FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Enfermedad de por lo menos tres semanas de duración. _ Fiebre >38.3°C en varias ocasiones. _ Diagnóstico indeterminado después de tres consultas o tres días de hospitalización.

Generalidades

 Los intervalos especificados en los criterios para establecer el diagnostico de fiebre de origen desconocido (FUO, fever of unknown origin) son arbitrarios y tratan de descartar los casos de pacientes con enfermedades virales prolongadas pero autolimitadas y ganar tiempo para obtener los resultados de los estudios habituales radiograficos, serologicos y de cultivo. En virtud de los costos de la hospitalizacion y la disponibilidad de la mayor parte de las pruebas de deteccion de forma externa, se ha modificado el criterio original, que exigia el transcurso de una semana de hospitalizacion, para aceptar a individuos sin diagnostico luego de tres consultas o tres dias de estancia en el hospital. Se han agregado varias categorias adicionales de este tipo de fiebre: 1) se conoce como FUO hospitalaria la temperatura de ≥38.3°C que se presenta en varias ocasiones en un sujeto hospitalizado por un proceso que no estaba presente o se encontraba en un periodo de incubacion al ingreso, con cultivos iniciales negativos y cuyo diagnostico es aun incierto despues de tres dias (vease mas adelante la seccion Infecciones hospitalarias); 2) la FUO con neutropenia incluye a pacientes con fiebre ≥38.3°C en varias ocasiones y neutrofilos <500/μl, en quienes los cultivos iniciales fueron negativos y el diagnostico es impreciso luego de 72 h (vease el capitulo 2 y, mas adelante, Infecciones en el paciente inmunodeprimido), y 3) la FUO relacionada con VIH se refiere a personas seropositivas con fiebre ≥38.3°C que han estado febriles por cuatro semanas o mas, en quienes el diagnostico es incierto despues de tres dias de estudio con al menos dos dias para la incubacion de cultivos (cap. 31). Aunque las mas de las veces la FUO no se considera de forma separada en receptores de trasplantes de organos solidos, es un cuadro clinico frecuente con un diagnostico diferencial exclusivo que se analiza mas adelante. Para una revision general de la fiebre, vease la seccion sobre fiebre e hipertermia en el capitulo 2.

 A. Causas frecuentes En la mayor parte de los casos, se observan manifestaciones infrecuentes de enfermedades comunes y no de trastornos inusuales o exoticos; por ejemplo, tuberculosis, endocarditis, vesiculopatias e infeccion por VIH (primaria u oportunista) son causas mas habituales de fiebre de origen desconocido que la enfermedad de Whipple o la fiebre familiar mediterranea.

B. Edad del paciente En los adultos, las infecciones (25 a 40% de los casos) y el cancer (25 a 40% de los casos) contribuyen con la mayor parte de las fiebres de origen desconocido. En los ninos, las infecciones son la causa mas habitual de dichas fiebres (30 a 50% de los casos) y un origen inusual de cancer (5 a 10% de las veces). Las enfermedades autoinmunitarias se presentan con la misma frecuencia en ninos y adultos (10 a 20% de los casos), pero las afectaciones difieren. La artritis reumatoide juvenil es en particular frecuente en ninos, en tanto que el lupus eritematoso sistemico, la granulomatosis de Wegener y la poliarteritis nudosa son mas regulares en adultos. La enfermedad de Still del adulto, la arteritis macrocitica y la polimialgia reumatica se observan de manera exclusiva en adultos. Las enfermedades multisistemicas de origen inmunitario, como arteritis temporal, polimialgia reumatica, sarcoidosis, artritis reumatoide y granulomatosis de Wegener, constituyen 25 a 30% de las FUO en las personas de edad avanzada (>65 anos de edad).

C. Duración de la fiebre En individuos que han estado febriles durante seis meses o mas, las causas de FUO cambian de manera notoria. Infecciones, cancer y enfermedades autoinmunitarias combinadas contribuyen con solo 20% de las FUO en estos enfermos. Por el contrario, otros trastornos, como las afecciones granulomatosas (hepatitis granulomatosa, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) y la fiebre ficticia, se vuelven causas de importancia. Hasta 25% de los pacientes que manifiestan fiebre durante seis meses o mas no tiene en verdad fiebre real o un padecimiento subyacente. En cambio, se interpreta como anormal la variacion circadiana habitual de la temperatura (0.5 a 1°C mayor por la tarde que por la manana). Los sujetos con fiebre episodica o recurrente (p. ej., aquellos que cumplen los criterios de FUO, pero tienen periodos sin fiebre de dos semanas o mas) son similares a los que sufren fiebre prolongada. Las infecciones, el cancer y las enfermedades autoinmunitarias contribuyen con tan solo 20 a 25% de tales fiebres, en tanto que diversos padecimientos (enfermedad de Crohn, fiebre familiar mediterranea, alveolitis alergica) representan otro 25%. Casi 50% de los casos se mantiene sin diagnostico, pero experimenta una evolucion benigna, con desaparicion final de los sintomas.

