ACNÉ VULGAR

ACNÉ VULGAR</ span>

Ocurre en la pubertad; aunque el inicio puede r etrasarse

hasta el tercer o cuarto decenio de la vida.

_ Las características distintivas del acné vulgar son comedones

abiertos y cerrados.

_ Es el más común de todos los trastornos de la piel.

_ La gravedad varía de presencia de comedones a acné

papular o pustuloso inflamatorio, hasta quistes o nódulos.

_ Pueden afectarse la cara y el tronco.

_ En ocasiones, hay cicatrización como secuela de la enfermedad

o de la manipulación por el paciente.

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

_ Generalidades

El acné vulgar es polimorfo. Se observan comedones abiertos y

cerrados, pápulas, pústulas y quistes. La enfermedad es activada

por andrógenos en individuos con predisposición genética.

El acné vulgar es más frecuente y grave en los varones. No

siempre sana de modo espontáneo al llegar a la madurez. Padecen

acné vulgar 12% de las mujeres y 3% de los varones mayores de

25 años de edad. Esta tasa no disminuye hasta después de los 44

años. Las lesiones en la piel son paralelas a la actividad sebácea.

Los acontecimientos patógenos incluyen taponamiento del infundíbulo

de los folículos, retención de sebo, crecimiento excesivo

del bacilo del acné (Propionibacterium acnes) con liberación resultante

de ácidos grasos acumulados e irritación por los mismos

y reacción de cuerpo extraño a sebo extrafolicular. Aún no se

conoce con claridad el mecanismo de control del acné de los antibióticos,

pero es posible que actúen por sus propiedades antibacterianas

o antiinflamatorias.

Cuando se encuentra un caso de acné resistente en una mujer,

es posible sospechar hiperandrogenismo. Tal vez éste se acompañe

o no de hirsutismo, irregularidades de la menstruación u otros

signos de virilización. El síndrome de ovarios poliquísticos

(PCOS) es la causa identificable más habitual.

_ Manifestaciones clínicas

Tal vez haya molestia leve, dolor o prurito. Las lesiones aparecen

sobre todo en la cara, el cuello, la parte superior del tórax, la espalda

y los hombros. Las características distintivas del acné vulgar

son comedones (fig. 6-25). Los comedones cerrados corresponden

a tumoraciones no inflamadas pequeñas, de color carne,

que dan a la piel textura o aspecto áspero. Por lo general, los comedones

abiertos son un poco más grandes y contienen material

negro. También se observan pápulas inflamatorias, pústulas,

poros ectásicos y quistes de acné y cicatrización.

El acné puede tener diferentes presentaciones en distintas

edades. Los preadolescentes suelen presentar comedones como

primeras lesiones. Las lesiones inflamatorias en los preadolescentes

a menudo se encuentran a mitad de la cara y se extienden

hacia afuera a medida que crece el paciente. Las mujeres en su

tercer y cuarto decenios (con frecuencia sin un antecedente de

acné) tienen lesiones papulares en el mentón y alrededor de la

boca.

_ Diagnóstico diferencial

En los adultos, el acné rosáceo se manifiesta con pápulas y pústulas

en el tercio medio de la cara, pero la aparición de telangiectasias,

rubor y ausencia de comedones distinguen esta enfermedad

del acné vulgar. Un exantema pustuloso en la cara en pacientes

que reciben antibióticos o padecen otitis externa debe investigarse

mediante cultivos a fin de descartar una foliculitis por gramnegativos,

un trastorno poco frecuente. El acné puede aparecer en

individuos que utilizan corticoesteroides sistémicos o tópicos

fluorados en la cara. Quizá también se exacerbe o se deba a cremas

o aceites irritantes. En ocasiones, las pústulas en la cara se

originan de infecciones por tiña. Las lesiones en la espalda son

más problemáticas. Cuando surgen aisladas, ha de sospecharse

foliculitis estafilocócica, miliaria (“exantema por calor”) o, rara

vez, foliculitis por Malassezia. El cultivo bacteriano, un ciclo con

un antibiótico con actividad contra estafilococo y la observación

de la respuesta al tratamiento ayudan en el diagnóstico diferen-

TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS 2011 129

cial. En enfermos con infección por VIH es frecuente la foliculitis

y puede ser estafilocócica o eosinofílica.

