ANGINA DE PECHO ESTABLE CRÓNICA

ANGINA DE PECHO ESTABLE CRÓNICA

 Bases para el Diagnostico

 Dolor torácico precordial, casi siempre precipitado por estrés o esfuerzo, que se alivia en poco tiempo con reposo o nitratos. _ Datos en el ECG o la gammagrafía de isquemia durante el dolor o la prueba de esfuerzo. _ Demostración angiográfica de obstrucción notable de vasos coronarios mayores.

 Generalidades

Por lo regular, la angina de pecho se debe a cardiopatia ateroesclerotica. El vasoespasmo coronario puede ocurrir en el sitio de una lesion o, con menor frecuencia, en vasos de aspecto normal. Otras causas poco frecuentes de obstruccion de arterias coronarias, como anomalias congenitas, embolias, arteritis o diseccion, pueden causar isquemia o infarto. Tambien son posibles la angina sin obstruccion de arterias coronarias como resultado de hipertrofia grave del miocardio, estenosis o insuficiencia aorticas graves o reaccion a un incremento de las demandas metabolicas, como en el hipertiroidismo, la anemia intensa o las taquicardias paroxisticas con frecuencias ventriculares rapidas. Muy pocas veces se observa angina con arterias coronarias normales desde el punto de vista angiografico y sin otras causas identificables. Esta presentacion se ha llamado síndrome X y es muy probable que se deba a un flujo insuficiente en los vasos de resistencia (microvasculatura). El sindrome X sigue siendo dificil de diagnosticar; si bien el tratamiento no suele aliviar los sintomas con eficacia, el pronostico del sindrome X es bueno.

_ Manifestaciones clínicas A. Síntomas

El diagnostico de angina de pecho depende sobre todo del interrogatorio, que debe incluir de manera especifica la informacion siguiente: circunstancias que precipitan y alivian la angina, caracteristicas de la molestia, localizacion e irradiacion, duracion de las crisis y efectos de la nitroglicerina. 1. Circunstancias que precipitan y alivian la angina. La angina ocurre mas a menudo durante la actividad y se alivia con el reposo. Es posible que los sujetos prefieran permanecer erguidos en lugar de acostarse, ya que el incremento de la precarga en la posicion en decubito aumenta el trabajo del miocardio. El grado de actividad necesario para producir angina puede ser relativamente uniforme en circunstancias fisicas y emocionales semejantes o variar de un dia a otro. El umbral para la angina suele ser menor despues de las comidas, durante la excitacion o en la exposicion al frio. Suele ser mas bajo en la manana o despues de una emocion intensa; esta ultima puede provocar crisis sin esfuerzo. Ademas, en ocasiones hay molestias durante la actividad sexual, en reposo o por la noche como resultado de un espasmo coronario. 2. Características de la molestia. Los pacientes no se refieren a la angina como “dolor”, sino como una sensacion de opresion, compresion, ardor, presion, ahogamiento, molestia dolorosa, estallido, “gas”, indigestion o una molestia mal caracterizada. Por lo regular el paciente la describe apretando el puno sobre la parte media del torax. La molestia de angina rara vez esta muy bien localizada y no es espasmodica. 3. Localización e irradiación. La distribucion de la molestia puede variar mucho entre un individuo y otro, aunque casi siempre es igual en cada enfermo a menos que sobrevenga angina inestable o infarto del miocardio. En casi todos los casos, la molestia se percibe atras o apenas a la izquierda de la parte media del esternon. Cuando se inicia mas bien hacia la izquierda o, rara vez, a la derecha, se desplaza de manera caracteristica hacia la parte retroesternal central. Aunque la angina puede irradiarse a cualquier dermatoma de C8 a T4, con mayor frecuencia lo hace al hombro y brazo izquierdos y mas a menudo desciende por la superficie volar interna del brazo hasta el codo, antebrazo, muneca o cuarto y quinto dedos de la mano. Tambien puede irradiarse al hombro o brazo derechos, a la mandibula, el cuello e incluso a la espalda. 4. Duración de las crisis. La angina dura poco tiempo y remite por completo sin molestia residual. Cuando la crisis la precipitan esfuerzos y el paciente se detiene al instante para descansar, su duracion es menor de 3 min. Las crisis consecutivas a una comida abundante o propiciadas por enojo se prolongan a menudo 15 a 20 min. Las crisis que perduran mas de 30 min son infrecuentes y sugieren el desarrollo de angina inestable, infarto del miocardio o algun otro diagnostico. 5. Efectos de la nitroglicerina. El diagnostico de angina de pecho se sustenta con solidez si la nitroglicerina sublingual acorta de manera rapida e invariable una crisis y si los nitratos profilacticos permiten mas esfuerzos o evitan del todo la angina.

B. Signos

La exploracion durante una crisis espontanea o inducida revela un aumento considerable de la presion arterial sistolica y diastolica, aunque tambien puede ocurrir hipotension e indicar isquemia mas grave o inferior (en especial con bradicardia) secundaria a un reflejo de Bezold-Jarisch. Algunas veces se encuentran solo durante el dolor ritmo de galope y un soplo sistolico apical debido a la insuficiencia mitral transitoria por disfuncion del musculo papilar. Pueden observarse arritmias supraventriculares o ventriculares como factores precipitantes o resultados de la isquemia. Es importante detectar los signos de enfermedades que pueden contribuir a la cardiopatia ateroesclerotica o acompanarla, por ejemplo, diabetes mellitus (retinopatia o neuropatia), xantelasma, xantomas verdaderos, hipertension, tirotoxicosis, mixedema o vasculopatia periferica. Deben buscarse estenosis o insuficiencia aorticas, miocardiopatia hipertrofica y prolapso de la valvula mitral, ya que pueden provocar angina u otras formas de dolor toracico.

