CANCER TIRODEO

CÁNCER TIROIDEO

Bases para el Diagnostico

Crecimiento indoloro en la región de la glándula tiroides. _ Pruebas de función tiroidea casi siempre normales. _ Puede haber antecedente de radiación en cabeza y cuello. _ Aspiración tiroidea positiva con aguja.

  Generalidades

La incidencia de carcinomas tiroideos papilares y foliculares (diferenciados) se incrementa con la edad. El indice global mujeres/ varones es de 3:1. La incidencia anual de cancer tiroideo ha ido en aumento en Estados Unidos. El numero de casos diagnosticados cada ano en ese pais ha llegado a 37 200, tal vez como resultado de la utilizacion mas difundida de la CT, la MRI, la tomografia por emision de positrones (PET) y la ecografia que localizan de manera incidental pequenos tumores malignos tiroideos.

 La mortalidad por cancer tiroideo ha permanecido estable (alrededor de 1 500 muertes en Estados Unidos cada ano). El microcarcinoma de tiroides (10 mm o menos de diametro) se detecta con la frecuencia sorprendente de 35%. Sin duda, muchos canceres en tiroides permanecen en etapa microscopica e indolente. Sin embargo, los de mayor tamano (palpables o que tienen 1 cm o mas de diametro), son mas malignos y necesitan tratamiento. El carcinoma tiroideo papilar es el tumor tiroideo maligno mas frecuente (cuadro 26-7). El carcinoma papilar puro o mixto papilar-folicular constituye cerca de 80% de todos los canceres tiroideos; casi siempre se manifiesta como nodulo unico, pero puede surgir en el bocio multinodular. Muchas veces, el carcinoma tiroideo papilar es multifocal dentro de la glandula, con surgimiento de focos nuevos que no representan metastasis intraglandulares. Alrededor de 10% de los casos se presenta con metastasis palpables en ganglios linfaticos cervicales provenientes de cancer tiroideo pequeno. Los carcinomas tiroideos papilares tienden a crecer de manera lenta y a menudo permanecen confinados a la glandula y los ganglios linfaticos regionales por anos. Sin embargo, pueden volverse mas agresivos, sobre todo en pacientes mayores de 45 anos de edad y mas que nada en personas de edad avanzada. El cancer puede invadir la traquea y los musculos locales, y diseminarse a pulmones. El carcinoma tiroideo papilar es consecutivo a algunas mutaciones o translocaciones geneticas. Las mutaciones activadoras del oncogen ras pueden generar adenomas tiroideos benignos o bocio nodular.

 Las mutaciones activadoras adicionales en los genes BRAF o TRK dan origen a carcinoma papilar. Cerca de 45% de los carcinomas tiroideos papilares se debe a la expresion excesiva del oncogen ret por la translocacion de ciertos promotores genicos, lo cual genera retPTC-1, retPTC-2 o retPTC-3. La radioterapia en la region de cabeza y cuello tiende a originar retPTC-1. La exposicion a lluvia radiactiva conduce con regularidad a retPTC-3, lo cual deriva en carcinomas tiroideos papilares mas agresivos.

 La perdida adicional del gen supresor tumoral p53 tal vez induzca la progresion del carcinoma tiroideo papilar a carcinoma tiroideo anaplasico. La exposicion de la cabeza y el cuello a radioterapia conlleva un peligro particular en ninos que tienen riesgo permanente mayor de desarrollar alteraciones en tiroides, incluido el carcinoma papilar de la glandula; el cancer en tal estructura puede surgir 10 a 40 anos despues a la exposicion y la aparicion maxima ocurre 20 a 25 anos despues. Ulterior a la explosion de la planta nuclear de Chernobyl, Ucrania, en 1986, el riesgo para generar carcinoma tiroideo papilar fue mayor en ninos de menos de cinco anos de edad al momento de la exposicion; el surgimiento de carcinoma tiroideo papilar mas agresivo ocurrio seis a siete anos despues de dicha exposicion.

El carcinoma tiroideo papilar quizas aparezca en sindromes familiares infrecuentes, como un rasgo autosomico dominante consecutivo a la perdida de varios genes supresores tumorales. Estos sindromes (con rasgos vinculados) incluyen carcinoma papilar familiar (con carcinoma renal papilar); carcinoma tiroideo no medular familiar; poliposis familiar (con polipos en el colon y tumores gastrointestinales); sindrome de Gardner (con polipos en intestino delgado, colon, fibromas, lipomas, osteomas), y sindrome de Turcot (con polipos en colon y tumores cerebrales). Los individuos mayores con bocio multinodular rara vez desarrollan carcinoma tiroideo papilar. En ocasiones, el carcinoma papilar sufre una transformacion anaplasica tardia a carcinoma agresivo. En terminos generales, el carcinoma papilar es el tumor maligno tiroideo menos agresivo. Sin embargo, la tumoracion se disemina por los vasos linfaticos dentro de la tiroides y se torna multifocal en 60% de los pacientes; en 30% de los enfermos, afecta ambos lobulos. En casi 80% de los sujetos, emite metastasis microscopicas a los ganglios linfaticos cervicales.

 A diferencia de otras modalidades de cancer, los individuos con carcinoma tiroideo papilar y metastasis ganglionares palpables no tienen un indice de mortalidad en particular alto, pero su riesgo de recurrencia local es mayor. Hay metastasis pulmonares ocultas en 10 a 15% de los canceres tiroideos diferenciados. Alrededor de 70% de las metastasis pulmonares pequenas se resuelve luego del tratamiento con 131I; empero, las metastasis pulmonares grandes solo tienen un indice de remision de 10%. El carcinoma “micropapilar” microscopico (invisible incluso en la ecografia tiroidea) es una variante normal y se encuentra en 24% de las tiroidectomias realizadas por enfermedad tiroidea benigna cuando se examinan con cuidado cortes de 2 mm. Por consiguiente, la mayor parte de estos focos microscopicos nunca adquiere al parecer relevancia clinica. El informe patologico de este carcinoma papilar diminuto, que por lo demas es benigno, no justifica el seguimiento ni el tratamiento agresivo porque el diagnostico de cancer no esta indicado y es danino. Lo unico que se requiere es el seguimiento anual con palpacion del cuello y supresion leve de TSH mediante tiroxina. El carcinoma folicular de tiroides y sus variantes (p. ej., carcinoma de celulas de Hurthle) corresponde a 14% de los canceres tiroideos; por lo general, este tipo es mas agresivo que el carcinoma papilar.

