HISTOPLASMOSIS

HISTOPLASMOSIS

Desde el punto de vista epidemiológico, esta enfermedad se vincula con la exposición a heces de aves y murciélagos; es habitual en los valles de afluentes (en especial, en los de los ríos Ohio y Mississippi). _ La mayoría de los pacientes presenta enfermedad respiratoria asintomática como principal problema clínico. _ Enfermedad de amplia distribución, frecuente sobre todo en pacientes con sida u otros tipos de inmunodepresión; tiene mal pronóstico. _ La biopsia de los órganos afectados con cultivo subsiguiente o el antígeno polisacárido urinario son los más útiles en la enfermedad diseminada

Generalidades El microorganismo causal de la histoplasmosis es Histoplasma capsulatum, un hongo dimorfico que se aisla en suelos contaminados con heces de aves o murcielagos en regiones endemicas (parte central y este de Estados Unidos, este de Canada, Mexico, America Central, Sudamerica, Africa y el sureste de Asia). Se presupone que la infeccion ocurre por inhalacion de conidias convertidas en pequenas celulas en gemacion, que son ingeridas por celulas fagociticas en los pulmones. El microorganismo prolifera y se propaga por via hematogena a otros organos.

_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas La histoplasmosis es asintomatica o leve en casi todos los casos y, por tanto, pasa inadvertida. Se reconoce una infeccion previa por la calcificacion pulmonar y esplenica que se observa en radiografias incidentales. La infeccion sintomatica se puede presentar con un cuadro clinico similar al de la influenza, el cual dura entre uno y cuatro dias. Las infecciones moderadas a graves casi siempre se diagnostican como una neumonia atipica. Estos pacientes tienen fiebre, tos y leve dolor toracico que dura cinco a 15 dias. Las infecciones evidentes desde una perspectiva clinica se presentan de multiples formas: 1) histoplasmosis aguda, la cual con frecuencia aparece en epidemias, en especial cuando el suelo esta contaminado por heces de aves o murcielagos infectados y es removido; esta es una enfermedad grave que se manifiesta por una marcada postracion, fiebre y relativamente pocas molestias pulmonares, incluso cuando en las radiografias hay datos de neumonia difusa; el padecimiento puede durar desde una semana hasta seis meses, pero casi nunca es letal; 2) por lo comun, la histoplasmosis diseminada progresiva se observa en pacientes infectados por VIH (con recuentos de CD4 <100 celulas/μl) u otros estados inmunodepresores, y se caracteriza por fiebre y afeccion multisistemica; se ha informado histoplasmosis diseminada en pacientes que utilizan antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor). Las radiografias de torax pueden mostrar un patron miliar. La presentacion quiza sea fulminante, parecida al choque septico, y genere la muerte de la persona a menos que se administre el tratamiento apropiado; los sintomas usualmente consisten en fiebre, disnea, tos, perdida de peso y postracion; tambien es posible observar ulceras de las membranas mucosas en la bucofaringe; el higado y el bazo casi siempre estan agrandados y todos los organos corporales se encuentran afectados, en especial las glandulas suprarrenales, lo cual casi nunca origina insuficiencia suprarrenal. La afeccion del tubo digestivo quiza sea semejante a la enfermedad intestinal inflamatoria; 3) por lo regular, la histoplasmosis pulmonar crónica progresiva se observa en pacientes de edad avanzada con varias lesiones, incluidas cavidades apicales, infiltracion, y nodulos observados en las radiografias; 4) la histoplasmosis diseminada crónica progresiva por lo general se presenta en pacientes de edad media a avanzada sin que se les conozca un estado inmunodepresor. La presentacion es similar a la de una histoplasmosis diseminada aguda a excepcion de la cronicidad de los sintomas; puede ocurrir la muerte si no es tratada; 5) las complicaciones de la histoplasmosis pulmonar incluyen mediastinitis granulomatosa, la cual se caracteriza por un agrandamiento persistente de los nodulos linfaticos mediastinicos y mediastinitis fibrosante, donde la respuesta fibrotica excesiva a la infeccion por Histoplasma tiene como resultado alteracion de los grandes vasos.

B. Datos de laboratorio La mayoria de los pacientes con una enfermedad pulmonar progresiva muestran anemia por el padecimiento cronico. La afeccion de la medula osea quiza sea prominente en las modalidades diseminadas y se observa pancitopenia. La fosfatasa alcalina y la deshidrogenasa lactica (LDH, lactate dehydrogenase) marcada, asi como los incrementos de ferritina son frecuentes al igual que los aumentos leves de la aspartato aminotransferasa serica, aunque las concentraciones de la alanino aminotransferasa casi siempre son normales. En la enfermedad pulmonar, el cultivo de esputo rara vez es positivo a excepcion de que se trate de una entidad patologica cronica; la prueba de antigeno de liquido de lavado bronquioalveolar tal vez sea util en la enfermedad aguda. La combinacion de una prueba de antigeno serica y de orina tiene una sensibilidad de 83% para el diagnostico de histoplasmosis pulmonar aguda. Los hemocultivos o los cultivos de medula osea en pacientes inmunodeprimidos con una modalidad diseminada aguda son positivos mas de 80% de las veces, pero tardan varias semanas en crecer. La prueba de antigeno en orina tiene una sensibilidad >90% para la presentacion diseminada en pacientes con sida y puede ser de utilidad para vigilar la respuesta al tratamiento. Los pacientes con histoplasmosis diseminada quiza generen resultados positivos falsos en el estudio clinico para la deteccion del antigeno galactomanano de Aspergillus.

 _ Tratamiento En una enfermedad progresiva focalizada y para modalidades leves a moderadas de una enfermedad diseminada sin afeccion meningea en pacientes inmunodeprimidos o inmunodeficientes, el tratamiento de eleccion es itraconazol a una dosis de 200 a 400 mg al dia por via oral divididos en dos tomas, con lo cual se obtiene una tasa de respuesta de hasta 80%, aproximadamente. La solucion oral se absorbe mejor que la formulacion en capsula. La duracion del tratamiento puede variar desde semanas hasta meses segun sea la gravedad de la enfermedad. La presentacion intravenosa de anfotericina B se utiliza en pacientes con una enfermedad mas grave, como cuando esta se acompana de meningitis, donde los lineamientos actuales de tratamiento recomiendan el uso de las formulaciones liposomicas o de complejos lipidicos de la anfotericina a una dosis de 3 mg/kg al dia sobre el deoxicolato de anfotericina B. Los sujetos con histoplasmosis relacionada con sida requieren de un tratamiento de por vida con itraconazol, 200 a 400 mg/dia por via oral, si bien la profilaxis secundaria puede suspenderse si se consigue una reconstitucion del sistema inmunitario como respuesta al tratamiento antirretroviral. No existe suficiente evidencia que indique que los farmacos antimicoticos beneficien a los enfermos con mediastinitis granulomatosa o fibrosante, si bien el itraconazol por via oral se usa con frecuencia.