Datos de laboratorio

Aparte de las pruebas estandar de laboratorio para valorar el sindrome coronario agudo (troponina y CK-MB), los factores que contribuyen a la isquemia (como la anemia) y los factores de riesgo que pudieran aumentar la probabilidad de cardiopatia coronaria verdadera (como hiperlipidemia), las pruebas sanguineas no ayudan al diagnostico de la angina cronica.

 Electrocardiograma

En los enfermos con angina es normal el ECG en reposo. En los restantes, las anomalias incluyen infarto del miocardio antiguo, alteraciones inespecificas de ST-T, defectos de la conduccion AV o intraventricular y las alteraciones de hipertrofia ventricular izquierda. Durante los episodios de angina, el cambio caracteristico en el ECG es la depresion horizontal o hacia abajo del segmento ST, que puede revertirse una vez que desaparece la isquemia. Es posible que ocurra tambien aplanamiento o inversion de la onda T. Con menor frecuencia se observa elevacion del segmento ST; este hallazgo sugiere isquemia grave (transmural) y a menudo aparece con espasmo coronario.

 Probabilidad previa a la prueba

 Los antecedentes como se detallan antes, los hallazgos de la exploracion fisica, los resultados de laboratorio y los hallazgos en el ECG sirven para calcular una probabilidad de coronariopatia previa a la prueba como causa de los sintomas clinicos. Otros factores importantes que deben incluirse en el calculo de dicha probabilidad son la edad del paciente, el genero y los sintomas clinicos. Los sujetos con probabilidad baja a intermedia de coronariopatia antes de la prueba se someten a prueba de esfuerzo con penetracion corporal, mientras que aquellos con alta probabilidad casi siempre se refieren para cateterismo cardiaco.

 Electrocardiograma de ejercicio

La prueba de ejercicio es el procedimiento sin penetracion corporal que se practica mas a menudo para valorar la isquemia inducible en el paciente con angina. La prueba de ejercicio a menudo se combina con estudios de imagen (nucleares, ecocardiografia o imagenes por resonancia magnetica [vease mas adelante]), pero en personas sin alteraciones basales del segmento ST o en quienes no se necesita localizacion anatomica, el ECG de ejercicio sigue siendo el procedimiento inicial que se recomienda por consideraciones de costo y conveniencia. La prueba de ejercicio puede efectuarse en un andador (banda sin fin) motorizado o con un ergometro de bicicleta. Se utilizan diversos protocolos de ejercicio y el mas frecuente es el de Bruce, que aumenta la velocidad y elevacion del andador cada 3 min hasta que lo limitan los sintomas. Es necesario vigilar de forma continua cuando menos dos derivaciones electrocardiograficas. 1. Precauciones y riesgos. El riesgo de la prueba de ejercicio es de un infarto o muerte por cada 1 000 pruebas, pero las personas que conservan el dolor en reposo o con una actividad minima tienen el riesgo mas alto y no deben someterse al estudio. Muchas de las exclusiones tradicionales, como un infarto del miocardio o insuficiencia cardiaca congestiva reciente, ya no lo son si el paciente es estable y ambulatorio; empero, la estenosis aortica sigue siendo una contraindicacion. 2. Indicaciones. La prueba de ejercicio se utiliza para: 1) confirmar el diagnostico de angina; 2) determinar la gravedad de la limitacion de la actividad por la angina; 3) calcular el pronostico en pacientes con coronariopatia conocida, incluidos quienes se recuperan de un infarto del miocardio, tras reconocer a los grupos con riesgo alto o bajo; 4) valorar las respuestas al tratamiento, y 5) con menos exito, seleccionar a poblaciones asintomaticas para coronariopatias silenciosas. Existe controversia sobre esta ultima aplicacion. Debido a que las pruebas positivas falsas suelen exceder a las positivas verdaderas y originar una gran ansiedad del paciente e incapacidad impuesta u obligatoria, la prueba de ejercicio de personas asintomaticas solo debe llevarse a cabo en quienes tienen un riesgo alto, individuos cuya ocupacion implica para ellos u otros un riesgo especial (p. ej., pilotos de aviones) y personas de edad mayor que inician una actividad energica. 3. Interpretación. El criterio ECG habitual para una prueba positiva es una depresion horizontal del segmento ST de 1 mm (0.1 mV) o hacia abajo (por debajo de la basal) medida 80 ms despues del punto J. Segun este criterio, del 60 al 80% de los pacientes con coronariopatia de importancia anatomica tiene una prueba positiva, pero en el 10 al 30% de quienes no muestran afeccion significativa tambien es positiva. Son raras las positivas falsas cuando se presenta una depresion de 2 mm. Se infiere informacion adicional por el tiempo de inicio y la duracion de las alteraciones ECG, su magnitud y configuracion, los cambios en la presion arterial y la frecuencia cardiaca, la duracion del ejercicio y la presencia de sintomas relacionados. En general, los individuos que muestran una depresion mas grave del segmento ST (>2 mm) con cargas de trabajo bajas (<6 min en el protocolo de Bruce) o frecuencias cardiacas (<70% del maximo predicho para la edad) —sobre todo cuando son limitados la duracion del ejercicio y el aumento de la presion arterial o se presenta hipotension durante la prueba— tienen un padecimiento mas grave y un pronostico peor. Segun sean el estado de los sintomas, la edad y otros factores, estos pacientes deben referirse para arteriografia coronaria y posible revascularizacion. Por otra parte, pruebas positivas menos impresionantes en personas asintomaticas son con frecuencia “positivas falsas”. Por consiguiente, los resultados de la prueba de ejercicio que no se ajustan al cuadro clinico deben confirmarse mediante visualizacion durante pruebas de esfuerzo.