 En inusuales ocasiones, algunos carcinomas foliculares secretan suficiente tiroxina como para provocar tirotoxicosis. Casi siempre se observan metastasis en los ganglios del cuello, los huesos y los pulmones. La mayoria de los carcinomas tiroideos foliculares absorbe con avidez yodo, por lo cual se les puede diagnosticar por medio de una gammagrafia y tratar con 131I después de la tiroidectomia total. Algunas caracteristicas histopatologicas foliculares se acompanan de mayor riesgo de metastasis y recurrencias: las variantes mal diferenciadas y las de celulas de Hurthle (oncociticas). Estas ultimas no absorben yodo radiactivo. El carcinoma folicular es consecutivo a mutaciones o translocaciones de determinados genes. La mutilacion aberrante del DNA, la activacion del oncogen ras y las mutaciones en el gen MEN1 provocan adenomas foliculares benignos. La perdida de la funcion de PPARγ o del gen supresor tumoral 3P genera un carcinoma folicular y la perdida adicional del gen supresor tumoral p53 produce carcinoma anaplasico. El carcinoma y los adenomas foliculares de la glandula tiroides se desarrollan en sujetos con enfermedad de Cowden, un inusual sindrome autosomico dominante familiar originado por perdida de un gen supresor tumoral; por lo regular, estos enfermos tienen macrocefalia, multiples hamartomas, cancer mamario de inicio temprano, polipos intestinales, papulas faciales y otras lesiones cutaneas y mucosas. El carcinoma medular de tiroides corresponde a 3% de los canceres tiroideos. Casi 33% de los casos es esporadico, 33% es de tipo familiar y 33% esta vinculado con neoplasia endocrina multiple tipo 2. Con frecuencia, el carcinoma medular es producido por una mutacion activadora del oncogen ret en el cromosoma X. El analisis de mutaciones en los exones 10, 11, 13 y 14 del oncogen ret identifica 95% de las mutaciones que causan neoplasia endocrina multiple 2A y 90% de las mutaciones que originan carcinoma medular familiar de tiroides. Los pacientes con neoplasia endocrina multiple 2B poseen mutaciones activadoras en el exon 16 del oncogen ret. Estas mutaciones son susceptibles de detectar por medio de analisis de DNA o los leucocitos perifericos. Por consiguiente, el hecho de descubrir un carcinoma medular de la tiroides obliga a realizar un estudio genetico. Si se descubre un defecto genetico, se deben estudiar a los parientes en busca del defecto genetico especifico. Cuando algun familiar con neoplasia endocrina multiple 2A o carcinoma medular familiar de la tiroides carece de la mutacion del oncogen ret, aun se pueden identificar portadores por medio del analisis de enlace familiar. Incluso si no se detecta un defecto genetico, es importante la vigilancia tiroidea cada seis meses en los demas miembros de la familia. Es posible identificar mutaciones somaticas del oncogen ret en las neoplasias de 30% de los pacientes con carcinoma medular esporadico (no familiar) de la tiroides (vease Neoplasia endocrina multiple). El carcinoma medular de tiroides se origina a partir de celulas tiroideas parafoliculares que secretan calcitonina, prostaglandinas, serotonina, ACTH, hormona liberadora de corticotropina (CRH) y otros peptidos. Estos peptidos generan sintomas y se pueden utilizar como marcadores tumorales. Desde el principio, casi siempre se acompana de metastasis circunscritas, por lo general en el musculo adyacente y la traquea y en los ganglios linfaticos tanto locales como mediastinicos. Finalmente, aparecen metastasis tardias en huesos, pulmones, glandulas suprarrenales e higado. El carcinoma medular de la tiroides no concentra yodo. El carcinoma tiroideo anaplásico constituye casi 2% de los canceres tiroideos. En pacientes de edad avanzada, este casi siempre aparece como una tumoracion que crece con rapidez en un bocio multinodular. Es el carcinoma tiroideo mas agresivo y genera metastasis con rapidez a los ganglios circundantes y sitios distantes. Los sintomas de compresion local incluyen disfagia o paralisis de cuerdas vocales. Este tumor no concentra el yodo. El carcinoma tiroideo anaplasico es el resultado de algunas mutaciones genicas que incluyen mutaciones desactivadoras del gen supresor tumoral p53, de igual forma que la descrita para los carcinomas tiroideos papilar y folicular. Otros tumores malignos tiroideos representan en conjunto cerca de 3% de los canceres tiroideos. El linfoma de la tiroides es mas frecuente en mujeres de edad avanzada. Los linfomas tiroideos suelen ser de celulas B (50%) o tejido linfoide relacionado con mucosa (MALT, 23%); otros tipos son el folicular, linfocitico pequeno, linfoma de Burkitt y enfermedad de Hodgkin. Casi nunca es necesaria la tiroidectomia. Los otros tipos de cánceres suelen afectar la tiroides, sobre todo los carcinomas broncogeno, mamario y renal, asi como el melanoma maligno.

_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

 El carcinoma tiroideo se presenta como un nodulo palpable, firme e insensible en la glandula tiroides. La mayoria de los carcinomas tiroideos permanece asintomatica, pero los grandes canceres tiroideos pueden ocasionar molestia cervical, disfagia o ronquera (por presion sobre el nervio laringeo recurrente). Alrededor de 3% de las neoplasias tiroideas malignas se presenta con metastasis, las mas de las veces en los ganglios linfaticos locales, aunque en ocasiones lo hacen en sitios distantes, como el hueso o el pulmon. Se detecta afeccion glandular palpable en 15% de los pacientes adultos y 60% de los jovenes. El carcinoma tiroideo metastasico diferenciado funcional a veces secreta suficiente hormona tiroidea para producir tirotoxicosis. Es mas probable que el carcinoma tiroideo anaplásico este en etapa avanzada al momento del diagnostico y se manifieste por disfagia, ronquera, disnea y metastasis a pulmones. En ocasiones, estos carcinomas se descubren cuando aun son relativamente pequenos y localizados. Es frecuente que el carcinoma medular tiroideo genere rubor y diarrea persistente (30%), quiza su primera manifestacion clinica. Los pacientes con metastasis presentan fatiga y otros sintomas. Casi 5% de las personas con secrecion de ACTH u hormona liberadora de corticotropina padece sindrome de Cushing. En los tumores anaplasicos o grandes, se observan signos de presion o invasion de los tejidos circundantes y tal vez se detecte paralisis del nervio laringeo recurrente. Por lo general, el linfoma se presenta como una tumoracion dolorosa de crecimiento rapido que surge de un bocio multinodular o difuso afectado por tiroiditis autoinmunitaria, con la cual puede confundirse en el estudio microscopico. En cerca de 20% de los casos, se encuentra hipotiroidismo concomitante.

