FIEBRE DE
ORIGEN DESCONOCIDO
Enfermedad de
por lo menos tres semanas de duración. _ Fiebre >38.3°C en varias ocasiones. _ Diagnóstico indeterminado después de tres consultas o tres días de
hospitalización.
Generalidades
Los intervalos especificados en los criterios para establecer el
diagnostico de fiebre de origen desconocido (FUO, fever of unknown origin) son arbitrarios y tratan de descartar los casos de pacientes con
enfermedades virales prolongadas pero autolimitadas y ganar tiempo para obtener
los resultados de los estudios habituales radiograficos, serologicos y de
cultivo. En virtud de los costos de la hospitalizacion y la disponibilidad de
la mayor parte de las pruebas de deteccion de forma externa, se ha modificado
el criterio original, que exigia el transcurso de una semana de
hospitalizacion, para aceptar a individuos sin diagnostico luego de tres
consultas o tres dias de estancia en el hospital. Se han agregado varias
categorias adicionales de este tipo de fiebre: 1) se conoce como FUO hospitalaria la temperatura de ≥38.3°C que se presenta en varias ocasiones en
un sujeto hospitalizado por un proceso que no estaba presente o se encontraba
en un periodo de incubacion al ingreso, con cultivos iniciales negativos y cuyo
diagnostico es aun incierto despues de tres dias (vease mas adelante la seccion
Infecciones hospitalarias); 2) la FUO con
neutropenia incluye a pacientes con fiebre ≥38.3°C en varias ocasiones y
neutrofilos <500/μl, en quienes los
cultivos iniciales fueron negativos y el diagnostico es impreciso luego de 72 h
(vease el capitulo 2 y, mas adelante, Infecciones en el paciente
inmunodeprimido), y 3) la FUO relacionada con VIH se refiere a personas
seropositivas con fiebre ≥38.3°C que han estado febriles por cuatro semanas o
mas, en quienes el diagnostico es incierto despues de tres dias de estudio con
al menos dos dias para la incubacion de cultivos (cap. 31). Aunque las mas de
las veces la FUO no se considera de forma separada en receptores de trasplantes
de organos solidos, es un cuadro clinico frecuente con un diagnostico
diferencial exclusivo que se analiza mas adelante. Para una revision general de
la fiebre, vease la seccion sobre fiebre e hipertermia en el capitulo 2.
A. Causas frecuentes En la mayor parte de los casos, se observan manifestaciones
infrecuentes de enfermedades comunes y no de trastornos inusuales o exoticos;
por ejemplo, tuberculosis, endocarditis, vesiculopatias e infeccion por VIH
(primaria u oportunista) son causas mas habituales de fiebre de origen
desconocido que la enfermedad de Whipple o la fiebre familiar mediterranea.
B. Edad del
paciente En
los adultos, las infecciones (25 a 40% de los casos) y el cancer (25 a 40% de
los casos) contribuyen con la mayor parte de las fiebres de origen desconocido.
En los ninos, las infecciones son la causa mas habitual de dichas fiebres (30 a
50% de los casos) y un origen inusual de cancer (5 a 10% de las veces). Las
enfermedades autoinmunitarias se presentan con la misma frecuencia en ninos y adultos
(10 a 20% de los casos), pero las afectaciones difieren. La artritis reumatoide
juvenil es en particular frecuente en ninos, en tanto que el lupus eritematoso
sistemico, la granulomatosis de Wegener y la poliarteritis nudosa son mas
regulares en adultos. La enfermedad de Still del adulto, la arteritis
macrocitica y la polimialgia reumatica se observan de manera exclusiva en
adultos. Las enfermedades multisistemicas de origen inmunitario, como arteritis
temporal, polimialgia reumatica, sarcoidosis, artritis reumatoide y
granulomatosis de Wegener, constituyen 25 a 30% de las FUO en las personas de
edad avanzada (>65 anos de edad).