Visualización miocárdica de esfuerzo

 La visualizacion miocardica de esfuerzo (gammagrafia, ecocardiografia o imagenes de resonancia magnetica) esta indicada si: 1) el ECG en reposo dificulta la interpretacion de un ECG durante el ejercicio (bloqueo de la rama izquierda del haz de His, cambios basales de ST-T, voltaje bajo, etc.); 2) para confirmar los resultados del ECG de ejercicio cuando son contrarios a la impresion clinica (como una prueba positiva en un paciente asintomatico); 3) localizar la region de isquemia; 4) distinguir el miocardio isquemico del infartado; 5) precisar cuan completa es la vascularizacion despues del procedimiento de revascularizacion o angioplastia coronaria, o 6) como un indicador pronostico en individuos con coronariopatia conocida.

1. Gammagrafía de riego del miocardio.

 Este estudio suministra imagenes en las que la captacion del radionuclido es proporcional al flujo sanguineo al momento de la inyeccion. Con mayor frecuencia se utilizan talio-201, sestamibi de tecnecio-99m y tetrafosmina. Si se inyecta el marcador radiactivo durante el ejercicio, o con la vasodilatacion coronaria inducida por adenosina o dipiridamol, los defectos centelleograficos indican una zona de disminucion del riego que puede representar isquemia o cicatriz. Si el miocardio es viable, a medida que se iguala con el tiempo el flujo sanguineo relativo o durante una gammagrafia practicada en condiciones de reposo, estos defectos tienden a “llenarse” o revertirse, lo que indica isquemia reversible. Los defectos que se observan cuando se inyecta el marcador radiactivo en reposo o siguen presentes 3 a 4 h despues de una inyeccion durante el ejercicio o vasodilatacion farmacologica (adenosina o dipiridamol intravenosos) senalan casi siempre infarto del miocardio (antiguo o reciente), aunque pueden presentarse en la isquemia grave. En ocasiones, otros padecimientos, como enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis), bloqueo de la rama izquierda del haz de His y miocardiopatia dilatada, pueden producir defectos de perfusion en reposo o persistentes. La gammagrafia de riego en esfuerzo es positiva en el 75 al 90% de los pacientes con coronariopatia de importancia anatomica y en el 20 al 30% de quienes no la padecen. En ocasiones hay pruebas positivas falsas como resultado de la atenuacion diafragmatica o, en mujeres, la atenuacion a traves del tejido mamario. Las imagenes tomograficas (tomografia computarizada de emision monofotonica, SPECT) pueden reducir la magnitud de los artefactos. Las imagenes controladas permiten analizar el tamano ventricular, la fraccion de expulsion y el movimiento regional de la pared. 2. Angiografía con radionúclidos. Este procedimiento proporciona imagenes del ventriculo izquierdo y mide su fraccion de expulsion y el movimiento de la pared. En la coronariopatia, las alteraciones en reposo suelen representar infarto y las que solo ocurren con el ejercicio indican por lo general isquemia inducida por esfuerzo. La angiografia con radionuclidos en el ejercicio tiene casi la misma sensibilidad que la gammagrafia con talio- 201, pero es menos especifica en ancianos y en quienes tienen otras formas de cardiopatia. Las indicaciones son similares a las de la gammagrafia con talio-201. 3. Ecocardiografía con estrés. Las ecocardiografias realizadas durante el ejercicio en posicion de decubito dorsal o justo despues del ejercicio en posicion vertical permiten demostrar las anomalias segmentarias en el movimiento de la pared como indicador de isquemia. Esta tecnica requiere mucha experiencia; sin embargo, en laboratorios experimentados, su exactitud es semejante a la obtenida con la centelleografia, aunque una proporcion mas alta de pruebas plantea deficiencias tecnicas. A pesar de que el ejercicio es el estres preferido porque aporta mas informacion, el estres farmacologico con una dosis alta de dobutamina (20 a 40 μg/kg/ min) sirve como alternativa al ejercicio. Los agentes de contraste para la ecocardiografia permiten obtener imagenes del riego y podrian mejorar la exactitud diagnostica de este tipo de pruebas, aunque no se usan con frecuencia. H. Otros estudios de imagen 1. Tomografía por emisión de positrones. En el estudio PET (positron emission tomography) se utilizan agentes que emiten positrones para demostrar el riego o metabolismo del miocardio. La PET permite distinguir con precision entre miocardio transitoriamente disfuncional (“aturdido”) y una cicatriz al mostrar metabolismo glucolitico persistente con el trazador fluorodesoxiglucosa (FDG) en regiones con flujo sanguineo reducido. La camara SPECT mas reciente puede suministrar imagenes aceptables sin la tecnologia mas costosa de la tomografia por emision de positrones. 2. Tomografía computarizada e imágenes por resonancia magnética. La tomografía computarizada (CT, computed tomography) permite obtener imagenes del corazon, y con medio de contraste y tecnologia de cortes multiples se obtienen imagenes de las arterias coronarias con mayor resolucion. Se pueden obtener excelentes imagenes de las arterias coronarias con una tecnologia de 64 cortes o mas, y si las imagenes obtenidas son normales, esta tecnologia tiene la especificidad suficiente para descartar coronariopatia significativa. Por lo tanto, esta prueba ayuda a valorar a pacientes con baja probabilidad de sufrir coronariopatia significativa, quienes de otra manera se someterian a angiografia coronaria. La angiografia con CT tambien permite valorar el dolor toracico y la sospecha de sindrome coronario agudo. Sin embargo, aun no se establece la funcion de la angiografia con CT en la practica habitual, ya que por ahora requiere tanto una exposicion a radiacion como una carga de contraste relativamente altas. La CT de haz de electrones (EBCT) permite cuantificar la calcificacion arterial coronaria, que guarda una relacion importante con la placa