_ Complicaciones

Tal vez ocurra formación de quistes, alteraciones pigmentarias en

pacientes de piel oscura, cicatrización grave y trastornos psicológicos.

_ Tratamiento

A. Medidas generales

1. Instrucción del paciente. Cuando la cicatrización parece

desproporcionada para la gravedad de las lesiones, los médicos

deben sospechar que el enfermo las está manipulando. Es esencial

instruir al enfermo sobre esta complicación en una forma de

apoyo. La ansiedad y la depresión son a menudo la causa del acné

con excoriación menor en mujeres jóvenes. Es conveniente que el

paciente sepa que se requerirán por lo menos cuatro a seis semanas

para observar mejoría y que, en las lesiones antiguas, quizá se

necesiten meses para que desaparezcan. Como consecuencia, la

mejoría se juzga según el número de nuevas lesiones formadas

después de seis a ocho semanas de tratamiento. Se requiere más

tiempo para observar mejoría en la espalda y el tórax, ya que

estas áreas reaccionan con mayor lentitud. Cuando se aplican

pomadas para el pelo, deben contener glicerina y no aceite. Ha de

evitarse la exposición tópica a aceites, manteca de cacao (aceite

de teobroma) y grasas.

2. Alimentación. Se ha notificado que una dieta con poco contenido

de glucosa que ocasione disminución de peso mejora el acné

en varones de 15 a 25 años. Esa mejoría se vinculó con una reducción

de la resistencia a la insulina. La hiperinsulinemia también

se ha vinculado con acné en mujeres con eumenorrea. El síndrome

metabólico con resistencia a la insulina también puede ser

una manifestación del síndrome de ovarios poliquísticos en mujeres.

Este dato permite suponer un posible mecanismo patógeno

común para el acné tanto en mujeres como en varones adultos.

B. Acné por comedones

El tratamiento del acné se basa en el tipo y la gravedad de las lesiones.

Los comedones requieren un tratamiento diferente al de

las pústulas y las lesiones quísticas. Cuando se valora la gravedad,

han de tenerse en cuenta las secuelas de las lesiones. Un individuo

que sólo tiene dos nuevas lesiones por mes que cicatrizan o dejan

hiperpigmentación posinflamatoria debe tratarse de manera más

enérgica que un enfermo comparable, cuyas lesiones desaparecen

sin secuelas. Los jabones tienen poca importancia en el tratamiento

del acné y a menos que la piel del paciente sea en particular

oleosa, debe emplearse un jabón suave para evitar la irritación

que reduce la utilidad de otros medicamentos tópicos, todos los

cuales son un poco irritantes en sí mismos. Los agentes efectivos

en el acné con comedones se listan en el orden en que deben

intentarse.

1. Retinoides tópicos. Es muy eficaz la tretinoína para el acné

por comedones o el tratamiento del componente comedónico del

acné más grave, pero su utilidad se limita por la irritación. Debe

iniciarse con crema al 0.025% (no gel), primero dos veces a la

semana por la noche y aumentar hasta una frecuencia diaria por

las noches. Algunos sujetos no pueden utilizar incluso este preparado

de baja potencia más de tres veces a la semana, pero aun con

esta frecuencia el mismo puede proporcionar una mejoría. Es

suficiente la cantidad del tamaño de una lenteja para cubrir toda

la cara. Con la finalidad de evitar irritación, debe pedirse al enfermo

que aguarde 20 min después de lavarse para aplicarlo. Otras

opciones para pacientes irritados por preparados de tretinoína

estándar son el gel de adapaleno al 0.1% y la tretinoína reformulada.

Algunos individuos, en especial los adolescentes, responden

mejor al gel al 0.01%. Aunque la absorción de tretinoína es mínima,

está contraindicado su uso durante el embarazo. En algunos

casos, se manifiesta fotosensibilidad. Es indispensable advertir a

los enfermos que puede haber una exacerbación en las cuatro

primeras semanas de tratamiento. El gel de tazaroteno (0.05 o

0.1%) es un retinoide tópico aprobado para el tratamiento de soriasis

y acné, y puede usarse en quienes no toleran los otros retinoides.

