ACAROSIS
a) CONCEPTOS GENERALES: La acarosis es la enfermedad producida por la presencia
de los ácaros en la piel del hombre. Existen ácaros que atacan a su propia
especie biológica: variedad cati, canis, suis, equis; y que clínicamente cuando
atacan la piel del hombre tienen distribución topográfica diferente a la que
presenta la infestación por Sarcoptes scabiei variedad hominis (específico del
hombre)(1). La Academia Americana de Dermatología estima que cada año se
diagnostica más de 300 millones de acarosis a nivel mundial(2). Por ser el
Sarcoptes scabiei variedad hominis el ácaro de mayor interés para el médico
debido a su prevalencia como causante de esta patología, nos vamos a referir a
éste(3).
b) MORFOLOGíA DEL PARASITO: Sarcoptes Scabiei es un arácnido del orden Acarino.
Presenta cefalotórax y abdomen unido, sin segmentación externa. Es de contorno
oval, no tiene ojos y su tegumento es blando y delgado. En su parte anterior
sobresale el capítulo o aparato bucal semejando una falsa cabeza. En su cara
dorsal presenta espinas y pelos dirigidos hacia atrás que determinan que el
parásito no pueda retroceder en su caminar. La cara ventral soporta cuatro
pares de patas. Tanto en hembras como en machos los dos pares anteriores
presentan ventosas y uñas, las dos post
eriores terminan en cerdas, salvo el 4.o
par del macho que también presenta ventosas. La hembra mide 330 a 450 micrones
de largo y el macho de 200 a 240 micrones. Es un organismo aerobio, intercambia
gases a través del exoesqueleto. Su aparato bucal posee fuertes quelíceros que
le permiten masticar el estrato córneo y alimentarse de esta células.
c) CICLO BIOLÓGICO: El ciclo completo se realiza en la piel del huésped humano
en un plazo de 1 a 3 semanas. Se desarrolla por metamorfosis incompleta que
contempla tres estadíos ninfales: ninfas hexapodas, ninfas del 1.er y 2.o
estadío octopodal. El macho es más pequeño porque sólo pasa el primer estadío
octopodal. La fecundación se produce en la superficie de la piel. La hembra
desarrolla uno o dos huevos a la vez. Después de ser fecundada empieza a
horadar la piel excavando túneles en el estrato córneo, avanzando 2 a 3 mm
diarios. En estos túneles deposita los huevos y bolos fecales muriendo en las
galerías. Pone 1 ó 2 huevos diariamente, 50 a 80 en todo su período de vida que
es de 30 a 40 días.
A los 3-4 días de puestos los huevos, salen las ninfas hexápodas que rompen los
techos de las galerías saliendo a la superficie de la piel. A los 2-3 días
empiezan a mudar pasando por el I y II estadío octopodal. Entre 12 y 16 días
después de haberse puesto los huevos, hay machos y hembras adultas que se
aparean e inician de nuevo el proceso.
d) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: La escabiosis humana es una dermatosis altamente
transmisible que puede afectar a cualquier persona indiferente de cual sea su
raza, edad o higiene personal. Muy pruri
ginosa, mayormente por las noches, se
caracteriza por pápulas, costras hemáticas, pequeñas vesículas y túneles;
predominio en pliegues y en genitales, que tiende a ser generalizada. La enfermedad
es usualmente transmitida por contacto físico e indirectamente por fómites(4).
Una evaluación epidemiológica(5) observó que la escabiosis no es necesariamente
una enfermedad transmitida sexualmente; así, la escabiosis se disemina en
hogares, escuelas de infancia y en centros de régimen de internamiento
(cuarteles, internado en colegios), en donde es alta la frecuencia por contacto
personal o el compartir objetos (fómites). La transmisión por fómites es un
factor mayor en hogares y nosocomios por lo que es necesario la precaución y
extremar las medidas higiénicas; recomendándose, además el tratamiento
profiláctico en la familia y de aquellos que tuvieron contacto físico con el
paciente.
El signo caracteristico es el prurito de carácter nocturno y orienta al
diagnóstico. Hay que investigar el antecedente epidemiológico en el grupo
familiar o requerir información sobre otras residencias.
Es importante considerar la ubicación topográfica, el 80 % afecta las manos y
pies. El prurito respeta cabeza, palma de manos y plantas de pies excepto en
los lactantes y en los inmunodeprimidos. Los lugares más afectados son: surcos
interdigitales de las manos, cara dorsal de los pies, región inguinogenital,
cara anterior de las muñecas, región axilar, surco submamario, región
periumbilical y región glútea.
El surco acarino es la lesión patognomónica que se puede observar en personas
de higiene deficiente; en personas limpias se observa con la luz de Wood previa
pincelación de fluoresceína durante el examen en cuarto oscuro.
e) TRATAMIENTO: Para las diferentes formas clínicas de la sarna o escabiosis se
han descrito diversos tratamientos tópicos y/o sistémicos(6-9). Así, se han
indicado como tratamiento tópico de elección: lindano
o hexacloruro de gammabenzeno al 1 % en crema o loción(10-13); crotamitón al 10
% en crema o loción(14-21); permetrina al 5 % en
crema(22), emulsiones de benzoato de bencilo al 25 %(23) o al 22,5 % con
disulfirám al 2 %(24), azufre precipitado(6); tiabendazol(25); nitrofurazona al
2 %(26); malation al 0,5 %(27);
triclorohidroxietilfosfórico(28); DDT o diclorodifeniltricloroetano(9);
paraminobenzoato de etilo al 1-3 %(9); hexaclorociclohexano al 5 % (gamexán)
(29); sulfuro de fosfotirosina al 5 ó 10 %, en vaselina(6).
