ESTENOSIS RAQUÍDEA LUMBAR

ESTENOSIS RAQUÍDEA LUMBAR

Casi todos los pacientes son mayores de 60 años. _ El síntoma de presentación suele ser dolor lumbar que se irradia a nalgas y muslos. _ El dolor obstaculiza la marcha, empeora con la extensión lumbar y mejora con la flexión lumbar. _ El dolor lumbar y de piernas se vincula con entumecimiento y parestesias. _ La conservación de los pulsos pedios ayuda a descartar claudicación de origen vascular. _ El diagnóstico se confirma mejor con MR

Generalidades La estenosis raquidea lumbar se define como disminucion del calibre del conducto raquideo con compresion de las raices nerviosas, y puede ser congenita o (mas a menudo) adquirida. Por lo general se debe a la presencia de osteofitos en crecimiento en las carillas articulares, hipertrofia del ligamento amarillo y protrusion de discos intervertebrales. La estenosis raquidea lumbar puede provocar sintomas por compresion directa de las raices nerviosas o las arteriolas nutricias que las irrigan. _

 Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas La edad es el principal factor de riesgo para cambios degenerativos raquideos, y la mayoria de los pacientes con estenosis raquidea lumbar tiene 60 anos. Por lo regular manifiestan dolor de pierna o dificultad para caminar. El dolor puede originarse en la region lumbar, pero se extiende bajo la nalga y hacia el muslo en casi 90% de los casos. En alrededor de 50% de los sujetos el dolor se propaga a la rodilla y es casi siempre una combinacion de parestesias y dolor sordo, que suele empeorar con la marcha. Tambien puede ocurrir dolor por la bipedestacion prolongada. Con frecuencia, los sintomas son bilaterales. Muchos individuos refieren problemas de equilibrio, inestabilidad de la marcha o debilidad de una pierna que se presenta al caminar. Algunos describen estos sintomas de neuroclaudicacion como “debilidad de las piernas” o “marcha inestable”. Como el volumen del conducto raquideo lumbar aumenta con la flexion dorsal y disminuye con la extension, algunos sujetos refieren disminucion de los sintomas cuando caminan en una superficie ascendente respecto de cuando lo hacen en una descendente. La exploracion de la columna lumbar y las extremidades pelvicas en personas con estenosis raquidea lumbar a menudo no aporta datos. Menos de 10% sien-te dolor con la elevacion de la pierna, 25% tiene disminucion de los reflejos osteotendinosos profundos y 60% presenta debilidad proximal leve. Caminar con el paciente puede revelar inestabilidad, aunque la mayoria de las veces su percepcion de la alteracion de la marcha es mayor que la de un observador.

 B. Imagenología El diagnostico de estenosis raquidea en un sujeto con sintomas se confirma mejor con MRI. _

Diagnóstico diferencial El inicio de sintomas con la bipedestacion, la localizacion de maxima molestia en los muslos y la conservacion de los pulsos pedios ayudan a distinguir la “seudoclaudicacion” por estenosis raquidea de la claudicacion real por insuficiencia vascular. La diferenciacion de estenosis raquidea y hernia de disco puede constituir un reto, ya que ambas producen dolor que se irradia hacia el dorso de la pierna. Las caracteristicas distintivas de la estenosis raquidea son inicio gradual de sintomas, notoria exacerbacion al caminar y alivio en posicion sedente o flexion lumbar. Las manifestaciones de dolor sordo bilateral en nalgas, vinculado con rigidez, pueden hacer que algunos medicos consideren el diagnostico de polimialgia reumatica; sin embargo, los individuos con estenosis raquidea lumbar no tienen los sintomas de hombro o cuello caracteristicos de la polimialgia reumatica. _

 Tratamiento La perdida de peso y los ejercicios que buscan atenuar la lordosis lumbar (la cual agrava los sintomas de estenosis raquidea) pueden ser utiles. Las inyecciones epidurales lumbares de corticoesteroides proveen alivio inmediato a casi 50% de los pacientes y mejoria mas sostenida a casi 25%. Cuando persisten los sintomas discapacitantes, el tratamiento quirurgico disminuye el dolor y mejora la funcion de manera sustancial en cerca de 75% de los pacientes uno y dos anos despues. Solo cerca de 25% de los sujetos tratados en forma conservadora alcanza mejoria similar.