DERMATITIS ATÓPICA (eccema)

Exantema pruriginoso, exudativo o liquenificado en cara, cuello, parte superior del tronco, muñecas y manos, así como en los pliegues antecubitales y poplíteos. _ Antecedente personal o familiar de manifestaciones alérgicas (p. ej., asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica). _ Tendencia a recurrir. _ De inicio en la infancia en la mayor parte de los casos. El comienzo después de los 30 años de edad es muy poco frecuente.

  Generalidade

 El aspecto de la dermatitis atópica varía con la edad y con el grupo étnico. Los criterios diagnósticos de la dermatitis atópica deben incluir prurito, morfología típica y distribución (liquenificación en los pliegues de flexión, eccema de manos, pezones y párpados en los adultos), con inicio en la infancia y cronicidad. También son útiles: 1) los antecedentes personales o familiares de enfermedad atópica (asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica); 2) la xerosis-ictiosis; 3) la palidez facial con oscurecimiento infraorbitario; 4) el incremento de la inmunoglobulina E (IgE) sérica, y 5) las infecciones cutáneas repetidas.

 Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

 El prurito puede ser intenso y prolongado. Las placas rojas, ásperas, por lo general sin el grosor y la demarcación de la soriasis afectan la cara, el cuello y la parte superior del tronco. A menudo se alteran las zonas de flexión de codos y rodillas. En casos crónicos la piel es seca, correosa y liquenificada. Las personas pigmentadas pueden tener placas hipopigmentadas mal delimitadas (pitiriasis alba) y éstas se observan a menudo en las mejillas y las extremidades. En pacientes de raza negra con enfermedad grave, quizá se pierda la pigmentación en áreas liquenificadas. Durante las exacerbaciones agudas, a menudo se extiende el eritema con exudación, ya sea difusa o en placas definidas.

 B. Datos de laboratorio

 La alergia alimentaria es una causa poco frecuente de exacerbaciones de dermatitis atópicas en adultos. Las pruebas de radioalergosorbencia sérica (RAST) o las pruebas cutáneas pueden sugerir alergia por ácaros del polvo. Tal vez se encuentre eosinofilia y aumento de las concentraciones séricas de IgE. _

 Diagnóstico diferencial La dermatitis atópica debe diferenciarse de la dermatitis seborreica (menos pruriginosa, afección frecuente de cuero cabelludo y cara, lesiones grasosas y escamosas, así como respuesta rápida al tratamiento). Las infecciones secundarias por estafilococos pueden exacerbar la dermatitis atópica y deben tenerse en cuenta durante las crisis hiperagudas de secreción de la dermatitis atópica. La formación de fisuras en el punto de unión del lóbulo de la oreja y el cuello es un signo cardinal de infección secundaria. Puesto que casi todos los pacientes con dermatitis atópica tienen afecciones cutáneas antes de los cinco años, un diagnóstico nuevo de dicha dermatitis en un adulto mayor de 30 años de edad debe establecerse con precaución y sólo después de una interconsulta con el dermatólogo. Las dermatitis similares a la atópica vinculadas con un aumento notorio de inmunoglobulina E; los abscesos estafilocócicos recurrentes, a veces fríos; la neumonía recurrente con formación de neumatocele, y la retención de la dentición primaria pueden indicar el síndrome de hiper-IgE.

Tratamiento

Es crucial instruir al paciente sobre la manera exacta de cuidar la piel y de aplicar los medicamentos para que el tratamiento de la dermatitis atópica surta efecto.