2. Peróxido de benzoilo. Los productos de peróxido de benzoilo

se encuentran disponibles en concentraciones de 2.5, 4, 5, 8 y

10%, pero al parecer la de 2.5% es tan eficaz como la de 10%

y menos irritante. En general, para disminuir la irritación deben

aplicarse geles a base de agua y no de alcohol.

3. Antibióticos. Se demostró que la administración de antibióticos

tópicos (véase más adelante) disminuye las lesiones por comedones.

4. Extracción de comedones. Los comedones abiertos y cerrados

pueden eliminarse con un extractor de comedones.

130

C. Acné inflamatorio papular

Los antibióticos son fundamentales para el tratamiento del acné

inflamatorio. Pueden usarse por vía tópica u oral. Los antibióticos

de elección por vía oral son tetraciclina y doxiciclina. Con frecuencia

es eficaz la minociclina en acné que no responde o se

resiste al tratamiento con estos antibióticos, pero es costosa. En

muy pocas ocasiones, pueden utilizarse otros quimioterapéuticos,

como el trimetoprim-sulfametoxazol (una tableta de doble potencia

cada 12 h), o antibióticos, como clindamicina (150 mg dos

veces al día) o una cefalosporina (cefadroxilo o cefalexina).

También se utilizan fosfato de clindamicina y eritromicina tópicos

(véase más adelante). Es probable que los medicamentos tópicos

equivalgan a cerca de 500 mg/día de tetraciclina por vía

oral, que es la mitad de la dosis inicial habitual. Los antibióticos

tópicos se prescriben en tres situaciones: acné papular leve sólo

controlable con medicamentos tópicos; pacientes que rehúsan o

no toleran los antibióticos orales; o para cambiar de manera paulatina

de preparados orales a tópicos en los enfermos con un

control adecuado. Para disminuir la resistencia, el peróxido de

benzoilo debe usarse combinado con el antibiótico tópico.

1. Acné leve. La primera elección de antibióticos tópicos en

cuanto a eficacia y ausencia relativa de inducción de resistencia

de P. acnes es la combinación de eritromicina o clindamicina con

peróxido de benzoílo en gel tópico. Pueden utilizarse loción

(menos irritante), gel o solución de clindamicina, o bien una de

las múltiples marcas de eritromicina tópica en gel o solución, dos

veces al día, y el peróxido de benzoílo en la mañana (se dispone

para prescripción de una combinación de eritromicina o clindamicina

con peróxido de benzoílo). Algunas veces es eficaz añadir

tretinoína al 0.025% en crema o gel al 0.01% por la noche, ya que

actúa por un mecanismo diferente.

2. Acné moderado. Son eficaces tetraciclina (500 mg), doxiciclina

(100 mg) y minociclina (50 a 100 mg), las cuales se suministran

dos veces al día, aunque la minociclina es más costosa. El

tratamiento con esta última debe comenzarse con 100 mg por la

noche durante cuatro a siete días, después 100 mg dos veces al

día, a fin de disminuir la incidencia de vértigo. Debe planificarse

una nueva visita en seis semanas y tres a cuatro meses después de

la anterior. Si está muy aliviada la piel del paciente, se indica la

reducción gradual de la dosis a 250 mg de tetraciclina, 100 mg de

doxiciclina o 50 mg de minociclina cada seis a ocho semanas (en

tanto se trata con fármacos tópicos) a fin de llegar a la dosis sistémica

más baja necesaria para conservar la curación. En general,

la disminución de la dosis a cero sin ningún otro tratamiento

origina recurrencia rápida del acné. La tetraciclina, la minociclina

y la doxiciclina están contraindicadas en el embarazo, pero puede

proporcionarse eritromicina oral.

Es importante abordar el problema de la ineficacia de los anticonceptivos

cuando se prescriben antibióticos a mujeres que los

toman; ellas necesitan pensar también en usar métodos de barrera

y deben informar sobre hemorragias en el periodo intermenstrual.

Pueden añadirse anticonceptivos o espironolactona por vía

oral (50 a 200 mg a diario) como un antiandrógeno en mujeres

con acné resistente a antibióticos o en las que presentan recurrencias

luego del tratamiento con isotretinoína.