También se han utilizado terapias sistémicas para tratamiento etiológico:
mintezol(9); tiabendazol(6); metotrexato(1, 30); cotrimoxazol(31).
Sin embargo en los últimos años ha surgido una nueva posibilidad de tratamiento
por vía oral, que es la ivermectina, fármaco de propiedades antihelmínticas de
uso sistémico que fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la
estrongiloidiasis y la oncocercosis el 25 de noviembre de 1996. Aunque no está
indicada oficialmente para el tratamiento de la escabiosis, se ha utilizado en
la sarna humana de forma experimental en muchos estudios, con resultados
alentadores y con efectos secundarios de escasa importancia, demostrando tener
gran eficacia en el tratamiento de la escabiosis a dosis de 200 ug/kg en una
sola toma(6, 32-35).
2. Ivermectina
a) HISTORIA: Los investigadores de Merck Sharp Dohme, en 1975 evaluaron miles
de muestras de tierra incluyendo 54 provenientes del Instituto Kitasato de
Japón, en busca de posibles agentes de valor terapéutico en animales; una
muestra de tierra proveniente de un campo de golf en Japón resultó ser
sorprendentemente poderosa contra parásitos. Habiendo comprendido el potencial
del hallazgo se estableció un equipo interdisciplinario de investigación,
dirigido por el Dr. WILLIAMS CAMPBELL, un veterinario investigador de la
División de Sanidad Animal, que también se interesaba por enfermedades
parasitarias en seres humanos, quien con su equipo descubrió la Ivermectina, un
compuesto lactona macrocíclico similar a antibióticos macrólidos sin actividad
antibacteriana, pero con actividad antiparasitaria.
En 1978 el mencionado investigador probó la Ivermectina contra parásitos
intestinales en caballos con éxito y señaló que esta droga era también efectiva
contra Onchocerca volvulus que causa la "ceguera de los ríos".
El 24 de febrero de 1981 en Dakar, Senegal el primer paciente humano parasitado
con Onchocerca volvulus fue expuesto voluntariamente a la prueba terapéutica
clínica. Los resultados demostraron que una dosis única anual de 150 a 200
microgramos de ivermectina por kilogramo de peso corporal, después de un mes
reducía a casi cero la densidad en la piel de los parásitos mencionados.
Cuando se obtuvo información convincente para demostrar que el compuesto era
seguro y efectivo, Merck Sharp Dohme contactó a la Organización Mundial de la
Salud y en 1982 las dos organizaciones empezaron un programa de investigación
conjunta sobre el uso de la ivermectina en seres humanos. En este momento, el
Dr Campbell entregó el proyecto a los doctores Mohammed Aziz y Kenneth Brow,
quienes trabajan
en el desarrollo de productos de salud para aplicación humana en la compañía.
En 1987, al final del proceso de experimentación clínica, se formuló
ivermectina para uso humano vía oral y empezó el Programa de Control de la
Oncocercosis en países africanos, en el que a las personas se les daba a tomar
ivermectina una vez al año durante 12 años, que es el promedio de ciclo de vida
de estos parásitos. El Programa de Eliminación de la Oncocercosis de las
Américas, similar al programa en África, se inició en 1993. Para 1997, después
de la primera década del programa, más de 18 millones de personas estaban
siendo tratadas anualmente con ivermectina, a través de los esfuerzos
combinados de la Organización Mundial de la Salud, el Banco Mundial, más de una
docena de organizaciones de desarrollo no gubernamentales y numerosos
ministerios de sanidad(36). Esta amplia información confirma la seguridad del
uso de la ivermectina en seres humanos a las dosis indicadas.
b) FARMACOLOGÍA: La ivermectina es un miembro de las Avermectinas, clase de
agentes antiparasitarios de amplio espectro, los cuales se derivan de la
fermentación del organismo Streptomyces avermitilis presente en el suelo.
Varios derivados de las Avermectinas fueron preparados y analizados:
Abamectina, Ivermectina y Doramectina. Después de evaluarlos teniendo en cuenta
su seguridad y eficacia, se seleccionó uno de ellos, la ivermectina.
La ivermectina es un análogo semisintético de la Avermectina B1a (Abacmectina).
Está compuesta de una mezcla que contiene como mínimo 80-90 % de
22,23-dihidroavermectina B1a y 10-20 % de 22,23-dihidroavermectina B1b. Los dos
homólogos (B1a y B1b) difieren únicamente por un grupo metilo (CH2). La
ivermectina es 22,23-dihidroavermectina B1(6, 37, 38). La ivermectina
presenta la siguiente estructura química:
b.1) FARMACODINÁMICA: El mecanismo de
acción de la clase de las avermectinas consiste en provocar la inmovilización
de los parásitos induciendo una parálisis tónica de la musculatura.
Inicialmente se acreditaba que los efectos de estos compuestos afectaban la
modulación de la neurotransmisión mediada por el ácido gamaamino butírico
(GABA)(6, 37, 39).