C. Duración de
la fiebre En
individuos que han estado febriles durante seis meses o mas, las causas de FUO
cambian de manera notoria. Infecciones, cancer y enfermedades autoinmunitarias
combinadas contribuyen con solo 20% de las FUO en estos enfermos. Por el
contrario, otros trastornos, como las afecciones granulomatosas (hepatitis
granulomatosa, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) y la fiebre ficticia, se
vuelven causas de importancia. Hasta 25% de los pacientes que manifiestan
fiebre durante seis meses o mas no tiene en verdad fiebre real o un
padecimiento subyacente. En cambio, se interpreta como anormal la variacion circadiana
habitual de la temperatura (0.5 a 1°C mayor por la tarde que por la manana).
Los sujetos con fiebre episodica o recurrente (p. ej., aquellos que cumplen los
criterios de FUO, pero tienen periodos sin fiebre de dos semanas o mas) son
similares a los que sufren fiebre prolongada. Las infecciones, el cancer y las
enfermedades autoinmunitarias contribuyen con tan solo 20 a 25% de tales
fiebres, en tanto que diversos padecimientos (enfermedad de Crohn, fiebre
familiar mediterranea, alveolitis alergica) representan otro 25%. Casi 50% de
los casos se mantiene sin diagnostico, pero experimenta una evolucion benigna,
con desaparicion final de los sintomas.
D. Estado inmunitario En individuos con neutropenia, las infecciones micoticas y las
bacterianas ocultas son causas relevantes de FUO. En personas que consumen
farmacos inmunodepresores (en particular los pacientes con trasplante de
organos), las causas frecuentes de fiebre incluyen infecciones por
citomegalovirus (CMV) y micoticas; nocardiosis, neumonia por Pneumocystis
jiroveci (antes Pneumocystis carinii) e infecciones micobacterianas.
E. Clasificación de
las causas de FUO Casi todos los pacientes con este tipo de fiebre se agrupa en una
de cinco categorias. 1. Infecciosa. Las infecciones (sistemicas y
localizadas) pueden ocasionar FUO. La tuberculosis y la endocarditis son las
infecciones sistemicas mas frecuentes, pero tambien se han referido micosis,
enfermedades virales (en particular, la infeccion por virus de Epstein-Barr y
citomegalovirus), toxoplasmosis, brucelosis, fiebre Q, linforreticulosis
benigna (enfermedad por aranazo de gato), salmonelosis, paludismo y muchos
otros trastornos menos frecuentes. La infeccion primaria por VIH o las
infecciones oportunistas vinculadas con el sida, en especial las
micobacterianas, tambien pueden manifestarse como FUO. La forma mas frecuente
de infeccion localizada que provoca FUO es un absceso oculto. En ocasiones es
dificil identificar los abscesos ubicados en higado, bazo, rinon, cerebro y
hueso. Es posible que se acumule pus en la cavidad peritoneal o en las regiones
subdiafragmatica, subhepatica, paracolica u otras. Tambien se observa fiebre
prolongada en casos de colangitis, osteomielitis, infeccion de vias urinarias,
absceso dental o sinusitis paranasal. 2. Neoplásica. Muchos canceres se
presentan como FUO. Los mas frecuentes son el linfoma (de Hodgkin y no Hodgkin)
y la leucemia. Los trastornos linfoproliferativos ulteriores al trasplante
tambien pueden presentarse con fiebre. Otras enfermedades de ganglios
linfaticos, como los linfomas angioinmunoblasticos y la enfermedad de
Castleman, tambien causan FUO. Los tumores primarios y metastasicos del higado
suelen vincularse con fiebre, al igual que el adenocarcinoma renal. El mixoma
auricular es una neoplasia, a menudo olvidada, que puede ocasionar fiebre. La
leucemia linfocitica cronica y el mieloma multiple rara vez se relacionan con
fiebre y la presencia de esta en individuos con dichos padecimientos da lugar a