ateromatosa y sensibilidad alta, pero poca especificidad, para coronariopatia obstructiva. Por lo tanto, aunque esta prueba permite incluir a los pacientes en grupos de menor y mayor riesgo, aun no esta claro el tratamiento de los individuos particulares con calcificacion coronaria asintomatica, ademas de la modificacion de los factores de riesgo. De acuerdo con la American Heart Association, las personas con riesgo bajo (<10% de riesgo a 10 anos) o alto (>20% de riesgo a 10 anos) no se benefician con la valoracion del calcio coronario (clase III, nivel de evidencia B) (cuadros 28-2 y 28-3). Sin embargo, en individuos de riesgo intermedio seleccionados por parametros clinicos, tal vez sea razonable establecer la carga de ateroesclerosis mediante EBCT o MDCT para depurar la prediccion del riesgo clinico y elegir a los pacientes que deben alcanzar concentraciones mejores con los tratamientos para reducir lipidos (clase IIb, nivel de evidencia B). La MRI de corazón proporciona imagenes de alta resolucion del corazon y los grandes vasos sin exposicion a radiacion ni uso de medio de contraste yodado. Emite una definicion anatomica excelente, que permite valorar una enfermedad pericardica, afecciones neoplasicas del corazon, grosor del miocardio, tamano de la camara y muchos defectos cardiacos congenitos. Es una excelente prueba sin penetracion corporal para la valoracion sin urgencia de la diseccion aortica. Las secuencias de adquisicion rapidas pueden producir imagenes excelentes de modalidad cinematografica que demuestran la funcion y el movimiento de la pared del ventriculo izquierdo y, por lo tanto, es una alternativa util cuando la ecocardiografia no es concluyente. Pueden obtenerse imagenes de la perfusion de primer paso de gadolinio mediante dobutamina o adenosina para producir esfuerzo farmacologico. Se han logrado adelantos recientes en las imagenes de arterias coronarias proximales, pero esta aplicacion sigue en investigacion. I. Vigilancia ECG ambulatoria Las grabadoras ECG ambulatorias pueden vigilar la aparicion de depresion isquemica del segmento ST. En pacientes con coronariopatia, estos episodios casi siempre significan isquemia, incluso si son asintomaticos (“silenciosos”). En muchos individuos, los episodios silenciosos son mas frecuentes que los sintomaticos. Casi siempre ocurren en personas con otros datos de isquemia, por lo que la vigilancia ambulatoria tiene poca utilidad. J. Angiografía coronaria La arteriografia coronaria selectiva es el procedimiento diagnostico definitivo de la coronariopatia. Puede practicarse con una mortalidad (alrededor de 0.1%) y morbilidad (1 a 5%) bajas, pero el costo es alto y con las tecnicas sin penetracion corporal disponibles hoy dia casi nunca se indica con fines solo diagnosticos. La arteriografia coronaria debe realizarse en las circunstancias siguientes, si se considera la posibilidad de angioplastia coronaria transluminal percutanea o procedimiento de revascularizacion. 1. Angina estable limitante, a pesar del regimen medico adecuado. 2. Cuadro clinico (angina inestable, angina posterior a infarto, etc.) o pruebas sin penetracion corporal que sugieran enfermedad de alto riesgo (vease Revascularizacion, indicaciones). 3. Valvulopatia aortica y angina de pecho relacionadas, a fin de establecer si la angina se debe a la coronariopatia acompanante. 4. Ancianos asintomaticos que se someten a cirugia valvular para poder hacer una revascularizacion concomitante si las caracteristicas anatomicas son propicias. 5. Recurrencia de sintomas despues de la revascularizacion coronaria para establecer si estan ocluidos los injertos de revascularizacion o los vasos naturales. 6. Insuficiencia cardiaca en la que se sospeche una lesion corregible, como aneurisma del ventriculo izquierdo, insuficiencia mitral o disfuncion isquemica reversible. 7. Sobrevivientes de muerte subita, o arritmias sintomaticas o que ponen en peligro la vida cuando la coronariopatia puede ser una causa corregible. 8. Dolor toracico de causa incierta o miocardiopatia de origen desconocido. Una estenosis mayor del 50% del diametro luminal se considera de importancia hemodinamica (y clinica), aunque la mayor parte de las lesiones que causa isquemia se relaciona con una estenosis de mas del 70%. En aquellos con datos positivos en el ECG o gammagrafia con el ejercicio, es probable que haya afectacion de tres vasos o de la arteria izquierda principal en el 75 al 95% de los casos, segun los criterios que se utilicen. La ecografía intravascular (IVUS, intravascular ultrasound) puede colocarse en el interior de la arteria y obtener una imagen subyacente a la superficie endotelial. Esta tecnica es util cuando los datos de la angiografia son dudosos y para valorar los resultados de la angioplastia o colocacion de endoprotesis. Ademas, el IVUS es el metodo diagnostico con penetracion corporal de eleccion para lesiones en el orificio de la arteria principal izquierda y disecciones coronarias. La reserva fraccional de flujo es un metodo importante con penetracion corporal para valorar la estenosis coronaria cuestionable. En este metodo se usa un alambre sensible a la presion para medir el cambio relativo en la presion a traves de una lesion coronaria despues de la administracion de adenosina (dosis habitual, 140 μg/kg/min). En general, la angiografía del ventrículo izquierdo se realiza al mismo tiempo que la arteriografia coronaria. Permite visualizar la funcion global y regional del ventriculo, asi como insuficiencia mitral, si la hay. La funcion del ventriculo izquierdo es un factor determinante para el pronostico en la cardiopatia coronaria. _ Diagnóstico diferencial Cuando hay caracteristicas atipicas, como duracion prolongada (horas o dias) o dolores parecidos a un flechazo o cuchillada en la punta o sobre el precordio, es menos probable la isquemia. El sindrome de pared toracica anterior se