Entre tanto, trabajos realizados con nemátodos de vida libre Caenorhabditis
elegans, iniciados por Schaeffer y Haines, llegaron a la conclusión de que la
parálisis es mediada por la potencialización y/o activación directa de los
canales de Cl- sensible a la avermectina, controlados por el glutamato. Esos
canales están presentes sólo en los nervios y células musculares de los
invertebrados y una vez potencializados acarrean un aumento de la permeabilidad
de la membrana celular a los iones cloro, con hiperpolarización de los nervios
o células musculares, resultando en parálisis y muerte del parásito. Los
canales de Cl- controlados por el glutamato prevalentemente sirven como lugares
de acción de la ivermectina también en insectos y crustáceos. La falta de
receptores con alta afinidad para las avermectinas en céstodos y tremátodos
pueden explicar por qué estos helmintos no son sensibles a la ivermectina(37).
La actividad selectiva de los compuestos de esta clase puede ser atribuida al
factor de que en los mamíferos los canales iónicos mediados por el GABA sólo
están presentes en el cerebro y la ivermectina no atraviesa la barrera
hematoencefáHca en situaciones normales, además los nervios y las células
musculares de los mamíferos no presentan canales de Cl- controlados por
glutamato(6, 37).
b.2) FARMACOCINÉTICA: La farmacocinética de la ivermectina es descrita en
diversos estudios bien documentados en animales y humanos(6, 37, 38).
b.2.1) BIODISPONIBILIDAD. En seres humanos los niveles plasmáticos máximos de
ivermectina se dan a las 4 horas después de la administración oral. Una vida
media larga de 27 horas en adultos, refleja una depuración sistémica lenta
(cerca de 1,2 litros/hora) y un volumen aparente de distribución de
aproximadamente 47 litros.
b.2.2) TRANSPORTE Y METABOLISMO. Cerca del 93 % se liga a las proteínas
plasmáticas. El metabolismo es hepático y una mayor concentración tisular es
encontrada en el tejido adiposo. Niveles extremadamente bajos son encontrados
en el cerebro, a pesar de la liposolubilidad de la droga. Se sugiere que una
bomba de flujo de P-glicoproteína en la barrera hematoencefálica evita que la
ivermectina penetre al sistema nervioso central. Estos datos sumados a la
limitada afinidad por los receptores del SNC, garantizan la escasez de efectos
colaterales y la seguridad de la ivermectina en seres humanos.
b.2.3) EXCRECIÓN. La ivermectina es eliminada de forma inalterada y casi
totalmente por las heces, proveniente de la bilis. La eliminación urinaria es
inferior al 1 %, en forma conjugada o inalterada(37).
b.3) EFICACIA TERAPÉUTICA: Se observó que la droga disminuye la infectividad de
los vectores, representando un papel epidemiológico importante en la
interrupción de la transmisión de la oncocercosis. Además produce infertilidad
en el 90 % de vermes hembras adultas. Así en 1996, después de 15 años del uso
con comprobada eficacia y seguridad, la ivermectina fue aprobada por la FDA para
el tratamiento de la oncocercosis(36,37).
En Perú, Náquira y colaboradores publicaron en 1989 un estudio con 110
pacientes portadores de estrongiloidiasis y 90 portadores de enterobios, con
edades entre 11 y 74 años. La dosis de ivermectina fue de 50, 100, 150 y 200
ug/kg en dosis única ó 100 ó 200 ug/kg por dos días consecutivos y los análisis
de heces fueron realizados en dos periodos distintos después del tratamiento.
Los pacientes que recibieron una dosis de 50 ó 100 ug/kg presentaron un índice
de cura entre 69 y 75 %; en cuanto a los pacientes que recibieron dosis
superiores a 150 ug presentaron una cura entre 88 y 100 %; siendo la
ivermectina bien tolerada(40).
Se han descrito varias series de casos tratados con ivermectina en
infestaciones por Enterobius vermicularis, filariasis, anquilostomiasis,
escabiosis, pediculosis, larva migrans(6, 37, 39).
El primer relato de tratamiento de escabiosis con ivermectina pertenece a
Macotela Ruiz y Peña Gonzales, publicado en 1993 sobre un estudio doble ciego
en donde administró 200 ug/kg en dosis única a 55 pacientes, observando 79,3 %
de cura en grupo de ivermectina y 16 % en el grupo de placebo(41).
En 1996, se evaluó a 273 pacientes a quienes se dividió en 2 grupos, 152
recibieron dosis única de ivermectina de 250 ug/kg y el segundo grupo recibió 3
dosis de 250 ug/kg en el 1.er, 3.er y 10.o día. Se reportó que ambos grupos
fueron curados no presentando intolerancia al medicamento(42).
En nuestro país existen reportes de casos de estrongiloidiasis(43-47), hymenolepiasis(48),
pediculosis capitis(49,50), demodicidiosis(51), gnatostomiasis(52), que señalan
la efectividad de la ivermectina oral en el tratamiento de los parásitos
descritos. En cuanto a la escabiosis se reporta un estudio de tratamiento de
sarna noruega con varios antiescabióticos entre ellos la ivermectina, en un
período de 18 años con una serie de 14 pacientes, poco valorable por ser de
carácter retrospectivo y la escasez de la muestra tratada con el fármaco en
estudio(53) y existen dos estudios publicados(54, 55) de carácter prospectivo y
dirigidos a evaluar el tratamiento de la escabiosis con dosis única de
ivermectina, de mayor validez en la evaluación de la droga.