Datos de laboratorio

 (La biopsia de material obtenido por FNA se expuso en parrafos anteriores en la seccion Nodulos tiroideos.) Por lo general, las pruebas de funcion tiroidea son normales, a menos que haya tiroiditis concomitante. El carcinoma folicular puede secretar suficiente tiroxina para suprimir la TSH y ocasionar hipertiroidismo clinico. La tiroglobulina serica se encuentra incrementada en la mayor parte de los tumores papilares y foliculares metastasicos; esto la convierte en un marcador util para descubrir metastasis o recurrencias. Se debe tener precaucion con los siguientes equivocos: 1) los anticuerpos circulantes contra tiroglobulina pueden producir resultados erroneos en la medicion; 2) las concentraciones de tiroglobulina tal vez resulten falsamente altas en la tiroiditis, que a menudo coexiste con el carcinoma; 3) algunas pruebas para tiroglobulina registran de manera erronea la presencia continua de tiroglobulina despues de tiroidectomia total y reseccion tumoral, lo cual suscita preocupacion indebida sobre posibles metastasis. Por tanto, los resultados inesperados en las concentraciones de tiroglobulina ameritan una nueva prueba en otro laboratorio de referencia. Las concentraciones sericas de calcitonina casi siempre se incrementan en el carcinoma medular tiroideo, por lo que constituyen un marcador para enfermedad metastasica. Sin embargo, la calcitonina serica aumenta en muchos trastornos, como tiroiditis, embarazo, hiperazoemia, hipercalciemia y otros tumores malignos, incluidos feocromocitoma, tumores carcinoides y carcinomas de pulmon, pancreas, glandula mamaria y colon. En individuos con carcinoma de médula tiroidea hay que practicar cuantificaciones de la calcitonina y del antigeno carcinoembrionario sericos (CEA, carcinoembryonic antigen) antes de la cirugia y seguir con tal practica de manera regular en el posoperatorio: cada cuatro meses durante cinco anos, para seguir con cada seis meses en forma permanente. En personas con metastasis extensas se debe medir la calcitonina serica en el laboratorio, por medio de diluciones seriadas. Las concentraciones de dicha hormona permanecen altas en individuos cuyo tumor persiste, pero tambien tienen tal tendencia en algunos individuos con cura aparente o enfermedad indolente. Por tal razon, las concentraciones cada vez mayores de calcitonina (o de CEA) constituyen el indicio mejor del que surgio una recidiva. Las concentraciones sericas de calcitonina mayores de 250 pg/ml tambien denotan reaparicion o metastasis del carcinoma de medula tiroidea. Las concentraciones sericas de CEA tambien aumentan en el caso del carcinoma de medula tiroidea de tal forma que constituye un segundo marcador util; sin embargo, no son especificos para identificar tal carcinoma.

 Imagenología 1. Ecografía de cuello. Es importante practicar en forma sistematica dicho metodo en esa zona en todo paciente de cancer tiroideo, para el diagnostico inicial y vigilancia ulterior. La ecografia es util para identificar el sitio y tamano del cancer, asi como sitios en que haya metastasis del cuello. 2. Gammagrafía con yodo radiactivo. Es ta tecnica se utiliza (RAI, radioactive iodine scanning) (con 131I o 123I) para la tiroides o el cuerpo en su totalidad despues de tiroidectomia para la vigilancia como se describe a continuacion, y ha suplantado su empleo anterior para decidir si un nodulo era “frio” como signo de malignidad. 3. Tomografía computarizada y resonancia magnética. Por medio de la CT es posible demostrar la presencia de metastasis y es en particular util para localizar y vigilar las que aparecen en el pulmon. Sin embargo, es menos sensible que la ecografia para delinear metastasis en el cuello. Nunca debe administrarse contraste con yodo antes de gammagrafia o tratamiento con yodo radiactivo porque las grandes cantidades de yodo en el medio de contraste inhiben por competencia la captacion de yodo radiactivo en la tiroides, lo cual reduce en buena medida la eficacia de la gammagrafia y el tratamiento ulterior con yodo radiactivo. Los carcinomas medulares en tiroides, ganglios e higado pueden calcificarse, pero rara vez lo hacen las metastasis pulmonares. La MRI es muy eficaz cuando es necesario obtener imagenes de metastasis oseas. 4. Tomografía por emisión de positrones. Este estudio es muy util para detectar metastasis de cancer tiroideo que no captan suficiente yodo para detectarse en estudios con yodo radiactivo. Las metastasis se ubican mejor con la tomografia por emision de positrones con [18F] de cuerpo entero, cuya sensibilidad para detectar cancer tiroideo diferenciado puede mejorarse si el paciente es hipotiroideo o recibe tirotropina, lo cual incrementa la actividad metabolica de este tipo de cancer. Las desventajas de la tomografia por emision de positrones incluyen carencia de especificidad para cancer tiroideo, su costo y la falta de disponibilidad en muchos sitios. Dicho estudio con [18F] tiene implicaciones pronosticas, ya que las metastasis tiroideas diferenciadas con calificaciones bajas en el valor de captacion se relacionan con mejor pronostico. _

 Diagnóstico diferencial

Los carcinomas neuroendocrinos son susceptibles de emitir metastasis a la tiroides y confundirse con carcinoma medular tiroideo. Son frecuentes las gammagrafias con 131I que tienen resultados positivos falsos cuando hay tejido tiroideo residual normal; se han informado con diverticulo de Zenker, estruma ovarico, quiste pleuropericardico, interposicion gastrica y secreciones corporales contaminadas con 131I. Los resultados negativos falsos en la gammagrafia con 131I son comunes en el carcinoma tiroideo diferenciado metastasico temprano, pero ocurren tambien en la enfermedad mas avanzada, lo cual incluye 14% de las metastasis oseas. _

