Complicaciones de la hipertensión no tratada

Las complicaciones de la hipertension se relacionan con aumentossostenidos de la presion arterial, con los cambios consecuentesen la estructura y funcion de la vasculatura y el corazon. Casitodos los desenlaces adversos de la hipertension se acompanan detrombosis en lugar de hemorragia, quiza porque el incrementode las fuerzas de cizallamiento vasculares convierte al endotelio(normalmente anticoagulante) a un estado protrombotico. Lamorbilidad y mortalidad excesivas relacionadas con hipertensionson progresivas en el intervalo de presiones arteriales sistolicas ydiastolicas; el riesgo casi se duplica por cada 6 mmHg de aumentode presion arterial diastolica; sin embargo, el dano organicofinal varia de manera notable entre un paciente y otro con valoressimilares de hipertension en el consultorio. En la prediccion deldano organico final son superiores las presiones ambulatorias quelas lecturas en el consultorio.A. Enfermedad cardiovascular hipertensivaLas principales causas de morbilidad y mortalidad de la hipertensionprimaria (esencial) son las complicaciones cardiacas, demodo que un objetivo terapeutico importante es su prevencion.Hasta en 15% de las personas con hipertension cronica se encuentranpruebas electrocardiograficas de hipertrofia del ventriculoizquierdo. En cualquier nivel de presion arterial, su presenciase asocia al incremento del riesgo cardiovascular. Lahipertrofia ventricular izquierda ecocardiografica es un factorpronostico potente. La hipertrofia ventricular izquierda se relacionacon insuficiencia cardiaca congestiva (por disfuncion sistolicao diastolica), arritmias ventriculares, isquemia miocardica ymuerte subita.La aparicion de esta ultima se reduce 50% con el tratamientoantihipertensor. La hipertrofia ventricular izquierda hipertensivaremite con el regimen terapeutico y se relaciona de modo mascercano con el grado de reduccion de la presion arterial sistolica.Los diureticos han inducido disminuciones iguales o mayores dela masa del ventriculo izquierdo en comparacion con otras clasesde farmacos. Los bloqueadores β son menos eficaces para reducir
la hipertrofia ventricular izquierda, pero tienen una funcion especificaen pacientes con coronariopatia establecida o deteriorode la funcion del ventriculo izquierdo.B. Enfermedad vascular cerebralhipertensiva y demenciaLa hipertension es la principal causa predisponente de apoplejiahemorragica e isquemica. Las complicaciones vasculares cerebralesse correlacionan de manera mas estrecha con la presionarterial sistolica que con la diastolica. La incidencia de estascomplicaciones se reduce en forma notable con el tratamientoantihipertensor. La hipertension previa se acompana de indicemas alto de demencia subsiguiente de los tipos vascular yAlzheimer. El control eficaz de la presion arterial reduce el riesgode desarrollar disfuncion cognitiva en una etapa ulterior de lavida, pero una vez que se establece la enfermedad de vasos cerebralespequenos, la presion baja podria exacerbar este problema.C. Nefropatía hipertensivaLa hipertension cronica causa nefroesclerosis, una causa frecuentede nefropatia muy comun entre personas de raza negra. Elcontrol agresivo de la presion arterial en 130/80 mmHg o menosdisminuye la progresion de todas las formas de nefropatia cronica,sobre todo cuando hay proteinuria.D. Disección aórticaLa hipertension es un factor contribuyente en muchos pacientescon diseccion de la aorta. En el capitulo 12 se abordan su diagnosticoy tratamiento.E. Complicaciones ateroescleróticasCasi todos los estadounidenses con hipertension mueren porcomplicaciones de ateroesclerosis, pero la relacion entre hipertensiony afeccion cardiovascular ateroesclerotica no es tan claracomo en las complicaciones antes comentadas. En consecuencia,el tratamiento antihipertensor eficaz no previene del todo lascomplicaciones de la cardiopatia coronar _ Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clinicas y de laboratorio se circunscriben enespecial a la afeccion de organos blanco: corazon, cerebro, rinones,ojos y arterias perifericas.A. SíntomasLa hipertension primaria (esencial) leve a moderada permaneceen gran medida asintomatica durante muchos anos. El sintomamas frecuente, cefalea, tambien es inespecifico. La hipertensionacelerada se acompana de somnolencia, confusion, alteracionesvisuales y nausea y vomito (encefalopatia hipertensiva).La hipertension en individuos con feocromocitoma que secretande manera predominante noradrenalina casi siempre es sostenida,pero puede ser episodica. El ataque caracteristico duraminutos a horas y se acompana de cefalea, ansiedad, palpitacion,transpiracion profusa, palidez, temblor, y nausea y vomito. Seincrementa de manera notable la presion arterial y puede ocurrirangina o edema pulmonar agudo. En el aldosteronismo primario,los enfermos tienen debilidad muscular, poliuria y nicturia debidasa hipopotasiemia; es rara la hipertension maligna. La hipertensioncronica provoca con frecuencia hipertrofia ventricularizquierda, que puede manifestarse por disneas de esfuerzo y paroxisticanocturna. La alteracion cerebral produce apoplejia por trombosis o hemorragia por microaneurismas en las pequenas