La efectividad y ausencia de efectos colaterales significativos son observados
en pacientes escabióticos tratados con una sola dosis oral de 200 ug/kg(42,
56-61). Se reporta que la aplicación tópica de ivermectina 1 % en una solución
de propilenglicol en dosis de 400 ug/kg, dosis repetida a la semana siguiente
es también efectiva en pacientes infestados por ectoparásitos (Sarcoptes
scabiei y Pediculus humanus) (62) y que sería de elección para niños con peso
inferior a 15 kilos.
Se ha tratado sarna en pacientes infectados por VIH con ivermectina vía oral(6,
61, 63, 64) a dosis convencionales en una persona de inmunidad normal, con
igual seguridad y éxito.
También se ha descrito pacientes que padecen de sarna costrosa por presentar in
munod eficiencia adquirida(65-68), o inmunodeficiencia congénita(69); en donde
la ivermectina es una terapia segura y efectiva a ser considerada en el
tratamiento de escabiosis costrosa sin efectos colaterales por vía sistémica.
El uso de ivermectina vía oral, en oposición a los tratamientos tópicos
tradicionales, para controlar la sarna en las comunidades endémicas como en la
nuestra parece ser una indicación que cada vez está más aceptada(4-6, 59,
70-72).
b.4) TOLERABILIDAD: La ivermectina es una droga bastante segura para los
mamíferos, básicamente por dos factores:
- Los canales iónicos mediados por el GABA
sólo están presentes en el cerebro de los mamíferos y la ivermectina no
atraviesa la barrera hematoencefálica en situaciones normales.
- Los nervios y células musculares de
los mamíferos no presentan canales de Cl- controlados por glutamato.
En humanos no se ha observado signos
neurológicos ni tóxicos después de 6,5 años de tratamiento con dosis
semestrales de 200 ug/kg. La únicas reacciones tóxicas en pacientes con
oncocercosis, son probablemente debido a respuestas inflamatorias y alérgicas
por descarga de toxinas liberadas por la muerte de microfilarias en pacientes
altamente infestados, y no por la droga, consisten en la reacción de Mazzoti,
en donde se reporta durante los primeros 4 días posttratamiento artralgia,
sinovitis, adenomegalia (axilar, cervical, inguinal), prurito, edema, urticaria
y fiebre(37, 38).
Las reacciones reportadas durante el tratamiento de estrongiloidiasis,
escabiosis y pediculosis fueron de leve intensidad y remitieron sin
medicación(37). Estos fueron: cefalea (3,0 %), náusea (1,6 %), prurito (1,6 %),
somnolencia (1,0 %), astenia (0,8 %), diarrea (0,6 %), tremores (0,2 %).
Los estudios de teratogenicidad a dosis repetidas de 400 ug/kg no provocaron
efectos en la reproducción de ratas, canes, ovinos, bovinos, equinos. Efectos
teratógenos, manifestados por fisura paiatina en ratas se observaron con dosis
repetidas, durante la gestación, del orden de 4,5 a 8,1 veces la dosis máxima
recomendada en humanos(37).
b.5) CONTRAINDICACIONES: Debido a sus efectos sobre receptores GABA-érgicos en
el cerebro, la ivermectina está contraindicada en pacientes con meningitis u
otras afecciones del sistema nervioso central que pueden afectar la barrera
hematoencefálica. La ivermectina debe ser evitada en la gestación, durante la
lactancia y en niños con menos de 15 kg de peso. Igual cuidado se observará en
pacientes que usan drogas que deprimen el sistema nervioso central.
b.6) DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: Para el caso de estrongiloidiasis, escabiosis y
pediculosis en niños mayores de 5 años y adultos, la dosis recomendada por la
industria farmacéutica para estas afecciones es de 200 ug/kg de peso corporal
en dosis oral única, debiendo beberse con agua y estómago vacío. La tabla N.o 1
se presenta como orientadora del cálculo de la dosis según el peso corporal.
Tabla N° 1 Dosis de Ivermectina por kilo de peso
corporal
|
Peso
corporal
|
Dosis oral
(Número de tabletas) * |
15-24
|
1/2
comprimido
|
25-35
|
1
|
36-50
|
1 1/2
|
51-65
|
2
|
66-79
|
2 1/2
|
80
|
3
|
* 1 Tableta = 6 mg. = 6000 ug
|
|
3. Propósto del estudio.-
A partir 1969 se desencadena en Perú una epidemia de sarna escabiótica que
obligó al Ministerio de Salud Pública a activar el programa de control de esta
enfermedad y desde esa fecha se mantiene presente como enfermedad endémica(3)
por lo que constituye un problema de salud pública que repercute en la economía
del país; sobretodo cuando afecta a la población económicamente activa.
El manejo terapéutico ideal de la acarosis, como el de toda enfermedad
infectocontagiosa, es conseguir cortar la cadena epidemiológica con fármacos de
dosis única y con menores efectos secundarios. Basados en estudios de
ivermectina en otros países, ésta es aparentemente la ideal.
Así, nació en el investigador el observar el efecto terapéutico de la
ivermectina en nuestra población. Por ello se plantea como objetivo principal
la evaluación de la droga en mayores de 18 años, dado que en el país ya existen
dos estudios en menores de 18 años(54, 55), no habiéndose evaluado este
medicamento en población económicamente activa.
Paralelamente, se plantearon objetivos secundarios para determinar aspectos
epidemiológicos en la población FAP que pudieran servir como referencia en la
epidemiología de la acarosis en Perú.
