PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DERMATOLOGICO

Las enfermedades dermatológicas se diagnostican según los tipos

de lesiones que originan. Para establecer el diagnóstico es necesario:

1) identificar el tipo de lesión que muestra el paciente según

su morfología, con establecimiento de un diagnóstico diferencial

(cuadro 6-1), y 2) obtener los elementos de la anamnesis, la exploración

física y los estudios necesarios para confirmar el diagnóstico.

Hay circunstancias clínicas singulares, como el paciente

grave en la unidad de cuidados intensivos (ICU), que requieren

de otras consideraciones diagnósticas.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DERMATOLÓGICO

_ Medidas terapéuticas usadas con frecuencia

A. Baños

Las personas con piel seca o inflamada sólo deben utilizar jabón

en las axilas, las ingles y los pies. El remojo en agua durante 10 a

15 min antes de aplicar corticoesteroides tópicos aumenta su eficacia

(Soak y Smear). Se pueden usar baños de aceite, pero agregan

muy poco a los resultados de la aplicación de humectantes y

tal vez tornen resbalosa la tina del baño, lo cual incrementa el

riesgo de caídas.

B. Tratamiento tópico

El médico que no es dermatólogo debe conocer algún fármaco de

cada categoría para cada indicación (p. ej., corticoesteroides tópicos,

retinoides tópicos, etc.).

1. Corticoesteroides. En el cuadro 6-2 se presentan los corticoesteroides

tópicos disponibles en cremas, lociones, ungüentos,

geles y pulverizadores. Estos fármacos se dividen en clases según

su potencia. Tiene poco beneficio (con excepción del precio) recomendar

un fármaco en lugar de otro dentro de la misma clase.

Para un medicamento determinado, un ungüento es más potente

que una crema. La potencia de un corticoesteroide tópico puede

aumentar de manera notable con la aplicación de un apósito oclusivo

sobre éste. Lo ideal es prescribir al menos 4 h de oclusión

para intensificar la penetración. Dichos apósitos pueden consistir

en guantes, envoltura de plástico o trajes oclusivos de plástico

para pacientes con eritrodermia o atopia generalizadas. Es necesario

tener precaución cuando se aplican corticoesteroides tópicos

en áreas de piel delgada (cara, escroto, vulva, pliegues cutáneos).

La aplicación de estos medicamentos en párpados puede

causar glaucoma o cataratas. Es posible calcular la cantidad de

corticoesteroide tópico necesaria si se recurre a la “regla de los

nueves” (como en la valoración de quemaduras; fig. 37-2). En

general, se necesita un promedio de 20 a 30 g para cubrir toda la

superficie del cuerpo de un adulto una vez. Con la corticoterapia

tópica ocurre absorción general, pero son muy poco frecuentes

la supresión suprarrenal, la diabetes, la hipertensión, la osteoporosis

y otras complicaciones de los corticoesteroides sistémicos.

2. Emolientes para piel seca (“humectantes”). La resequedad

de la piel no se relaciona con el consumo de agua, sino con un

funcionamiento alterado de la epidermis. Se dispone de muchos

tipos de emolientes. Los más potentes y mejores son vaselina,

aceite mineral y cremas emolientes. Los emolientes son más eficaces

cuando se aplican a la piel húmeda. Si la piel está muy grasosa

después de la aplicación, séquese mediante palmaditas con

una toalla húmeda. En Estados Unidos hay un producto humectante

muy barato que se obtiene sin prescripción, al parecer no

contiene alergenos y se puede usar cuando se sospecha dermatitis

alérgica por contacto con productos tópicos.

El aspecto escamoso de la piel seca suele mejorar con productos

que contienen urea, ácido láctico o ácido glicólico, a condición

de que no exista inflamación (eritema o prurito).

3. Agentes secantes para dermatosis exudativas. Cuando la

piel es exudativa por infección o inflamación, los agentes secantes

pueden proporcionar alivio. El mejor de ellos es el agua y es posible

aplicar compresas en repetidas ocasiones durante 15 a 30 min

solas o con sales de aluminio o avena coloidal.

