BRONQUIOLITIS
Generalidades
Bronquiolitis es el termino generico que se aplica a diversos
cuadros inflamatorios que afectan los bronquiolos, que son los conductos finos
de las vias respiratorias que tienen menos de 2 mm de diámetro
. En lactantes y en ninos es un trastorno frecuente y suele ser
causada por infecciones del virus sincitial respiratorio o un adenovirus.
En los adultos la bronquiolitis es menos frecuente, pero se la
detecta en muy diversas situaciones clinicas.
Las situaciones anomalas
que se acompanan de ella incluyen trasplantes de organos, conjuntivopatias y
neumonitis por hipersensibilidad. Se identifican lesiones por inhalacion y
tambien causas posinfecciosas y farmacoinducidas, por su vinculo con la
exposicion o enfermedad identificada, antes del comienzo de los sintomas.
Los casos idiopaticos se
caracterizan por disnea o tos de comienzo insidioso e incluyen neumonitis
criptogena organizativa (COP, cryptogenic
organizing pneumonitis).
La estrategia clinica en relacion con esta enfermedad subdivide a
los pacientes en grupos con arreglo a su origen, pero diferentes sindromes
clinicos pueden tener signos histopatologicos identicos. Como consecuencia, no
se ha aceptado ampliamente algun esquema de clasificacion y por ello existen
innumerables terminos “equivalentes” o que se traslapan para describir tales
trastornos desde los puntos de vista del clinico, del patologo y del radiologo.
Signos histopatológicos
La bronquiolitis aguda muestra infiltracion por
neutrofilos y mononucleares, en ausencia de proliferacion de fibroblastos o de depositos
de colagena.
La bronquiolitis constrictiva (conocida tambi
en como bronquiolitis obliterante) se caracteriza
por inflamacion cronica en zonas irregulares, fibrosis concentrica de la submucosa
y zonas peribronquiales e hipertrofia en el musculo de fibra lisa que obstruye
el calibre interior del bronquiolo (obliteracion). A diferencia de la minima
intervencion celular en la bronquiolitis constrictiva, la bronquiolitis proliferativa surge cuando aparece un exudado intraluminal
organizativo que consiste en fibroblastos macrofagos con lipido en su interior
(celulas espumosas) y otras celulas que obstruyen el interior del bronquiolo. Los
signos anteriores son mas frecuentes que el cuadro constrictivo. Cuando el
exudado intraluminal organizativo se extiende a traves del bronquiolo y de ahi
al espacio alveolar con cumulos intraluminales notables de fibroblastos dentro
de colagena inmadura, se califica al cuadro proliferativo de bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BOOP, bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia; aunque hoy se conoce
mas bien como COP) (cuadro 9-14).
La bronquiolitis folicular se caracteriza por
inflamacion peribronquiolar cronica e hiperplasia de foliculos linfoides con
centros germinales reactivos, que nacen del tejido linfoide propio de bronquios
(BALT, bronchus-associated lymphoid tissue). La bronquiolitis respiratoria es un trastorno de vias respiratorias finas en fumadores, que se
caracteriza por acumulacion de macrofagos alveolares pigmentados, dentro de los
bronquiolos respiratorios, y se acompana de fibrosis intersticial e inflamaciones
cronicas leves. No obstante, en algunos pacientes la bronquiolitis respiratoria
origina infiltrados difusos en el parenquima, sindrome conocido como bronquiolitis respiratoria- neumopatía intersticial acompañante (RB-ILD, respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease) y junto con la neumonia
intersticial descamativa (DIP, desquamative
interstitial pneumonia) representan parte del espectro de las neumopatias intersticiales
por tabaquismo.
La panbronquiolitis difusa es un trastorno idiopatico
de los bronquiolos respiratorios que se caracteriza por un infiltrado mixto de
celulas de inflamacion en la zona peribronquiolar y acumulacion de macrofagos
con lipidos (espumosos) dentro del plano intersticial y espacios alveolares.
_ Manifestaciones clínicas
La bronquiolitis aguda suele surgir despues de
una infeccion por virus en ninos. La bronquiolitis
constrictiva es poco frecuente, si bien es el cuadro mas comun despues de la
lesion por inhalacion. Tambien se la detecta a veces con la artritis
reumatoide, con reacciones medicamentosas y con rechazo cronico despues de
trasplantes de corazon-pulmones, pulmon o medula osea. Los sujetos con dicha forma
de bronquiolitis muestran obstruccion del flujo aereo en la espirometria;
minimas anormalidades radiograficas y una evolucion clinica de deterioro
progresivo.
La bronquiolitis proliferativa acompana a muy diversos
trastornos pulmonares que incluyen infeccion, broncoaspiracion, sindrome de
insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory
distress syndrome), neumonitis por hipersensibilidad, conjuntivopatias y
trasplantes de organo. En comparacion con la variante constrictiva, la
bronquiolitis proliferativa muy probablemente muestra anormalidades en las
radiografias de torax.
La neumonitis criptógena organizativa afecta varones y mujeres
entre los 50 y 70 anos, y se manifiesta tipicamente por tos seca, disnea y
sintomas de orden general que pueden persistir semanas o meses antes que la
persona acuda al medico.
En la mitad los enfermos existe el antecedente de una enfermedad
por virus. En forma tipica, por medio de las pruebas de funcion pulmonar se
detecta un defecto restrictivo ventilatorio y disminucion de la oxigenacion.
En las radiografias de
torax a menudo se identifican en ambos lados infiltrados irregulares “opacos” o
alveolares, si bien se han descrito otras configuraciones (cuadro 9-14).
La bronquiolitis folicular acompana muy a menudo a
conjuntivopatias, en particular artritis reumatoide y estados de
inmunodeficiencia. La bronquiolitis respiratoria por lo comun aparece
sin sintomas ni manifestaciones funcionales de deficiencia pulmonar.
La panbronquiolitis difusa se diagnostica mas a menudo en Japon.
La frecuencia de ataque en los varones es del doble que en las mujeres; 66% no
son fumadores y muchos sujetos tienen el antecedente de pansinusitis cronica.
Los pacientes senalan la presencia de disnea, tos y produccion de esputo y en
la exploracion del torax se perciben estertores y roncus. En las pruebas de
funcion pulmonar se advierten anormalidades obstructivas y en la radiografia de
torax se identifica un cu
adro peculiar de sombras nodulares pequenas y difusas, con
hiperinflacion. _
Tratamiento
La bronquiolitis
constrictiva muestra una falta de respuesta relativa a la corticoterapia y
suele ser progresiva. En 66% de las personas con bronquiolitis proliferativa
son eficaces los corticoesteroides y la mejoria puede surgir a corto plazo.
El tratamiento se comienza con 1 mg de prednisona/kg de peso/dia ingerido durante
uno a tres meses. Al final de ese lapso poco a poco se disminuye la dosis hasta
llegar a 20 a 40 mg/dia, segun la respuesta y en los tres a seis meses
siguientes se disminuye todavia mas, segun lo tolere el enfermo. Frecuentemente
hay recidivas si se interrumpe la corticoterapia en fase prematura o si se
disminuye con demasiada rapidez. Muchos individuos con COP se recuperan despues
de la corticoterapia.
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