Complicaciones

Las complicaciones varian de acuerdo con el tipo de carcinoma. Los carcinomas tiroideos diferenciados pueden proyectar metastasis locales o distantes. Un tercio de los carcinomas medulares secreta serotonina y prostaglandinas, lo cual ocasiona rubor y diarrea; ademas, pueden complicarse por la coexistencia de feocromocitomas o hiperparatiroidismo. Los riesgos de la reseccion radical de cuello incluyen hipoparatiroidismo permanente y paralisis de cuerda vocal por dano del nervio laringeo recurrente. Se espera la presencia de hipotiroidismo despues de tiroidectomia y siempre debe tratarse de manera adecuada. _

 Tratamiento del carcinoma tiroideo diferenciado A. Tratamiento quirúrgico

La extirpacion quirurgica es el tratamiento mas indicado contra los carcinomas tiroideos. En el caso del carcinoma papilar y fo licular diferenciado, es adecuada la tiroidectomia con extirpacion limitada de ganglios linfaticos cervicales. En el carcinoma medular de tiroides a menudo se necesitan disecciones repetidas de cuello. Antes de la operacion se practica ecografia del cuello porque en promedio se detectan 25% de las linfadenopatias cervicales sospechosas y a menudo cambia la via quirurgica de acceso. En el caso de nódulos indeterminados la operacion comprende la lobectomia tiroidea si se trata de una “lesion folicular” indeterminada que tenga 4 cm de diametro o menos. Si se confirma el caracter neoplasico despues de un estudio histopatologico, se completara la tiroidectomia. Si las lesiones foliculares indeterminadas tienen mas de 4 cm de diametro, y existe una mayor probabilidad de que sean cancerosas, desde la primera cirugia se realiza tiroidectomia bilateral. Las lesiones de riesgo mas alto incluyen aquellas en que la biopsia de material obtenido por aspiracion con aguja fina indica atipia extraordinaria o surge la sospecha de carcinoma papilar, y tambien las que aparecen en sujetos con el antecedente de exposicion a radiacion o el dato familiar de carcinomas de tiroides. Para las biopsias que son diagnósticas de malignidad, la cirugia comprende lobectomia sola en el caso de carcinomas papilares que tengan <1 cm de diametro en sujetos menores de 45 anos sin el antecedente de haber recibido radiacion de cabeza y cuello y que no presentan manifestaciones de metastasis de ganglios linfaticos en la ecografia. En otros pacientes se debe practicar tiroidectomia total o subtotal y la ventaja de esta ultima en el cancer tiroideo diferenciado es que existe mayor posibilidad de extirpar focos multicentricos de carcinoma. Asimismo, queda menos tejido normal para “competir” con el cancer por el 131I administrado mas adelante para gammagrafias o tratamiento. Al momento de la tiroidectomia en sujetos con metastasis ganglionares clinicamente manifiestas se hace una diseccion central de ganglios linfaticos del cuello. Se practica una diseccion en la mitad lateral del cuello para personas que tuvieron linfadenopatia cervical lateral corroborada en la biopsia. Por lo comun no se extirpan los musculos del cuello si se trata de un carcinoma tiroideo diferenciado. Sin embargo, los pacientes con la variante de celulas de Hurthle del carcinoma folicular pueden beneficiarse de una diseccion radical modificada de cuello. Las metastasis al cerebro se tratan mejor por cirugia, porque no son eficaces la radiacion ni RAI. Inmediatamente despues de la operacion se administran dosis de 0.05 a 0.1 mg de levotiroxina por via oral diariamente (consultese mas adelante Supresion con tiroxina y quimioterapia). En promedio, dos a cuatro meses despues de la cirugia se valora nuevamente al paciente y a menudo se necesita tratamiento con (131I). Los cirujanos con una gran experiencia y habilidad por lo comun realizan tiroidectomias subtotales con una cifra menor de 1% de complicaciones graves (hipoparatiroidismo o lesion del nervio laringeo recurrente). En otra serie se ha senalado incidencia incluso de 11% de hipoparatiroidismo permanente despues de tiroidectomia total. La incidencia de dicha complicacion puede disminuir si las paratiroides extirpadas accidentalmente son autotrasplantadas sin demora en los musculos del cuello. Para la tiroidectomia se necesita como minimo que el paciente permanezca toda una noche en el hospital porque a veces surgen hemorragias, problemas de vias respiratorias o tetania. La tiroidectomia en un entorno ambulatorio puede ser peligrosa y no debe realizarse. Despues de la cirugia es necesaria la estadificacion (cuadro 26-8) para precisar el pronostico y planificar el tratamiento y vigilancia ulterior. En mujeres embarazadas con cancer de tiroides por lo comun se difiere la operacion hasta despues del parto, excepto en tumores con crecimiento rapido que pueden ser extirpados despues que el producto tenga 24 semanas de gestacion; no se ha detectado diferencia alguna en la supervivencia ni en los indices de recidiva tumoral en mujeres en quienes se practico cirugia durante su embarazo o cuando este termino. El carcinoma tiroideo diferenciado no se comporta de manera mas agresiva durante el embarazo, pero surge un mayor peligro de complicaciones en las embarazadas a quienes se practica la cirugia de tiroides, en comparacion con las que no estan embarazadas.

Supresión con tiroxina y quimioterapia

El tratamiento de supresion con tiroxina se practica en embarazadas cuyas concentraciones sericas de TSH son normales o elevadas. En el caso de pacientes en quienes se practico tiroidectomia contra un cancer tiroideo diferenciado, la reposicion a base de tiroxina debe ser permanente de por vida. La tiroxina via oral se administra en dosis que supriman la TSH serica sin ocasionar tirotoxicosis clinica. Es importante practicar la tecnica ultrasensible para medir TSH y la concentracion serica de esta debe quedar suprimida a menos de 0.1 mU/L para personas con enfermedad en estadio II, y menos de 0.05 mU/L para quienes tienen enfermedad en estadios III-IV (cuadro 26-8). A pesar de que las personas sometidas a supresion con tiroxina (TSH <0.05 mU/L) estan expuestas al peligro de tener una densidad osea menor que testigos de igual edad, el efecto adverso en la densidad de huesos y el peligro de fracturas es relativamente pequeno en quienes permanecen clinicamente eutiroideas. Sin embargo, las personas sometidas a supresion con tiroxina, deben someterse periodicamente a la practica de densitometria osea. El acido zoledronico, un bisfosfonato intravenoso, ha sido util contra metastasis osteoliticas, provenientes de otros tumores solidos y se ha utilizado en quienes tienen metastasis oseas de tejido tiroideo, pero se desconoce su eficacia. Los carcinomas tiroideos son extraordinariamente resistentes a la quimioterapia. El sunitinib, un inhibidor de la tirosina cinasa ha mostrado alguna actividad contra las metastasis del carcinoma tiroideo diferenciado, que son resistentes al yodo radiactivo.

 Tratamiento con yodo radiactivo (131I) Los canceres tiroideos diferenciados conservan de manera variable la capacidad normal de la glandula para responder a TSH, secretar tiroglobulina y concentrar yodo. Se han planteado dos razones para que despues de tiroidectomia los enfermos reciban 131I: 1) ablacion de restos de tiroides, y 2) tratamiento del cancer tiroideo identificado o sospechado. El 131I por lo comun se administra dos a cuatro meses despues de la cirugia, y se repite nueve a 12 meses despues de la operacion si en la gammagrafia de RAI de vigilancia senala manifestaciones de enfermedad metastasica. (Vease Vigilancia, mas adelante.) Antes de iniciar la administracion de 131I, se implanta una dieta con poco yodo que dure como minimo dos semanas; dicha dieta consiste en no consumir los productos siguientes: sal yodada de mesa, sal de mar, peces, mariscos, algas marinas, panes comerciales, productos lacteos, carnes preparadas, frutas enlatadas o secas, jugos de fruta enlatados, sopas y bocadillos muy salados, te negro, cafe instantaneo, colorantes de tipo Red Dye #3 para alimentos, yemas de huevo, multivitaminicos con yodo o yodo topico. Los pacientes no deben recibir amiodarona ni medios radiograficos intravenosos de contraste, que contengan yodo. 1. Ablación de los restos de tiroides. El paciente recibe una dosis pequena de 30 mCi (1 110 MBq) de 131I para la “ablacion de restos” de tejido tiroideo normal despues de la cirugia de cancer tiroideo diferenciado; la dosis pequena del isotopo se administra a personas sin ataque de ganglios linfaticos, en quienes es poco el riesgo de metastasis. La ablacion mencionada conlleva algunas ventajas: 1) por lo comun quedan restos de tejido anormal que pueden sintetizar tiroglobulina (marcador tumoral util); 2) la ablacion de los restos con el yodo radiactivo puede destruir depositos microscopicos de cancer; 3) la gammagrafia despues del tratamiento permite visualizar metastasis que de otra forma no se hubieran visualizado. Sin embargo, la ablacion de restos con 131I no ha sido util en sujetos con carcinomas papilares en estadio I de tiroides que tienen <1 cm de diametro y que son unifocales o multifocales. Los enfermos de muy bajo riesgo como los comentados pueden ser sometidos a vigilancia muy minuciosa sin que se les practique ablacion de restos. 2. Tratamiento de metástasis. La gammagrafia con yodo radiactivo (RAI, radioactive iodine gammagram) mejora los indices de supervivencia y aminora los de recivida en sujetos con cancer en estadios III-IV y los que estan en estadio II que tienen una extension extratiroidea macroscopica. La RAI tambien se aplica a individuos con cancer en estadio III y metastasis a distancia; si el tumor primario tiene mas de 4 cm de diametro, o en neoplasias primarias de 1 a 4 cm de diametro con metastasis en ganglios linfaticos u otras manifestaciones de gran riesgo. Las metastasis en el cerebro por lo comun no mejoran con 131I y es mejor extirparlas o tratarlas con radiocirugia con bisturi gamma (cuadro 26-8). Se realiza gammagrafia corporal total dos a diez dias despues del tratamiento con 131I. La estadificacion con gammagrafias con RAI o con (2-18F) fluoro-2-desoxiglucosa-tomografia por emision positronica/tomografia computarizada (18FDG-PET/CT; [2-18F] fluoro-2-deoxiglucose- positron emission tomography/computed tomography) es util para facilitar las decisiones posologicas en cuanto al tratamiento con 131I. Los individuos con grandes tumores primarios o los que tienen neoplasia en el borde operatorio reciben dosis de 50 a 100 mCi de yodo radiactivo. Las personas con ataque local de ganglios linfaticos de manera tipica reciben 100 mCi de 131I; los pacientes con ataque ganglionar mas extenso en el cuello, o con metastasis regionales o a distancia reciben 131I en dosis de 125 a 200 mCi (4 625-7 400 MBq). Por desgracia, en promedio, 35% de personas con carcinoma tiroideo diferenciado, casi no captan el yodo radiactivo en sus metastasis. Las dosis de 131I mayores de 100 mCi (3 800 MBq) ocasionan gastritis, oligospermia temporal, sialadenitis y xerostomia. La RAI origina descompensacion neurologica en individuos con metastasis en cerebro y es recomendable tratarlos mejor con 30 a 40 mg de prednisona ingeridos todos los dias durante varios dias antes de administrar 131I y despues de hacerlo. Dosis acumulativas del yodo radiactivo mayores de 500 mCi originan infertilidad, pancitopenia (4%) y leucemia (0.3%). Los rinones excretan el yodo radiactivo. Los pacientes a quienes se practica dialisis por nefropatias necesitan una dosis menor que es solo 20% de la dosis usual del yodo radiactivo. 3. Tratamiento con 131I estimulado con rhTSH, tiroglobulina y gammagrafía. Para incrementar la sensibilidad de la tiroglobulina serica en casos de cancer residual y mejorar la captacion de yodo radiactivo en el tejido tiroideo residual (“ablacion” de restos de tiroides) o cancer se administra hormona estimulante de la tiroides humana obtenida por bioingenieria genetica (rhTSH, Thyrogen; recombinant human thyroid stimulating hormone). El Thyrogen debe conservarse en refrigeracion y administrarse con base en el protocolo siguiente: la tiroxina de reposicion no se administra durante dos dias antes de utilizar rhTSH ni tres dias despues de hacerlo. rhTSH en dosis de 0.9 mg se administra por via intramuscular en la region de la nalga (no intravenosa) durante dos dias consecutivos. En el tercer dia se extrae sangre y se mide la TSH en suero para confirmar que es mayor de 30 mcU/ ml; hCG en suero se mide en mujeres en edad de reproduccion para la deteccion sistematica de embarazo y la tiroglobulina serica se mide como marcador tumoral. Despues se administra RAI en la dosis indicada (vease parrafo anterior). El Thyrogen no se administrara a personas con glandula tiroides intacta porque causa edema notable e hipertiroidismo y este ultimo tambien puede aparecer en sujetos con metastasis notables o tejido tiroideo residual normal. Otros efectos adversos incluyen nausea (11%) y cefalea (7%). La tirotropina ha originado deterioro neurologico en 7% de individuos con metastasis del sistema nervioso central. 4. Tratamiento con 131I estimulado por supresión de tiroxina y vigilancia con tiroglobulina y gammagrafía. A veces se recurre a la interrupcion de tiroxina, por su menor costo, a pesar de las molestias del hipotiroidismo que surge en ocasiones. Se interrumpe la administracion de tiroxina durante 14 dias y se permite que haya hipotiroidismo; las concentraciones elevadas de TSH endogena estimulan la captacion de RAI y la produccion de tiroglobulina por parte del cancer tiroideo o de tejido tiroideo residual. Justo antes de administrar 131I se practican los siguientes estudios en sangre: TSH serica para confirmar que es mayor de 30 μU/ml; hCG serica en mujeres en etapa reproductiva, para la deteccion de embarazo; y tiroglobulina serica como marcador tumoral. Tres dias despues de administrar 131I se puede reanudar en dosis de reposicion completa, la administracion de tiroxina. 5. Efectos adversos y contraindicaciones. En Estados Unidos, los datos de vigilancia del National Cancer Institute de miles de pacientes con cancer tiroideo indican que en quienes tienen la variante diferenciada y que son sometidos solo a cirugia, surge un riesgo 5% mayor de presentar un segundo cancer extratiroideo (en particular cancer de mama). Las personas con cancer de tiroides a quienes se administro 131I tienen un riesgo 20% mayor de presentar un segundo cancer extratiroideo (en particular leucemia y linfoma). El riesgo maximo de que surja un segundo cancer se observo en termino de cinco anos de haberse practicado el tratamiento con 131I y tuvo mayor importancia en pacientes mas jovenes. Las mujeres embarazadas pueden no recibir RAI. Se recomienda a las mujeres que no se embaracen como minimo cuatro meses despues de recibir el yodo radiactivo. En los varones se han observado anomalias de los espermatozoides incluso despues de recibir 131I y se recomienda que en ese lapso utilicen metodos anticonceptivos.

_ Tratamientos de otros cánceres de tiroides

 Las personas con carcinoma tiroideo anaplasico son tratadas con extirpacion local y radiacion. Se ha demostrado que la lovastatina origina diferenciacion y apoptosis de las celulas de dicho carcinoma, in vitro; sin embargo, no se han realizado estudios en seres humanos. El carcinoma tiroideo anaplasico no reacciona a 131I y es resistente a la quimioterapia.  Los sujetos con linfomas tiroideos de tejido linfoide relacionado con la mucosa (MALT, mucosa-associated lymphoid tissue) tienen un riesgo pequeno de recidiva despues de tiroidectomia simple. Los que tienen otros linfomas de tiroides son tratados mejor con radiacion externa y a ella se agrega quimioterapia en caso de linfoma extenso. Los individuos con linfomas sistemicos que afectan la tiroides por lo regular son tratados con quimioterapia. En pacientes con una mutacion del protooncogen ret es necesario practicar una tiroidectomia total con fin profilactico, en circunstancias optimas a los seis anos (MEN 2A) o a los seis meses (MEN 2B). El carcinoma medular tiroideo se trata mejor con una operacion del tumor primario y las metastasis; no reacciona al yodo radiactivo y suele ser resistente a la quimioterapia.

 Radiación externa Es posible aplicar radiacion externa a las metastasis en huesos en particular, a las que no captan el yodo radiactivo. La radiacion local del cuello se puede realizar en individuos con carcinoma anaplasico de tiroides. Las metastasis en cerebro se tratan con radiocirugia con bisturi gamma.