MATERIAL Y MÉTODOS
Constituye un estudio prospectivo clínico farmacológico en pacientes con
acarosis realizado en el Hospital FAP "Las Palmas" en Lima.
El estudio abarca a 22 pacientes en un período de 8 meses (septiembre 2000 -
abril 2001), durante los cuales se realizó la evaluación de la efectividad de
la ivermectina en el tratamiento de esta enfermedad. Previo al inicio se obtuvo
el permiso de la dirección del hospital y se informó al personal médico y
paramédico sobre el proyecto y la importancia del mismo.
Se realizó la captación de pacientes mediante:
- Despistaje masivo por exámenes de piel desnuda a población
acuartelada de personal de tropa masculino. De un universo de 506
personas, se incluyó 4 pacientes.
- Estudio de 30 pacientes FAP no acuartelados con sintomatología de
acarosis que asiste a consultorios de otras especialidades, del Hospital
FAP Las Palmas y los centros de salud que de él dependan, de los cuales se
incluyó a 18 pacientes.
Los criterios de inclusión en este
estudio fueron:
- Pacientes en aparente buen estado de salud, física y mental.
- Pacientes mayores de 18 años de edad.
- Evidencia clínica de acarosis, confirmado o no por estudio
microbiológico.
Los criterios de exclusión fueron:
- Pacientes menores de 18 años de edad.
- Pacientes que hayan recibido tratamiento con otros métodos
terapéuticos antiescabióticos en el mes anterior al inicio del estudio.
- Pacientes con afectación del sistema nervioso central, hepático o
renal.
- Pacientes en tratamiento con drogas antidepresivas.
- Mujeres embarazadas o dando de lactar.
Los pacientes con diagnóstico de
acarosis participaron voluntariamente firmando su hoja de consentimiento
informado.
En caso de enfermedad se hizo el estudio de los contactos.
En la investigación parasitológica del ácaro se trabajó estrechamente con el
microbiólogo. La toma de muestras de las áreas con signos sugerentes de
acarosis se hizo con la ayuda de la punta de una lanceta, para luego con la
base de la misma recoger toda la muestra posible, incluso con sangre. La
muestra se depositó conforme era obtenida sobre una lámina portaobjetos a la
que se le aplicó una gota de suero fisiológico. Posteriormente se cubrió con
una lámina cubreobjetos y se observó al microscopio con menor y mayor aumento
para detectar presencia de ácaros. Las muestras se obtuvieron de diferentes
zonas corporales preparándose dos láminas como mínimo por zona corporal.
Además del examen clínico general, con especial énfasis en la evaluación
oftalmológica, se solicitó los siguientes exámenes auxiliares de laboratorio:
- Hemograma
- Hemoglobina
- Transaminasas (TGP, TGO)
- Bilirrubinas (total y fraccionaria)
- Análisis completo de orina
- Examen seriado de heces.
Estos exámenes se realizaron antes del
tratamiento y cuatro semanas después de la administración de la droga. Los
datos clínicos y de laboratorio fueron consignados en fichas clínicas diseñadas
para tal fin.
La ivermectina en tabletas de 6 miligramos fue administrada vía oral en dosis
de 200 microgramos por kilogramo de peso corporal en toma única. La ingesta del
medicamento fue supervisada directamente por el médico. La droga fue
proporcionada gratuitamente a los pacientes.
Los pacientes fueron instruidos al inicio del estudio sobre las medidas de
higiene y el evitar tratamientos tópicos y orales sin antes consultar al
médico, recomendaciones que se reiteraban en cada control durante el período
que duró el tratamiento en cada uno de ellos.
Luego de la primera dosis de ivermectina los pacientes fueron controlados
clínicamente al cuarto, séptimo y decimocuarto día. En los casos de evidencia
de escabiosis activa en el control del 14.o día se indicó repetir la
ivermectina y se hizo el seguimiento igual que se hubiera recibido por primera
vez. Si había remisión de la sintomatología se citaba a la cuarta y octava semana para su evaluación (figura N° 1).
El periodo de tiempo que abarca la observación de cada paciente desde la
primera toma de ivermectina hasta declarársele curado clínica y
parasitológicamente es de 56 días (8 semanas). Se obtuvieron fotos clínicas
antes y después del tratamiento.
En los casos de pacientes con clínica compatible de acarosis y estudio
microscópico negativo, se confirmó el diagnóstico inicial de acarosis por el
éxito del tratamiento (Diagnóstico ad juvantibus).
Los criterios de curación fueron:
- Ausencia de signos y síntomas.
- Negatividad de la investigación de ácaros en las lesiones
residuales.
Se efectuaron los análisis estadísticos
elaborando tablas de contingencia para la droga ivermectina de acuerdo con las
características de los pacientes (edad, sexo), con la indicación terapéutica
según dosis, y en base a los resultados obtenidos. Se calcularon: la media
aritmética, la razón, la moda, y el porcentaje de efectividad. Con los
resultados obtenidos se efectuaron las conclusiones.
Los programas de computación empleados
en este estudio fueron WORD y EXCEL; utilizándose tablas, gráficos y figuras
que resumen los datos principales. Los resultados obtenidos nos proporcionaron
datos epidemiológicos actualizados de la incidencia de la escabiosis en la
población FAP que constituyen objetivos secundarios en este trabajo.
