o acompañados de neuralgia. Las lesiones
consisten en vesículas pequeñas agrupadas que pueden aparecer
en cualquier parte, pero con mayor frecuencia en el borde bermellón
de los labios, el cuerpo del pene, los labios, la piel perianal
y las nalgas (figs. 6-18 y 6-19). Cualquier erosión de la región
genital quizá se deba a HSV-2 (o HSV-1). Los ganglios linfáticos
regionales tal vez se encuentren tumefactos y sensibles. Las lesiones
suelen formar costras y cicatrizar en una semana. El herpes
simple es la causa más frecuente de ulceraciones genitales dolorosas
en individuos con infección por virus de inmunodeficiencia
humana.
B. Datos de laboratorio
Las lesiones por herpes simple deben diferenciarse de chancroide,
sífilis, piodermia o traumatismo. Las pruebas de anticuerpo
inmunofluorescente directo en portaobjetos proporcionan un
diagnóstico sensible, rápido. También es útil el cultivo vírico. En2011 121
el diagnóstico de una úlcera genital aguda, no se utiliza serología
de herpes. Sin embargo, la serología específica de HSV-2 mediante
los análisis de inmunotransferencia (Western blot) o de
enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) permiten establecer
qué personas se encuentran infectadas con HSV y tienen
potencial infeccioso. Este estudio es muy conveniente en parejas
en las cuales sólo un compañero refiere un antecedente de herpes
genital.
_ Complicaciones
Las complicaciones incluyen piodermia, eccema y panadizo herpéticos,
herpes de los gladiadores (herpes epidémico en levantadores
de pesas transmitido por contacto), proctitis, esofagitis,
infección neonatal, queratitis y encefalitis.
_ Prevención
Los filtros solares son auxiliares útiles para prevenir recurrencias
inducidas por el sol. El uso profiláctico de aciclovir oral suele
evitar recurrencias; debe administrarse en dosis de 200 mg, cuatro
veces al día, comenzando 24 h antes de la exposición a luz
ultravioleta, cirugía dental o cirugía estética bucolabial. Dosis
comparables son valaciclovir, 500 mg cada 12 h, y famciclovir,
250 mg dos veces al día.
_ Tratamiento
A. Tratamiento sistémico
Se dispone de tres medicamentos sistémicos para el tratamiento
de infecciones herpéticas: aciclovir, su análogo valina valaciclovir
y famciclovir. Los tres fármacos son muy eficaces y, cuando se
utilizan de manera apropiada, carecen casi de toxicidad. Sólo
aciclovir puede administrarse por vía intravenosa. Con excepción
del herpes bucolabial grave, en pacientes inmunocompetentes,
sólo se trata la enfermedad genital. En los primeros episodios
clínicos de herpes simple, la dosis de aciclovir es de 400 mg por
vía oral, cinco veces al día (u 800 mg cada 8 h); la de valaciclovir,
1 000 mg cada 12 h, y la de famciclovir, 250 mg tres veces al día.
La duración del tratamiento es de siete a 10 días según la gravedad
del brote. Casi todos los casos de herpes recurrente son leves
y no requieren medidas terapéuticas. Además, la farmacoterapia
contra el HSV recurrente tiene un beneficio escaso; en estudios,
se observó una reducción promedio de los brotes de sólo 12 a
24 h. Para que surta efecto el tratamiento, el paciente debe iniciarlo
en cuanto aparece el primer signo de recurrencia. Si se desea
controlar los brotes de herpes genital recurrente, esto puede llevarse
a cabo con tres días de valaciclovir, 500 mg dos veces al día,
o cinco días de aciclovir, 200 mg cinco veces al día, o famciclovir,
125 mg cada 12 h. El valaciclovir, 2 g dos veces al día un solo día,
o el famciclovir, 1 g una o dos veces en un día, son otros tratamientos
breves que ofrecen la misma eficacia y pueden detener
las recurrencias inminentes tanto de herpes bucolabial como genital.
La adición de un corticoesteroide tópico potente tres veces
al día reduce la duración, el tamaño y el dolor del herpes bucolabial
tratado con un medicamento antivírico por vía oral.
En individuos con recurrencias frecuentes o graves, es muy
eficaz el tratamiento supresor para controlar la enfermedad; reduce
los brotes en 85% y disminuye la diseminación vírica en más
de 90%. Esto da por resultado una reducción del riesgo de transmisión
de casi 50%. Las dosis supresoras que se recomiendan,
proporcionadas de manera continua, son: 400 mg de aciclovir,
500 mg de valaciclovir, o 125 a 250 mg de famciclovir, cada 12, 24
y 12 h, respectivamente. Al parecer, la supresión a largo plazo es
muy segura y después de cinco a siete años una proporción importante
de los pacientes puede interrumpir el tratamiento. El uso
de condones y la instrucción de los pacientes han logrado disminuir
la transmisión del herpes genital según algunos estudios,
pero en otros no ha habido beneficio. Ninguna intervención sola
o combinada impide de manera absoluta la transmisión.
B. Medidas locales
En general, el tratamiento tópico es ineficaz. Se recomienda con
firmeza que el ungüento de aciclovir al 5%, si acaso se utiliza, se
limite a las indicaciones restringidas para las que está aprobado,
es decir, infecciones iniciales de herpes genital y mucocutáneas de
herpes simple en pacientes inmunodeprimidos. La aplicación
de crema de penciclovir al primer síntoma de herpes bucolabial
recurrente cada 2 h, cuando el paciente está despierto, durante
cuatro días, disminuye la duración promedio del episodio de
cinco a 4.5 días.
_ Pronóstico
Además de las complicaciones descritas, los episodios recurrentes

duran varios días y los pacientes se recuperan sin secuelas.

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