HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

INTRODUCCIÓN

 Se considera que existe una hemorragia digestiva baja (HDB) cuando la lesión causal se sitúa en cualquier tramo intestinal por debajo del ángulo de Treitz. Su importancia estriba en la elevada prevalencia (2–3% de la población general) y en que los episodios más graves inciden en el grupo de población de edad más avanzada, en quienes conlleva una alta morbimortalidad

 FORMA DE PRESENTACIÓN

Hemorragia digestiva baja aguda La forma de manifestación más habitual de la HDB es como hematoquecia (emisión de sangre roja por el ano), sola o mezclada con las heces. En ocasiones se utiliza el término rectorragia para definir el sangrado rojo brillante de características distales, generalmente aislado, y el de hematoquecia para la hemorragia de color rojo vinoso, generalmente mezclada con las heces y que presuntamente procede de tramos más proximales. Con menor frecuencia, la HDB aguda puede presentarse como melenas, y es importante diferenciarlas de las seudomelenas o heces teñidas por alimentos, como la sangre cocinada, tinta de calamares o espinacas, o medicamentos, como las sales de bismuto y de hierro o el regaliz   

Hemorragia digestiva baja crónica

 Esta forma de presentación incluye el sangrado oculto, que suele detectarse por la positividad de la sangre oculta en heces, la ferropenia o anemia ferropénica, y las hematoquecias o melenas de poca cuantía e intermitentes. En la valoración de estas formas de presentación (aguda y crónica) hay que tener en cuenta una serie de factores, como la localización del origen de la hemorragia, su intensidad y la actividad peristáltica intestinal. Así, aunque lo habitual es que las hemorragias originadas en el colon izquierdo se manifiesten como hematoquecia, y las del derecho e intestino delgado como melenas, cuando el sangrado es copioso el tránsito intestinal se acelera y no da tiempo a que las bacterias intestinales degraden la hemoglobina, por lo que en estas circunstancias, el sangrado originado en tramos proximales puede manifestarse también como hematoquecia. Por el contrario, si la hemorragia es muy escasa y la actividad peristáltica muy lenta, una HDB originada en tramos muy distales puede manifestarse como heces negras en vez de rojas. De todas formas, lo más frecuente es que el color de la sangre expulsada constituya una buena orientación sobre el tramo intestinal en el que se ha originado.

 ETIOLOGÍA

ADOLESCENTES Y ADULTOS JÓVENES Divertículo de Meckel Enfermedad inflamatoria crónica intestinal Pólipos ADULTOS MENORES DE 60 AÑOS Enfermedad inflamatoria crónica intestinal Pólipos/cáncer Enfermedad diverticular Malformaciones arteriovenosas ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS Enfermedad diverticular Angiodisplasia colónica Pólipos/cáncer Colitis isquémica Hemorragia pospolipectomía Las causas más frecuentes, independientemente de la edad, son las hemorroides y las fisuras anales PATOLOGÍA ANORRECTAL Fístula anal, úlcera solitaria de recto, prolapso rectal, impacto fecal, lesiones por cuerpos extraños NEQPLÁSICAS Leiomioma y leiomyosarcoma, tumor carcinoide, linfoma, sarcoma de Kaposi, metástasis INFLAMATORIAS Úlceras por AINE, colitis infecciosa y seudomembranosa, úlcera solitaria de ciego, endometriosis intestinal SISTÉMICAS Vasculitis, amiloidosis, coagulopatías y discrasias sanguíneas, tratamiento con anticoagulantes, seudoxantoma elástico, síndrome de Stevens-Johnson, mastocitosis VASCULARES Varices rectales, lesión de Dieulafoy, colitis actínica, isquemia intestinal, aneurismas y fístulas aortoentéricas, hemangioma, enfermedad de Rendu- Osler CONGÉNITAS Duplicación intestinal

SECUENCIA DIAGNÓSTICA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

 La secuencia que se debe seguir en el proceso diagnóstico de la HDB es la siguiente: Confirmar que se trata de una hemorragia verdadera mediante la inspección o el tacto rectal o, si no es posible, mediante las cifras de hemoglobina. Descartar que sea una hemorragia digestiva alta (HDA). Se basa fundamentalmente en el índice urea/creatinina (< 100 en la HDB) y en la información que aporte la endoscopia digestiva alta, que debe realizarse siempre que exista una duda razonable

