POLIOMIELITIS

POLIOMIELITIS

Periodo de incubación de nueve a 12 días después de la exposición. _ Debilidad muscular, cefalea, rigidez de nuca, fiebre, náusea y vómito, faringitis. _ Lesión de neurona motora inferior (parálisis flácida) con decremento de los reflejos tendinosos profundos y consunción muscular. _ El líquido cefalorraquídeo muestra exceso de leucocitos, con predominio de linfocitos; la concentración rara vez es >500/μl

Generalidades

 El virus de la poliomielitis, un enterovirus, se encuentra en lavados faringeos y heces (de donde puede excretarse durante varias semanas despues de la infeccion). Esta infeccion es muy contagiosa por via fecal-oral, sobre todo durante la primera semana. En 1988 se lanzo la iniciativa mundial para erradicar la poliomielitis, con lo cual practicamente se elimino el poliovirus natural del hemisferio occidental (en la isla La Espanola se notificaron unos cuantos casos de poliomielitis por la vacuna; vease mas adelante). Al parecer, tambien en el litoral del Pacifico y en gran parte de Asia central, la poliomielitis se ha erradicado por completo. Entre 1988 y 2007, el numero de casos se redujo de manera global de 350 000 a un poco mas de 1 000. Solo cuatro paises no habian demostrado la interrupcion de la transmision del poliovirus natural (Afganistan, India, Nigeria y Pakistan).

El resurgimiento de algunos casos de polio silvestre y poliomielitis por la vacuna aun plantea problemas para eliminar el virus de la poliomielitis. Se comunicaron casos recientes relacionados con la vacuna en Camboya, Myanmar y Nigeria; ademas, se informaron casos en sujetos con mala respuesta inmunitaria en China, Iran, Siria y Egipto. El ultimo caso vinculado con la vacuna en Estados Unidos ocurrio en 2005; la mujer adquirio la infeccion mientras viajaba en Centroamerica. Se han identificado tres tipos distintos de virus de la poliomielitis desde el punto de vista antigenico, con poca inmunidad cruzada entre ellos. En particular la poliomielitis por el tipo 2 esta en vias de extincion.

 _ Manifestaciones clínicas

A.    Signos y síntomas Al menos 95% de las infecciones carece de sintomas, pero en quienes presentan afeccion las manifestaciones incluyen poliomielitis abortiva (enfermedad benigna), no paralitica y paralitica. 1. Poliomielitis abortiva (enfermedad benigna). Se presenta en 4 a 8% de las infecciones y los sintomas son fiebre, cefalea, vomito, diarrea, estrenimiento y faringitis que dura dos a tres dias. Solo durante una epidemia, es posible sospechar esta entidad patologica por clinica. 2. Poliomielitis no paralítica. Ademas de los sintomas antes mencionados, se observan signos de irritacion meningea y espasmo muscular sin paralisis evidente. Esta modalidad de la enfermedad es indistinguible de la meningitis aseptica ocasionada por otros virus. 3. Poliomielitis paralítica. Constituye 0.1% de los casos de poliomielitis. La incidencia es mayor cuando las infecciones se adquieren en etapas mas avanzadas de la vida. La paralisis puede presentarse en cualquier momento durante el periodo febril. Tal vez se observen temblores, debilidad muscular, estrenimiento e ileo. La poliomielitis paralitica se divide en dos presentaciones que pueden coexistir: 1) poliomielitis raquídea, con afeccion de los musculos inervados por nervios raquideos, y 2) poliomielitis bulbar, con debilidad de los musculos inervados por los pares craneales (en especial noveno y decimo) y de los centros respiratorio y vasomotor. En la poliomielitis raquidea, la paralisis del hombro suele preceder a la intercostal y diafragmatica, lo cual lleva a una disminucion de la expansion del torax y de la capacidad vital.