RESULTADOS
De 506 personas procedentes de población en servicio militar constituida por
varones, después de un mes y medio de exámenes a piel desnuda se detectó cuatro
pacientes:
- 3 diagnosticados clínicamente sin confirmación parasitológica.
- 1 con diagnóstico clínico y parasitológico positivos.
Del examen de 30 pacientes (25 hombres,
5 mujeres) con sintomatología sugerente de escabiosis que asistieron a
consultorios externos durante el período de estudio, se identificó Sarcoptes
scabiei en 14 pacientes (10 hombres, 4 mujeres) y en 4 ( 3 hombres, 1 mujer) el
resultado parasitológico fue negativo (figura N° 2).
De un universo de 536 personas
evaluadas se identificó a 22 pacientes con escabiosis cuyas edades fluctúan entre
18 y 60 años, siendo la edad promedio de 24,5 años.
De los 22 pacientes incluidos sólo 7 (31,8 %) presentaban clínica evidente de
escabiosis sin confirmación parasitológica (investigación de ácaros negativa).
A diferencia de la mayoría de pacientes (68,2 %) que tenían el diagnóstico
clínico y parasitológico positivo.
En la distribución por sexo de los infestados, 17 pacientes (77,3 %) son de
sexo masculino y 5 pacientes (22,7 %) corresponden al femenino.
En la distribución por grupo de edad se observa mayor concentración en el grupo
de 18 a 28 años (17 pacientes) con un número promedio de 77,3 % a predominio
del sexo masculino (14 pacientes) (gráfico N° 1).
En el estudio de la distribución del
intervalo de edades y su número promedio en la población FAP estudiada, el 77,3
% están comprendidas en el intervalo de edad
entre 18 a 28 años (tabla N° 2).
En el cálculo de la razón, que es la
medida de frecuencia relativa más utilizada y expresa la relación numérica
entre hombres y mujeres; su valor es de 3,4 % mayor en
hombres (tabla N° 3).
El mayor porcentaje (59 %) de
individuos con diagnóstico de escabiosis lo presentaba la población en régimen
de internamiento: 1 recluta (4,5 %), 11 avioneros (50 %) y 1 alumno (4,5 %).
Para el estudio estadístico de la moda, que establece la dosis promedio, se
consideró la dosificación en miligramos indicada a cada paciente que cumplía
con los criterios de inclusión, que fue de 200 microgramos por kilo de peso
corporal, determinándose la moda en 12 miligramos (tabla N° 4).
El cociente del número de curados (21
pacientes) y el total de enfermos incluidos en el estudio (22 pacientes) y
multiplicándolo por cien determinó el porcentaje de efectividad que fue del 95
%; esto debido a la respuesta clínica y efecto terapéutico favorable de la
ivermectina, en la primera semana posttratamiento en 9 pacientes (41 %) y en la
segunda semana 12 pacientes (54 %).
DISCUSIÓN
La acarosis es una ectoparasitosis contagiosa, muy pruriginosa, con un aspecto
clínico polimorfo (pápulas, excoriaciones, costras) que afecta a muchos
millones en el mundo. Causada principalmente por infestación de Sarcoptes
scabiei variedad hominis y en menor proporción por otros Sarcoptes. Por ser el
agente más frecuente se suele generalizar el término acarosis por escabiosis,
pero ajustándonos al rigor científico nosotros utilizaremos el termino
escabiosis. Esta enfermedad es transmitida por contacto directo y fómites,
puede ser endémica en una comunidad y las reinfestaciones tienden a ocurrir
frecuentemente, por lo que tiene importancia en salud pública y consideramos un
indicador socio-económico muy importante.
La terapia más utilizada consiste en acaricidas tópicos (lindano, permetrina,
benzoato de bencilo, crotamitón, pomadas polisulfuradas, otros insecticidas
órgano fosforados) que una vez aplicados en la piel después de corto tiempo
requieren ser retirados con baños. A veces múltiples tratamientos serán
necesarios; siendo muy difícil cumplirlos en lugares donde el acceso al agua es
limitado, por esta razón son bienvenidas otras opciones terapéuticas(73) entre
ellas la ivermectina.
La ivermectina es un derivado semisintético de una familia de lactonas
macrocíclicas: las avermectinas, relacionadas a los antibióticos macrólidos sin
actividad antibacteriana, pero fuertemente activa contra una amplia variedad de
parásitos. Utilizada inicialmente en granjas y animales domésticos, en humanos
esta droga ha sido usada extensamente desde 1987 para el control de la
oncocercosis en países del África y en América Latina, en donde la enfermedad
es endémica. La droga es también efectiva en el tratamiento de la filariasis y
nemátodos intestinales, principalmente estrongiloidiasis(74).
Basado en observaciones provenientes de muchos estudios clínicos que sugieren
su efectividad en infestaciones con tropismo cutáneo en humanos(75-78), ha
hecho que el interés de los dermatólogos sobre el estudio de esta droga haya
aumentado.
Se inician así estudios comparativos con otros antiescabióticos tópicos, a
veces contradictorios en eficacia y eficiencia. Así Usha y col. realizaron el
tratamiento de 85 pacientes con escabiosis en la India usando ivermectina oral
en 40 pacientes y permetrina 5 % tópica en 45 pacientes. Concluyen que una
simple aplicación de permetrina es superior a una dosis de ivermectina y que
dos dosis de ivermectina es tan efectiva como una sola aplicación de
permetrina, sugiriendo que la ivermectina puede no ser efectiva contra todo los
estadíos en el ciclo de vida del parásito(79). Otro autor plantea que la
ivermectina debe ser reservada para casos en donde la permetrina falla(80), por
ser la eficiencia de esta última mayor que la ivermectina.