ENDOSCÓPICAS Colonoscopia total (HDB activa e inactiva) Enteroscopia (HDB inactiva o activa leve): De pulsión Doble balón Videocápsula (HDB inactiva) RADIOLÓGICAS Tránsito intestinal/enteroclisis Enema opaco Arteriografía selectiva (HDB activa grave, flujo > 0,5–1 ml/min; en casos seleccionados, también en la inactiva) Angiotomografía computarizada (HDB activa grave, flujo > 0,4 ml/s; aún con poca experiencia) ISOTÓPICAS Sulfuro coloidal de 99mTc (HDB activa leve, flujo < 0,1 ml/min) Hematíes marcados con 99mTc (HDB activa leve, flujo < 0,1 ml/min, y en sangrado intermitente) Pertecnectato de 99mTc (HDB inactiva y sospecha de divertículo de Meckel) QUIRÚRGICAS Laparotomía diagnóstica con endoscopia intraoperatoria (HDB masiva grave y persistente)

ACTITUD DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS  La anamnesis debe incluir: Aparición de síntomas como astenia, mareo, cambios ortostáticos o síncope, relacionados con la gravedad de la hemorragia. Características del sangrado actual y síntomas acompañantes, como cambios del ritmo intestinal, síndrome constitucional, dolor abdominal, relación con la deposición, etc. Medicación previa o concomitante con la presentación de los síntomas, especialmente antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. Episodios previos de hemorragia y revisión de los estudios ya realizados. Historia personal de pólipos, cáncer de colon, enfermedad inflamatoria crónica intestinal, tratamiento radioterápico en pelvis menor o en la próstata, telangiectasias, coagulopatías, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), polipectomías recientes e intervenciones quirúrgicas (especialmente de aneurisma de aorta abdominal, por la extrema gravedad del sangrado por fístula aortoentérica). Historia familiar de enfermedades intestinales.

 Exploración física En primer lugar, hay que realizar una valoración del estado hemodinámico del paciente y detectar signos que indiquen inestabilidad hemodinámica, como palidez cutaneomucosa, sudoración, frialdad de manos y pies, frecuencia cardíaca superior a 100 lat/min o presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg. Posteriormente hay que valorar la existencia de signos relacionados con la causa de la hemorragia o con la enfermedad asociada. L a exploración anorrectal es absolutamente imprescindible en el estudio de todos aquellos pacientes que presenten una rectorragia, y debe incluir una inspección anal y un tacto rectal. Hay que describir la existencia o no de masas rectales, las características de las heces y del sangrado. El paciente debe ser informado previamente de su importancia

 Exploraciones complementarias urgentes Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios. Permite evaluar la gravedad de la hemorragia, y si es aguda (anemia normocítica y normocrómica) o crónica (microcítica e hipocrómica). Bioquímica sanguínea que incluya la determinación de urea, creatinina e iones. Permite evaluar el índice urea/creatinina, que es inferior a 100 en la HDB. Estudio de coagulación. Imprescindible en todo proceso hemorrágico sin coágulos. Solicitud de pruebas cruzadas si se preve que el paciente va a requerir una transfusión sanguínea. Radiografía simple de abdomen para indagar sobre la presencia de signos relacionados con la enfermedad causante de la hemorragia y para descartar causas quirúrgicas, como la obstrucción intestinal o la isquemia mesentérica. Endoscopia digestiva alta. Está indicada siempre que existan dudas respecto al origen alto o bajo del sangrado.

CRITERIOS DE INGRESO Los signos de inestabilidad hemodinámica son una clara indicación de ingreso para cualquier paciente con hemorragia digestiva. Sin embargo, cuando el paciente está estable, y siempre que no se trate de una fístula aortoentérica, el criterio de ingreso se establece de forma individualizada, según el volumen del sangrado, su cese o persistencia, la sospecha clínica de su naturaleza benigna o maligna y la situación personal del paciente (patología asociada, apoyo familiar, disponibilidad de transporte, distancia de su domicilio a un centro hospitalario, etc.). Si se observa inestabilidad hemodinámica, el paciente debe ingresar en una unidad de sangrantes; en caso contrario, en planta de hospitalización convencional

TRATAMIENTO Si el paciente con HDB tiene criterios de inestabilidad hemodinámica, se instaura el tratamiento descrito para la HDA inestable (v. cap. 44). Si el paciente está estable se prescribe: Reposo absoluto o relativo, según las características del episodio hemorrágico y de la patología asociada. Dieta líquida o blanda sin fibra, si tolera. Perfusión de suero glucosalino a razón de 1.500 ml/24 h, modificando el tipo de solución y la cantidad, según la afección de base asociada y el estado del paciente. Suspender aquella medicación que pueda empeorar la hemorragia, como AINE, antiagregantes y anticoagulantes orales. Si la anticoagulación es imprescindible se administra heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea