COLECISTITIS AGUDA

BASES PARA EL DIAGNOSTICO

Dolor e hipersensibilidad intensos y constantes en el hipocondrio

derecho o epigastrio.

Náusea y vómito.

 Fiebre y leucocitosis

Generalidades La colecistitis se relaciona con calculos biliares en mas de 90% de los casos. Surge cuando un calculo se impacta en el conducto cistico y se desarrolla inflamacion atras de la obstruccion. Debe considerarse la colecistitis acalculosa cuando aparecen fiebre o dolor inexplicables en el cuadrante superior derecho en el transcurso de dos a cuatro semanas despues de cirugia mayor o en pacientes graves que no han comido durante un lapso prolongado; con frecuencia hay insuficiencia multiorganica. En individuos con sida puede ocurrir colecistitis aguda por microorganismos infecciosos (p. ej., citomegalovirus, criptosporidiosis o microsporidiosis). _ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas Con frecuencia el ataque agudo es precipitado por una comida abundante o grasosa; se caracteriza por aparicion de dolor constante localizado en el epigastrio o hipocondrio derecho, que puede remitir de manera gradual en un lapso de 12 a 18 h. En cerca de 75% de los pacientes hay vomito y en la mitad de los casos proporciona alivio variable. Casi siempre se observa hipersensibilidad abdominal en el cuadrante superior derecho (muchas veces con signo de Murphy o inhibicion de la inspiracion por dolor a la palpacion profunda del cuadrante superior derecho) y se acompana de defensa muscular y dolor de rebote (cuadro 16-7). En alrededor de 15% de los enfermos se palpa la vesicula biliar. En 25% de los casos hay ictericia; cuando es persistente o grave, sugiere la posibilidad de coledocolitiasis. Es habitual la fiebre. B. Datos de laboratorio Por lo regular hay leucocitosis (12 000 a 15 000/μl). Es posible observar valores sericos totales de bilirrubina de 1 a 4 mg/100 ml sin obstruccion del coledoco. Con frecuencia se incrementan las concentraciones sericas de aminotransferasas y fosfatasa alcalina (las primeras llegan a 300 unidades/ml o incluso mas cuando se relacionan con colangitis ascendente). Tambien puede estar un poco incrementada la amilasa serica. C. Imagenología Las radiografias simples de abdomen pueden mostrar calculos biliares radiopacos en 15% de los casos. La imagen hepatobiliar con 99mTc (con compuestos de acido iminodiacetico), conocida tambien como gammagrafia con acido iminodiacetico hepatico (HIDA, hepatic iminodiacetic acid), ayuda a demostrar obstruccion del conducto cistico, que es la causa de la colecistitis aguda en la mayoria de los casos. Este estudio es seguro si la bilirrubina es menor de 5 mg/100 ml (sensibilidad de 98% y especificidad de 81% para la colecistitis aguda). Los resultados positivos falsos se deben a ayuno prolongado, hepatopatias y colecistitis cronica, y la especificidad mejora cuando se administra morfina por via intravenosa, que induce espasmo del esfinter de Oddi. La ecografia de los cuadrantes abdominales superiores es el primer estudio que se realiza y exhibe la presencia de calculos biliares, pero no es tan sensible para colecistitis aguda (sensibilidad de 67%, especificidad de 82%); los datos que indican colecistitis aguda son engrosamiento de las paredes de la vesicula biliar, liquido pericolecistico y signo de Murphy en la ecografia. _ Diagnóstico diferencial Los trastornos con mas probabilidades de confundirse con colecistitis aguda son ulcera peptica perforada, pancreatitis aguda, apendicitis en un apendice de localizacion alta, carcinoma de colon o diverticulo perforados del angulo hepatico, absceso del higado, hepatitis, neumonia con pleuresia en el lado derecho e incluso isquemia miocardica. La localizacion precisa del dolor y la hipersensibilidad en el hipocondrio derecho, con irradiacion alrededor del area infraescapular, apoyan de manera enfatica el diagnostico de colecistitis aguda. La colecistitis verdadera sin calculos sugiere la posibilidad excepcional de afectacion de la arteria cistica por poliarteritis nudosa. _ Complicaciones A. Gangrena de la vesícula biliar La continuacion o progresion del dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, sensibilidad, defensa muscular, fiebre y leucocitosis despues de 24 a 48 h, sugieren inflamacion grave y posible gangrena de la vesicula biliar, la cual se debe a isquemia secundaria a vasoconstriccion esplacnica y coagulacion intravascular. En ocasiones se produce necrosis sin signos definitivos en pacientes obesos, diabeticos, ancianos o individuos con mala respuesta inmunitaria. La gangrena puede conducir a perforacion de la vesicula biliar, casi siempre con desarrollo de absceso pericolecistico y rara vez peritonitis generalizada. Otras complicaciones agudas graves incluyen colecistitis enfisematosa (infeccion secundaria con un microorganismo formador de gas) y empiema. B. Colecistitis crónica y otras complicaciones La colecistitis cronica es resultado de episodios repetidos de colecistitis aguda o irritacion cronica de la pared de la vesicula biliar por calculos, y se caracteriza en el estudio anatomopatologico por grados variables de inflamacion cronica de la vesicula biliar. Por lo general hay calculos. En 4 a 5% de los pacientes, las vellosidades de la vesicula biliar sufren crecimiento polipoide por de- 680 2011 CAPÍTULO 16 posito de colesterol que se observa a simple vista (“vesicula en fresa”, colesterolosis); en otros, la hiperplasia adenomatosa de la totalidad o parte de la pared de la vesicula biliar puede ser tan notoria que confiere el aspecto de un mioma (adenomiomatosis). Cuando remite la colecistitis aguda, pero persiste la obstruccion del conducto cistico, se presenta hidropesia de la vesicula biliar que causa distension de la vesicula biliar con un liquido mucoide transparente. Algunas veces, un calculo en el cuello de la vesicula biliar comprime el conducto biliar y causa ictericia (sindrome de Mirizzi). La colecistitis xantogranulomatosa es una variante rara de la colecistitis cronica que se caracteriza por nodulos o estrias amarillas grisaceas, que representan macrofagos cargados de lipidos, en la pared de la vesicula biliar. La colelitiasis con colecistitis cronica puede vincularse con exacerbaciones agudas de inflamacion de la vesicula biliar, calculo en el coledoco, fistula intestinal, pancreatitis y, rara vez, carcinoma de vesicula biliar. Se ha pensado que la vesicula biliar calcificada (en porcelana) tiene gran relacion con el carcinoma de la vesicula biliar y es indicacion para colecistectomia, aunque el riesgo de cancer de vesicula biliar puede ser mas alto cuando la calcificacion se halla en la mucosa y no es intramural. _ Tratamiento Por lo general la colecistitis aguda responde al regimen conservador (ayuno, alimentacion intravenosa, analgesicos y antibioticos intravenosos, casi siempre alguna cefalosporina de segunda o tercera generacion como cefoperazona, 1 a 2 g IV cada 12 h, con la adicion de metronidazol, 500 mg IV cada 6 h); en los casos graves, se anade alguna fluoroquinolona como ciprofloxacina, 250 mg intravenosos cada 12 h mas metronidazol). Tambien se puede administrar morfina o meperidina para el dolor. Debido al riesgo importante de crisis recurrentes (hasta 10% en un mes y mas de 30% en el transcurso de un ano), debe practicarse colecistectomia (las mas de las veces por via laparoscopica) en los dos a cuatro dias posteriores a la hospitalizacion. Cuando se elige el tratamiento no quirurgico debe vigilarse al enfermo (en especial si es diabetico o anciano) de manera cuidadosa y estar alerta a la reaparicion de sintomas, datos de gangrena de la vesicula biliar o colangitis. En individuos de alto riesgo, la aspiracion de la vesicula biliar guiada por ecografia (cuando es factible), la colecistostomia percutanea o la insercion endoscopica de una endoprotesis en la vesicula biliar pueden posponer o incluso evitar la necesidad de medidas quirurgicas. Cuando hay pruebas de gangrena o perforacion es imprescindible la colecistectomia inmediata. El tratamiento quirurgico de la colecistitis cronica es el mismo que el de la colecistitis aguda. Cuando esta indicado, puede efectuarse colangiografia durante la colecistectomia laparoscopica. Tambien puede excluirse la coledocolitiasis mediante ERCP o MRCP intraoperatorias o posoperatorias. _ Pronóstico La tasa total de mortalidad en la colecistectomia es menor de 0.2%, pero la cirugia de vias hepatobiliares es un procedimiento mas dificil en ancianos, en quienes la tasa de mortalidad es mayor. Un procedimiento quirurgico con buenos resultados tecnicos en un paciente muy bien seleccionado se acompana de resolucion completa de los sintomas.