D. Estado inmunitario En individuos con neutropenia, las infecciones micoticas y las bacterianas ocultas son causas relevantes de FUO. En personas que consumen farmacos inmunodepresores (en particular los pacientes con trasplante de organos), las causas frecuentes de fiebre incluyen infecciones por citomegalovirus (CMV) y micoticas; nocardiosis, neumonia por Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii) e infecciones micobacterianas.

 E. Clasificación de las causas de FUO Casi todos los pacientes con este tipo de fiebre se agrupa en una de cinco categorias. 1. Infecciosa. Las infecciones (sistemicas y localizadas) pueden ocasionar FUO. La tuberculosis y la endocarditis son las infecciones sistemicas mas frecuentes, pero tambien se han referido micosis, enfermedades virales (en particular, la infeccion por virus de Epstein-Barr y citomegalovirus), toxoplasmosis, brucelosis, fiebre Q, linforreticulosis benigna (enfermedad por aranazo de gato), salmonelosis, paludismo y muchos otros trastornos menos frecuentes. La infeccion primaria por VIH o las infecciones oportunistas vinculadas con el sida, en especial las micobacterianas, tambien pueden manifestarse como FUO. La forma mas frecuente de infeccion localizada que provoca FUO es un absceso oculto. En ocasiones es dificil identificar los abscesos ubicados en higado, bazo, rinon, cerebro y hueso. Es posible que se acumule pus en la cavidad peritoneal o en las regiones subdiafragmatica, subhepatica, paracolica u otras. Tambien se observa fiebre prolongada en casos de colangitis, osteomielitis, infeccion de vias urinarias, absceso dental o sinusitis paranasal. 2. Neoplásica. Muchos canceres se presentan como FUO. Los mas frecuentes son el linfoma (de Hodgkin y no Hodgkin) y la leucemia. Los trastornos linfoproliferativos ulteriores al trasplante tambien pueden presentarse con fiebre. Otras enfermedades de ganglios linfaticos, como los linfomas angioinmunoblasticos y la enfermedad de Castleman, tambien causan FUO. Los tumores primarios y metastasicos del higado suelen vincularse con fiebre, al igual que el adenocarcinoma renal. El mixoma auricular es una neoplasia, a menudo olvidada, que puede ocasionar fiebre. La leucemia linfocitica cronica y el mieloma multiple rara vez se relacionan con fiebre y la presencia de esta en individuos con dichos padecimientos da lugar a una busqueda rapida de infecciones. 3. Trastornos autoinmunitarios. Las causas mas frecuentes de fiebre de origen desconocido autoinmunitaria comprenden enfermedad de Still, lupus eritematoso sistemico, crioglobulinemia y poliarteritis nudosa. La arteritis macrocitica y la polimialgia reumatica se presentan de forma casi exclusiva en pacientes mayores de 50 anos de edad y por lo regular se vinculan con elevacion de la tasa de eritrosedimentacion (> 40 mm/h). 4. Enfermedades diversas. Se han relacionado muchos otros trastornos con fiebre de origen desconocido, pero con menos frecuencia que los tipos precedentes; los ejemplos incluyen tiroiditis, sarcoidosis, enfermedad de Whipple, fiebre familiar mediterranea, embolia pulmonar recurrente, hepatitis alcoholica, fiebres por farmacos y ficticia. 5. FUO no diagnosticada. Pese a la valoracion extensa, el diagnostico es aun incierto en 15% o mas de los casos. De estos pacientes, la fiebre desaparece de modo espontaneo en 75%, sin diagnostico. En el resto es posible identificar con el tiempo las manifestaciones mas comunes del trastorno subyacente.

 _ Manifestaciones clínicas

La valoracion de un paciente con FUO es costosa y prolongada; por tanto, es imperativo demostrar primero la presencia de la fiebre. Esto se lleva a cabo al observar al sujeto mientras se toma la temperatura para precisar que no se trata de fiebre ficticia (autoinducida). Las manifestaciones que acompanan a la fiebre incluyen taquicardia, escalofrio y piloereccion. Para el diagnostico puede proporcionar indicios un interrogatorio exhaustivo, que incluya antecedentes familiares, ocupacionales, sociales (practicas sexuales, uso de farmacos inyectados), dieta (productos no pasteurizados, carne cruda), exposiciones (a animales, sustancias quimicas) y viajes. La exploracion fisica repetida quiza revele datos clinicos leves y evanescentes, indispensables para el diagnostico.