A.     Medidas generales

B.     Los individuos con atopia tienen una piel muy sensible. Cualquier factor que la seca o la irrita tiene la posibilidad de originar dermatitis. Los sujetos con atopia son sensibles a la humedad baja y suelen empeorar en el invierno. Los adultos con trastornos atópicos no deben bañarse más de una vez al día. El jabón debe limitarse a las axilas, las ingles, el cuero cabelludo y los pies. No han de utilizar paños para lavar ni cepillos. Después de enjuagar, es necesario secar la piel con golpecitos suaves (no frotarse) y, a continuación, cubrirse de inmediato (en el transcurso de 3 min) con una película delgada de un emoliente, petrolato, o un corticoesteroide según se requiera. En Estados Unidos, es posible usar un producto especial si se sospecha dermatitis por contacto con aditivos de medicamentos. Los pacientes con atopia pueden irritarse con telas ásperas, como lanas y acrílicos. Son preferibles los paños de algodón, pero también se toleran las mezclas de fibras sintéticas. Otros desencadenantes de eccema en algunas personas son la sudación, los ungüentos, el baño caliente y la caspa de animales. En adultos, las alergias alimentarias constituyen una causa muy inusual de dermatitis atópica o de sus exacerbaciones.

C.     B. Tratamiento local Deben aplicarse corticoesteroides con moderación en la dermatitis una o dos veces al día y frotarse bien. Su potencia debe ser apropiada para la gravedad de la dermatitis. En general, es posible comenzar con triamcinolona al 0.1% o un corticoesteroide más potente y, a continuación, disminuirse de manera gradual a hidrocortisona u otro corticoesteroide un poco más potente. Es indispensable que el paciente reduzca de modo gradual los corticoesteroides y los sustituya por emolientes cuando mejora la dermatitis a fin de evitar los efectos adversos de esos fármacos. También es importante disminuirlos poco a poco para evitar las exacerbaciones por rebote de la dermatitis, las cuales pueden surgir cuando se interrumpen de forma súbita. Los ungüentos de tacrolimús (0.03 o 0.1%) y pimecrolimús pueden ser eficaces en el tratamiento de la dermatitis atópica cuando se aplican dos veces al día. Casi en 50% de los pacientes que utilizan tacrolimús y en 10 a 25% de los que emplean pimecrolimús se siente ardor al aplicarlos pero esto puede eliminarse con la continuación del tratamiento. Estos fármacos al parecer no causan atrofia de la piel, estrías ni otros efectos adversos vinculados con los corticoesteroides tópicos y son seguros para usarse en el rostro e incluso en los párpados. La FDA emitió una advertencia de recuadro negro para tacrolimús y pimecrolimús tópicos debido a las preocupaciones sobre el desarrollo de linfoma de células T. Estos fármacos deben utilizarse muy poco y sólo cuando es imposible contar con corticoesteroides menos costosos. El tacrolimús y el pimecrolimús deben evitarse en individuos con riesgo alto de linfoma (es decir, en casos de infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), inmunodepresión yatrógena, linfoma previo). El tratamiento de la dermatitis atópica se rige por la etapa de la misma (aguda/húmeda, subaguda/escamosa o crónica/liquenificada).