reconoce por hipersensibilidad muy bien localizada de musculos intercostales. La inflamacion de las articulaciones costocondrales, que pueden estar calientes, tumefactas y rojas, puede inducir dolor toracico difuso que tambien se reproduce por presion local (sindrome de Tietze). La neuritis intercostal (por herpes zoster, diabetes mellitus, etc.) tambien simula angina. La afectacion de la columna cervical o toracica que incluye las raices dorsales produce dolor toracico intenso, agudo y repentino que sugiere angina por su localizacion e “irradiacion”, pero se relaciona con movimientos especificos del cuello o la columna vertebral o bien con acostarse y estirarse o levantar articulos pesados. El dolor por dano de discos cervicales o toracicos incluye la superficie externa o dorsal del brazo y los dedos pulgar e indice en lugar de los dedos anular y menique. La esofagitis por reflujo, la ulcera peptica, la colecistitis cronica, el espasmo esofagico y la enfermedad digestiva funcional pueden causar dolor que sugiera angina de pecho. El cuadro suele ser en particular confuso porque el dolor isquemico tambien puede acompanarse de sintomas digestivos altos y los trastornos de la motilidad esofagica pueden mejorar con nitratos y antagonistas de los conductos del calcio. Muchas veces es conveniente valorar la motilidad esofagica. Las lesiones degenerativas e inflamatorias del hombro izquierdo y los sindromes del estrecho toracico pueden ocasionar dolor toracico debido a irritacion neural o compresion muscular; los sintomas son casi siempre consecutivos al movimiento del brazo y el hombro y se acompanan de parestesia. La neumonia, la embolia pulmonar y el neumotorax espontaneo pueden causar dolor toracico, ademas de disnea. La diseccion de la aorta toracica puede precipitar dolor toracico muy intenso que suele sentirse en la espalda; se inicia de forma subita, alcanza su maxima intensidad de inmediato y puede acompanarse de alteraciones del pulso. Otros trastornos cardiacos, como prolapso de la valvula mitral, miocardiopatia hipertrofica, miocarditis, pericarditis, valvulopatia aortica o hipertrofia del ventriculo derecho, pueden causar dolor toracico atipico o incluso isquemia del miocardio. _ Tratamiento El medicamento de eleccion para el tratamiento agudo es la nitroglicerina sublingual; actua en 1 a 2 min. Los nitratos reducen el tono arteriolar y venoso, la precarga y la poscarga y la demanda de oxigeno del corazon. En cuanto se inicia la crisis, se coloca bajo la lengua una tableta nueva. Puede repetirse a intervalos de 3 a 5 min, pero las recomendaciones actuales indican que si el dolor no se alivia o mejora despues de 5 min, debe llamarse al telefono de emergencias. La dosis (0.3, 0.4 o 0.6 mg) y el numero de tabletas que deben administrarse antes de buscar atencion medica deben individualizarse. Se dispone, asimismo, de un pulverizador bucal de nitroglicerina con un sistema de aporte medido (0.4 mg). Tiene las ventajas de ser mas conveniente en individuos con dificultades para manipular las tabletas y es mas estable. La nitrogli cerina tambien puede administrarse de manera profilactica antes de actividades que precipitarian la angina. El dolor que no responde a tres tabletas o perdura mas de 20 min tal vez represente un infarto en evolucion y es necesario que el sujeto busque atencion medica inmediata. _ Prevención de crisis posteriores A. Factores agravantes La angina puede agravarse por hipertension, insuficiencia ventricular izquierda, arritmia (casi siempre taquicardias), actividad  agotadora, temperaturas frias y estados emocionales. Es necesario identificar estos factores y tratarlos cuando sea posible. B. Nitroglicerina La nitroglicerina (0.3 a 0.6 mg sublinguales o 0.4 a 0.8 mg translinguales por pulverizacion) debe tomarse 5 min antes de cualquier actividad que pueda precipitar la angina. El dinitrato de isosorbida sublingual (2.5 a 10 mg) tiene una accion solo un poco mas prolongada que la nitroglicerina sublingual. C. Nitratos de acción prolongada Entre los preparados de nitrato de accion mas prolongada se incluyen dinitrato de isosorbida (10 a 40 mg por via oral tres veces al dia), mononitrato de isosorbida (10 a 40 mg orales dos veces al dia o 60 a 120 mg una vez al dia en un preparado de liberacion sostenida), preparados orales de nitroglicerina de liberacion sostenida (6.25 a 12.5 mg dos a cuatro veces al dia), unguento de nitroglicerina (6.25 a 25 mg aplicados dos a cuatro veces al dia) y parches transdermicos de nitroglicerina que la suministran a un ritmo predeterminado (por lo general 5 a 20 mg/24 h). La principal limitante del tratamiento a largo plazo con nitrato es la tolerancia, la cual puede reducirse si se usa un regimen que incluya un periodo minimo de 8 a 10 h al dia sin nitratos. Puede proporcionarse dinitrato de isosorbida tres veces al dia, con la ultima dosis despues de la cena, o mononitrato de isosorbida de accion prolongada una vez al dia. En la mayoria de los individuos es necesario suprimir los preparados transdermicos de nitrato por la noche. El dolor de cabeza limita el tratamiento con nitrato. Otros efectos secundarios son nausea, aturdimiento e hipotension. D. Bloqueadores b Los bloqueadores β son los unicos medicamentos antianginosos que prolongan la vida en pacientes con coronariopatia (posterior a infarto del miocardio). Son cuando menos tan eficaces para aliviar la angina como los farmacos alternativos en estudios en los que se utilizaron pruebas de ejercicio, vigilancia ambulatoria y valoracion de sintomas. En consecuencia, deben considerarse para el tratamiento de primera linea en la mayoria de los sujetos con angina cronica. Los bloqueadores β con actividad simpaticomimetica intrinseca, como el pindolol, son menos aconsejables porque pueden exacerbar la angina de algunas personas y no han sido eficaces en estudios de prevencion secundaria. En el capitulo 