_ Vigilancia Es importante observar por largo tiempo a todo paciente con carcinoma tiroideo diferenciado, en busca de reaparicion de la enfermedad o de metastasis. A los pacientes con carcinoma tiroideo diferenciado se les indica que deben realizarse dos mediciones anuales consecutivas de tiroglobulina serica estimulada que deberan ser negativas, y que tengan menos de 1 ng/ml, y las RAI sean normales (si se practican), y que tambien lo sean los estudios de ecografia de cuello antes de considerar que estan en fase de remision. En la primera consulta se miden las concentraciones sericas de tiroglobulina estimulada (posoperatoria), se da tratamiento con 131I y se realiza una gammagrafia casi dos a cuatro meses despues de la operacion (consultese Tratamiento, en parrafos anteriores). Entre los 9 y los 12 meses despues de la operacion por lo comun se repiten la medicion de tiroglobulina serica estimulada y la gammagrafia con yodo radiactivo. Los individuos que de manera persistente muestran captacion de RAI circunscrita al lecho de la tiroides no necesitan que se repita el tratamiento con 131I si la ecografia del cuello parece normal y la tiroglobulina serica estimulada es menor de 2 ng/ml. En ocasiones son necesarios nuevos tratamientos con yodo radiactivo u otras gammagrafias en sujetos con cancer de tiroides diferenciado mas “agresivo”, metastasis desde etapas previas, concentraciones sericas de tiroglobulina cada vez mayores, u otras manifestaciones de metastasis. 1. Supresión de TSH sérica. Las personas con cancer tiroideo diferenciado se tratan con dosis de tiroxina suficientes para suprimir TSH serica por debajo de los limites normales. En el caso de pacientes de riesgo intermedio o alto las concentraciones de TSH serica deberian ser menores de 0.1 mU/L, en tanto que en sujetos de bajo riesgo las concentraciones de TSH deberian ser de 0.1 a 0.5 mU/ml. A pesar de lo senalado, individuos que se consideran como curados deben tratarse con suficiente tiroxina para que el nivel serico de TSH sea menor de 2 mU/L. La vigilancia debe incluir exploraciones fisicas y metodos de laboratorio para asegurar que los enfermos siguen siendo clinicamente eutiroideos y que sus concentraciones sericas de TSH estan dentro de limites “preestablecidos”. Para lograr la supresion de TSH serica la dosis necesaria de tiroxina puede ser tal que exista minima elevacion de las concentraciones sericas de FT4, y en ese caso es util medir T3 o T3 libre para tener la seguridad de que no existe hipertiroidismo franco. La tirotoxicosis puede ser causada por la reposicion excesiva de tiroxina o la proliferacion de metastasis funcionales. 2. Tiroglobulina sérica. La tiroglobulina es producida por el tejido tiroideo normal y por muchos de los carcinomas tiroideos diferenciados. Solamente despues de practicar tiroidectomias totales o subtotales y despues de la ablacion de restos con 131I, la tiroglobulina se vuelve un marcador tumoral util en sujetos con canceres tiroideos papilar o folicular diferenciados, en particular en pacientes que no tienen en el suero anticuerpos contra tiroglobulinas. Las concentraciones detectables de tiroglobulina no necesariamente denotan la presencia de tejido residual o metastasico de cancer tiroideo. Por lo contrario, las concentraciones basales medidas de dicha globulina no constituyen marcadores sensibles de recidiva tumoral. A pesar de lo mencionado, las concentraciones sericas basales o estimuladas de tiroglobulina de 2 ng/ml o mayores indican la necesidad de repetir la ecografia de cuello y nuevas gammagrafias con RAI o 18FDG-PET. Si tales concentraciones permanecen en 2 ng/ml o mayores en presencia de datos normales en la gammagrafia, se debe repetir la medicion de la tiroglobulina serica en un laboratorio especializado a nivel nacional. En una serie de personas con cancer tiroideo diferenciado despues de tiroidectomia, se advirtio una incidencia de 21% de metastasis entre quienes tuvieron tiroglobulina serica menor de 1 ng/ml (mientras recibian tiroxina para lograr la supresion de TSH). Por lo expuesto, las concentraciones basales o iniciales de tiroglobulina serica no son lo suficientemente sensibles y se deben utilizar mediciones de tiroglobulina serica estimulada y siempre junto con ecografia de cuello. No hay consenso de la utilidad de practicar gammagrafias en forma sistematica con yodo radiactivo (vease adelante) en sujetos de bajo riesgo, pero en muchos centros persiste tal practica durante la estimulacion, despues de interrupcion del uso de rhTSH u hormona tiroidea, segun los protocolos descritos. 3. Ecografía de cuello. Este estudio debe practicarse a todos los individuos con carcinoma tiroideo para complementar la palpacion del cuello y se realiza antes de la operacion, tres meses despues de realizada esta y luego de esa fecha, en plazos regulares. La ecografia es mas sensible para la deteccion de metastasis en ganglios linfaticos, que CT o MRI. Es posible detectar en el posoperatorio pequenos ganglios inflamados, lo cual no necesariamente denota la presencia de metastasis, pero se necesita en estos casos la vigilancia seriada. En lesiones sospechosas se realiza biopsia por aspiracion con aguja fina y orientada por ecografia. 4. Gammagrafías con yodo radiactivo (RAI: 131I o 123I) de cuello y de cuerpo completo. A pesar de sus limitaciones por costumbre se ha utilizado la gammagrafia con RAI para detectar cancer tiroideo diferenciado metastasico y saber si la neoplasia puede ser tratada con 131I. La gammagrafia con RAI es en particular util en personas de alto riesgo y en aquellas con anticuerpos antitiroglobulina de manera persistente, que vuelven poco fiables las mediciones sericas de tiroglobulina. El isotopo 131I se puede utilizar en dosis de “rastreo” que se administran antes de dos semanas de que se practique el tratamiento programado con 131I para evitar la poca visibilidad de las metastasis por haber captado menos de la dosis terapeutica de RAI. 123I, isotopo radiactivo, tambien puede utilizarse, y no tiene la propiedad de “no ser captado por los tumores”; permite que se practique tomografia computarizada de emision monofotonica (SPECT, single-photon emission computed tomography) para localizar mejor las metastasis. De manera tipica el primer rastreo con RAI se practica dos a cuatro meses despues de la cirugia en el caso del carcinoma tiroideo diferenciado. El rastreo corporal totalse practica por 30 min, como minimo, con 140 000 cuentas o centelleos, como minimo, y se hacen tomas de detalle del cuello con 35 000 centelleos, como minimo. Por medio del rastreo con RAI se detectan casi 65% de las metastasis, pero solo despues de preparacion optima: es necesario que se haya practicado tiroidectomia total y subtotal porque cualquier tejido tiroideo normal residual establece “competencia” por el yodo radiactivo, con las metastasis, que muestran menor avidez por el yodo. Es razonable practicar una gammagrafia estimulada por TSH y medir la concentracion de tiroglobulina dos a tres meses despues de la primera cirugia de cuello y si no se tienen resultados positivos y el nivel de dicha globulina serica es menor de 2 ng/ml, los sujetos de bajo riesgo tal vez no necesiten mas rastreos, pero deben continuar su vigilancia con ecografias de cuello y mediciones de las concentraciones de tiroglobulina serica cada seis a 12 meses. En el caso de pacientes de mayor riesgo se repite la medicion de tiroglobulina estimulada por rhTSH y de RAI en promedio un ano despues de la operacion, y a partir de esa fecha otra vez mas, si asi esta justificada. La tiroglobulina serica y el rastreo con yodo radiactivo son estimuladas por rhTSH y con la interrupcion del uso de hormona tiroidea segun los protocolos descritos en parrafos anteriores para el tratamiento con 131I. La combinacion de rastreo estimulado por rhTSH y las concentraciones de tiroglobulina permiten detectar restos de tiroides o cancer, con una sensibilidad de 84%. Sin embargo, es imposible interpretar la medicion de tiroglobulina serica por la presencia de anticuerpos contra dicha globulina. En 21% de los pacientes de bajo riesgo, rhTSH estimula la tiroglobulina serica por arriba de 2 ng/ml; los pacientes en cuestion tienen un riesgo de 23% de presentar metastasis locales de cuello y de 13% de metastasis a distancia. La gammagrafia del cuello y de todo el cuerpo con yodo radiactivo, estimulado por rhTSH, detecta solamente la mitad de tales metastasis porque son pequenas o no muestran avidez por el yodo. 5. Tomografía por emisión positrónica. 18FDG-PET es en particular util para detectar metastasis de cancer tiroideo en personas que tienen tiroglobulina serica detectable (en particular concentraciones >10 ng/ml y cada vez mayores), cuyo rastreo de todo el cuerpo con RAI es normal y en quienes en la ecografia de cuello no surgen datos utiles. La persona debe tener ayuno, minimo por 6 h, antes de practicar 18FDG-PET; se permite que ingiera agua, pero no bebidas endulzadas. Es posible utilizar dicha tecnica en diabeticos con glucemia <200 mg/100 ml. Este procedimiento se puede combinar con una tomografia computarizada y la fusion resultante (18FDG-PET/CT) tiene una sensibilidad de 60% para detectar metastasis que no se identificarian con otros metodos. La tecnica comentada es menos sensible en las metastasis cerebrales pequenas. El rastreo con esta permite detectar la actividad metabolica de tejido tumoral; en el caso de carcinoma tiroideo diferenciado es mas sensible si el cancer tiroideo es estimulado con rhTSH (Thyrogen), como ya se describio. Un problema con dicha tecnica es su inespecificidad. Pueden surgir resultados positivos falsos en el caso de tumores benignos del higado, sarcoidosis, radioterapia, granulomas en puntos de sutura, ganglios linfaticos reactivos o inflamacion en sitios operados, que persistan durante meses. Tambien se observa a veces captacion positiva falsa en los musculos y en la grasa parda. Por medio de 18FDG-PET es posible anticipar la supervivencia con mayor precision que con la estadificacion corriente; los factores como numero, sitio y SUVmax de las metastasis tienen gran valor pronostico (vease Pronostico). 18FDG-PET es en particular sensible para detectar metastasis del carcinoma medular tiroideo, y la administracion de tirotropina antes del rastreo no mejora la sensibilidad de PET para detectar carcinoma medular tiroideo. 6. Otros métodos con gammagrafía. Las gammagrafias con talio 201 (201Tl) pueden ser utiles para detectar metastasis del carcinoma tiroideo diferenciado si las imagenes obtenidas con 131I son normales, pero hay aumento del nivel de tiroglobulina serica. La MRI es en especial util para detectar metastasis en el cerebro, el mediastino o los huesos. La CT es util para identificar y vigilar metastasis de pulmones. _