En un estudio clínico en 58 pacientes con escabiosis en Nigeria se comparó el
tratamiento con benzoato de bencilo Vs. ivermectina, a 29 pacientes aplicaron
emulsión al 25 % de benzoato de bencilo y los 29 restantes recibieron una dosis
simple de ivermectina 200 ug/kg de peso corporal), observándose que el 93 %
presentó resolución del prurito con ivermectina y el 48 % con benzoato de bencilo;
no se reportaron efectos adversos con ivermectina por lo que demostraron su
alta eficacia y eficiencia(81).
Cuando se compara el efecto de la ivermectina sola o en combinación con
benzoato de bencilo una aplicación dos veces al día, por tres días en el
tratamiento de 39 pacientes inmunosuprimidos por infección del virus HIV,
autores italianos(65) consideraron que el tratamiento combinado con solución 15
% de benzoato de bencilo e ivermectina oral es preferible a emplear una terapia
con un solo agente en este tipo de pacientes.
En 53 pacientes en Buenos Aires se evaluó la equivalencia terapéutica en dosis
única entre ivermectina vía oral (26 pacientes) y la aplicación de lindano 1 %
en solución (27 pacientes). Los autores observaron que si bien ambos son
efectivos y seguros, a los 15 días posttratamiento, es mejor la ivermectina (74
%) Vs. Lindano (54 %); a los 20 días eran equivalentes (95 %)(82).
Otros investigadores en la India, en un estudio randomizado en 200 pacientes
con acarosis hicieron igual comparación, reportando que el 82,6 % de los
pacientes en el grupo ivermectina mostró marcada mejoría y sólo el 44,44 % de
pacientes en el grupo lindano mostró una respuesta similar, concluyendo que la
ivermectina induce a una temprana y efectiva remisión de signos y síntomas,
siendo una buena opción para acarosis frente al tradicional tratamiento tópico
con lindano(83).
Nuestro estudio da una eficacia para la ivermectina del 95 % comparable a los
trabajos de Nnoruka, Chouela, Madan(81-83).
Hay pacientes que demuestran ser resistentes a los tratamientos tópicos, como
sucede con la escabiosis costrosa o sarna noruega. Diferentes condiciones
asociadas se identifican en ellos: enfermedades autoinmunes, mal nutrición,
infectados por HIV, enfermedad mental, tiempo prolongado usando corticoides
tópicos. En dichos pacientes los autores demuestran que el tratamiento con
ivermectina en una sola dosis (200 ug/kg) es efectiva y segura, pudiendo
requerirse dosis adicionales(84-89). Nuestro estudio no abarcó población inmunodeprimida,
evaluándose población FAP con inmunidad conservada y con buen control
sanitario.
El tratamiento de la acarosis endémica constituye un problema terapéutico
mayor, puede ser frecuente en bases militares(3), hospitales(89),
prisiones(76), casa de reposo con pacientes ancianos(90) o con enfermedad
mental(91), en donde el reconocimiento temprano de esta patología es muy
importante para iniciar el tratamiento con escabicidas para controlar la
diseminación de la infestación, siendo la ivermectina una herramienta
importante para este fin. Nuestro estudio coincide con la opinión de estos
autores porque encontramos una alta efectividad sin efectos secundarios, siendo
útil en comunidades cerradas.
En numerosos estudios clínicos, la ivermectina oral ofrece muchas ventajas
sobre los escabicidas tópicos convencionales. El tratamiento es fácil, rápido,
seguro y bien tolerado(6, 32, 33, 35, 39, 41, 42, 54, 55, 57, 58, 60, 61, 64,
70, 71, 74, 77, ,78, 81). En contraste, la terapia tópica requiere aplicaciones
múltiples y puede causar efectos adversos como sensación de quemazón o
dermatitis de contacto, en donde un tratamiento oral podría prevenir estos
efectos(75).
La terapia oral en dosis única de ivermectina parece ser el tratamiento ideal
para esta infestación(5, 92) y promete ser la terapia del milenio(93) sobre
todo en casos de epidemia de acarosis, pacientes inválidos o individuos
altamente infestados(94). Coincidimos plenamente con lo autores antes
mencionados por que hemos conseguido controlar el 95 % de pacientes con una
sola dosis oral sin efectos tóxicos, por lo que consideramos también es el
tratamiento ideal para esta infestación en ciertas condiciones en que la
proporción costo/beneficio es ventajosa (situación de desastre, en casos de
guerra).
Aunque la inquietud acerca de la seguridad de ivermectina en pacientes ancianos
tratados por acarosis no ha sido confirmada(75, 95) y, luego de evaluar el
riesgo-beneficio debido que las acarosis pueden inducir problemas de salud
pública, esto fue considerado favorable, recibiendo recientemente la aprobación
por la Agencia de Drogas en Francia(95) razón por la que incluimos en nuestro
estudio a un paciente de 60 años. Esta agencia recomienda que una simple dosis
de ivermectina deberá ser usada en casos de acarosis en instituciones,
incluyendo los contactos. Una segunda dosis no se dará antes de 24 semanas y
deberá ser sustentada por evidencia clínica y/o parasitológica de actividad
acarósica(95).