4. Antipruriginosos tópicos. Las lociones que contienen 0.5% de

alcanfor y de mentol o clorhidrato de pramoxina al 1% son antipruriginosos

eficaces (con o sin mentol al 0.5%). La hidrocortisona

al 1 o 2.5% puede incorporarse por su efecto antiinflamatorio.

La crema de doxepina al 5% disminuye el prurito, pero puede

causar somnolencia. La pramoxina y la doxepina son más eficaces

cuando se utilizan con corticoesteroides tópicos. Antes del tratamiento

con doxepina, es necesario interrumpir la administración

de inhibidores de la monoaminooxidasa por lo menos dos semanas.

La capsaicina tópica puede ser efectiva en algunas formas de

prurito neuropático.

5. Fármacos antipruriginosos sistémicos

A. Antihistamínicos. Los antagonistas H1 son los fármacos de

elección en caso de prurito cuando éste es ocasionado por hista-

mina, como la urticaria. Por otra parte, al parecer alivian el prurito

sólo por sus efectos sedantes y no por su actividad antihistamínica.

Excepto en casos de urticaria, los antihistamínicos no

sedantes son de poca o ninguna utilidad en enfermedades inflamatorias

de la piel. Sin embargo, a veces la combinación de antihistamínicos

de distintas clases logra un mejor control del prurito

no urticarial (p. ej., loratadina, 10 mg por vía oral dos veces al día

más fexofenadina, 180 mg por vía oral al día, más hidroxizina, 25

a 50 mg por vía oral en las noches).

Por lo general, se administra hidroxizina, 25 a 50 mg todas las

noches, por su efecto sedante en enfermedades pruriginosas. La

sedación puede limitar el uso durante el día. Los antihistamínicos

menos sedantes son loratadina y famotidina. La cetirizina causa

somnolencia en 15% de los pacientes. Algunos antidepresivos,

como doxepina, mirtazapina, sertralina y paroxetina, pueden ser

antipruriginosos eficaces.

Carstens E. Scratching the brain to understand neuropathic itch. J Pain.

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_ Filtros solares

La protección de la luz ultravioleta debe iniciarse desde el nacimiento,

pero sin importar la edad en la que se inicie reduce la

incidencia de queratosis actínica y algunos cánceres cutáneos diferentes

a melanomas. La mejor protección es la sombra, aunque

es importante usar ropas protectoras, evitar la exposición directa

al sol durante las horas de máxima insolación y aplicar de manera

asidua filtros solares químicos.

Las personas de tez clara deben aplicar un filtro solar con un

SPF (factor de protección solar) por lo menos de 15 y de preferencia

de 30 a 40 todos los días. Los filtros solares con valores de

factor de protección solar muy altos (mayores de 30) ofrecen alguna

protección contra la exposición a la luz utravioleta A (UVA)

y a la B (UVB); además, pueden ayudar en el tratamiento de trastornos

con fotosensibilidad. Hay bloqueadores (dióxido de titanio

y óxido de cinc) en formulaciones evanescentes. El uso intensivo

de filtros solares debe acompañarse de complementos de

vitamina D en personas con riesgo de osteopenia (p. ej., receptores

de trasplantes de órganos). Los nuevos lineamientos de la U.S.

