INFECCIONES HOSPITALARIAS

INFECCIONES HOSPITALARIAS 

INFECCIONES HOSPITALARIAS

Se definen como infecciones intrahospitalarias aquellas que no estaban presentes o en proceso de incubación al momento del ingreso al hospital, y que se presentan 48 a 72 h después de éste. _ El lavado de manos es el método eficaz para prevenir infecciones intrahospitalarias; debe efectuarse de manera sistemática, incluso cuando se utilizan guantes.

Generalidades

En Estados Unidos, casi 5% de los pacientes que ingresa al hospital sin infeccion adquiere una de tipo nosocomial, con prolongacion consecuente de la estancia hospitalaria, aumento del costo de la atencion, morbilidad importante y una tasa de mortalidad de 5%.

Las infecciones mas frecuentes son las de vias urinarias, por lo general vinculadas con el uso de sondas de Foley o procedimientos urologicos; bacteriemia, a menudo por cateteres a permanencia, pero tambien procedentes de sitios secundarios, como heridas quirurgicas, abscesos, neumonia, aparato genitourinario y tubo digestivo; neumonia en enfermos intubados o con estados de conciencia alterados; infecciones de la herida quirurgica, infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina y colitis por Clostridium difficile. Algunos principios generales son utiles para prevenir, diagnosticar y tratar infecciones hospitalarias:

1.     Muchas infecciones son resultado del uso de dispositivos de vigilancia o tratamiento con penetracion corporal, como cateteres intravenosos, sondas de Foley, derivaciones, drenes quirurgicos, cateteres colocados por radiologia intervencionista para drenaje, sondas nasogastricas y sondas bucotraqueales o nasotraqueales para apoyo ventilatorio. El retiro temprano de tales dispositivos aminora la posibilidad de aparicion de infecciones. 2. Por lo general, los pacientes que presentan infecciones hospitalarias se encuentran graves, su hospitalizacion ha sido prolongada y han recibido varios ciclos de antibioticoterapia de gran espectro. Como resultado, las infecciones hospitalarias son a menudo originadas por microorganismos resistentes a numerosos farmacos y difieren de las extrahospitalarias. Por ejemplo, S. aureus y S. epidermidis (causa frecuente de infeccion del dispositivo protesico) son a menudo resistentes a nafcilina y cefalosporinas, por lo cual es necesario el tratamiento con vancomicina; Enterococcus faecium es resistente a la ampicilina y la vancomicina; las infecciones gramnegativas causadas por Pseudomonas, Citrobacter, Enterobacter, Acinetobacter y Stenotrophomonas pueden ser resistentes a la mayor parte de los antibacterianos. Al elegir el antibiotico para el tratamiento del paciente grave con una infeccion hospitalaria, se deben tomar en consideracion los antecedentes antimicrobianos y la “ecologia local”. En pacientes graves, se recomienda la proteccion de amplio espectro con vancomicina y carbapenem, con o sin aminoglucosido. Una vez que se aisla el agente patogeno y se conoce su sensibilidad, puede usarse el farmaco de espectro mas estrecho, menos toxico y mas rentable. El uso extendido de antimicrobianos contribuye a la seleccion de los microorganismos resistentes al tratamiento, aunque se debe hacer lo posible por limitar el espectro de cobertura y la duracion innecesaria. Con mucha frecuencia se obtienen muestras para cultivo no confiables o sin posibilidad de interpretacion, que dan lugar al uso innecesario de antibioticos.

2.     El mejor ejemplo de ese principio es el diagnostico de infeccion del torrente sanguineo o relacionada con el cateter en pacientes febriles (vease la informacion mas adelante). A fin de evitar el uso innecesario de antibioticos, se deben considerar de manera cuidadosa los resultados del cultivo. Un cultivo positivo de herida quirurgica sin signos de infeccion o inflamacion o de esputo sin infiltrados pulmonares en la radiografia de torax, al igual que un urocultivo positivo en el paciente con sonda sin signos ni sintomas de pielonefritis, posiblemente representen proliferacion mas no infeccion. _

 Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

Las infecciones generadas por cateteres tienen un cuadro clinico variable que depende del tipo de cateter utilizado (periferico o venoso central, con o sin conducto interno). Los signos locales de infeccion pueden presentarse en el sitio de insercion, con dolor, eritema y secrecion purulenta. La fiebre suele estar ausente en infecciones no complicadas; cuando se encuentra presente, tal vez indique afectacion mas diseminada, como bacteriemia, celulitis y tromboflebitis infecciosa. Casi nunca hay signos de infeccion en el sitio de insercion.

