El Paracetamol (acetaminofeno) es el analgésico-antipirético más utilizado, y su intoxicación la más
frecuente de este grupo. La toxicidad se produce fundamentalmente en el hígado, y es dependiente de
la dosis. Esta capacidad tóxica es aumentada por sustancias, que como el etanol o los barbitúricos, soninductores microsomales hepáticos.
La dosis tóxica de paracetamol es de 7,5 g en adultos y de 150 mg/kg en niños. La citólisis hepática no se produce hasta los 125 mg/kg, y se considera rara hasta los 175 mg/kg. A partir de 250 mg/kg de paracetamol la citólisis es constante, y se considera grave cuando se administran dosis
mayores de 350 mg/kg. La dosis letal es de 0,5 g/kg.
CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas durante las primeras 24 h consisten en náuseas y vómitos; posteriormente, no antes de las 12–36 h de la intoxicación, aparecen síntomas clinicobiológicos de
hepatotoxicidad, que alcanzan su máxima intensidad a las 72–96 h (tabla 128.1). De esta forma, se detecta ictericia (al tercer o cuarto día), alteración leve o moderada de la coagulación y, si la intoxicación es grave, signos de insuficiencia hepática aguda, como alteración del estado de
conciencia, hiperventilación, hipoglucemia, diátesis hemorrágica, etc. Igualmente, puede desarrollarse insuficiencia renal, anemia hemolítica, pancreatitis aguda, metahemoglobinemia y necrosis miocárdica.
FASE
TIEMPO DESDE
LA
INGESTA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Anorexia, náuseas, vómitos,
malestar, palidez.
Fase I de 0,5–24 hrs Hay Sudoración y Pueden estar
asintomáticos
Fase II de 24–48 hrs
Desaparición de los síntomas anteriores, dolor
en hipocondrio derecho Aumento de bilirrubina, tiempo de protrombina, AST ALT,
elevadas y Oliguria
Fase III de 72–96hrs
Máxima alteración de la función hepática:
ictericia, trastornos de coagulación; insuficiencia renal Pueden reaparecer
anorexia, náuseas, vómitos y malestar general
Fase IV de 4 días 2 semanas
Si el paciente sobrevive,
desaparición de la insuficiencia hepática
Las exploraciones complementarias urgentes que hay que solicitar incluyen inicialmente:
Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios.
Bioquímica sanguínea que incluya la determinación de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
amilasa, aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), bilirrubina directa y
total. Los valores de AST y ALT pueden comenzar a elevarse a las 12 h de la intoxicación. Niveles de
AST superiores a 1.000 UI/l indican hepatotoxicidad grave.
Estudio de coagulación. La actividad de protrombina comienza a disminuir a partir de las 24–26 h.
Niveles plasmáticos de paracetamol. No son fiables si se realizan antes de las 4 h de la ingesta del
tóxico. Se aplica el nomograma de Rumack-Matthew cuando la ingesta del tóxico ha sido única y se
conoce el tiempo transcurrido desde su ingestión (fig. 128.1).
Gasometría arterial. La aparición de una acidosis metabólica con un pH inferior a 7,3 es un factor
de mal pronóstico. Si hay acidosis metabólica, se solicita concentración de lactato sérico (niveles > 3–
3,5 mmol/l, después de la reposición de fluidos, implican mal pronóstico).
Electrocardiograma.
Radiografía posteroanterior y lateral de tórax.
CRITERIOS DE INGRESO
Los pacientes con una intoxicación comprobada por paracetamol requieren ingreso hospitalario, por lo menos, durante 96 h. Los pacientes que se encuentran asintomáticos y sin signos de hepatotoxicidad deben ingresar en el área de observación del servicio de urgencias, mientras que los que presentan alteraciones hepáticas deben ingresar en la unidad de cuidados intensivos o en el servicio de hepatología
TRATAMIENTO
La intoxicación por paracetamol no origina afectación
cardiorrespiratoria, con excepción del paciente intoxicado que acuda en una
fase avanzada, con fallo hepático fulminante.
El lavado gástrico está indicado en las primeras 2
h después de la ingestión del fármaco. No obstante, si no se conoce con exactitud
el momento de la ingestión o si existen otros tóxicos implicados, siempre debe
realizarse. El jarabe de ipecacuana no está indicado.
El carbón activado (Carbón Ultra Adsorbente Lainco frascos con 25 y 50 g en polvo) es útil en las
primeras 4–6 h postingestión o cuando no se tiene la certeza del tiempo
transcurrido, en dosis de 1 g/kg.
Puede utilizarse mezclado con bebidas de cola sin
cafeína. No están indicadas las dosis múltiples de carbón activado. Aunque el
carbón activado adsorbe a la N-acetilcisteína, su efecto no es clínicamente
significativo, por lo que pueden administrarse conjuntamente.
Si se producen vómitos, se administra
metoclopramida ampollas con 10 y 100
mg), en dosis de 20 mg, por vía intravenosa, que, si es necesario, puede incrementarse
hasta 1 mg/kg. Si no es efectiva, puede emplearse droperidol (no comercializado
actualmente en España), en dosis de 2,5
mg en adultos, por vía intravenosa.
El ondansetrón (Zofran®, Yatrox®, ampollas con 4 y 8 mg), en
dosis de 0,15 mg/kg, por vía intravenosa, se ha
mostrado útil en el control de los vómitos en estos pacientes.