Cuadro 6–1. Categoría morfológica de lesiones y enfermedades de la piel.	Pigmentadas Pecas, lentigo, queratosis seborreica, nevo, nevo azul, nevo con halo, nevo displásico, melanoma	Descamativas Soriasis, dermatitis (atópica, por estasis, seborreica, por contacto alérgica crónica o por contacto irritativa), xerosis (piel seca),	liquen simple crónico, tiña, tiña versicolor, sífilis secundaria, pitiriasis rosada, lupus eritematoso discoide, dermatitis exfoliativa,	queratosis actínica, enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget, intertrigo	Vesicantes Herpes simple, varicela, herpes zóster, dishidrosis (dermatitis vesicular de palmas de las manos y plantas de los pies), tiña
vesicular, dermatofítides, dermatitis herpetiforme, miliaria, sarna, fotosensibilidad	Exudativas o costrosas Impétigo, dermatitis por contacto alérgica aguda, cualquier dermatitis vesicular	Pustulosas Acné vulgar, acné rosáceo, foliculitis, candidosis, miliaria, cualquier dermatitis vesicular	Eritema figurado (“con forma”) Urticaria, eritema multiforme, eritema migratorio, celulitis, erisipela, erisipeloide, mordeduras de artrópodos	Ampollosa Impétigo, dactilitis vesicante, pénfigo, penfigoide, porfiria cutánea tardía, exantemas farmacoinducidos, eritema multiforme,	necrólisis epidérmica tóxica
Papular Hiperqueratósicas: verrugas, callos, queratosis seborreica	Púrpura-violeta: liquen plano, exantemas farmacológicos, sarcoma de Kaposi	Color carne, umbilicado: molusco contagioso	Perladas: carcinoma basocelular, nevos intradérmicos	Pequeñas, rojas, inflamatorias: acné, miliaria, candidosis, sarna, foliculitis	Prurito1 Xerosis, sarna, pediculosis, picaduras, causas sistémicas, prurito anogenital
Nodular, quística Eritema nudoso, furúnculo, acné quístico, quiste folicular (epidérmico) de inclusión	Fotodermatitis (exantemas	fotodistribuidos)	Fármacos, exantema polimórfica a la luz, lupus eritematoso	Morbiliforme Fármacos, infección vírica, sífilis secundaria	Erosiva Cualquier dermatitis vesicular, impétigo, aftas, liquen plano, eritema multiforme
Ulcerada Úlceras por decúbito, herpes simple, cánceres de la piel, infecciones parasitarias, sífilis (chancro), chancroide, vasculitis, enfermedad	por estasis arterial	1No es una clase morfológica, pero se incluye porque es una de las manifestaciones dermatológicas más frecuentes.	TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS 2011 97	Cuadro 6–2. Fármacos dermatológicos tópicos útiles.	Fármaco
Formulaciones	y concentraciones Aplicación	Clase de	potencia Indicaciones frecuentes Comentarios	Corticoesteroides	Acetato de hidrocortisona
Crema al 1%: 30 g	Ungüento al 1%: 30 g	Loción al 1%: 120 ml	Cada 12 h Baja Dermatitis seborreica	Prurito anal	Intertrigo
No es equivalente al butirato o valerato	de hidrocortisona	No es útil para el roble venenoso	Loción de venta sin prescripción	Solución de venta sin prescripción	Crema al 2.5%: 30 g Cada 12 h Baja Las mismas de la hidrocortisona
al 1%	Tal vez mejor para el prurito anal	No claramente mejor que al 1%	Más costosa	No se vende sin prescripción	Dipropionato de
alclometasona	Crema al 0.05%: 15 g	Ungüento al 0.05%: 15 g	Cada 12 h Baja Las mismas de la hidrocortisona Más eficaz que la hidrocortisona	Tal vez cause menos atrofia	Desonida Crema al 0.5%: 15 g