 Pronóstico

. En terminos generales, el pronostico es satisfactorio en particular en adultos menores de 45 anos, a pesar de que, en promedio, 15% de ellos mas adelante mostraran metastasis. Las caracteristicas que se senalan conllevan un diagnostico peor: tener mas de 45 anos, ser del sexo masculino, presencia de metastasis en huesos o encefalo o de gran tamano en pulmones y el hecho de que las metastasis no capten 131I. Los sujetos mas jovenes con metastasis pulmonares tienden a reaccionar mejor con la administracion de 131I que los adultos de mayor edad. Algunos tipos histologicos papilares conllevan un riesgo mayor de recidiva: tipos con celulas altas o cilindricas y la variedad esclerosante difusa. Las metastasis cerebrales se detectan en 1% de los enfermos y acortan a 12 meses la supervivencia mediana, pero el pronostico mejora gracias a la extirpacion qururgica. Los individuos con una variante folicular del carcinoma papilar tienen un pronostico situado en un punto medio entre el que corresponde al carcinoma tiroideo papilar y el folicular. Los pacientes con carcinoma folicular tienen una mortalidad por cancer 3.4 veces mayor que aquellos con carcinoma papilar. Todavia es mas agresiva la variante de celulas de Hurthle del carcinoma folicular. El carcinoma recien mencionado y la variante de Hurthle tienden a surgir en una etapa mas avanzada, que el carcinoma papilar. Sin embargo, en una estadificacion particular, los tipos de carcinoma tiroideo diferenciado conllevan un pronostico similar. Los pacientes con tumores primarios que tienen mas de 1 cm de diametro que son sometidos a operacion limitada de tiroides (tiroidectomia subtotal o lobectomia) tienen un incremento de la mortalidad 2.2 veces mayor que los que fueron sometidos a tiroidectomia total o subtotal. Los individuos en los que no se practico ablacion con 131I tienen indices de mortalidad dos veces mayores en un lapso decenal y tres veces mayor a los 25 anos (en comparacion con los que fueron sometidos a ablacion). Los riesgos de recidivas en cancer son dos veces mayor en varones que en mujeres y 1.7 veces mayor en los tumores multifocales que en los unifocales. Los pacientes con 18FDG-PET que tuvieron resultados normales tienen una supervivencia a cinco anos de 98%, en tanto que quienes tienen mas de 10 metastasis muestran una supervivencia a cinco anos de 20%. Las personas con SUVmax de 0.1 a 4.6 tienen una supervivencia de 85%, en tanto que aquellas con SUVmax >13.3 tienen una supervivencia en ese lapso, de 20%. Los enfermos que solo tienen metastasis locales, presentan una supervivencia a cinco anos de 95%, en tanto que los que presentan metastasis regionales (supraclaviculares, mediastinicas) tienen una supervivencia a cinco anos de 70% y aquellos con metastasis distantes, 35% en ese mismo lapso. El carcinoma medular tiroideo suele ser mas agresivo que el cancer tiroideo diferenciado. La supervivencia general a 10 anos es de 90% cuando el tumor se limita a la tiroides, 70% en caso de metastasis a ganglios linfaticos cervicales y 20% cuando hay metastasis distantes. Los individuos con cancer esporadico casi siempre tienen afeccion ganglionar al momento del diagnostico; es posible que las metastasis distantes pasen inadvertidas por anos. Los casos familiares o relacionados con neoplasia endocrina multiple tipo 2A tienden a ser menos agresivos; la supervivencia a 10 anos es mayor, en parte por la deteccion temprana. El carcinoma medular tiroideo que forma parte de la neoplasia endocrina multiple tipo 2B es mas agresivo, surge a edades mas tempranas y conlleva peor pronostico general. Las mujeres con carcinoma medular tiroideo menores de 40 anos de edad tambien tienen un mejor pronostico, al igual que los pacientes que son objeto de tiroidectomia total y diseccion del cuello. La radioterapia reduce la recurrencia en personas con metastasis en los ganglios cervicales. El indice de mortalidad aumenta 4.5 veces cuando el tumor primario o metastasico capta en gran medida la tincion para antigeno M-1 mielomonocitico. Por el contrario, los tumores con tincion marcada de inmunoperoxidasa para calcitonina se vinculan con mayor supervivencia, incluso en presencia de metastasis considerable. El carcinoma tiroideo anaplásico tiene un indice de supervivencia cercano a 10% despues de un ano y de 5% a los cinco anos. Los individuos con tumores bien localizados en la MRI tienen mejor pronostico. La supervivencia de personas con linfoma localizado se aproxima a 100% a cinco anos; en individuos sin afeccion de la tiroides es de 63% a cinco anos. Sin embargo, el pronostico es mejor para los sujetos con el tipo de linfoma con tejido linfoide relacionado con la mucosa. El pronostico es mucho peor en enfermos que se presentan con estridor, dolor, paralisis del nervio laringeo o extension mediastinica.