B.     La paralisis surge en dos a tres dias, es flacida, tiene una distribucion asimetrica y afecta mas a menudo los musculos proximales de las extremidades. La perdida sensorial es muy inusual. En la poliomielitis bulbar, los sintomas incluyen diplopia (muy pocas veces), debilidad facial, disfagia, disfonia, voz nasal, debilidad de los musculos esternocleidomastoideo y trapecio, dificultad masticatoria, imposibilidad de deglutir o expulsar saliva y regurgitacion de liquidos a traves de la nariz. El aspecto mas peligroso de la poliomielitis bulbar para la vida es la paralisis respiratoria. El letargo o el coma puede deberse a hipoxia, mas a menudo por hipoventilacion. Suelen ocurrir alteraciones de la presion arterial y la frecuencia cardiaca. Las convulsiones son raras. La poliomielitis bulbar es mas frecuente en adultos.

C.    Datos de laboratorio El recuento periferico de leucocitos puede ser normal o apenas alto. La presion del liquido cefalorraquideo y su contenido de proteinas son normales o estan un poco aumentados. La glucosa no disminuye. Suele haber menos de 500 leucocitos/μl, y principalmente linfocitos, despues de las primeras 24 h. El liquido cefalorraquideo es normal en 5% de los casos. Se puede recuperar el virus de lavados faringeos (al inicio) y heces (al principio y despues). Aparecen anticuerpos neutralizantes y fijadores de complemento durante la primera o segunda semana de la enfermedad. Es imposible distinguir mediante pruebas serologicas entre la infeccion causada por el virus de tipo natural y la originada por el virus relacionado con la vacuna. _

D.    Diagnóstico diferencial La poliomielitis no paralitica es similar a otras modalidades de meningitis por enterovirus; la diferenciacion se hace por serologia. Paralisis flacida aguda es la denominacion que se da en los paises en desarrollo a la variedad de enfermedades neurologicas que incluyen y simulan la poliomielitis. La paralisis flacida aguda por el virus de la poliomielitis se distingue por su mayor frecuencia de fiebre y signos neurologicos asimetricos. La polineuritis inflamatoria aguda (sindrome de Guillain-Barre) y la paralisis por mordedura de garrapata quiza simulen poliomielitis al inicio. En el sindrome de Guillain-Barre (cap. 24), la debilidad es mas simetrica y ascendente en casi todos los casos, pero la variante de Miller-Fisher es bastante similar a la poliomielitis bulbar. Las parestesias son poco habituales en la poliomielitis, pero comunes en el sindrome de Guillain-Barre. El liquido cefalorraquideo casi siempre tiene un alto contenido de proteinas, pero una concentracion normal de celulas en dicho sindrome. _

E.     Complicaciones Quizas aparezcan infeccion del aparato urinario, atelectasia, neumonia, miocarditis, ileo paralitico, dilatacion gastrica y edema pulmonar. La insuficiencia respiratoria puede ser por paralisis de los musculos respiratorios, obstruccion de vias respiratorias por afeccion de los nucleos de pares craneales, o lesiones del centro respiratorio.

F.    _ Tratamiento En la fase aguda de la poliomielitis paralitica es indispensable hospitalizar a los pacientes. El reposo estricto en cama durante los primeros dias de la enfermedad disminuye la tasa de paralisis. Debe buscarse con atencion la afeccion de pares craneales. Han de adoptarse posiciones comodas, pero alternadas en una “cama para enfermos de poliomielitis”: colchon firme, respaldo para los pies, cojinetes o rollos de esponja ahulada, sacos de arena y cabestrillos ligeros. La fisioterapia intensiva ayuda a recuperar cierta funcion motora en la paralisis. Las retenciones fecal y urinaria (en especial, en presencia de paraplejia) se tratan de manera apropiada. En casos de debilidad o paralisis respiratoria, son necesarios los cuidados intensivos. El antiviral pleconaril no ofrece ningun beneficio evidente en los casos de meningoencefalitis por poliomielitis. _