D.     1. Lesiones exudativas agudas. Es necesario usar agua o solución de subacetato de aluminio o avena coloidal, como baños o apósitos húmedos, calmantes o astringentes durante 10 a 30 min dos a cuatro veces al día. Las lesiones en las extremidades en particular pueden vendarse para protegerse por la noche. Deben utilizarse corticoesteroides de alta potencia después del baño, pero sin aplicarlos en la cara ni en los pliegues corporales. Tal vez en esta etapa no se tolere el tacrolimús. Quizá se necesiten corticoesteroides sistémicos (véase más adelante). 2. Lesiones subagudas o escamosas. En esta etapa, las lesiones son secas, pero aún se encuentran eritematosas y pruriginosas. Deben continuarse los corticoesteroides de potencia media o alta en forma de ungüento, en tanto desaparecen las lesiones cutáneas elevadas y con descamación, y disminuya de manera sustancial el prurito. En este momento, los pacientes deben reducir de modo gradual los corticoesteroides tópicos durante dos a cuatro semanas, de dos veces al día a una vez y luego a dosis en días alternos hasta recurrir sólo a los emolientes, con el uso ocasional de corticoesteroides en áreas pruriginosas específicas. En lugar de reducir poco a poco la frecuencia de utilización de un corticoesteroide más potente, suele preferirse cambiar a uno de potencia baja. El tacrolimús y el pimecrolimús son alternativas más costosas y pueden añadirse si es imposible suspender los corticoesteroides a fin de evitar las complicaciones del uso de estos medicamentos tópicos por tiempo prolongado. 3. Lesiones liquenificadas crónicas secas. Las lesiones engrosadas y por lo general bien delimitadas se tratan mejor con ungüentos de corticoesteroides de potencia alta a ultraalta. La oclusión nocturna durante dos a seis semanas suele mejorar la respuesta inicial. En ocasiones, quizá sea beneficioso añadir preparaciones de alquitrán como LCD (detergente de licor carbónico) al 10% en petrolato o aceite mineral, o alquitrán de hulla al 2%. 4. Tratamiento de sostén. Una vez que mejoran los síntomas, se recomienda aplicar de manera constante humectantes eficaces para evitar exacerbaciones. En los individuos con enfermedad moderada, el uso de corticoesteroides tópicos sólo durante el fin de semana puede evitar exacerbaciones. C. Tratamiento sistémico y coadyuvante Los corticoesteroides sistémicos sólo están indicados en exacerbaciones agudas graves. Las dosis de prednisona por vía oral deben ser lo bastante altas para suprimir con rapidez la dermatitis, y se comienza casi siempre con 40 a 60 mg/día en adultos. A continuación, se disminuye de modo gradual la dosis hasta suprimirla durante un periodo de dos a cuatro semanas. Debido a la naturaleza crónica de la dermatitis atópica y a los efectos adversos de los corticoesteroides sistémicos por tiempo prolongado, no se recomienda utilizar estos medicamentos mucho tiempo para tratamiento de sostén. Los antihistamínicos clásicos pueden aliviar el prurito intenso. Suelen ser útiles hidroxizina, difenhidramina o doxepina (se aumenta de manera gradual la dosis para evitar somnolencia). La naltrexona oral beneficia a algunos pacientes. Las fisuras, costras, erosiones o pústulas son indicaciones clínicas de infección estafilocócica. Pueden ser útiles los antibióticos sistémicos con actividad contra estafilococos, como una cefalosporina de primera generación o doxiciclina, si se sospecha la presencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Se recomiendan cultivos a fin de excluir S. aureus resistente a meticilina. La fototerapia quizá sea un auxiliar importante en pacientes con afección grave, y algunos individuos bien seleccionados con una enfermedad resistente se benefician de manera considerable con el tratamiento mediante luz ultravioleta B con alquitrán de hulla o PUVA ([p]soralenos más luz ultravioleta A), o sin ellos. En casos más graves y resistentes pueden proporcionarse ciclosporina por vía oral, mofetilo de micofenolato, metotrexato o azatioprina. _ Complicaciones del tratamiento Los médicos deben vigilar la aparición de atrofia de la piel. El eccema herpético, una infección por herpes simple generalizada que se manifiesta por vesículas monomorfas, costras o erosiones superpuestas en la dermatitis atópica u otros procesos eccematosos extensos, se trata de manera aceptable con aciclovir por vía oral, 200 mg cinco veces al día, o aciclovir por vía intravenosa en dosis de 10 mg/kg cada 8 h (500 mg/m2 cada 8 h). El tacrolimús y el pimecrolimús aumentan el riesgo de eccema herpético. Los pacientes con antecedentes de dermatitis atópica o que la padecen en el presente tienen contraindicación absoluta para la vacunación contra la viruela, por el riesgo de eccema ulterior a la inmunización (infección diseminada por vacuna, con preferencia en áreas con dermatitis). Tal vez aparezca viruela vacunoide generalizada en individuos con dermatitis atópica que tienen contacto con receptores de vacunas recientes que aún presentan pústulas o costras en los sitios de vacunación. El eccema por inmunización y la variolovacuna generalizada son indicaciones para inmunoglobulina de variolovacuna.