11 (cuadro 11-7) se abordan la farmacologia y los efectos adversos de los bloqueadores β. Las dosis de todos los medicamentos son similares cuando se administran para la angina. Las principales contraindicaciones son afectacion broncoespastica grave, bradiarritmias e insuficiencia cardiaca descompensada. E. Antagonistas de los conductos del calcio A diferencia de los bloqueadores β, no se ha demostrado que los antagonistas de los conductos del calcio reduzcan la mortalidad despues de infartos y en algunos casos han incrementado las tasas de isquemia y mortalidad. Este parece ser el caso de ciertas dihidropiridinas y del diltiazem y el verapamilo en pacientes con insuficiencia cardiaca clinica o disfuncion moderada a grave del ventriculo izquierdo. Algunos metaanalisis sugieren que la nifedipina de accion corta en dosis moderadas a altas incrementa la mortalidad. Aun es incierto si estos hallazgos se aplican a las dihidropiridinas de accion mas prolongada. No obstante, si se tiene en cuenta las incertidumbres y la falta de efecto favorable demostrado en los resultados finales, los antagonistas de los conductos del calcio deben considerarse medicamentos antiisquemicos de tercera linea en sujetos que padecieron un infarto. De igual forma, con excepcion de la amlodipina, que en el estudio clinico PRAISE se demostro que era segura en individuos con insuficiencia cardiaca, estos farmacos deben evitarse en enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva o fracciones de expulsion bajas. En el capitulo 11 se comentan los efectos farmacologicos y secundarios de los antagonistas de los conductos del calcio y se resumen en el cuadro 11-9. Son preferibles el diltiazem y el verapamilo como farmacos de primera linea porque producen menos taquicardia refleja y, cuando menos el primero, inducen menos efectos secundarios. La nifedipina, nicardipina y amlodipina tambien son medicamentos aprobados para la angina. La isradipina, felodipina y nisoldipina no se han aprobado para esta anomalia, pero es probable que sean tan eficaces como las otras dihidropiridinas. F. Ranolazina La ranolazina es el primer antianginoso nuevo aprobado por la FDA en muchos anos y se autorizo como tratamiento de primera linea en la angina cronica. Reduce la corriente tardia de sodio y, de esta manera, disminuye la sobrecarga intracelular de calcio. Carece de efectos sobre la frecuencia cardiaca y la presion arterial y se ha demostrado en diversos estudios clinicos que prolonga la duracion del ejercicio y el tiempo que transcurre hasta la angina, tanto como monoterapia como cuando se administra con antianginosos convencionales. Se puede usar con los medicamentos para la disfuncion erectil. La dosis habitual es de 500 mg cada 12 h. Debido a que prolonga el intervalo QT, esta contraindicada en los pacientes que ya tienen QT prolongado, en los individuos que reciben farmacos que prolongan el QT, como antiarritmicos de las clases I o III (p. ej., quinidina, dofetilida, sotalol), y en los que consumen inhibidores potentes y moderados de CYP450 3A. Es interesante senalar que a pesar de que prolonga el QT, el riesgo de provocar arritmias ventriculares despues de un sindrome coronario agudo es menor, lo que se ha demostrado en el estudio MERLIN. Ademas, reduce la fibrilacion auricular y disminuye un poco la HgbA1C. Tambien esta contraindicado en individuos con hepatopatias o nefropatias graves. La ranolazina no se debe utilizar como tratamiento de los episodios anginosos agudos. G. Tratamientos alternativos y combinados Los pacientes que no responden a una clase de antianginosos lo hacen casi siempre a otra. En consecuencia, quiza merezca la pena utilizar un medicamento alternativo antes de pensar en combinaciones. Si no desaparecen los sintomas, las combinaciones mas apropiadas son un bloqueador β y un nitrato de accion prolongada o un bloqueador β y un antagonista de los conductos del calcio (ademas del verapamilo, con el que es mas alto el riesgo de bloqueo AV o insuficiencia cardiaca). Unos cuantos pacientes muestran una reaccion adicional a un regimen que incluya los tres farmacos. H. Fármacos inhibidores de plaquetas Varios estudios demostraron el beneficio de los farmacos antiplaquetarios en enfermos con vasculopatia estable e inestable. Por lo tanto, a menos que este contraindicado, debe prescribirse acido acetilsalicilico (81 a 325 mg al dia) a todos los individuos con angina. El clopidogrel, 75 mg al dia, disminuye los episodios vascu lares en sujetos con vasculopatia estable (como alternativa aacido acetilsalicilico) y en pacientes con sindromes coronarios agudos (ademas del acido acetilsalicilico). Por lo tanto, es una buena alternativa en personas intolerantes al acido acetilsalicilico. En ocasiones excepcionales, el clopidogrel induce purpura trombocitopenica trombotica. I. Reducción del riesgo Los individuos con coronariopatia deben someterse a modificaciones radicales de los factores de riesgo. Esta estrategia, con una atencion particular al regimen terapeutico con estatinas, tratamiento de la hipertension, supresion del tabaquismo y ejercicio y perdida de peso (sobre todo en personas con sindrome metabolico o riesgo de diabetes), puede mejorar de manera notable el resultado final. J. Revascularización 1. Indicaciones. Se acepta de manera general que debe practicarse la revascularizacion en pacientes por lo demas sanos en los grupos siguientes: 1) enfermos con sintomas inaceptables a pesar del tratamiento medico hasta sus limites tolerables; 2) pacientes con estenosis de la arteria coronaria principal izquierda mayor de 50%, con o sin sintomas; 3) personas con enfermedad de tres vasos y disfuncion del ventriculo izquierdo (fraccion de expulsion <50% o infarto transmural previo); 4) enfermos con angina inestable e isquemia en pruebas de ejercicio o durante la vigilancia pese al control de los sintomas con tratamiento