Ungüento al 0.05%: 60 g	Loción al 0.05%: 60 ml	Cada 12 h Baja Las mismas de la hidrocortisona	Para lesiones de la cara o en	pliegues cutáneos	resistentes a la
hidrocortisona	Más eficaz que la hidrocortisona	Puede causar rosácea o atrofia	No fluorado	Clocortolona Crema al 0.1%: 30 g Cada 8 h Media Dermatitis por contacto	Dermatitis atópica
No tiene reacción cruzada con otros	corticoesteroides desde un enfoque	químico y se puede usar en pacientes	alérgicos a otros corticoesteroides	Prednicarbato Crema emoliente al 0.1%: 15 g	Ungüento al 0.1%: 15 g
Cada 12 h Media Las mismas de la triamcinolona Tal vez origine menos atrofia	Sin formulaciones genéricas	Sin conservadores	Acetónido de	tri amcinolona	Crema al 0.1%: 15 g
Ungüento al 0.1%: 15 g	Loción al 0.1%: 60 ml	Cada 12 h Media Eccema en superficies de	extensión	Se usa para la soriasis con	alquitrán
Dermatitis seborreica y soriasis	en el cuero cabelludo	Precaución en pliegues cutáneos y cara	Barata en tamaños de 0.278 y 0.456 kg	para el tratamiento de superficies	corporales extensas
Barata como solución para el cuero	cabelludo	Crema al 0.025%: 15 g	Ungüento al 0.025%: 80 g	Cada 12 h Media Las mismas de la concentración	al 0.1%
Tal vez menos eficaz y con pocas	ventajas respecto de la	formulación al 0.1%	Acetónido de	fluocinolona	Crema al 0.025%: 15 g
Ungüento al 0.025%: 15 g	Cada 12 h Media Las mismas de la triamcinolona	Solución al 0.01%: 60 ml Cada 12 h Media Las mismas de la solución de	triamcinolona	Furoato de	mometasona
Crema al 0.1%: 15 g	Ungüento al 0.1%: 15 g	Loción al 0.1%: 60 ml	Una vez al día Media Las mismas de la triamcinolona A menudo se usa de manera incorrecta	en la cara o en niños	No fluorada
Diacetato de	diflorasona	Crema al 0.05%: 15 g	Ungüento al 0.05%: 30 g	Cada 12 h Alta Dermatitis numular	Dermatitis por contacto alérgica
Liquen simple crónico	Amcinonida Crema al 0.1%: 15 g	Ungüento al 0.1%: 60 g	Cada 12 h Alta Las mismas de la betametasona	(continúa)	98 2011 CAPÍTULO 6
Cuadro 6–2. Fármacos dermatológicos tópicos útiles. (Continuación)	Fármaco	Formulaciones	y concentraciones Aplicación	Clase de	potencia Indicaciones frecuentes Comentarios
Fluocinonida Crema al 0.05%: 15 g	Gel al 0.05%: 15 g	Ungüento al 0.05%: 15 g	Solución al 0.05%: 60 ml	Cada 12 h Alta Las mismas de la betametasona	Gel útil para el roble venenoso
Genéricos baratos	La presentación en crema puede causar	punzadas o eccema	Se prefiere la presentación en crema	emoliente	Dipropionato de
betametasona	Crema al 0.05%: 15 g	Ungüento al 0.05%: 15 g	Loción al 0.05%: 60 ml	Cada 12 h Ultraalta Para lesiones resistentes a corticoesteroides	de alta
potencia	Liquen plano	Picaduras de insectos	Hay genéricos baratos	Propionato de	clobetasol
Crema al 0.05%: 15 g	Ungüento al 0.05%: 15 g	Loción al 0.05%: 50 ml	Cada 12 h Ultraalta Las mismas del dipropionato de	betametasona	Algo más potente que la diflorasona
Se limita a dos semanas continuas de	uso	Se limita a 50 g o menos por semana	La crema puede causar punzadas; úsese	la formulación de “crema	emoliente”
Genéricos disponibles	Propionato de	halobetasol	Crema al 0.05%: 15 g	Ungüento al 0.05%: 15 g	Cada 12 h Ultraalta Las mismas del clobetasol Mismas restricciones que con el clobetasol
La crema no causa punzadas	Compatible con calcipotrieno	Flurandrenólido Cinta: rollo de 203 × 7.5 cm	Loción al 0.05%: 60 ml	Cada 12 h Ultraalta Liquen simple crónico Protege la piel y evita el rascado	Antiinflamatorios no esteroideos