Concerniente al costo del tratamiento, (comentario hecho en el Congreso Mundial
de Dermatología en París realizado recientemente en julio de este año) un
individuo de 60 kg pagará 14 dólares por un tratamiento simple de 12 mg de
ivermectina en comparación a 8 dólares de una botella de 125 ml de benzoato de
bencilo que puede también ser usada por algunos contactoS(96). En Perú, el
valor de dos tabletas de ivermectina son 13 dólares en comparación a un dólar
que es el costo de una botella de 120 ml de benzoato de bencilo al 25 %; por lo
que en nuestro país el costo comparativo de ivermectina, a pesar de ser menor
que en Europa, sigue siendo alto, pero su uso se justifica por su eficiencia y
eficacia con nulos efectos secundarios, lo cual se potencia en casos de
tratamientos masivos y situaciones de escasez de agua (desastres, guerras).
La elección de la dosis de 200 ug/kg estuvo basada en resultados de estudios
preliminares antes descritos donde sugieren que esta dosis oral única es
efectiva en el tratamiento de escabiosis humana en adultos, y que ha sido
corroborada en el presente trabajo.
En nuestro estudio 22 pacientes presentaron 23 episodios de escabiosis. Un
paciente con diagnóstico clínico y confirmación parasitológica que evolucionó
favorablemente luego de recibir una dosis de ivermectina, retornó a las 6 semanas
con clínica sugerente de acarosis, no pudiéndose identificar a Sarcoptes
scabiei. Ante la impresión diagnóstica de reinfestación (personal de tropa
acuartelado, con compañeros infestados por ácaros), se le administró segunda
dosis y se insistió en la necesidad de una higiene adecuada personal y de los
fómites.
Se planteó, en la justificación e importancia del presente trabajo, la
posibilidad de que algunos pacientes no asistirían a controles posteriores a la
administración de la droga y haría que los resultados sean menos confiables
para el estudio de la efectividad, pero al tener nosotros una población
cerrada, este factor de inasistencia era más fácil de controlar, como así
sucedió. En nuestro estudio se demostró 95 % de efectividad en dosis única, contribuyendo
a interrumpir la cadena epidemiológica de la infestación en nuestros pacientes,
quienes al pertenecer a una población cerrada evitó la posibilidad de defectos
de control, determinando que la efectividad obtenida sea confiable.
En ninguno de los pacientes sometidos a este estudio se observó reacciones
adversas al medicamento, ni alteraciones en los exámenes de laboratorio de
control, lo que coincide con lo reportado por otros autores(42, 65, 66, 69,
76-78, 81, 85, 87, 89).
El cálculo de la moda nos dio un valor de 12 miligramos, por lo que esta dosis
es la recomendable en el tratamiento de la escabiosis con ivermectina vía oral
en dosis única.
Proponemos sea considerada como medicamento de elección dentro del conjunto de
medicinas básicas que llevaría un militar en campaña o a usar en situaciones
especiales mencionadas anteriormente.
Es necesario comentar el caso de la paciente N.o 22, mujer de 20 años de 42 kg
peso con padre y madre también infestados, quien recibió sólo 1/2 tableta de
ivermectina (3 gramos) equivalente a una dosis de 71,4 u/kg por ser la cantidad
sobrante del stock inicial.
Ella respondió favorablemente al tratamiento luego de dos semanas de haberlo
recibido, a pesar que su dosis ideal calculada era de 1 1/2 tabletas (9 gramos).
Según la literatura revisada la dosis empleada es de 150 a 250 ug/kg en
pacientes con escabiosis. Esta observación plantea realizar estudios
controlados de efectividad con menor dosis a la recomendada internacionalmente,
ya que de confirmarse su eficacia a menores dosis disminuiría los costos.
Ante evidencias clínicas de infestación sin confirmación parasitológica, en
siete pacientes (31,8 %) y en quienes la prueba terapéutica con ivermectina fue
favorable, corresponden a casos en que el diagnóstico se confirmó por el éxito
del tratamiento.
En la estadística de pacientes con diagnóstico de escabiosis la medida de
tendencia central se ubica en los avioneros (11 pacientes), por lo que el
control de salud de piel en dicha población debe tener prioridad, ya que por
ser una enfermedad infectocontagiosa y ser una población cautiva, sería causa
que la presencia de acarosis sea constante.
CONCLUSIONES
- El porcentaje de efectividad de la droga ivermectina a la dosis
usada por nosotros en el tratamiento de escabiosis humana es del 95 % por
lo que se le pueda considerar una droga de elección para el tratamiento de
esta enfermedad.
- La dosis promedio usada fue de 12mg (2 tabletas de ivermectina), en
toma única administrada oralmente. Se concluye que esta dosis es la recomendada
en nuestra población mayor de 18 años.
- La ivermectina es una droga efectiva en todos los casos tratados de
escabiosis incluidos en el estudio, fácil de administrar y sin efectos
secundarios, por lo que es recomendable para el tratamiento de esta
patología, con especial indicación en tratamientos masivos.
- Se establece la hipótesis de que menores dosis podrían conseguir
resultados también favorables.
- Epidemiológicamente se ha observado que la población FAP más
afectada está entre edades de 18 a 28 años (77,3 %), por lo que a ella hay
que prestar mayor atención en las campañas de despistaje y educación.
- La escabiosis afectó a ambos sexos, con mayor predominio en hombres
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