una busqueda rapida de infecciones. 3. Trastornos autoinmunitarios. Las
causas mas frecuentes de fiebre de origen desconocido autoinmunitaria
comprenden enfermedad de Still, lupus eritematoso sistemico, crioglobulinemia y
poliarteritis nudosa. La arteritis macrocitica y la polimialgia reumatica se presentan
de forma casi exclusiva en pacientes mayores de 50 anos de edad y por lo
regular se vinculan con elevacion de la tasa de eritrosedimentacion (> 40
mm/h). 4. Enfermedades diversas. Se han relacionado muchos otros
trastornos con fiebre de origen desconocido, pero con menos frecuencia que los
tipos precedentes; los ejemplos incluyen tiroiditis, sarcoidosis, enfermedad de
Whipple, fiebre familiar mediterranea, embolia pulmonar recurrente, hepatitis
alcoholica, fiebres por farmacos y ficticia. 5. FUO no diagnosticada. Pese
a la valoracion extensa, el diagnostico es aun incierto en 15% o mas de los
casos. De estos pacientes, la fiebre desaparece de modo espontaneo en 75%, sin
diagnostico. En el resto es posible identificar con el tiempo las
manifestaciones mas comunes del trastorno subyacente.
_ Manifestaciones
clínicas
La valoracion de un paciente con FUO es costosa y prolongada; por
tanto, es imperativo demostrar primero la presencia de la fiebre. Esto se lleva
a cabo al observar al sujeto mientras se toma la temperatura para precisar que
no se trata de fiebre ficticia (autoinducida). Las manifestaciones que
acompanan a la fiebre incluyen taquicardia, escalofrio y piloereccion. Para el
diagnostico puede proporcionar indicios un interrogatorio exhaustivo, que
incluya antecedentes familiares, ocupacionales, sociales (practicas sexuales,
uso de farmacos inyectados), dieta (productos no pasteurizados, carne cruda),
exposiciones (a animales, sustancias quimicas) y viajes. La exploracion fisica
repetida quiza revele datos clinicos leves y evanescentes, indispensables para
el diagnostico.
A. Pruebas de laboratorio Ademas de los estudios de laboratorio
sistematicos, se deben realizar hemocultivos (de manera preferente cuando el
paciente no ha tomado antibioticos por varios dias) y mantenerlos en el
laboratorio durante dos semanas para detectar microorganismos de crecimiento
lento. Cuando se consideran posibles infecciones por Legionella, Bartonella
o estreptococos con deficiencias nutricionales, se solicitan cultivos en
medios especiales. Las “pruebas de deteccion” por serologia inmunitaria o
microbiologica (“aglutininas febriles”) son de poca utilidad, por lo que no
deben llevarse a cabo. Cuando la anamnesis o la exploracion fisica sugieren un
diagnostico especifico, conviene llevar a cabo ciertas pruebas serologicas, en
las cuales la concentracion se eleva o disminuye unos cuatro tantos. Puesto que
la infeccion es la causa mas frecuente de FUO, casi siempre se efectuan
cultivos de otros liquidos corporales, por ejemplo, orina, esputo, heces,
liquido cefalorraquideo y material de aspiracion del contenido gastrico por la
manana (si se sospecha tuberculosis). La inspeccion directa de los frotis
sanguineos permite establecer el diagnostico de paludismo o fiebre recurrente (Borrelia).
B. Imagenología A todos los pacientes
con FUO se les solicita una radiografia de torax. Las radiografias de senos
paranasales, serie esofagogastroduodenal con inclusion del intestino delgado,
enema de bario, proctosigmoidoscopia y valoracion de la funcion vesical se
utilizan solo en sujetos con signos, sintomas o antecedentes que su gieran
enfermedad en esas regiones corporales. Con frecuencia se realiza CT de abdomen
y pelvis, la cual es util en particular para observar higado, bazo y retroperitoneo.