medico, y 5) pacientes que sufrieron un infarto del miocardio con angina constante o isquemia grave en pruebas sin penetracion corporal. El uso de revascularizacion en pacientes con sindromes coronarios agudos e infarto con elevacion aguda del segmento ST se trata mas adelante. Ademas, muchos cardiologos piensan que en sujetos con sintomas menos graves debe efectuarse la revascularizacion si tienen una enfermedad de dos vasos acompanada de disfuncion subyacente del ventriculo izquierdo (LV, left ventricle), lesiones anatomicas criticas (>90% de estenosis proximal, en especial de la arteria descendente anterior izquierda proximal) o prueba fisiologica de isquemia grave (pruebas tempranas de ejercicio positivo, defectos grandes en la gammagrafia con talio por ejercicio o episodios frecuentes de isquemia en la vigilancia ambulatoria). Dos fuentes de datos han moderado el entusiasmo por la intervencion en la angina estable. Las endoprotesis liberadoras de farmaco, muy usadas por sus beneficios para prevenir la estenosis recurrente, se relacionan con mayores indices de trombosis tardia de la endoprotesis. Ademas, los datos del estudio COURAGE mostraron que para pacientes con angina cronica y enfermedad adecuada para intervencion coronaria percutanea, esta no ofrece ningun beneficio en cuanto a la mortalidad aparte de constituir un excelente tratamiento medico y ofrecer una leve mejoria sintomatica de largo plazo. En fecha reciente, la ACC/AHA elaboro los criterios para determinar la conveniencia de la revascularizacion coronaria, y se destacan estas conclusiones. 2. Tipo de procedimiento A. Revascularización coronaria con injerto. La revascularizacion coronaria con injerto (CABG, coronary artery bypass grafting) puede hacerse con una tasa de mortalidad muy baja (1 a 3%) en pacientes por lo demas sanos con conservacion de la funcion cardiaca. Sin embargo, la mortalidad de este procedimiento aumenta a 4 a 8% en ancianos y enfermos que se sometieron a CABG previa. Los injertos que usan una o ambas arterias mamarias internas (casi siempre hacia la arteria descendente anterior izquierda o sus ramas) producen los mejores resultados a largo plazo en terminos de permeabilidad y flujo. Tambien se usan segmentos de la vena safena (u otras venas, lo cual no es lo optimo) o la arteria radial interpuesta entre la aorta y las arterias coronarias distales a la obstruccion. Suelen realizarse entre una y cinco anastomosis distales. En las tecnicas quirurgicas de penetracion corporal minima se utilizan otras formas de acceso cardiaco distintas de la esternotomia estandar y la circulacion extracorporea. El acceso quirurgico puede incluir una esternotomia limitada, toracotomia lateral (MIDCAB) o toracoscopia (acceso para un puerto). Estas tecnicas permiten la movilizacion posoperatoria y el alta hospitalaria mas tempranos. Plantean mas dificultades tecnicas, casi nunca son adecuadas para mas de dos injertos y no se ha establecido su durabilidad. La cirugia de revascularizacion puede hacerse con apoyo circulatorio (con bomba) y sin apoyo circulatorio directo (sin bomba). Los datos de un estudio clinico reciente con asignacion al azar no mostraron beneficio alguno con el procedimiento de revascularizacion sin bomba. La tasa de mortalidad quirurgica es mas alta en sujetos con funcion deficiente del LV (fraccion de expulsion del LV <35%) o en quienes requieren procedimientos adicionales (sustitucion valvular o aneurismectomia ventricular). Los pacientes mayores de 70 anos de edad, enfermos en los que se repiten procedimientos o quienes padecen una afectacion no cardiaca de importancia (en particular insuficiencia renal y diabetes) o mala salud general tambien tienen tasas de mortalidad quirurgica y morbilidad mas altas y la recuperacion plena es lenta. En consecuencia, la revascularizacion coronaria con injerto (CABG, coronary artery bypass grafting) debe reservarse para personas de estos grupos con sintomas mas graves. Las tasas de permeabilidad temprana del injerto (uno a seis meses) varian de 85 a 90% (mas altas con injertos mamarios internos) y las tasas de cierre subsiguiente del injerto se aproximan al 4% anual. Es comun el fracaso temprano del injerto en vasos con flujo distal deficiente, en tanto que es mas frecuente el cierre tardio en individuos que no dejan de fumar y en quienes tienen hiperlipidemia sin tratamiento. El tratamiento antiplaquetario con acido acetilsalicilico mejora las tasas de permeabilidad del injerto. Es necesario suprimir el tabaquismo y tratar de forma energica las alteraciones de los lipidos sanguineos, con el objetivo de conseguir un colesterol de las lipoproteinas de baja densidad de 70 a 100 mg/100 ml y colesterol de las lipoproteinas de alta densidad ≥45 mg/100 ml. A menudo es necesario repetir la revascularizacion (vease mas adelante) por la afectacion progresiva de vasos naturales y oclusiones de injertos. Repetir la operacion plantea exigencias tecnicas y los buenos resultados son menos frecuentes respecto de las operaciones iniciales. B. Intervención coronaria percutánea (incluida la colocación de endoprótesis). La intervencion coronaria percutanea (PCI, percutaneous coronary intervention), que comprende la angioplastia con globo y la colocacion de endoprotesis coronarias, permite abrir de manera eficaz las arterias coronarias estenosicas. La colocacion de endoprotesis coronarias, ya sea con endoprotesis metalicas desnudas o liberadoras de farmacos, ha disminuido en buena medida la estenosis recidivante. Las endoprotesis vasculares tambien pueden colocarse de manera selectiva para estenosis de la arteria coronaria izquierda principal, sobre todo cuando la CABG esta contraindicada. La PCI es posible, pero a menudo es menos exitosa en las estenosis de injerto para revascularizacion. Los operadores experimentados logran dilatar hasta 90% de las lesiones que intentan. La principal complicacion