NEUMONÍA NOSOCOMIAL

CONCEPTO
La neumonía nosocomial (NN) o intrahospitalaria es un proceso infeccioso del parénquima pulmonar
que se manifiesta a partir de las 48–72 h del ingreso hospitalario. Desde un punto de vista terapéutico,
la neumonía que aparece antes del décimo día después del alta hospitalaria tiene la misma
consideración.
La NN incluye, además, entidades, como la neumonía asociada a ventilación mecánica y las
llamadas «neumonías del sistema de salud» (pacientes procedentes de centros de diálisis,
institucionalizados en residencias, hospitalizados en los 90 días anteriores y aquellos que han recibido
antibioterapia intravenosa, quimioterapia o cura de heridas en su domicilio en los 30 días previos). Se
reconocen dos subgrupos de NN: precoz o temprana, la que aparece antes del quinto día después de la
hospitalización (producida por aspiración de flora endógena); y tardía, la que tiene lugar a partir del
quinto día (relacionada con patógenos nosocomiales multirresistentes).
Constituye la segunda causa de infección hospitalaria y la primera de muerte nosocomial de
origen infeccioso. Afecta principalmente a pacientes con alteración del sistema inmunitario, y los
microorganismos implicados son más agresivos que los que originan la neumonía de la comunidad.
ETIOPATOGENIA
La NN se adquiere por tres mecanismos: inhalación de aerosoles, diseminación a partir de otro foco
séptico y aspiración del contenido orofaríngeo (el más importante).
Los gérmenes más frecuentemente implicados y los factores de riesgo para desarrollar NN se
detallan en las tablas 40.1 y 40.2.
Tabla 40.1 Etiología de la neumonía nosocomial según su cronología
PRECOZ TARDÍA PRECOZ Y TARDÍA
Streptococcus pneumoniae Pseudomonas sp. Legionella sp.
Haemophilus influenzae Acinetobacter sp. Hongos
Staphylococcus aureus S. aureus resistente a meticilina Anaerobios
Enterobacterias Enterobacterias multirresistentes
Tabla 40.2 Factores de riesgo de neumonía nosocomial
DEPENDIENTES DEL
HUÉSPED
DEPENDIENTES DE INSTRUMENTACIÓN,
TRATAMIENTO Y PERSONAL SANITARIO
Senilidad (> 70 años) Intubación y uso de respirador
EPOC Sonda nasogástrica
Alteración del estado de
conciencia Aerosoles
Cirugía abdominal y
torácica reciente Tratamiento antibiótico
Inmunodepresión Tratamiento antiácido
Desnutrición Terapia inmunosupresora
Enfermedad
neurovascular Contaminación cruzada
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
ACTITUD DIAGNÓSTICA
Criterios diagnósticos
Los criterios diagnósticos de NN son: fiebre, secreciones purulentas, leucocitosis e infiltrado
pulmonar nuevo o progresivo. Dado que estas alteraciones son inespecíficas, es necesario establecer
diagnóstico diferencial con otros procesos, como atelectasia, insuficiencia cardíaca, infarto pulmonar,
toxicidad medicamentosa, colagenosis y neoplasias pulmonares.
Exploración física
La exploración física en la NN puede detectar, solapados con los signos de la enfermedad de base,
hallazgos de insuficiencia respiratoria, como taquipnea, tiraje supraclavicular, cianosis y utilización
de la musculatura accesoria. La auscultación pulmonar, con frecuencia, sólo revela disminución del
murmullo vesicular y crepitantes en las zonas afectadas.
Exploraciones complementarias urgentes
A todos los pacientes con sospecha de NN se les debe realizar las siguientes exploraciones
complementarias en el área de consultas:
Radiografía posteroanterior y lateral de tórax. Puede mostrar una amplia gama de alteraciones,
desde imágenes lobulares unilaterales hasta focos bilaterales, derrame y abscesificación.
Pulsioximetría y gasometría arterial. Inicialmente, se realiza pulsioximetría, y si la saturación
arterial de oxígeno (SaO2) es inferior al 92%, gasometría arterial. La hipoxemia varía en función de la
gravedad de la infección y de la reserva funcional respiratoria del paciente. En situaciones muy graves
se observa acidosis metabólica.
Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios. Suele haber leucocitosis neutrofílica.
Bioquímica sanguínea con determinación de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro,
calcio, proteínas totales, alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y
creatincinasa (CK).
Asimismo, deben cursarse desde urgencias las peticiones de cultivo de esputo y hemocultivos
seriados. También es útil solicitar un estudio de coagulación para descartar situaciones de
coagulopatía de consumo y facilitar, en caso de que se indique, la ulterior realización de una punciónaspiración
transtorácica con aguja fina, para tinción de Gram o cultivo previos a la antibioterapia.
CRITERIOS DE INGRESO
Todos los pacientes con NN requieren ingreso hospitalario, y su ubicación depende de los criterios de
gravedad (tabla 40.3) y de los factores de riesgo para gérmenes específicos (tabla 40.4).
Grupo I: NN precoz o sin factores de riesgo para gérmenes multirresistentes. Ingresan en el área
de observación del servicio de urgencias.
Grupo II: NN tardía o con factores de riesgo para gémenes multirresistentes. Ingresan en la unidad
de hospitalización correspondiente.
Las NN con criterios de gravedad e inicio tardío, independientemente de los factores de riesgo,
ingresan en una unidad de cuidados intensivos.
Tabla 40.3 Criterios de gravedad de la neumonía nosocomial
Necesidad de ventilación mecánica
Insuficiencia respiratoria con FiO2 > 35% o ventilación mecánica
Shock séptico
Progresión radiológica grave, neumonía multilobar o bilateral, neumonía
necrotizante
Insuficiencia renal
Disminución del estado de conciencia
Acidosis metabólica
Coagulación intravascular diseminada
Comorbilidad
Tabla 40.4 Factores de riesgo de infección por patógenos específicos
PSEUDOMONA AERUGINOSA
Enfermedad pulmonar estructural
Antibioterapia de amplio espectro previa
Ventilación mecánica prolongada
Desnutrición
SPAPHYLOCOCCUS AUREUS
Traumatismo craneoencefálico
Diabetes mellitus
Coma
Catéteres intravasculares
Insuficiencia renal
Ventilación mecánica prolongada
Antibioterapia de amplio espectro previa
Gripe previa en inmunodeprimidos
ANAEROBIOS
Aspiración
Boca séptica
Cirugía abdominal reciente
LEGIONELLA
Corticoides
Tratamiento inmunosupresor
Red de agua contaminada
BACILOS GRAMNEGATIVOS
Ingreso prolongado
Uso previo de antibióticos
Desnutrición
ACINETOBACTER
Ventilación mecánica prolongada
Uso previo de antibióticos
ASPERGILLUS SP.
Corticoterapia
Inmunosupresión
TRATAMIENTO
Dado que cada hospital tiene su propia flora microbiana y su patrón de resistencias, la guía terapéutica
empírica que se expone a continuación es orientativa, mientras se consigue el aislamiento del germen.
Medidas generales
Canalización de una vía venosa periférica y perfusión de suero fisiológico a razón de 21
gotas/min, modificable en función del estado de hidratación del paciente y de su riesgo
cardiovascular.
Antipiréticos, si la temperatura es superior a 38 °C. Puede administrarse paracetamol
(Perfalgan®, viales de 100 ml con 1 g) por vía intravenosa, en dosis de 1 g/6 h, perfundido en 15 min;
o metamizol magnésico (Nolotil®, ampollas con 2 g) en dosis de 2 g/6 h por vía intravenosa, para lo
cual se diluye una ampolla del preparado comercial en 100 ml de suero fisiológico o glucosado al 5%,
y se perfunde en 20 min.
Oxigenoterapia, si hay insuficiencia respiratoria, mediante mascarilla tipo Venturi (Ventimask®)
o mascarilla con reservorio, a concentraciones que oscilan entre el 24 y el 50%, o mediante gafas
nasales a un flujo de 2–4 l/min, para conseguir una SaO2 superior al 90%.
Fisioterapia respiratoria, si hay retención de secreciones, y si lo permite el estado del paciente.
Tratamiento antibiótico
Grupo I (NN precoz o sin factores de riesgo para gérmenes multirresistentes)
Se administra uno de los siguientes antibióticos, en monoterapia y por vía intravenosa:
Amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine®, viales con 1 g + 200 mg y 2 g + 200 mg), en dosis
de un vial de 2 g + 200 mg/8 h.