Cuando la CT es anormal, los datos llevan a menudo a un diagnostico especifico.
Un resultado normal de la CT no es tan util; pueden ser necesarios
procedimientos con mayor penetracion corporal, como biopsia o laparotomia
exploradora. No se ha valorado la funcion de las MRI en la investigacion de
FUO. Sin embargo, las MRI son por lo regular mejores que la CT para reconocer
lesiones en el sistema nervioso y son utiles para el diagnostico de las
diversas vasculitis. La ecografia es sensible para la deteccion de lesiones en
rinones, pancreas y arbol biliar. Si se considera endocarditis o un mixoma
auricular, debe realizarse ecocardiografia. La ecocardiografia transesofagica
es mas sensible que la superficial para identificar lesiones valvulares, pero
incluso un resultado negativo de la primera no descarta endocarditis (10% de
negativos falsos). La utilidad de los estudios de radionuclidos en el
diagnostico de FUO es variable. En teoria, es mas util la tomografia por
emision de positrones (PET, positron emission tomography) o con galio
que la gammagrafia de leucocitos marcados con indio, dado que el galio y la
fluorodesoxiglucosa pueden ser utiles para detectar infeccion, inflamacion y
neoplasias, en tanto que el rastreo con indio es util solo para reconocer
infecciones. La inmunoglobulina marcada con indio es util para la deteccion de
infeccion y neoplasias y se utiliza en individuos con neutropenia; aquella no
es sensible para lesiones hepaticas, renales y cardiacas por su elevada
actividad basal. En general, los estudios con radionuclidos tienen tasas
elevadas de resultados positivos y negativos falsos, por lo que son inutiles
como pruebas de deteccion y, cuando se realizan, se limitan a pacientes cuya
anamnesis o exploracion sugieren inflamacion o infeccion local.
C. Biopsia Muchas veces son necesarios procedimientos con penetracion
corporal para el diagnostico. Cualquier resultado anormal debe valorarse de
manera intensiva: la cefalea sugiere puncion lumbar para descartar meningitis;
la piel de un exantema es objeto de biopsia para manifestaciones cutaneas de
vasculopatia de la colagena o infeccion; en los ganglios linfaticos crecidos,
debe llevarse a cabo aspiracion o biopsia y revisar sus caracteristicas en
cuanto a neoplasias, con envio del material para cultivo. La aspiracion de
medula osea con biopsia es un procedimiento con un rendimiento relativamente
bajo (15 a 25%; excepto en pacientes VIH positivos, en quienes la infeccion por
micobacterias es una causa habitual de FUO), pero el riesgo es bajo y este
procedimiento debe realizarse si otras pruebas con menor penetracion corporal
no han dado un diagnostico, sobre todo en personas con alteraciones
hematologicas. La biopsia hepatica proporciona un diagnostico especifico en 10
a 15% de los pacientes con FUO y deberia ser considerada en cualquier paciente
con alteraciones en las pruebas de funcion hepatica, aun si el higado es de
tamano normal. La CT y la MRI han disminuido la necesidad de laparotomias
exploradoras, sin embargo, la visualizacion quirurgica y las biopsias deben ser
consideradas cuando hay un deterioro continuo o ausencia de diagnostico. _
Tratamiento Se debe considerar tratamiento empirico de antibioticos (p. ej.,
quinolonas en caso de una posible cistitis) si se sospecha fuertemente de una
infeccion. No obstante, en ausencia de respuesta clinica, es necesario
interrumpir el tratamiento y valorar de nueva cuenta. Una vez que se obtienen
los resultados definitivos del cultivo, se puede reducir el espectro del
antimicrobiano. En este caso, es conveniente administrar algun antituberculoso
(sobre todo en personas de edad avanzada o extranjeros) y antibioticos de
amplio espectro. No deben administrarse corticoesteroides de forma empirica
puesto que suprimen la fiebre y exacerban numerosas infecciones.
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