3. Acné grave

A. Isotretinoína. Se utiliza ésta, un análogo de la vitamina A,

para el tratamiento del acné quístico grave que no responde a las

medidas terapéuticas convencionales. En el acné quístico grave

suele ser suficiente una dosis de 0.5 a 1 mg/kg/día durante 20

semanas hasta alcanzar una dosis acumulada por lo menos de 120

mg/kg. Debe ofrecerse a los pacientes tratamiento con isotretinoína

antes que presenten cicatrización importante si no se controlan

con rapidez y de manera adecuada con antibióticos. El

medicamento está absolutamente contraindicado durante el embarazo

por su teratogenicidad; hay que obtener dos pruebas de

embarazo en sangre y luego cada mes antes de iniciarlo en una

mujer. Sólo debe proporcionarse medicamento suficiente para un

mes. Es necesario utilizar dos modalidades de anticoncepción

eficaz. Es importante obtener el consentimiento informado antes

de usarlo y la persona se debe inscribir en un programa de vigilancia

(iPledge). En la mayoría de los pacientes aparecen efectos

adversos, por lo general los relacionados con resequedad de la

piel y mucosas (labios secos, hemorragia nasal y ojos secos). Si

surge cefalea, debe pensarse en un seudotumor cerebral. Se ha

informado depresión. En casi 25% de los casos, se presenta hipertrigliceridemia,

en 15% hipercolesterolemia y en 5% una disminución

de las lipoproteínas de alta densidad. En algunos casos, tal

vez aumenten un poco los valores de las pruebas de función hepática.

Es probable hallar alta la glucemia en ayuno. Otras reacciones

adversas abarcan disminución de la visión nocturna,

síntomas musculoesqueléticos o intestinales, piel seca, adelgazamiento

del pelo, tejido de granulación exuberante en las lesiones

e hiperostosis óseas (que sólo se observan con dosis muy altas o

tratamiento prolongado). Las mialgias moderadas a intensas rara

vez requieren disminuir la dosis o suspender el medicamento. Las

pruebas de laboratorio que deben llevarse a cabo en todos los

pacientes antes del tratamiento y después de cuatro semanas de

éste son estudios de colesterol, triglicéridos y función hepática.

Cuando termina el tratamiento, se normalizan los aumentos

de enzimas hepáticas y triglicéridos. El fármaco puede inducir

remisiones por tiempo prolongado de 40 a 60%, o recurrencia del

acné, el cual es más fácil controlar con las medidas terapéuticas

convencionales. En ocasiones, el acné no responde o reaparece

con rapidez después del tratamiento, pero puede sanar luego de

un segundo ciclo.

B. Inyección intralesional. Por otra parte, en el acné moderado

la inyección intralesional de suspensiones diluidas de acetónido

de triamcinolona (2.5 mg/ml, 0.05 ml por lesión) acelera con

frecuencia la supresión de pápulas más profundas y quistes ocasionales.

C. Dermoabrasión con láser. Es posible obtener una mejoría

estética mediante incisión e injerto por sacabocado de cicatrices

profundas y la abrasión de lesiones de acné inactivas y cicatrices

superficiales, en particular las planas. La técnica no está

exenta de efectos indeseables, ya que se sabe ocurren hiperpigmentación,

hipopigmentación, acanaladuras y cicatrización. Las

personas de tez oscura reaccionan muy mal. Quizá no sea aconsejable

la cirugía correctiva en el transcurso de 12 meses del tratamiento

con isotretinoína. El acné activo de todos los tipos

puede controlarse con algunas medidas terapéuticas con láser y

fotodinámicas. Éstas pueden considerarse cuando están contraindicados

o fracasan los tratamientos estándar.

_ Pronóstico

A la larga el acné vulgar remite de manera espontánea, pero es

imposible predecir cuándo ocurrirá. El padecimiento puede per-1 131

sistir hasta la vida adulta y originar cicatrizaciones graves si no se

atiende. Los individuos que se atienden con antibióticos continúan

mejorando durante los tres a seis primeros meses del tratamiento.

La recurrencia durante éste sugiere la presencia de P.

acnes resistente. La enfermedad es crónica y se exacerba de manera

intermitente a pesar del tratamiento. Las remisiones después

de la farmacoterapia sistémica con isotretinoína pueden ser prolongadas

hasta en 60% de los casos. Las recurrencias ulteriores a

la isotretinoína casi siempre tienen lugar en el transcurso de tres

años y hasta 20% de los pacientes requiere un segundo ciclo.