A. Pruebas de laboratorio Ademas de los estudios de laboratorio sistematicos, se deben realizar hemocultivos (de manera preferente cuando el paciente no ha tomado antibioticos por varios dias) y mantenerlos en el laboratorio durante dos semanas para detectar microorganismos de crecimiento lento. Cuando se consideran posibles infecciones por Legionella, Bartonella o estreptococos con deficiencias nutricionales, se solicitan cultivos en medios especiales. Las “pruebas de deteccion” por serologia inmunitaria o microbiologica (“aglutininas febriles”) son de poca utilidad, por lo que no deben llevarse a cabo. Cuando la anamnesis o la exploracion fisica sugieren un diagnostico especifico, conviene llevar a cabo ciertas pruebas serologicas, en las cuales la concentracion se eleva o disminuye unos cuatro tantos. Puesto que la infeccion es la causa mas frecuente de FUO, casi siempre se efectuan cultivos de otros liquidos corporales, por ejemplo, orina, esputo, heces, liquido cefalorraquideo y material de aspiracion del contenido gastrico por la manana (si se sospecha tuberculosis). La inspeccion directa de los frotis sanguineos permite establecer el diagnostico de paludismo o fiebre recurrente (Borrelia).

 B. Imagenología A todos los pacientes con FUO se les solicita una radiografia de torax. Las radiografias de senos paranasales, serie esofagogastroduodenal con inclusion del intestino delgado, enema de bario, proctosigmoidoscopia y valoracion de la funcion vesical se utilizan solo en sujetos con signos, sintomas o antecedentes que su gieran enfermedad en esas regiones corporales. Con frecuencia se realiza CT de abdomen y pelvis, la cual es util en particular para observar higado, bazo y retroperitoneo. Cuando la CT es anormal, los datos llevan a menudo a un diagnostico especifico. Un resultado normal de la CT no es tan util; pueden ser necesarios procedimientos con mayor penetracion corporal, como biopsia o laparotomia exploradora. No se ha valorado la funcion de las MRI en la investigacion de FUO. Sin embargo, las MRI son por lo regular mejores que la CT para reconocer lesiones en el sistema nervioso y son utiles para el diagnostico de las diversas vasculitis. La ecografia es sensible para la deteccion de lesiones en rinones, pancreas y arbol biliar. Si se considera endocarditis o un mixoma auricular, debe realizarse ecocardiografia. La ecocardiografia transesofagica es mas sensible que la superficial para identificar lesiones valvulares, pero incluso un resultado negativo de la primera no descarta endocarditis (10% de negativos falsos). La utilidad de los estudios de radionuclidos en el diagnostico de FUO es variable. En teoria, es mas util la tomografia por emision de positrones (PET, positron emission tomography) o con galio que la gammagrafia de leucocitos marcados con indio, dado que el galio y la fluorodesoxiglucosa pueden ser utiles para detectar infeccion, inflamacion y neoplasias, en tanto que el rastreo con indio es util solo para reconocer infecciones. La inmunoglobulina marcada con indio es util para la deteccion de infeccion y neoplasias y se utiliza en individuos con neutropenia; aquella no es sensible para lesiones hepaticas, renales y cardiacas por su elevada actividad basal. En general, los estudios con radionuclidos tienen tasas elevadas de resultados positivos y negativos falsos, por lo que son inutiles como pruebas de deteccion y, cuando se realizan, se limitan a pacientes cuya anamnesis o exploracion sugieren inflamacion o infeccion local.

C. Biopsia Muchas veces son necesarios procedimientos con penetracion corporal para el diagnostico. Cualquier resultado anormal debe valorarse de manera intensiva: la cefalea sugiere puncion lumbar para descartar meningitis; la piel de un exantema es objeto de biopsia para manifestaciones cutaneas de vasculopatia de la colagena o infeccion; en los ganglios linfaticos crecidos, debe llevarse a cabo aspiracion o biopsia y revisar sus caracteristicas en cuanto a neoplasias, con envio del material para cultivo. La aspiracion de medula osea con biopsia es un procedimiento con un rendimiento relativamente bajo (15 a 25%; excepto en pacientes VIH positivos, en quienes la infeccion por micobacterias es una causa habitual de FUO), pero el riesgo es bajo y este procedimiento debe realizarse si otras pruebas con menor penetracion corporal no han dado un diagnostico, sobre todo en personas con alteraciones hematologicas. La biopsia hepatica proporciona un diagnostico especifico en 10 a 15% de los pacientes con FUO y deberia ser considerada en cualquier paciente con alteraciones en las pruebas de funcion hepatica, aun si el higado es de tamano normal. La CT y la MRI han disminuido la necesidad de laparotomias exploradoras, sin embargo, la visualizacion quirurgica y las biopsias deben ser consideradas cuando hay un deterioro continuo o ausencia de diagnostico. _

Tratamiento Se debe considerar tratamiento empirico de antibioticos (p. ej., quinolonas en caso de una posible cistitis) si se sospecha fuertemente de una infeccion. No obstante, en ausencia de respuesta clinica, es necesario interrumpir el tratamiento y valorar de nueva cuenta. Una vez que se obtienen los resultados definitivos del cultivo, se puede reducir el espectro del antimicrobiano. En este caso, es conveniente administrar algun antituberculoso (sobre todo en personas de edad avanzada o extranjeros) y antibioticos de amplio espectro. No deben administrarse corticoesteroides de forma empirica puesto que suprimen la fiebre y exacerban numerosas infecciones.