1. Fiebre en el paciente de la unidad de cuidados intensivos. La fiebre complica hasta 70% de los sujetos en las unidades de cuidados intensivos; su causa puede ser infecciosa o no infecciosa. Las causas infecciosas frecuentes incluyen las generadas por cateteres, neumonia adquirida en el hospital y vinculada con el respirador (cap. 9), asi como septicemia e infecciones de heridas quirurgicas y de vias urinarias. En estos casos, la sinusitis clinicamente grave es rara de forma relativa. Una causa importante no infecciosa es la enfermedad tromboembolica. La fiebre junto con hipotension resistente al tratamiento y choque sugiere septicemia; sin embargo, la insuficiencia suprarrenal, la crisis tiroidea y la reaccion transfusional pueden tener presentacion clinica similar. La fiebre por farmacos es dificil de diagnosticar; por lo general, se establece mediante diagnostico de exclusion, a menos que haya otros signos de hipersensibilidad, como exantema maculopapular usual.

2. Fiebre en el paciente después de intervención quirúrgica. En estos individuos, la fiebre es muy frecuente y en muchos casos se resuelve de manera espontanea. Las causas son infecciosas y no infecciosas. El momento de aparicion de la fiebre en relacion con la intervencion quirurgica y su naturaleza pueden ayudar al diagnostico.

A. Fiebre inmediata (en las primeras horas tras la intervención quirúrgica). Esta quiza se deba a farmacos administrados en el periodo perioperatorio, el traumatismo de la intervencion quirurgica o infecciones preexistentes. En ese periodo, puede ocurrir fascitis necrosante por estreptococos del grupo A o presencia de microorganismos mixtos. La hipertermia maligna es inusual y aparece 30 min a varias horas despues de la anestesia por inhalacion y se caracteriza por hipertermia extrema, rigidez muscular, rabdomiolisis, anomalias de electrolitos e hipotension. Los principales recursos terapeuticos son el enfriamiento intensivo y dantroleno. La aspiracion de contenido gastrico acido durante la intervencion quirurgica puede ocasionar neumonitis quimica (sindrome de Mendelson) que surge con rapidez, pero es transitoria y no requiere antibioticos. La fiebre por traumatismo quirurgico suele desaparecer en dos a tres dias; necesita mas tiempo en casos mas complicados y en pacientes con traumatismos craneoencefalicos.

B. Fiebre aguda (en la semana posterior a la intervención quirúrgica). La fiebre aguda suele deberse a causas comunes de infecciones hospitalarias, como neumonia por el respirador (incluida la neumonia por aspiracion en pacientes con disminucion del reflejo nauseoso) e infecciones por el cateter. Las causas no infecciosas incluyen privacion de alcohol, gota, embolia pulmonar y pancreatitis. La atelectasia consecutiva a una intervencion quirurgica se ha mencionado a menudo como causa de fiebre posoperatoria, pero no hay evidencia solida que apoye una relacion causal entre la presencia o el grado de atelectasia y la fiebre.

C. Fiebre subaguda (al menos una semana después de la intervención quirúrgica). Las infecciones de la herida quirurgica por lo general se presentan al menos una semana despues de la intervencion. El tipo de cirugia realizada predice determinadas causas infecciosas. Los pacientes sometidos a intervenciones quirurgicas cardiotoracicas pueden tener mas riesgo de neumonia e infecciones superficial y profunda de la herida quirurgica esternal. La meningitis sin datos comunes de meningismo puede complicar las intervenciones neuroquirurgicas. Las cirugias abdominales quiza causen abscesos abdominales profundos que requieren drenaje.