G.   Pronóstico En el periodo febril, la paralisis tal vez aparezca o avance. Es mas probable que remita la debilidad leve de los musculos pequenos que la debilidad grave de los musculos grandes. La poliomielitis bulbar conlleva una tasa de mortalidad de hasta 50%. Las secuelas a largo plazo incluyen dolor, debilidad y fatiga. Cuando surgen de nuevo debilidad muscular y dolor con lento progreso al paso de los anos ulteriores a la recuperacion de una poliomielitis paralitica aguda, la entidad patologica se denomina síndrome de pospoliomielitis. Este sindrome se presenta con signos de una desnervacion nueva y cronica, el cual se vincula con incremento de la disfuncion de las neuronas motoras sobrevivientes, la cual no es infecciosa en su origen; los pacientes no transmiten el virus. Los moduladores inmunitarios, como la prednisona, el interferon y la inmunoglobulina intravenosa, no mostraron claros beneficios en el tratamiento del sindrome de la pospoliomielitis. _

H.    Prevención En vista de la distribucion epidemiologica de la poliomielitis y de la preocupacion constante por la enfermedad relacionada con la vacuna de poliovirus vivos (OPV, live poliovirus vaccine) trivalente oral (que se calcula en 1:750 000 receptores), en Estados Unidos se utiliza hoy en dia la vacuna parenteral inactiva en las cuatro dosis recomendadas (a los dos, cuatro, seis a 18 meses de edad y a los cuatro a seis anos). Tambien se usa la vacuna de virus inactivados de manera sistematica en paises desarrollados. Las inmunizaciones orales se limitan al control de brotes, viajes a regiones endemicas dentro del mes siguiente y proteccion de ninos cuyos padres no cumplen con el numero recomendado de inmunizaciones. Las ventajas de la vacunacion oral son administracion facil, costo bajo, inmunidad por el tubo digestivo y circulante local eficaz y la inmunidad comunitaria. En Estados Unidos, ya no se recomienda la inmunizacion sistematica de adultos por la baja incidencia de la enfermedad. Son excepciones los adultos no vacunados en el decenio precedente que se exponen a la poliomielitis o planean viajar a regiones endemicas (antes mencionadas). Tambien se debe contemplar la posibilidad de vacunar a los adultos que realizan actividades de alto riesgo (p. ej., empleados de laboratorio que manejan heces fecales). Estos sujetos deben recibir la vacuna de virus inactivos (Salk), al igual que las personas inmunodeprimidas o con mala respuesta inmunitaria y los miembros de sus familias. En los paises en vias de desarrollo, al parecer bastan tres dosis de la vacuna de poliovirus vivos para conseguir una inmunizacion adecuada y es probable que el intervalo entre las dosis deba ser mayor de un mes (por la interferencia de los microorganismos patogenos intestinales). Durante el mes siguiente a la vacuna oral, se deben evitar las inyecciones intramusculares para prevenir una paralisis. De manera secundaria, el optimo control de las medidas (“actividades de inmunizacion complementaria”) en paises ende micos de poliomielitis incluye dias nacionales de vacunacion (campanas masivas en las cuales todos los ninos son vacunados en dos ocasiones, con cuatro a seis semanas de distancia, a pesar de los antecedentes de vacunacion); actividades de vacunacion transfronterizas; vigilancia por paralisis flacida aguda, un indicador de poliomielitis; brotes agresivos asi como intensas actividades de inmunizacion en naciones recientemente afectadas por conflictos armados. La poliomielitis relacionada con la vacuna oral Sabin se debe a mutaciones que generan neurovirulencia. En todo el mundo, se notifican brotes esporadicos de poliomielitis causados por la vacuna (enumerados antes); el ultimo brote importante en el hemisferio occidental ocurrio en la isla La Espanola (tanto en Haiti como en la Republica Dominicana) entre los anos 2000 y 2001. Estos incidentes sirven de recordatorio sobre la necesidad de mantener una proteccion muy amplia de vacunacion, incluso en ausencia de enfermedad manifiesta. Una vacuna oral monovalente tipo 1 inmunogena (muchas veces mas eficaz que la vacuna oral trivalente) se utiliza con buenos resultados en India, Egipto y Nigeria. Los costos y los aspectos administrativos junto con la necesidad de una inmunidad comunitaria efectiva son razones primordiales por la cuales todavia se administra la vacuna Sabin oral. No se cuenta con datos epidemiologicos para pensar que la vacuna de la poliomielitis cause agravamiento recurrente de sibilancias o eccema durante la infancia