inicial es la diseccion de la intima con oclusion vascular, aunque esto es raro cuando se coloca una endoprotesis coronaria. La administracion de inhibidores de la glucoproteina plaquetaria IIb/IIIa (abciximab, eptifibatido, tirofiban) ha disminuido de manera sustancial el indice de infarto en el periodo proximo al procedimiento, y la colocacion de endoprotesis intracoronarias ha mejorado en gran proporcion los resultados angiograficos iniciales y a largo plazo, sobre todo con lesiones complejas y largas. Despues de la intervencion coronaria percutanea, en todos los pacientes se deben medir la CK-MB y la troponina, y si se observa un incremento mayor del triple del limite superior normal significa que se ha producido un infarto del miocardio poco antes, durante o poco despues del procedimiento. La trombosis aguda despues de colocar una endoprotesis se puede prevenir en gran parte por medio de un tratamiento antitrombotico energico (acido acetilsalicilico durante un tiempo prolongado, 81 a 325 mg, mas clopidogrel, 300 a 600 mg como dosis de carga seguidos de 75 mg diarios, entre 30 dias y un ano y con la administracion en las crisis de inhibidores de la glucoproteina IIb/IIIa plaquetaria). Una de las principales limitaciones de la PCI es la reestenosis, que aparece en los primeros seis meses en menos del 10% de los vasos en los que se coloca una endoprotesis que libera medicamento, 15 a 30% de los vasos en los que se colocan endoprotesis de metal desnudo y 30 a 40% de los vasos sin endoprotesis. Los factores asociados a una mayor frecuencia de reestenosis son diabetes, diametro luminal pequeno, lesiones mas largas y mas complejas y lesiones en los ostia coronarios o en la coronaria descendente izquierda anterior. Las endoprotesis que liberan farmacos como antiproliferativos del tipo del sirolimus, everolimus, zotarolimus o paclitaxel han reducido en forma considerable la reestenosis. La reestenosis despues de colocar una endoprotesis casi siempre se corrige con la nueva colocacion de una endoprotesis liberadora de farmaco y rara vez con braquiterapia. Las cerca de dos millones de PCI que se realizan en el mundo cada ano, excede por mucho el numero de revascularizaciones coronarias con injerto quirurgicas, pero no siempre se conoce la razon por la que se realizan muchos de estos procedimientos en los pacientes con angina estable. El estudio clinico COURAGE confirmo los estudios preliminares en los que se demostraba que incluso para los pacientes con sintomas anginosos moderados y una prueba de esfuerzo positivo, la PCI genera los mismos beneficios que el tratamiento medico en cuanto a mortalidad o en cuanto a mortalidad o infarto del miocardio. La PCI fue mas eficaz para aliviar la angina, si bien la mayoria de los pacientes que recibio tratamiento medico tambien manifesto mejoria de los sintomas. Por lo tanto, en los individuos con sintomas estables, leves o moderados, se recomienda en un principio un tratamiento energico con hipolipidemiantes y antianginosos, reservando la PCI para los enfermos con sintomas pronunciados y resistentes al tratamiento. Se han publicado varios estudios sobre angioplastia coronaria transluminal percutanea (PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty), incluida la colocacion de endoprotesis liberadoras de farmacos, frente a la revascularizacion coronaria con injerto en individuos con coronariopatia multiple. El mas grande de estos estudios, SYNTAX, publico en fecha reciente hallazgos semejantes a los estudios previos. El hallazgo constante ha sido una tasa de mortalidad y de infarto similar durante los periodos de seguimiento de uno a tres anos, pero una tasa alta (cercana al 40%) de repeticion de procedimientos despues de la PTCA. Las tasas de apoplejia son mas altas con la revascularizacion coronaria con injerto. Como resultado, la eleccion de la tecnica de revascularizacion depende en ocasiones de los detalles de la anatomia coronaria y a menudo depende de la preferencia del paciente. No obstante, es importante senalar que menos del 20% de los individuos con coronariopatia multiple satisface los criterios para entrar a un estudio clinico, de manera que los resultados no se pueden generalizar para todos los enfermos con coronariopatia multiple. En los diabeticos, los resultados con la revascularizacion percutanea han sido en general inferiores a los de la revascularizacion coronaria con injerto. Sin embargo, la mayor parte de estos estudios se realizo antes del empleo generalizado de las endoprotesis. K. Contrapulsación mecánica extracorpórea La contrapulsacion extracorporea (ECP, extracorporeal counterpulsation) consiste en la insuflacion repetida de una camara de presion alta que rodea la mitad inferior del cuerpo en la fase diastolica del ciclo cardiaco; la tecnica se realiza por sesiones diarias de 1 h durante un lapso de siete semanas. Estudios clinicos con asignacion al azar demostraron que la ECP reduce la angina, mejora la tolerancia al ejercicio y puede disminuir los sintomas de insuficiencia cardiaca. L. Neuromodulación La estimulacion de la medula espinal se ha usado por muchos anos para aliviar varios sindromes dolorosos, como la angina cronica resistente al tratamiento. Los estimuladores medulares se implantan completos en el tejido subcutaneo mediante un procedimiento de penetracion corporal minima con anestesia local. _ Pronóstico El pronostico de la angina de pecho mejoro con el desarrollo de tratamientos orientados a la prevencion secundaria. Las tasas de mortalidad varian con el numero de vasos afectados, la gravedad de la obstruccion, el estado de la funcion del ventriculo izquierdo y la presencia de arritmias complejas. Los indices de mortalidad son cada vez mas altos en individuos con afectacion de uno, dos y tres vasos, asi como en aquellos con obstruccion de la arteria coronaria principal izquierda (varia entre 1 y 25% por ano).