Ceftriaxona (Rocefalin®, viales intravenosos con 1 y 2 g) en dosis de 2 g/24 h; o cefepima
(Maxipime®, viales con 500 mg, 1 y 2 g), en dosis de 2 g/12 h.
Levofloxacino (Tavanic®, frasco de 100 ml al 0,5% equivalentes a 500 mg), en dosis de 500
mg/24 h.
Grupo II (NN tardía o con factores de riesgo para gérmenes multirresistentes)
Se administra uno de los antibióticos del grupo I (amoxicilina-ácido clavulánico, ceftriaxona,
cefepima o levofloxacino), en las dosis y vías ya reseñadas, más un antibiótico específico, también por
vía intravenosa, en función del germen sospechado:
Anaerobios: clindamicina (Clindamicina Normon®, Dalacin fosfato®, ampollas con 300 y 600
mg), en dosis de 600 mg/6 h.
Staphylococcus aureus: vancomicina (Vancomicina Normon®, viales con 500 mg y 1 g), en dosis
de1 g/12 h; o teicoplanina (Targocid®, viales con 200 y 400 mg), en dosis de 200 mg/12 h.
Legionelosis: claritromicina (Klacid®, viales con 500 mg), en dosis de 500 mg/12 h. Si se utiliza
levofloxacino en el grupo I, no es necesario asociar claritromicina en esta entidad.
Regímenes especiales (gérmenes multirresistentes)
Infección por Pseudomonas aeruginosa
Se administra una de las dos pautas antibióticas siguientes por vía intravenosa:
Cefepima (Maxipime®, viales con 500 mg, 1 y 2 g), en dosis de 2 g/12 h; o meropenem
(Meronem®, viales de 20 ml con 500 mg y viales de 30 ml con 1 g), en dosis de 1 g/8 h, para lo cual
se diluye un vial de 1 g en 100 ml de suero fisiológico, y se perfunde en 20 min; o piperacilinatazobactam
(Tazocel®, viales con 2 + 0,25 g y 4 + 0,5 g), en dosis de 4 + 0,5 g/6 h, diluidos en 100 ml
de suero fisiológico, y perfundidos en 20 min. Al antibiótico elegido se le asocia ciprofloxacino
(Ciprofloxacino Normon®, frasco de 100 y 200 ml al 0,2%, equivalentes a 200 y 400 mg), en dosis
de 400 mg/12 h.
Cefepima (Maxipime®, viales con 500 mg, 1 y 2 g), en dosis de 2 g/12 h, más amikacina
(Biclin®, viales con 500 mg), en dosis de 500 mg/12 h, diluidos en 100 ml de suero fisiológico y
perfundidos en 30 min, más levofloxacino (Tavanic®, frasco de 100 ml al 0,5% equivalentes a 500
mg), en dosis de 500 mg/24 h; o claritromicina (Klacid®, viales con 500 mg), en dosis de 500 mg/12
h.
Infección por Acinetobacter
Se asocia un aminoglucósido, preferentemente amikacina, junto a un carbapenem (imipenem o
meropenem), administrados por vía intravenosa.
La amikacina (Biclin®, viales con 500 mg) se administra en dosis de 500 mg/12 h, diluidos en 100
ml de suero fisiológico, y perfundidos en 30 min.
El imipenem (Tienam®, viales con 250 y 500 mg) se administra en dosis de 500–1.000 mg 6 h,
para lo cual se diluyen uno o dos viales de 500 mg en 100–200 ml de suero fisiológico,
respectivamente, y se perfunde en 20 min. El meropenem (Meronem®, viales de 20 ml con 500 mg y
viales de 30 ml con 1 g) se administra en dosis de 1 g/8 h, para lo cual se diluye un vial de 1 g en 100
ml de suero fisiológico, y se perfunde en 20 min.
Infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Se administra amikacina más vancomicina o teicoplanina o linezolid. Las dosis y vías de
administración de los tres primeros ya han sido reseñadas. El linezolid (Zyvoxid®, bolsas de 300 ml
con 600 mg) se administra en dosis de 600 mg/12 h por vía intravenosa.
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