arterias intracraneales penetrantes. Es probable que la encefalopatiahipertensiva se deba a congestion capilar aguda y exudacioncon edema cerebral, el cual es reversible B. Signos
Al igual que los sintomas, los hallazgos fisicos dependen de lacausa de hipertension, su duracion y gravedad, asi como el gradode la afectacion de organos blanco.1. Presión arterial. Se mide la presion en ambos brazos; si los
pulsos se aprecian disminuidos o retardados en las extremidadesinferiores, se mide tambien en las piernas para excluir coartacionaortica. En el feocromocitoma se observa caida ortostatica. Lospacientes de edad mayor pueden tener lecturas altas falsas en laesfigmomanometria porque los vasos no son compresibles. Estosuele sospecharse cuando esta presente el signo de Osler (arteriahumeral o radial palpable cuando se insufla el manguillo porencima de la presion sistolica). Quiza sea necesario medir enforma directa la presion intraarterial, en especial en sujetos conhipertension grave manifiesta que no toleran el tratamiento.2. Retina. El estrechamiento del diametro arterial hasta menos
del 50% del venoso, el aspecto en alambre de cobre o plata, losexudados, las hemorragias o el papiledema, se acompanan de unpronostico mas desalentador.3. Corazón. El levantamiento ventricular izquierdo indica hipertrofia
grave y prolongada. Hasta en 5% de los pacientes es posibleauscultar insuficiencia aortica, y en 10 a 20% detectar medianteecocardiografia Doppler insuficiencia aortica de escasa relevanciahemodinamica. En enfermos con ritmo sinusal es muy comunel galope presistolico (S4) por disminucion de la adaptabilidad del
ventriculo izquierdo.4. Pulsos. El retraso radial-femoral sugiere coartacion de la
aorta; la perdida de pulsos perifericos se debe a ateroesclerosis,con menor frecuencia a diseccion aortica y rara vez a arteritis deTakayasu, todas las cuales pueden afectar a las arterias renales.C. Datos de laboratorioSe recomiendan los estudios siguientes: hemoglobina; analisisde orina y estudios de la funcion renal para detectar hematuria,proteinuria y cilindros, que indican sobre todo nefropatia o nefroesclerosis;glucemia en ayunas, ya que en la diabetes y el feocromocitomase observa hiperglucemia; lipidos en plasma, comoindicacion del riesgo de ateroesclerosis y un objetivo mas deltratamiento; acido urico serico que, cuando se incrementa, es unacontraindicacion relativa para tratamiento diuretico; y electrolitosbasales. Esta indicado medir la relacion aldosterona/renina enplasma para detectar el exceso de mineralocorticoides en pacienteshipertensos con alcalosis hipopotasiemica (incluso si tomandiureticos), hipertension resistente o “incidentaloma suprarrenal”(vease antes Hiperaldosteronismo primario).D. Electrocardiografía y radiografías de tóraxLos criterios electrocardiograficos son muy especificos pero nomuy sensibles en relacion con hipertrofia del ventriculo izquierdo.El patron de sobrecarga en los cambios de la onda ST-T essigno de afeccion mas avanzada y se acompana de mal pronostico.En el estudio de hipertension no complicada es innecesaria laradiografia de torax.E. EcocardiografíaLa funcion principal de la ecocardiografia debe ser la valoracionde los individuos con signos o sintomas clinicos correspondientesa cardiopatia.F. Estudios diagnósticosSolo estan indicados los estudios diagnosticos complementarioscuando la presentacion clinica o las pruebas comunes sugierenhipertension secundaria o complicada. Por lo general incluyencortisol libre en orina de 24 h, metanefrina en plasma y relacionplasmatica de aldosterona con renina para causas endocrinasde hipertension, ecografia renal con la finalidad de diagnosticarafeccion renal primaria (poliquistosis renal, uropatia obstructiva)y pruebas de estenosis de la arteria renal. La valoracion adicionalpuede incluir estudios de imagen del abdomen (ecografia, CT oMRI) o arteriografia renal.G. ResumenDebido a que la mayor parte de las hipertensiones es “primaria”,solo se requieren pocos estudios ademas de los ya comentados.Cuando el tratamiento convencional fracasa o los sintomas sugierenuna causa secundaria, esta indicado solicitar estudios adicionales.