Tacrolimús1 Ungüento al 0.1%: 30 g	Ungüento al 0.03%: 30 g	Cada 12 h N/A Dermatitis atópica Sustitutivo de esteroides que no causa	atrofia o estrías	Quemaduras ≥40% en pacientes con	eccema
Pimecrolimús1 Crema al 1%: 30 g Cada 12 h N/A Dermatitis atópica Sustitutivo de esteroides que no genera	atrofia o estrías	Antibióticos (para el acné)	Fosfato de	clindamicina	Solución al 1%: 30 ml
Gel al 1%: 30 ml	Loción al 1%: 60 ml	Parche al 1%: 60	Cada 12 h N/A Acné papular leve La loción es menos secante en pacientes	con piel sensible	Eritromicina Solución al 2%: 60 ml
Gel al 2%: 30 g	Parche al 2%: 60	Cada 12 h N/A Las mismas de la clindamicina Muchos fabricantes diferentes	Barata	Eritromicina/	peróxido de
benzoílo	Gel: 23.3 g	Gel: 46.6 g	Cada 12 h N/A Las mismas de la clindamicina	Puede ayudar a tratar el acné	por comedones
No hay genéricos	Más costosa	Más eficaz que otros antibióticos	tópicos	El tarro principal requiere refrigeración	(continúa)
TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS 2011 99	Cuadro 6–2. Fármacos dermatológicos tópicos útiles. (Continuación)	Fármaco	Formulaciones	y concentraciones Aplicación	Clase de
potencia Indicaciones frecuentes Comentarios	Clindamicina/	peróxido de	benzoílo	Gel: 25 g	Gel: 50 g
Cada 12 h Las mismas de la benzamicina No hay genéricos	Más eficaz que cualquier fármaco solo	Antibióticos (para el impétigo)	Mupirocina Ungüento al 2%: 22 g	Crema al 2%: 15 g	Cada 8 h N/A Impétigo, foliculitis Debido al costo, su uso se limita a
zonas pequeñas de impétigo	Se aplica en la nariz cada 12 h durante	cinco días para disminuir el estado	de portador de estafilococos	Antimicóticos: Imidazoles	Clotrimazol Crema al 1%: 15 g sin
prescripción	Solución al 1%: 10 ml	Cada 12 h N/A Infecciones por dermatofitos y	especies de Candida	Disponible sin prescripción	Disponible en crema genérica barata
Econazol Crema al 1%: 15 g Una vez al día N/A Las mismas del clotrimazol No hay genéricos	Un poco más eficaz que clotrimazol y	miconazol	Cetoconazol Crema al 2%: 15 g Una vez al día N/A Las mismas del clotrimazol No hay genéricos	Un poco más eficaz que clotrimazol y	miconazol
Miconazol Crema al 2%: 30 g sin	prescripción	Cada 12 h N/A Las mismas del clotrimazol Como el clotrimazol	Oxiconazol Crema al 1%: 15 g	Loción al 1%: 30 ml	Cada 12 h N/A
Sertaconazol Crema al 2%: 30 g Cada 12 h N/A Tiña del pie resistente Con prescripción	Más costoso	Sulconazol Crema al 1%: 15 g	Solución al 1%: 30 ml	Cada 12 h N/A Las mismas del clotrimazol No hay genéricos	Un poco más eficaz que clotrimazol y
miconazol	Otros antimicóticos	Butenafina Crema al 1%: 15 g Una vez al día N/A Dermatofitos Respuesta rápida; índice alto de curación;	costoso	Disponible sin prescripción	Ciclopirox Crema al 0.77%: 30 g
Loción al 0.77%: 60 ml	Solución al 8%: 6.6 ml	Cada 12 h N/A Las mismas del clotrimazol No hay genéricos	Un poco más eficaz que clotrimazol y	miconazol	Naftifina Crema al 1%: 30 g
Gel al 1%: 60 ml	Una vez al día N/A Dermatofitos No hay genéricos	Un poco más eficaz que clotrimazol y	miconazol	Terbinafina Crema al 1%: 12 g sin	prescripción
Una vez al día N/A Dermatofitos Respuesta clínica rápida	Se vende sin prescripción	(continúa)	100 2011 CAPÍTULO 6	Cuadro 6–2. Fármacos dermatológicos tópicos útiles. (Continuación)	Fármaco
Formulaciones	y concentraciones Aplicación	Clase de	potencia Indicaciones frecuentes Comentarios	Antipruriginosos	Alcanfor/mentol Loción compuesta (0.5% de
cada uno)	Cada 12 u 8 h N/A Eccema leve, xerosis, dermatitis	por contacto leve	Clorhidrato de pramoxina	Loción al 1%: 120 ml sin	prescripción
Cada 6 h N/A Piel seca, varicela, eccema	leve, prurito anal	Hay varias formulaciones que se	venden sin prescripción	Por prescripción mezclado con	hidrocortisona al 1 o 2%
Doxepina Crema al 5%: 30 g Cada 6 h N/A Antipruriginoso tópico, es mejor	combinarlo con los	corticoesteroides tópicos	adecuados para mejorar su	eficacia	Puede causar sedación
Emolientes	Avena coloidal Crema, loción y otros Una a tres veces	al día	N/A Xerosis, eccema Su selección depende más a menudo	de la preferencia personal del	paciente
Agua glucólica Crema, loción, champú, otros Una a tres veces	al día	N/A Xerosis, ictiosis, queratosis pilar	Arrugas faciales leves	Acné leve o dermatitis	seborreica
Contiene ácido glucólico al 8%	Disponible en varias marcas o genérica	en loción de ácido glucólico al 8%	Puede causar punzadas o eccema	Aquaphor Ungüento: 50 g Una a tres veces	al día
N/A Xerosis, eccema	Para protección de la zona en	el prurito anal	No tan grasoso como el petrolato	Carmol Loción 10%: 180 ml	Crema al 20%: 90 g
Cada 12 h N/A Xerosis Contiene urea como humectante	Agente hidratante no grasoso (10%);	desbrida la queratina (20%)	Complex 15 Loción: 240 ml	Crema: 75 g	Una a tres veces
al día	N/A Xerosis	Se recomienda la loción o	crema para uñas hendidas o	secas	El ingrediente activo es un fosfolípido
DML Crema, loción y humectante	facial: 240 ml	Una a tres veces	al día	N/A Las mismas del Complex 15 La crema facial tiene filtro solar	Eucerin Crema: 113 g
Loción: 240 ml	Una a tres veces	al día	N/A Xerosis, eccema Muchas formulaciones	Eucerin plus contiene ácido alfahidróxido	y puede causar punzadas en
la piel eccematosa	Humectante facial con filtro solar y	factor de protección 25	Lac-Hydrin-Five Loción: 240 ml	Sin prescripción	Cada 12 h N/A Xerosis, ictiosis, queratosis pilar El producto de venta con prescripción
es al 12%	Lubriderm Loción: 480 ml Una a tres veces	al día	N/A Xerosis, eccema Por lo general, se prefiere sin perfume	Neutrógena Crema, loción y humectante	facial: 240 ml
Una a tres veces	al día	N/A Xerosis, eccema La crema facial tiene filtro solar a base	de titanio	(continúa)

Complicaciones del tratamiento

dermatológico tópico

Es posible evitar en gran parte las complicaciones de este tratamiento,

las cuales corresponden a varias categorías:

A. Alergia

De los antibióticos tópicos, la neomicina y la bacitracina tienen el

mayor potencial de sensibilización. La difenhidramina, la benzocaína,

la vitamina E, los aceites esenciales aromáticos y el polen

de abeja son posibles sensibilizadores en medicamentos tópicos.

Por último, los conservadores e incluso los mismos esteroides

tópicos pueden causar dermatitis alérgica por contacto.

B. Irritación

Los preparados de tretinoína, peróxido de benzoílo y otros medicamentos

para el acné deben aplicarse en pequeñas cantidades en

la piel.

C. Uso excesivo

Los corticoesteroides tópicos pueden inducir lesiones acneiformes

en la cara (rosácea por esteroides) y estrías atróficas en los

pliegues cutáneos.