B. Datos de laboratorio Se recomiendan los hemocultivos en todos los casos y con frecuencia se obtienen radiografias de torax. Tal vez sean utiles la tincion de Gram del esputo y los cultivos semicuantitativos del mismo material en pacientes seleccionados cuando hay probabilidad de neumonia antes de la prueba, pero los multiples criterios de exclusion limitan la generalizacion en la mayoria de los pacientes. Se establecen otras medidas diagnosticas de acuerdo con el contexto clinico (p. ej., ecocardiografia transesofagica en un sujeto con bacteriemia por S. aureus). Cualquier proceso febril en un paciente con cateter central colocado es indicacion para obtener una muestra de sangre.

 El mejor metodo para valorar la bacteriemia consiste en hacer al menos dos cultivos de sangre periferica. El hemocultivo obtenido de un origen no identificado, un hemocultivo simple de cualquier sitio o el hemocultivo conseguido a traves de un cateter suelen ser positivos para S. epidermidis, por lo que la vancomicina es inapropiada. A menos que se obtengan cultivos de dos sitios separados de venipuncion (no a traves de cateteres), es imposible interpretar los resultados y se administra un tratamiento innecesario. Toda “seudobacteriemia” de ese tipo eleva los costos de laboratorio, el consumo de antibioticos y la duracion de la hospitalizacion.

En ocasiones es util el estudio microbiologico del cateter retirado, pero solo cuando se lleva a cabo ademas de (no en lugar de) hemocultivos a partir de muestras de sitios perifericos. El tiempo diferencial hasta la positividad mide la diferencia del tiempo en que se tornan positivos los cultivos obtenidos de manera simulta nea a traves del cateter y de un sitio periferico. Una prueba positiva (casi 120 min de diferencia en tiempo) apoya la presencia de infeccion del torrente sanguineo relacionada con el cateter, en tanto que un resultado negativo puede permitir la conservacion del cateter en su sitio. _

Complicaciones Es posible que los pacientes con bacteriemia persistente febriles a pesar del retiro del cateter infectado presenten complicaciones, como tromboflebitis infecciosa, endocarditis o focos metastasicos de infeccion (en particular por S. aureus). Esta indicado realizar otros estudios, como Doppler venoso, ecocardiografia transesofagica, radiografias de torax y, en algunos casos, deben administrarse antibioticos durante cuatro a seis semanas. En el caso de tromboflebitis infecciosa, tambien se recomienda la anticoagulacion con heparina, si no hay contraindicaciones. _

Diagnóstico diferencial

Aunque casi todas las fiebres se deben a infecciones, 25% de los pacientes tiene fiebre de origen no infeccioso, incluida la causada por farmacos, hematomas, pancreatitis, embolia pulmonar, infarto del miocardio y enfermedad isquemica intestinal, asi como la posoperatoria inespecifica (por dano histico o necrosis). _

Prevención

Las precauciones universales destacan que se trate a todos los pacientes como si tuvieran una enfermedad de origen hematologico con potencial de transmision; por tanto, todas las secreciones corporales se atienden con cuidado para evitar la diseminacion de la enfermedad. Es preciso el aislamiento de las sustancias corporales, lo cual obliga a usar guantes siempre que el trabajador de atencion a la salud prevea contacto con sangre o secreciones. Aunque se utilicen guantes, los trabajadores de la atencion de la salud deben lavar sus manos de manera sistematica, ya que es el metodo mas eficaz y el modo mas facil de evitar enfermedades hospitalarias. Es facil la aplicacion de un antiseptico de secado rapido a partir de alcohol, requiere menos tiempo que el lavado de manos usual con agua y jabon, es mas eficaz para disminuir la proliferacion de microorganismos de las manos y promueve el cumplimiento con la descontaminacion manual. Los cateteres intravenosos perifericos deben cambiarse cada tres dias y los arteriales cada cuatro. Los cateteres centrales (incluidos los colocados en venas perifericas) se pueden dejar de forma indefinida y se cambian o retiran cuando hay sospecha clinica de infeccion, dejan de funcionar o ya son innecesarios. Se recomienda utilizar metodos de barrera esteriles (como gorro, cubrebocas, ropa, guantes y campos) durante la introduccion del cateter venoso central. La sonda de Foley impregnada con aleaciones de plata reduce la frecuencia de bacteriuria y los cateteres venosos impregnados con antibioticos (minociclina con rifampicina o clorhexidina con sulfadiazina de plata) aminoran las infecciones del cateter y la bacteriemia. Las canulas endotraqueales revestidas de plata disminuyen la frecuencia de neumonia transmitida por el respirador. Si es rentable, debe establecerse el uso de esos dispositivos en instituciones especificas. A partir de 2008, Medicare ha incluido las infecciones por cateter urinario y por cateter intravenoso como situaciones no reembolsables. La administracion perioperatoria de clorhexidina en unguento intranasal y enjuague bucofaringeo disminuye la incidencia de infeccion despues de la intervencion quirurgica. El bano diario de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos con toallas humedas impregnadas con clorhexidina (en sustitucion de agua y jabon) puede atenuar el riesgo de infecciones sanguineas relacionadas con el cateter. La descontaminacion selectiva del aparato digestivo con antibioticos no absorbibles o por via parenteral evita la neumonia hospitalaria y reduce la mortalidad. Para prevenir las infecciones hospitalarias, son muy importantes los cuidados de enfermeria (cambios de posicion para evitar las ulceras por decubito, cuidados de las heridas, elevacion de la cama durante la alimentacion por sonda para prevenir la aspiracion). Asimismo, es primordial que los epidemiologos del hospital vigilen las areas de alto riesgo. En algunas instituciones se recomienda incluso llevar a cabo un estudio rapido de deteccion en busca de Staphylococcus aureus resistente a meticilina cuando ingresan ciertos sujetos al hospital (p. ej., individuos recien hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, pacientes sometidos a hemodialisis). Sin embargo, no se sabe si esta medida reduce la frecuencia de infecciones hospitalarias por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Otra medida complementaria importante es la aplicacion de vacunas, como la de hepatitis A, hepatitis B, varicela, neumococo y gripe (vease mas adelante la seccion Inmunizacion contra enfermedades infecciosas). _

Tratamiento A. Fiebre en el paciente de la unidad de cuidados intensivos A menos que el enfermo tenga una lesion neurologica central con elevacion de la presion intracraneal o temperatura >41°C, hay menos necesidad fisiologica de mantener la eutermia. Se recomiendan los antibioticos de amplio espectro utilizados de forma empirica (como se senalo antes) en pacientes con neutropenia e inmunodepresion, asi como en los que se encuentran inestables desde el punto de vista clinico.

 B. Infecciones causadas por catéteres Algunos de los factores que influyen en las decisiones terapeuticas son el tipo de cateter, el microorganismo causal, la disponibilidad de vias alternas para introducir el cateter, la necesidad de una via intravascular constante y la gravedad de la enfermedad. En general, los cateteres deben retirarse si hay secrecion purulenta en el sitio de salida; si el microorganismo corresponde a S. aureus, bacilos gramnegativos o Candida; si hay bacteriemia persistente (>48 h, en tanto se administran antibioticos) o si hay complicaciones, como tromboflebitis infecciosa, endocarditis u otra enfermedad metastasica. Los cateteres venosos centrales pueden cambiarse sobre un alambre guia, siempre y cuando no haya eritema ni secrecion purulenta en el sitio de salida y el paciente no tenga aspecto septico. El microorganismo patogeno mas comun es el estafilococo negativo a la coagulasa resistente a la meticilina; por tanto, se debe administrar tratamiento empirico con vancomicina, 15 mg/kg al dia por via intravenosa cada 12 h, siempre y cuando la funcion renal sea normal. En los pacientes con inmunodepresion o en los sujetos graves, se puede administrar una cobertura empirica contra gramnegativos (cuadro 30-9). La duracion del tratamiento antimicrobiano depende del microorganismo patogeno y la gravedad de la afectacion. En la bacteriemia no complicada, suelen ser suficientes cinco a siete dias para los estafilococos negativos para la coagulasa, incluso si se conserva el cateter original. En general, se recomiendan 14 dias de tratamiento para la bacteriemia por bacilos gramnegativos, Candida y S. aureus no complicada. La antibioticoterapia “lock” consiste en la instilacion de concentraciones supraterapeuticas de antibioticos con heparina en la luz de los cateteres. El proposito es lograr concentraciones adecuadas de antiboticos para matar a los microorganismos en el plastico. La antibioticoterapia “lock” puede usarse en infecciones septicas por cateter, causadas por estafilococos negativos para coagulasa o enterococos y cuando hay que mantener el cateter en una situacion de salvamento