DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO

DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO

 BASES PARA EL DIAGNOSTICO  Anemia macrocítica. _ Macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados en frotis de sangre periférica. _ Concentraciones normales de vitamina B12 en suero. _ Concentraciones reducidas de folato en eritrocitos o plasma.  Generalidades El termino que se utiliza para referirse al acido pteroilmonoglutamico es acido folico; este se encuentra en casi todas las frutas y las verduras (en especial frutas citricas y verduras de hojas verdes) y, por lo general, los requerimientos de 50 a 100 μg/dia se satisfacen con la alimentacion. Los depositos corporales totales de folato son de alrededor de 5 000 μg, suficientes para abastecer las necesidades durante dos a tres meses. Con mucho, la causa mas frecuente de deficiencia de folato es el consumo alimentario insuficiente (cuadro 13-7). Los alcoholicos, pacientes anorexicos, personas que no consumen frutas y verduras frescas y quienes cuecen en exceso sus alimentos son propensos a sufrir dicha carencia. Rara vez se observa disminucion de la absorcion de folato, ya que ocurre en todo el tubo digestivo. Sin embargo, farmacos como fenitoina, trimetoprimsulfametoxazol o sulfasalazina pueden interferir con la absorcion de este acido. Las necesidades de acido folico aumentan en el embarazo, la anemia hemolitica y las enfermedades exfoliativas de la piel y, en estos casos, es posible que el incremento de la necesidad (cinco a 10 veces la normal) no se satisfaga con una alimentacion habitual. Los pacientes con necesidades mayo res de folato deben recibir complementos de 1 mg/dia de acido folico. 

Causas de la deficiencia de folato.

Mala alimentación Disminución de la absorción Esprue tropical Fármacos: fenitoína, sulfasalazina, trimetoprim-sulfametoxazol Mayores necesidades Anemia hemolítica crónica Embarazo Enfermedad exfoliativa de la piel Pérdida: diálisis Inhibición de la reducción a la forma activa Metotrexato

 Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

 Las caracteristicas son similares a las de la carencia de vitamina B12, con anemia megaloblastica y alteraciones megaloblasticas en las mucosas. Sin embargo, no se observa ninguno de los trastornos neurologicos que acompanan la deficiencia de esta vitamina.

B. Datos de laboratorio

 La anemia megaloblastica es identica a la que se origina por la deficiencia de vitamina B12 (vease antes). Sin embargo, el valor serico de esta ultima es normal. Una concentracion de folato en los eritrocitos <150 ng/ml es diagnostica de carencia de dicho acido. _ Diagnóstico diferencial

 La anemia megaloblastica por deficit de folato debe diferenciarse de aquella por carencia de vitamina B12 por un valor normal de esta ultima y una concentracion reducida de folato en eritrocitos o serica. Los alcoholicos, que sufren con frecuencia deficiencia de folato, tambien pueden presentar anemia por la hepatopatia. Esta ultima anemia macrocitica no origina alteraciones morfologicas megaloblasticas, sino que produce dianocitos en sangre periferica. El hipotiroidismo se acompana de macrocitosis leve, pero tambien de anemia perniciosa. _ Tratamiento

 La carencia de acido folico se trata con 1 mg/dia de este por via oral. La respuesta es similar a la que se observa con el tratamiento de la carencia de vitamina B12, con mejoria rapida y sensacion de bienestar, reticulocitosis en cinco a siete dias y correccion total de las alteraciones hematicas en el transcurso de dos meses. Dosis grandes de acido folico pueden posibilitar respuestas hematicas en casos de deficiencia de vitamina B12, pero permiten la progresion del dano neurologico. _

Cuándo referir Casi nunca es necesario referir al paciente con el hematologo. Halfdanarson TR et al. Hematologic manifestations of celiac disease. Blood. 2007 Jan 15;109(2):412–21. [PMID: 16973955] Varela-Moreiras G et al. Cobalamin, folic acid, and homocysteine. Nutr Rev. 2009 May;67(Suppl 1):S69–72. [PMID: 19453682]

APLASIA PURA DE ERITROCITOS

 La aplasia pura de eritrocitos adquirida en adultos es poco frecuente. Al parecer es una enfermedad autoinmunitaria mediada por linfocitos T o (rara vez) un anticuerpo IgG contra precursores eritroides. En adultos, la afeccion casi siempre es idiopatica. Sin embargo, se han observado casos vinculados con lupus eritematoso sistemico, leucemia linfocitica cronica, linfomas o timomas. Algunos farmacos (fenitoina, cloranfenicol) pueden causar aplasia de eritrocitos. En escasas ocasiones, anticuerpos antieritropoyetina, que pueden generar dicha aplasia, tal vez se desarrollen en pacientes sujetos a dialisis y que reciben eritropoyetina. Es probable que sean comunes episodios transitorios de aplasia de eritrocitos en respuesta a infecciones virales, en especial por parvovirus. Sin embargo, estos casos agudos no se identifican a menos que el paciente tenga un trastorno hemolitico cronico, en cuyo caso el hematocrito disminuye de manera precipitada. Los unicos signos son los de la anemia, salvo que el enfermo tenga un trastorno autoinmunitario o linfoproliferativo adjunto. La anemia es a menudo grave y normocromica, con nulos o pocos reticulocitos. La morfologia de los eritrocitos es normal y no se afectan los linajes mieloide y plaquetario. La medula osea es normocelular. Todos los elementos presentes son normales, pero los precursores eritroides estan muy reducidos o no existen. En algunos sujetos, los estudios de imagen del torax revelan un timoma. El trastorno se distingue de la anemia aplasica (en la cual la medula es hipocelular y estan afectados todos los linajes celulares) y la mielodisplasia. Esta ultima se reconoce por la presencia de cambios morfologicos que no deben hallarse en la aplasia pura de eritrocitos. Es indispensable suspender los posibles farmacos agresores. En pacientes con timomas, la reseccion mejora la anemia en algunos casos. La inmunoglobulina intravenosa en dosis altas proporciona respuestas excelentes en un numero pequeno de casos, en especial los relacionados con parvovirus. En casi todos los pacientes, se elige el tratamiento inmunodepresor con una combinacion de globulina antitimocitica y ciclosporina (o tacrolimus), similar al tratamiento de la anemia aplasica. Tambien ha tenido cierto exito el anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab). _

Cuándo referir

Todos los pacientes deben referirse con el hematologo. D’Arena G et al. Rituximab to treat chronic lymphoproliferative disorderassociated pure red cell aplasia. Eur J Haematol. 2009 Mar;82(3):235–9. [PMID: 19067738] Macdougall IC et al. A peptide-based erythropoietin-receptor agonist for pure red-cell aplasia. N Engl J Med. 2009 Nov 5;361(19):1848–55. [PMID: 19890127] Sawada K et al. Diagnosis and management of acquired pure red cell aplasia. Hematol Oncol Clin North Am. 2009 Apr;23(2):249–59. [PMID: 19327582]