Si hay insuficiencia renal, coma, acidosis y
niveles plasmáticos de paracetamol superiores a 1.000 μg/ml, está indicada la
hemodiálisis.
Tratamiento específico
El tratamiento específico de la intoxicación por
paracetamol debe iniciarse siempre, y sin demora, ante todo paciente que haya
ingerido en las últimas 16 h una dosis total de paracetamol igual o superior a
7,5 g en adultos o de 150 mg/kg en niños, sin esperar a las cifras plasmáticas
de paracetamol.
Sin embargo, ya que el paciente no siempre
recuerda el momento exacto de la ingestión del tóxico, y ésta ha podido ser múltiple
durante un período de varias horas, se acepta que debe iniciarse el tratamiento
en cualquier momento durante las primeras 24 h postingestión. Con esta medida
se tratan algunos enfermos innecesariamente, suspendiéndose el tratamiento si
los resultados de laboratorio así lo indican.
El tratamiento consiste en la administración de su
antídoto específico, la N-acetilcisteína (Flumil antídoto® 20%, ampollas de 20 ml con 2 g). Este fármaco protege frente a la
toxicidad hepática, si se
administra en las primeras
8 h de la intoxicación, y ofrece hasta las 12 h una eficacia aceptable, aunque es ineficaz a partir de las 15 h. Según los niveles plasmáticos
del tóxico, en función de las horas transcurridas desde
la intoxicación, la indicación de continuar con la administración del antídoto.
La N-acetilcisteína puede administrarse por vía oral o
intravenosa, aunque se prefiere esta última debido a la alta incidencia de vómitos
en estos pacientes
Vía oral. Se administra una dosis inicial de 150 mg/kg, continuando
posteriormente con 70 mg/kg/4 h, hasta completar 17 dosis. Así, para un
paciente de 70 kg de peso, se administran, como
dosis inicial, 10 g (cinco ampollas del preparado
comercial) diluidos en 150 ml de agua, zumo o cola.
Posteriormente, se prosigue con 5 g (2,5
ampollas), diluidos en 80 ml de agua, zumo o cola, cada 4 h, hasta completar
las 17 dosis. Si el paciente vomita en menos de 1 h de administrada una dosis, ésta
debe repetirse. Si los vómitos son pertinaces, a
pesar del tratamiento antiemético descrito, puede colocarse una sonda nasogástrica
y administrar el antídoto lentamente (durante 30 min por dosis), si bien la vía
intravenosa es la mejor solución.
Vía intravenosa. Se administra una dosis inicial de 150 mg/kg (cinco
ampollas para un paciente de 70 kg), diluidos en 150 ml de suero glucosado al
5%, y perfundidos en 30 min (166 gotas/min).
Posteriormente se continúa con 50 mg/kg (dos
ampollas), diluidos en 500 ml de suero glucosado al 5%, y se perfunden en 4h(45gotas/min).
A continuación se administran 100 mg/kg (3,5
ampollas),
diluidos en 1.000 ml de suero glucosado al 5%, perfundidos
en 16 h (22 gotas/min). Si el tratamiento, se inicia tardíamente (> 8–10 h
desde la ingesta), la N-acetilcisteína se administra en una dosis inicial de
140 mg/kg durante 1 h, seguidos de una dosis de 70 mg/kg, perfundidos también
durante 1 h y, posteriormente, dosis de 70 mg/kg cada 4 h, que se repiten hasta
completar 12 dosis.
Si aparece daño hepático el tratamiento con
N-acetilcisteína no debe interrumpirse cuando se complete el ciclo terapéutico
referido, sino que debe continuar hasta su resolución completa y los niveles de
AST y ALT disminuyan hasta, prácticamente, su normalidad.
Si aparece una reacción adversa a la N-acetilcisteína
(más frecuente en pacientes asmáticos) debe valorarse la verdadera indicación
de su administración. Si es realmente necesaria, la perfusión debería reanudarse
1 h después de la administración de difenhidramina (Benadryl®, cápsulas de 50 mg), en dosis de 50 mg, por vía oral. En caso de
reacciones graves, como hipotensión arterial e insuficiencia respiratoria, además
de las medidas necesarias para el tratamiento del shock anafiláctico es eficaz la administración de cimetidina (Tagamet®, ampollas de 2 ml con 200 mg), en dosis de 5 mg/kg (máximo: 300
mg), por vía intravenosa, y efedrina (Efedrina Level®, comprimidos
de 50 mg), en dosis de 0,5 mg/kg (máximo: 25 mg), por vía oral. Si el paciente
se halla asintomático después de 1h, se reanuda la administración del antídoto.
Cuando han pasado más de 24 h desde la ingestión
de paracetamol, la administración de Nacetilcisteína está indicada en todo
paciente con valores séricos detectables de paracetamol (cualquier cifra de
este fármaco presente en sangre después de 24 h se considera elevada) o ante
una elevación de la AST. Si 36 h después de producirse la intoxicación no se
detecta paracetamol o no se observa elevación de la AST, puede interrumpirse el
tratamiento.
El tratamiento de la intoxicación aguda por
paracetamol en las mujeres embarazadas debe iniciarse precozmente, ya que la
mortalidad fetal es directamente proporcional a la demora en el inicio de la
terapia e inversamente proporcional a la edad de gestación
